Recursos eletrotermofototerapêuticos no tratamento da fibromialgia*

Recursos eletrotermofototerapêuticos no tratamento da fibromialgia^*

Electrothermal and phototherapeutic resources to treat fibromyalgia

Lucas Lima Ferreira^I; Laís H. Carvalho Marino^II; Simone Cavenaghi^III

^IFisioterapeuta Especialista em Aprimoramento em Fisioterapia do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FUNFARME/FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil
^IIFisioterapeuta do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FUNFARME/FAMERP); Doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP); Chefe do Serviço de Fisioterapia FUNFARME/FAMERP. São José do Rio Preto, SP, Brasil
^IIIFisioterapeuta do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FUNFARME/FAMERP); Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). São José do Rio Preto, SP, Brasil

---

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A fibromialgia (FM) é uma síndrome de etiologia desconhecida, de caráter crônico e não articular, com característica típica de dor difusa pelo corpo, presença de tenderpoints específicos, fadiga muscular, distúrbios do sono, sintomas depressivos e queixas cognitivas. A eletrotermofototerapia é muito utilizada na prática clínica da fisioterapia como parte do programa global de reabilitação para a redução dos sintomas da FM. Este estudo objetivou agrupar e atualizar conhecimentos em relação aos recursos eletrotermofototerapêuticos que têm sido empregados para o tratamento de pacientes portadores de FM.
CONTEÚDO: Foi realizada pesquisa da literatura nas bases de dados eletrônicas MedLine, LILACS, Cochrane, PubMed e Scielo, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2010, sendo encontrados sete artigos potencialmente relevantes. Entre os estudos, dois utilizaram o laser de baixa potência, quatro utilizaram a estimulação elétrica e um usou o ultrassom terapêutico. Os recursos eletrotermofototerapêuticos têm sido cada vez mais empregados no tratamento do principal sintoma da FM, a dor.
CONCLUSÃO: Os recursos eletrotermofototerapêuticos têm sido ferramenta constante no tratamento da FM, no entanto novos recursos como as correntes de estimulação transcraniana têm surgido, mas as generalizações quanto aos benefícios da eletrotermofototerapia, efeitos adversos e doses no tratamento da FM ainda necessitam de novos estudos com maior rigor metodológico.

Descritores: Dor, Fibromialgia, Modalidades de fisioterapia.

---

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Fibromyalgia (FM) is a syndrome of unknown etiology, chronic and non-articular, with typical features of pain diffused through the body, presence of specific tender points, muscle fatigue, sleep disorders, depressive symptoms and cognitive complaints. Electrothermal and phototherapy are widely used in physical therapy as part of the global rehabilitation program to decrease FM symptoms. This study aimed at grouping and updating knowledge on electrothermal and phototherapeutic resources used to treat FM patients.
CONTENTS: Literature was researched in the electronic databases MedLine, LILACS, Cochrane, PubMed and Scielo, from January 2005 to December 2010, being found seven potentially relevant studies. Among them, two have used low potency laser, four have used electrical stimulation and one has used therapeutic ultrasound. Electrothermal and phototherapeutic resources have been increasingly used to treat pain, which is the primary FM symptom.
CONCLUSION: Electrothermal and phototherapeutic resources have been a constant tool to treat FM, however new resources, such as transcranial stimulation currents have appeared. Generalizations about the benefits of electrothermal and phototherapy, adverse effects and doses to treat FM still need further studies with higher methodological rigor.

Keywords: Fibromyalgia, Pain, Physical therapy modalities.

---

INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) é uma síndrome de etiologia desconhecida, de caráter crônico e não articular, com característica típica de dor difusa pelo corpo, presença de tender points específicos, fadiga muscular, distúrbios do sono, sintomas depressivos e queixas cognitivas^1,2. Segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia¹, desde 1990 foi adotado como padrão pela comunidade científica internacional especializada, o diagnóstico de fibromialgia, que exige pelo menos três meses consecutivos de dor generalizada e dor à palpação, com cerca de 4 kg de pressão pela ponta do dedo, em no mínimo 11 de 18 pontos pré-definidos.

Pouco se conhece sobre a etiologia e patogênese da FM^3,4. Estudos recentes sugerem uma origem multifatorial na qual ansiedade prolongada e estresse emocional, traumas, doenças ocupacionais, interrupção repentina de medicamentos, hipertireoidismo e infecções podem ser fatores de risco para o início da doença^3,4. Em relação a epidemiologia, a FM é mais prevalente no sexo feminino e entre a faixa etária dos 35-60 anos⁵.

Pelo caráter crônico e de múltiplos sintomas da FM, o tratamento recomendado aos seus portadores é baseado na abordagem interdisciplinar, com intervenções no âmbito físico, farmacológico, cognitivo-comportamental e educacional⁶. No âmbito das intervenções físicas, a fisioterapia se destaca pela riqueza de modalidades terapêuticas como cinesioterapia, hidroterapia, eletrotermofototerapia, relaxamento, massoterapia, acupuntura e outros, que podem ser utilizadas no controle da FM⁷.

