Programa de fisioterapia respiratoria en el lesionado medular

Dra. Yolanda Torres Delis,1 Profesor Pedro Vergara Lozano,2 Dra. Odalis Hurtado Marcell,3 y Dra. Daisy Socorro Febles4

Torres Delis Y, Vergara Lozano P, Hurtado Marcell O, Socorro Febles D. Programa de fisioterapia respiratoria en el lesionado medular. 

Resumen

Se realizó una revisión de la literatura médica sobre las manifestaciones clínicas respiratorias del paciente con lesión de la médula espinal y las complicaciones del sistema respiratorio que aparecen en cualquiera de las tres fases por las que cursan estos enfermos. Se explican los programas creados en el departamento de rehabilitación respiratoria del Centro Nacional de Referencia “Julio Díaz” y sus resultados favorables en los pacientes.

DeCS: TRAUMATISMOS DE LA MEDULA ESPINAL/complicaciones; ENFERMEDADES RESPIRATORIAS; TERAPIA RESPIRATORIA.

Consideraciones generales

La primera documentación sobre lesión medular data del año 3000 a 2500 A.N.E. y fue encontrada por Edwin Smith. La leyenda plantea que su autor fue Imhotep médico del Faraón, quien refería que en un paciente afectado por lesión de la médula espinal no había nada que hacer.1-2 Estas ideas erróneas fueron mantenidas por muchos años. 

A partir de la I y en la II Guerra Mundial, Donald Munro y Sir Kugwin Guttman en Gran Bretaña, lograron disminuir las complicaciones, la tasa de mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes; crearon las bases del tratamiento del lesionado medular espinal, aunque esta sigue siendo una de las lesiones más graves desde el punto de vista social, económico y físico, que le pueda ocurrir a un adulto joven.3,4 

La lesión de la médula espinal constituye un proceso que afecta a una pequeña, pero significativa parte de la población. Al revisar todas las causas de muerte en EE.UU. de 1976 a 1980 se encontró que la tasa de lesionado medular era de 17 por 100 000 habitantes con un promedio de edad de 2-42 años y aproximadamente 10 000 nuevas lesiones de la médula espinal ocurrían cada año.5-6 

Según el centro nacional de lesión de la médula espinal, en la década de los 90 la incidencia en España fue de unos 30 por 100 00 habitantes, en Japón de 4 por 100 000 habitantes y en Europa con 300 millones de habitantes, ocurren hasta 10 000 lesionados medulares al año. En los países subdesarrollados oscila entre 1 y 1,5 por cada 100 000 habitantes.7-8 

Aponte9 señala que la incidencia general ha permanecido constante, la epidemiología ha cambiado, la tretraplejia es el cuadro menos frecuente y la paraplejia es el más habitual; el rango de edad de más incidencia es de 16 a 30 años con una media de 23 años, y el sexo masculino, el más afectado. 

En una revisión de historias clínicas se halló que entre los años 1995 y 2000 ingresaron en el Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz” 5 953 pacientes adultos con síndromes neurológicos crónicos invalidantes y de ellos 1 368 correspondían a pacientes con lesión de la médula espinal (casos nuevos o reingresos) lo que representó el 23 %. La paraplejia fue el cuadro más frecuente, lo que coincidió con lo reportado en la literatura citada,10-11al igual que en lo relacionado con la epidemiología que señala a los accidentes como las causas más frecuentes, además del sexo y la edad.

Manifestaciones clínicas respiratorias en el lesionado medular

Las complicaciones respiratorias pueden aparecer en cualquiera de las tres fases por las que cursan estos pacientes. En la fase de schok medular aparece insuficiencia respiratoria, atelectasia y neumonía;9,12,13 en la fase de automatismo hay disminución de la capacidad tusígena, del flujo espiratorio máximo, fatiga de la musculatura respiratoria y dificultad para expulsar las secreciones durante los procesos infecciosos; en la fase de cronicidad, pueden aparecer cualesquiera de las complicaciones antes mencionadas.14-16,3 

En 1996 se creó en el centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz”, el Departamento de Rehabilitación Respiratoria, destinado a prestar atención a los pacientes con enfermedades respiratorias propiamente dichas y también a aquellos enfermos con desórdenes neurológicos, por las disfunciones que estos provocan sobre el sistema respiratorio. Los lesionados medulares son el grupo más importante entre los pacientes con desórdenes neurológicos. En ellos se afecta la función ventilatoria al estar alterado el fuelle contráctil (músculos) que es uno de los elementos responsables de establecer el flujo aéreo.17-20 