A eletrotermofototerapia (ETFT) é muito utilizada na prática clínica da fisioterapia, e sua efetividade foi observada em revisão sobre desordens osteomioarticulares⁸. As intervenções por meio da ETFT são utilizadas como parte do programa global de reabilitação, principalmente para alívio da dor⁶, o que leva consequentemente, a aumento na amplitude de movimento, força muscular, mobilidade, resistência física, habilidade de andar e estado funcional⁷. Além disso, esses recursos oferecem muitas vantagens, pois são intervenções não invasivas e rápidas de administrar, resultando em poucos efeitos adversos e contraindicações, quando comparadas com as intervenções farmacológicas para a redução dos sintomas da FM⁷.

Com base no exposto, este estudo objetivou agrupar e atualizar conhecimentos em relação aos recursos eletrotermofototerapêuticos que têm sido empregados para o tratamento de pacientes portadores de fibromialgia.

CONTEÚDO

A pesquisa da literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas: MedLine, LILACS, Cochrane, PubMed e Scielo, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2010, cruzando o descritor fibromyalgia comelectrotherapy modalities, electrotherapy, ultrasound, phototherapy, laser therapy, interferencial current, transcutaneous electrical stimulation, thermotherapy, physiotherapy.

A busca foi limitada nas linguagens inglesa, espanhola ou portuguesa, com estudos realizados em humanos adultos de 18 anos ou mais. Não foram incluídos na pesquisa resumos de dissertações ou teses acadêmicas.

Foi realizada uma análise de títulos e resumos para obtenção de estudos, sendo encontrados sete artigos potencialmente relevantes.

Recursos eletrotermofototerapêuticos e fibromialgia

Existe um grande número de modalidades eletrofototerapêuticas utilizadas na prática clínica da fisioterapia com pacientes fibromiálgicos, sendo consideradas como recursos que, em conjunto, devem compor o tratamento desses pacientes para se obterem resultados satisfatórios^7,8.

O laser de baixa potência é amplamente utilizado em pacientes com desordens osteomioarticulares e os efeitos terapêuticos desse tipo de laser são a ação anti-inflamatória, a analgesia e a modulação da atividade celular⁹. Para a FM o laser é recomendado, principalmente para o alívio da dor. Como a dor crônica está intimamente relacionada com os outros sintomas da FM, acredita-se que sua redução causaria um efeito cascata para a melhora dos demais sintomas⁷.

Em ensaio clínico aleatório controlado com 20 pacientes do sexo feminino, média de idade de 45 anos, portadoras de FM¹⁰, os desfechos avaliados foram a dor, pelo limiar através da pressão exercida pelo dolorímetro nos tender points e pela intensidade geral mensurada pela escala analógica visual (EAV); e a qualidade de vida (QV), avaliada pelo questionário Short Form 36 (SF-36). As pacientes foram divididas em dois grupos: o experimental foi realizado aplicação de laser GAAlAs, 830 nanômetros (nm), potência 30 mw, com aplicação contínua de 3 J/cm² em cada tender point associada a exercícios de alongamentos gerais; o grupo controle recebeu apenas exercícios de alongamentos gerais. Ambos os grupos foram tratados durante cinco semanas num total de 10 sessões. Verificou-se melhora significativa da dor pela EAV e da QV pelo SF-36 em ambos os grupos e não houve diferença entre os grupos quanto às medidas após as intervenções.

Outro ensaio clínico aleatório e controlado aplicou o laser em 32 pacientes fibromiálgicas do sexo feminino com idade média de 38 anos. Os autores avaliaram a dor, por meio da Escala de Likert e um escore específico, e a QV, através do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Dois grupos receberam aplicação do laser GAAlAs, 830 nm, potência 50 mw, com emissão de 2J por um minuto em cada tender point, cinco vezes por semana durante 10 sessões, sendo que o grupo controle (GC) placebo recebeu o mesmo procedimento sem a emissão dos raios. Os resultados apontaram melhora significativa de todos os parâmetros avaliados no grupo experimental (GE) após a intervenção e no seguimento em relação ao início, no FIQ, bem estar subjetivo e escore para a dor no GE em relação ao GC após a intervenção¹¹.

A estimulação elétrica pode trazer inúmeros benefícios quando indicada no controle da dor, pois, com a sua redução, o paciente aumenta o seu nível de função e atividade, pode participar de programas de exercícios físicos e melhorar a sua QV¹². A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) tem como ação mais reconhecida a analgesia, que ocorre por meio de corrente elétrica de baixo limiar que inibe a transmissão dos estímulos dolorosos na medula espinhal e liberam opioides endógenos, como as endorfinas^13,14.

Silva e col.¹⁵ realizaram ensaio clínico aleatório para avaliar os níveis de dor pela EAV, de QV pelo SF-36 e de depressão pelo Inventário de Beck, com 10 mulheres portadoras de FM com idade média entre 47 e 50 anos. Foram formados dois grupos, no GE foi aplicado TENS com a utilização de eletrodos de superfície e gel condutor posicionado nos tender points dos músculos do trapézio, supraespinhoso, glúteo e interlinha medial do joelho bilateralmente, com os parâmetros frequência de pulso de 15 Hz, tempo de pulso de 150 µs e intensidade pela sensação de formigamento, durante 40 minutos, três vezes por semana; o GC foi submetido a hidroterapia composta por aquecimento (5 min.), alongamentos (20 min.) e exercícios aeróbicos (15 min.). Houve melhora da dor, dos sintomas depressivos e da qualidade de vida no GE, melhora da QV no GC e após a intervenção o GE apresentou menor EAV em relação ao GC.

Estudo realizado com 66 pacientes portadores de FM utilizou a eletroacupuntura (EA) (n = 22), a estimulação elétrica dermoneurológica (EEDN) (aplicada a pontos de acupuntura) (n = 22) ou oryzanol, vitamina B1 e amitriptilina (n = 22) diariamente por 45 dias. A EAV foi utilizada para avaliar a dor, outros sintomas e adaptabilidade social antes e após cada tratamento e em 45 dias pós-tratamento. Houve pouca diferença entre os grupos EEDN e EA, mas quando comparado com o terceiro grupo, houve uma diferença significativa (p < 0,01). Não houve desistências. Aos 24 meses, as taxas de recorrência dos grupos EA e EEDN foram inferiores às do terceiro grupo. Convém, no entanto, notar que a taxa de recorrência não é uma medida de resultado aceita para fibromialgia¹⁶.

Estudo realizado com quatro mulheres com FM, depressão e transtorno de personalidade utilizando estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) com o objetivo de observar um novo tratamento antidepressivo, que também pode ser útil no tratamento da dor crônica¹⁷. As pacientes receberam 1 Hz de EMTr aplicado ao córtex dorsolateral pré-frontal direito. As participantes classificavam a dor usando a escala de 11 pontos de Likert. A média de dor pré-tratamento foi 8,2 e reduziu para 1,5 pontos após o tratamento (p < 0,009). Todas tiveram melhora da dor e duas tiveram resolução completa da dor. Apenas uma teve resposta antidepressiva. Estes resultados preliminares sugerem um possível papel para a EMTr no tratamento da FM.

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) pode modular a atividade do cérebro de forma não invasiva e pode diminuir a dor em pacientes com dor central refratária¹⁸. Com base nessa afirmação, Fregni e col.¹⁸ avaliaram a hipótese de que o tratamento com ETCC resultaria em alívio da dor em pacientes com FM. Trinta e dois pacientes foram aleatorizados para receber estimulação simulada ou ETCC real, 2 mA por 20 minutos em 5 dias consecutivos, com o ânodo centrado sobre o córtex motor primário (M1) ou no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL). Um avaliador cego avaliou a dor do paciente utilizando a EAV, a impressão global do clínico, a avaliação global do paciente e o número de pontos dolorosos. Outros sintomas da FM foram avaliados usando o FIQ e o SF-36. A segurança foi avaliada com uma bateria de testes neuropsicológicos. A ETCC anódica do córtex motor primário induziu melhora significativamente maior da dor em comparação com estimulação simulada e a estimulação do CPFDL (p < 0,0001). Embora esse efeito diminuiu após o término do tratamento, ainda foi significativo após três semanas de seguimento (p = 0,004). Um pequeno impacto positivo na QV foi observada entre os pacientes que receberam a estimulação anódica M1. Esses resultados fornecem evidência inicial de um efeito benéfico da ETCC na fibromialgia, estimulando novos estudos.

O ultrassom (US) terapêutico é utilizado pela fisioterapia por seus efeitos fisiológicos decorrentes tanto de sua ação mecânica como térmica. A ação mecânica aumenta a permeabilidade celular, diminui a resposta inflamatória, reduz a dor por meio da diminuição da velocidade de condução nas fibras nervosas e facilita o processo de cicatrização dos tecidos moles. O US contínuo tem ação térmica que contribui para o aumento da vasodilatação local e melhora da inflamação crônica, reduz o espasmo muscular e a dor¹⁹.

Estudo de coorte observacional prospectivo com objetivo de avaliar a curto prazo e após um ano, os resultados da manipulação do tecido conjuntivo combinado com US terapêutico em termos de dor, queixa de sono não reparador, e o impacto sobre as atividades funcionais através da EAV, realizado em 20 pacientes do sexo feminino com FM²⁰. Todas as avaliações foram realizadas antes e após 20 sessões de tratamento, que incluiu a manipulação do tecido conjuntivo do dorso diária combinada ao US terapêutico na região superior das costas. Após um ano de acompanhamento foram realizadas avaliações em 14 indivíduos. O teste de Friedman foi utilizado para analisar as mudanças dependentes do tempo. A análise estatística revelou que a intensidade da dor, o impacto da FM em atividades funcionais, e queixas de sono não reparador melhoraram após o programa de tratamento (p < 0,005). Os métodos utilizados neste estudo parece ser úteis para melhorar a intensidade da dor, queixas de sono não reparador e o impacto sobre as atividades funcionais em pacientes com FM.