Los trastornos tienen un comienzo insidioso y difícil de evaluar, tanto clínica como funcionalmente. Se precisa un interrogatorio minucioso que ponga al descubierto algunos síntomas, como la falta de aire durante los cambios de posición o transferencias, la disminución en el tono de la voz, debilidad para toser y expulsar las secreciones, que en ocasiones provocan la transformación de procesos infecciosos banales en neumonía o bronconeumonía. La somnolencia diurna a veces no explicable, puede ser otro de los síntomas presentes.21-25

Programa de rehabilitación respiratoria

Dadas las alteraciones respiratorias que presentan los pacientes, el Departamento diseñó un programa con una fisioterapia respiratoria específica, que se les aplica durante las 12 semanas o más que dura su ingreso, con valoración antes y después del tratamiento. 

La valoración consiste en:

- Exploración funcional respiratoria en diferentes posiciones (decúbito, sedestación y bipedestación)

• Espirometría espiratoria máxima.
• Curva flujo volumen.
• Máxima ventilación voluntaria. 

- Medición del flujo espiratorio máximo.
- Determinación de la capacidad tusígena.
- Pulsioximetría diurna y nocturna.
- Medida de la presión inspiratoria y espiratoria máxima

Una vez estudiados todos los indicadores, los pacientes son asignados a uno de los programas de tratamiento de fisioterapia personalizados, que a continuación se exponen:

- Técnica de permeabilización de vías aéreas.
- Técnica de control respiratorio.

• Ventilación dirigida de Giménez (1968).
• Ventilación lenta controlada.
• Respiración con labios fruncidos.
• Control de la ventilación durante las actividades de la vida diaria (transferencias, desplazamientos en sillas de ruedas, recreación y otras). 

- Entrenamiento específico de los músculos espiratorios.
- Los objetivos de las técnicas señaladas son:
- Hacer más lenta la frecuencia respiratoria, aumentando el volumen corriente sin modificar el volumen por minuto.
- Mantener una buena permeabilización de las vías aéreas para poder realizar los ejercicios con mayor confort ventilatorio.
- Aumentar la capacidad para toser y facilitar la expulsión de secreciones.
- Disminuir la fatiga y la debilidad muscular respiratorias. 

Experiencia obtenida

Los resultados obtenidos con los diferentes programas permiten afirmar que los pacientes:

- Mejoran significativamente el fondo y fuerza de su músculos respiratorios.
- Aumentan su capacidad tusígena, lo que facilita la expectoración.
- Obtienen una mayor permeabilidad al paso del aire en las vías aéreas bronquiales.
- Fortalecen el tronco, mejoran la postura y aumentan la tolerancia al ejercicio.

Con la incorporación temprana a las distintas técnicas de fisioterapia respiratoria de fácil aplicación, es posible reducir los efectos de la ventilación deficiente, mejorar la calidad de vida de los pacientes con relación a la salud y reducir los costos del tratamiento, al evitar las complicaciones respiratorias durante su estadía hospitalaria.

Summary

It is made a review of the medical literature on the clinical respiratory manifestations of the patient with spinal cord injury and on the complications of the respiratory system appearing in any of the three stages these patients pass through. The programs created at the Department of Respiratory Rehabilitation of "Julio Díaz"National Reference Center are applied with good results for patients.

Subject headings: SPINAL CORD INJURIES/complications; RESPIRATORY THERAPY. 

Résumé

Une révision de la littérature médicale sur les manifestations cliniques respiratoires du patient ayant une lésion de la moelle épinière et les complications de l’appareil respiratoire apparaissant dans n’importe quelle phase, a été réalisée. Les programmes créés par le Département de Rééducation du Centre national de référence "Julio Diaz" et leurs résultats favorables chez les patients sont mis en œuvre.

Mots clés: TRAUMATISMES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE/complications; AFFECTIONS RESPIRATOIRES; THÉRAPIE RESPIRATOIRE. 

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Recibido: 14 de diciembre de 2001. Aprobado: 3 de octubre de 2002.
Dra. Yolanda Torres Delis. Ave. 27 Edif 5 Apto. 2 entre 244 y 250, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.