Os recursos eletrotermofototerapêuticos têm sido ferramenta constante, por sua reconhecida ação analgésica, no tratamento de pacientes portadores de fibromialgia. Entre esses recursos, os mais tradicionais como laser, ultrassom e TENS, continuam tendo aplicação comum no dia a dia do terapeuta. Entretanto, novos recursos como as correntes de estimulação magnética transcraniana repetitiva e de estimulação transcraniana por corrente contínua têm surgido na busca de um tratamento mais global e que enfoque todos os sintomas inerentes desta doença. Porém, generalizações quanto aos benefícios da eletrotermofototerapia, efeitos adversos e doses do tratamento na FM ainda são restritas.

CONCLUSÃO

Os recursos eletrotermofototerapêuticos têm sido ferramenta constante no tratamento da FM, no entanto novos recursos como as correntes de estimulação transcraniana têm surgido, mas as generalizações quanto aos benefícios da eletrotermofototerapia, efeitos adversos e doses no tratamento da FM ainda necessitam de novos estudos com maior rigor metodológico.

REFERÊNCIAS

1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The american college of reumatology criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33(2):160-72.         [ Links ]

2. Agnol LD, Martelete M. Hidroterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia. Rev Dor 2009;10(3):250-4.         [ Links ]

3. Consalter E, Sanches ML, Guimarães AS. Correlação entre disfunção temporomandibular e fibromialgia. Rev Dor 2010;11(3):237-41.         [ Links ]

4. Heymann R, Paiva E, Helfeinstein M. et al. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-60.         [ Links ]

5. Cavalcante AB, Sauer JF, Chalot SD, et al. A prevalência de fibromialgia: uma revisão de literatura. Rev Bras Reumatol 2006;46(1):40-8.         [ Links ]

6. Gür A. Physical therapy modalities in management of fibromyalgia. Curr Pharm Des 2006;12(1):29-35.         [ Links ]

7. Ricci NA, Dias CNK, Driusso P. The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rev Bras Fisioter 2010;14(1):1-9.         [ Links ]

8. Ottawa P. Ottawa Panel evidence based clinical practice guidelines for electrotherapy and thermotherapy interventions in the management of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther 2004;84(11):1016-43.         [ Links ]

9. Fukuda TY, Malfatti CA. Análise da dose do laser de baixa potência em equipamentos nacionais. Rev Bras Fisioter 2008;12(1):70-4.         [ Links ]

10. Matsutani LA, Marques AP, Ferreira EA, et al. Effectiveness of muscle stretching exercises with and without laser therapy at tender points for patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 2007;25(3):410-5.         [ Links ]

11. Armagan O,Tascioglu F, Ekim A, et al. Long-term efficacy of low level laser therapy in women with fibromyalgia: a placebo-controlled study. J Back Musculoskelet Rehabil 2006;19:135-40.         [ Links ]

12. Ferreira LL, Cavenaghi S, Marino LHC. Recursos eletroterapêuticos no tratamento da dor oncológica. Rev Dor 2010;11(4):339-42.         [ Links ]

13. Resende MA, Golçalves HH, Sabino GS, et al. Redução do efeito analgésico da estimulação elétrica nervosa transcutânea de baixa freqüência em ratos tolerantes à morfina. Rev Bras Fisioter 2006;10(3):291-6.         [ Links ]

14. Abreu EA, Santos JDM, Ventura PL. Efetividade da eletroestimulação nervosa transcutânea no alívio da dor durante o trabalho de parto: um ensaio clínico controlado. Rev Dor 2010;11(4):313-8.         [ Links ]

15. Silva TFG, Suda EY, Marçulo CA, et al. Comparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da hidroterapia na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Fisioter Pesq 2008;15(2):118-24.         [ Links ]

16. Guo X, Jia J. Comparison of therapeutic effects on fibromyalgia syndrome between dermal-neurological electric stimulation and electric acupuncture. Chinese J Clin Rehab 2005;9(1):171-3.         [ Links ]

17. Sampson M, Rome JD, Rumamans TA. Slow-frequency rTMS reduces fibromyalgia pain. Pain Med 2006;7(2):115-8.         [ Links ]

18. Fregni F, Gimenes R, Valle AC, et al. A randomized, sham-controlled proof of principle study of transcranial direct current stimulation for the treatment of pain in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2006;54(12):3988-98.         [ Links ]

19. Maggi LE, Omena TP, Von Krüger MA, et al. Software didático para modelagem do padrão de aquecimento dos tecidos irradiados por ultrassom fisioterapêutico. Rev Bras Fisioter 2008;12(3):204-14.         [ Links ]

20. Citak-Karakaya I, Akbayrak T, Demirtürk F, et al. Short and long-term results of connective tissue manipulation and combined ultrasound therapy in patients with fibromyalgia. J Manipulative Physiol Ther 2006;29(7):524-8.         [ Links ]

síndrome da dor patelofemoral*

Sintomas e limitações funcionais de pacientes com síndrome da dor patelofemoral^*

Lisiane Piazza^I; Aline Crísthna Alves Lisboa^II; Valdirene da Costa^II; Gisela Cristina da Silva Brinhosa^II; Marlon Francys Vidmar^III; Luiz Fernando Bortoluzzi de Oliveira^III; Thiele de Cássia Libardoni^IV; Gilmar Moraes Santos^V

^IFisioterapeuta, Mestranda em Ciências do Movimento Humano na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Florianópolis, SC, Brasil
^IIAcadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Florianópolis, SC, Brasil
^IIIAcadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF). Passo Fundo, RS, Brasil
^IVFisioterapeuta Graduada pelo Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo. Santo Ângelo, RS, Brasil
^VFisioterapeuta, Doutor em Fisioterapia, Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Florianópolis, SC, Brasil

---

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é uma das desordens mais comuns que afetam a articulação do joelho. O objetivo deste estudo foi avaliar sintomas e limitações funcionais de pacientes com SDPF.
MÉTODO: Foram estudados 26 pacientes com SDPF (GSDPF) e 31 clinicamente saudáveis (GC), pareados em idade, estatura e massa corporal. Foi aplicada uma ficha de avaliação e o questionário de Kujala. Em seguida os pacientes realizaram 2 testes funcionais, agachar e subir e descer um step por 30 segundos, além de serem orientados a deambular por um percurso de 8 metros em superfície nivelada, subir e descer de uma escada e rampa, sendo a ordem de realização destas atividades aleatória. Foi avaliada a intensidade da dor pela escala analógica visual (EAV) antes e após cada atividade. Para o tratamento estatístico foram utilizados os testes de Wilcoxon e U Mann-Whitney, com significância de p < 0,05.
RESULTADOS: O GSDPF apresentou menor pontuação (75,8 ± 11,8 pontos) no questionário de Kujala em comparação ao GC (100 ± 0,0 pontos) (p = 0,001). Constatou-se que dos 26 pacientes com SDPF, 23 relataram sentir dor ao agachar, 18 ao subir e descer escadas, 25 ao ajoelhar, 14 ao correr, 16 ao ficar sentado por tempo prolongado e 9 ao praticar esportes. A intensidade da dor pela EAV confirmou estas afirmações, ocorrendo exacerbação da dor após agachar (p = 0,001), subir e descer de um step (p = 0,001), caminhar em superfície plana (p = 0,01), subir e descer escada (p = 0,001) e rampa (p = 0,01) nos pacientes com SDPF.
CONCLUSÃO: A SDPF pode levar a dor e limitações funcionais que comprometem a realização das atividades de vida diária.

Descritores: Causalgia, Joelho, Síndrome da dor patelofemoral.

---

INTRODUÇÃO

Uma das desordens musculoesqueléticas mais frequentes que acometem a articulação do joelho é a síndrome da dor patelofemoral (SDPF). Sua incidência é maior em populações fisicamente ativas como adolescentes e adultos jovens^1,2, ocorrendo com maior frequência entre as mulheres em função das diferenças estruturais na largura da pelve, anteversão femoral, ângulo Q, torção tibial, força do quadríceps e lassidão ligamentar do joelho³.

A etiologia da SDFP ainda é incerta, sendo a causa mais comum o mau posicionamento da patela⁴. Entre outros fatores citados na literatura, estão o aumento do ângulo Q, a insuficiência do vasto medial oblíquo e a fraca ativação das fibras posteriores do glúteo médio⁵. Além disso, há destaque para a pronação excessiva da articulação subtalar, levando a compensações biomecânicas que sobrecarregam a articulação do joelho⁶.

A dor pode ser considerada como uma resposta fisiológica normal, predita e decorrer de um estímulo mecânico, térmico ou químico⁷.

A dor é o principal sintoma apresentado pelos sujeitos com SDFP, a qual se caracteriza como difusa, retropatelar ou peripatelar, frequentemente bilateral e com períodos de exacerbação^2,8. Os pacientes queixam-se de dor principalmente durante atividades que envolvam flexão do joelho como subir e descer escadas, agachar e permanecer sentado por tempo prolongado^9,10.

Tendo em vista que a dor e a dificuldade para realização de atividades de vida diária são as maiores queixas apresentadas pelos pacientes com SDPF, e que poucos estudos quantificaram estes sintomas, são necessários mais estudos que avaliem o comportamento da dor durante a realização de atividades da vida diária, bem como as limitações impostas pela SDPF na sua realização, para que por meio destas evidências seja possível elaborar um plano de tratamento. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os sintomas e limitações funcionais de pacientes portadores de SDPF.

MÉTODO

Após a aprovação do Comitê de Ética da Universidade do Estado de Santa Catarina (protocolo nº 33/2010), realizou-se estudo transversal, descritivo e comparativo o qual teve seguimento de acordo com as orientações da Resolução 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisas envolvendo seres humanos.

Participaram do estudo 57 pacientes do gênero feminino, divididos em 2 grupos: 26 com SDPF (GSDPF) com média de idade 22,8 ± 6,1 anos, 59,8 ± 8,1 kg e 1,65 ± 0,07 m de estatura e 31 clinicamente saudáveis (GC) com 21,4 ± 3,6 anos, 59,1 ± 8,1 kg e 1,64 ± 0,05 m de estatura.

Os critérios de inclusão para o GSDPF foram dor anterior ou retropatelar, exacerbada por pelo menos 3 das seguintes situações: subir ou descer escadas, agachar por tempo prolongado, ajoelhar, correr, permanecer sentado por longos períodos, ao contrair de forma estática o quadríceps femoral e ao praticar esportes; início insidioso dos sintomas sem relação com um evento traumático; intensidade da dor pela escala analógica visual (EAV) igual ou maior que 2 na articulação patelofemoral nos sete dias que precederam o teste, durante a realização das atividades descritas.

Para o GC os critérios de inclusão foram ausência de história de lesão meniscal ou ligamentar, trauma, cirurgia ou fratura do membro inferior; ausência de dor na articulação do joelho ou na articulação patelofemoral; ausência de qualquer problema nas articulações do quadril e pé, doença neurológica ou do sistema osteomioarticular e não ter realizado tratamento fisioterapêutico no membro inferior;

Os critérios de exclusão para os dois grupos foram presença de doença neurológica; história de trauma nos membros inferiores, lesão meniscal ou ligamentar do joelho; luxação patelar recidivante; história de cirurgia no joelho ou membros inferiores; lesão ou dor na coluna lombar nos últimos 3 meses e presença de doenças sistêmicas que pudessem comprometer a locomoção.

A intensidade da dor foi avaliada pela EAV que consiste em uma linha horizontal de 10 cm, na qual as extremidades definem o mínimo (sem dor) e máximo (maior dor) da percepção da dor¹¹. Esse instrumento possui validade e confiabilidade¹², além de uma boa repetibilidade, com coeficientes de correlação de 0,97 a 0,99¹¹. Adicionalmente, foi aplicado o questionário de Kujala¹³, o qual foi desenvolvido especialmente para avaliar desordens na articulação patelofemoral. Ele é composto por 13 itens referentes à realização de atividades funcionais, além dos sinais e sintomas apresentados na articulação patelofemoral, onde os pacientes devem marcar a situação que eles mais se identificam. A pontuação mínima obtida nesse questionário é zero e a máxima de 100. Quanto maior a pontuação melhor a situação do paciente com maior capacidade para realização de atividades funcionais e menor intensidade de dor no joelho.

Os dados foram coletados no Laboratório de Biomecânica da Universidade de Passo Fundo no período de janeiro a maio de 2011 e compreendeu 2 etapas. Na 1ª etapa os sujeitos foram informados sobre os procedimentos das avaliações, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi preenchida a ficha de avaliação e o questionário de Kujala para desordens na articulação patelofemoral. Na 2ª etapa foram realizados 2 testes funcionais: agachar a 90º e descer um step com 25 cm de altura por 30s. Além disso, os sujeitos foram orientados a deambular por um percurso de 8 metros em superfície nivelada, subir e descer de uma escada com 11 degraus (16,5 cm altura, 271 cm de largura e 30,5 cm de comprimento) e de uma rampa com um ângulo de inclinação de 12º (1.378 cm de comprimento x 153 cm largura). A ordem de realização destas atividades foi aleatória. Foi avaliada a intensidade da dor antes e após a realização de cada atividade.

Para análise dos dados utilizou-se o Microsoft Excel^® e SPSS^® (Statistical Package for the Social Sciences), sendo realizada estatística descritiva por meio da média e desvio-padrão e inferencial pelos testes U de Mann-Whitney e de Wilcoxon, considerando significativos valores com p < 0,05.

RESULTADOS

Pela avaliação inicial, constatou-se que no GSDPF 19% relataram dor unilateral à direita, 19% dor unilateral à esquerda, 50% dor bilateral mais intensa a direita e 12% dor bilateral mais intensa à esquerda. Quanto ao tempo de início dos sintomas, 50% dos sujeitos relataram que os sintomas iniciaram há menos de 2 anos, 35% entre 2 e 4 anos e 15% há mais de 4 anos. Quanto à prática de atividade física, no GSDPF 35% eram praticantes e no GC 32% praticavam alguma modalidade de atividade física.

A tabela 1 apresenta o número de pacientes que relataram na ficha de avaliação sentir dor ao realizar atividades como agachar, subir e descer escadas, ajoelhar, correr, permanecer muito tempo sentado e praticar esportes, sendo as atividades de agachar e ajoelhar as que apresentaram maior número de sujeitos com dor ao praticá-las. O número de pacientes que sentiu dor ao realizar as atividades pode ser visto na tabela 1, e as atividades que apresentaram maior número de sujeitos com dor ao praticá-las foram agachar e ajoelhar.

O GSDPF apresentou menor pontuação (75,8 ± 11,8) em comparação ao GC (100 ± 0,0) no questionário de Kujala (p = 0,001) conforme se pode observar no gráfico 1. O gráfico 2 apresenta os dados referentes a intensidade da dor dos pacientes com SDPF antes e após a realização das atividades funcionais, no qual se pode observar exacerbação deste sintoma após agachar (p = 0,001), subir e descer de um step (p = 0,001), caminhar em superfície plana (p = 0,01), subir e descer escada (p = 0,001) e rampa (p = 0,01).

DISCUSSÃO

Ao investigar as características da dor, pode-se constatar que a maioria dos pacientes com SDPF (62%) apresentou dor bilateral. Estes dados vão ao encontro de estudo¹⁴ que observou maior prevalência da dor bilateral nos sujeitos com SDPF, ao contrário de outra pesquisa⁵ que observou que a dor patelofemoral unilateral esteve presente na maioria dos pacientes pesquisados.

Quando questionados sobre a presença de dor na articulação patelofemoral ao realizar atividades como agachar, ajoelhar, subir e descer escadas, correr, ficar muito tempo sentado e praticar esportes, observou-se relatos de dor em todas as atividades, com agachar e ajoelhar apresentando maior número de sujeitos com dor ao realizá-las. Estes dados podem ser explicados pelo fato de que a dor patelofemoral normalmente se agrava durante atividades que exigem altos níveis de contração, tanto concêntrica como excêntrica do quadríceps, como correr, agachar ou subir e descer escadas¹⁰.

Os relatos dos pacientes se confirmaram durante a avaliação das atividades funcionais uma vez que foi observada diferença significativa na intensidade da dor dos sujeitos com SDPF após agachar, subir e descer um step, caminhar em superfície plana além de subir e descer escadas e rampa. Movimentos como subir e descer escadas, agachar, ajoelhar, necessitam maior flexão do joelho do que durante a caminhada em terreno plano¹⁵. Essa maior fl exão do joelho leva a aumento nas forças de reação e áreas de contato na articulação patelofemoral devido ao ângulo entre o tendão patelar e o quadríceps tornar-se mais agudo. Além disso, conforme a flexão do joelho aumenta, os braços das alavancas do fêmur e da tíbia aumentam, exigindo maior potência do quadríceps para resistir ao momento de flexão do peso corporal^10,16. Estas constatações podem também explicar o fato do agachamento ter sido a atividade em que houve maior exacerbação da dor dos sujeitos, uma vez que esta tarefa envolve altos ângulos de flexão do joelho.

Além da dor para realização de atividades funcionais, 62% dos sujeitos do estudo relataram dor ao permanecer sentados por longos períodos. Algumas hipóteses para essa dor são o tensionamento dos tecidos moles sensitivos peripatelares e defi ciência da cartilagem patelofe-moral quando o joelho é mantido em flexão completa, ou a relativa estase ou diminuição do movimento do líquido sinovial lubrificante entre a região posterior da patela e o sulco femoral ao fi car nesta posição por muito tempo¹⁵.

Através da aplicação do questionário de Kujala, constatou-se menor pontuação no GSDPF (75,8 pontos) em comparação ao GC (100 pontos), evidenciando que estes sujeitos apresentam limitações funcionais. Ao aplicar este mesmo questionário em sujeitos com dor patelofemoral, outro estudo¹⁷ também observou menor pontuação nos sujeitos com esta afecção, com 81,72 pontos nos sujeitos com SDPF com maiores níveis de dor e 84,11 pontos naqueles com menores níveis de dor após exercícios aeróbicos. Adicionalmente, outros autores¹⁸também aplicaram o questionário de Kujala a fim de determinar a capacidade funcional dos sujeitos com SDPF, observando pontuação de 73,88 pontos, demonstrando que estes sujeitos possuem redução na sua capacidade funcional, concordando com os achados do presente estudo.

Sendo assim, acredita-se que a dor relatada pelos sujeitos para realização das atividades funcionais, está relacionada com a menor pontuação apresentada por eles no questionário de Kujala, demonstrando que os sujeitos com SDPF apresentam dor e difi culdade para realização de atividades de vida diária.

CONCLUSÃO

Os sinais e sintomas da SDPF se exacerbam principalmente em atividades como agachar, ajoelhar, além de subir e descer escadas ou de step, de forma bilateral, causando limitações funcionais que podem comprometer as atividades de vida diária.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. César Antônio de Quadros Martins do Hospital Ortopédico de Passo Fundo, RS, além do Dr. André Kuhn, Dr. Osmar Valadão Lopes Jr., Dr. José Saggin e Dr. Paulo Renato Saggin do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, pelo encaminhamento das pacientes para realização da pesquisa.

REFERÊNCIAS

1. Thijs Y, Tiggelen DV, Roosen P, et al. A prospective study on gait-related intrinsic risk factors for patellofemoral pain. Clin J Sport Med 2007;17(6):437-45.         [ Links ]

2. Alaca R, Yilmaz B, Goktepe A, et al. Efficacy of isokinetic exercise on functional capacity and pain in patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(11):807-13.         [ Links ]

3. Tumia N, MaffulliI N. Patellofemoral pain in female athletes. Sports Med Arthrosc Rev 2002;10(1):69-75.         [ Links ]

4. Wilson T. The measurement of patella alignment in patellofemoral pain syndrome: are we confusing assumptions with evidence? J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(6):330-41.         [ Links ]

5. Venturini C, Morato F, Michetti H, et al. Estudo da associação entre dor patelofemoral e retropé varo. Acta Fisiatr 2006;13(2)70-3.         [ Links ]

6. Fredericson M, Powers CM. Practical management of patellofemoral pain. Clin J Sport Med 2002;12(1):36-8.         [ Links ]

7. Sousa FAEF, Silva JA. Mensurando dor. Rev. Dor 2005;6(4):680-7.         [ Links ]

8. Powers CM. The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(11):639-46.         [ Links ]

9. Fredericson M, Yoon K. Physical examination and patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2006;85(3):234-43.         [ Links ]

10. Brechter JH, Powers CM. Patellofemoral joint stress during stair ascent and descent in persons with and without patellofemoral pain. Gait Posture 2002;16(2):115-23.         [ Links ]

11. Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005;14(7):798-804.         [ Links ]

12. Lara-Muñoz C, De Leon S, Feinstein A, et al. Comparison of three rating scales for measuring subjective phenomena in clinical research. I. Use of experimentally controlled auditory stimuli. Arch Med Res 2004;35(1):43-8.         [ Links ]

13. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, et al. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy 1993;9(2):159-63.         [ Links ]

14. Levinger P, Gilleard W. An evaluation of the rearfoot posture in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Sports Sci Med 2004;3(1):8-14.         [ Links ]

15. Manske RC, Davies GJ. A nonsurgical approach to examination and treatment of the patellofemoral joint: part 1: examination of the patellofemoral joint. Crit Rev Phys Rehabil Med 2003;15(2):141-66.         [ Links ]

16. Haupenthal A, Santos DP. Força e contato patelofemoral como fundamentos biomecânicos para reabilitação da Síndrome da Dor Patelofemoral. Fisioter Mov 2006;19(4):11-6.         [ Links ]

17. Ott B, Cosby NL, Grindstaff TL, et al. Hip and knee muscle function following aerobic exercise in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Electromyogr Kinesiol 2001;21(4):631-7.         [ Links ]

18. Nakagawa TH, Baldon RM, Muniz TB, et al. Relationship among eccentric hip and knee torques, symptom severity and functional capacity in females with patellofemoral pain syndrome. Phys Ther Sport 2011;12(3):133-9.         [ Links ]

Mecanismos de ação e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor

Mecanismos de ação e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor^*

Artur Padão Gosling

Fisioterapeuta do Centro Multidisciplinar da Dor; Mestrando em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

---

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A fisioterapia vem ao longo dos anos mostrando um importante papel no tratamento de pacientes com dor. Diversos mecanismos neurofisiológicos já foram propostos para explicar a modulação da dor por meio de abordagens físicas e cognitivas comportamentais, porém necessitam ser mais bem explorados pelo fisioterapeuta. O objetivo deste estudo foi revisar os principais mecanismos de ação e efeitos das técnicas fisioterapêuticas para o tratamento da dor.
CONTEÚDO: Estudos refletem sobre os mecanismos de ação e efeitos da fisioterapia durante as etapas de processamento da dor no sistema nervoso. Para organizar as informações, os mecanismos e teorias foram agrupados em estações periféricas e centrais. Já os efeitos foram agrupados nos sistemas motor, simpático e hormonal, efeitos psicofisiológicos e placebo.
CONCLUSÃO: Diversos mecanismos e efeitos podem ser influenciados pelas técnicas físicas e cognitivas comportamentais da fisioterapia, contribuindo para o tratamento de pacientes com dor e facilitando a escolha das técnicas com base nos mecanismos clínicos identificados.

Descritores: Dor, Modalidades de fisioterapia, Percepção da dor.

---

INTRODUÇÃO

A dor pode se apresentar clinicamente de diversas maneiras e associada a múltiplos sintomas. Por isso, autores vêm sugerindo que os fisioterapeutas tratem a dor de acordo com os mecanismos clínicos periféricos, centrais e/ou associados, identificados durante a avaliação^1,2. A compreensão e a identificação destes mecanismos auxiliam no julgamento e raciocínio clínico da avaliação, tratamento e prognóstico do paciente com dor^3,4.

Entretanto, para a escolha do tratamento baseado nos mecanismos clínicos, o fisioterapeuta deve ter conhecimento científico e prático⁴. Cada técnica possui uma explicação neurofisiológica com seus próprios mecanismos de ação. Os tratamentos fisioterapêuticos utilizam o conhecimento específico sobre os efeitos das técnicas para a aplicabilidade clínica. É importante determinar qual o mecanismo de dor predominante para que a fisioterapia seja mais efetiva⁴.

Dentro dos principais objetivos, a modulação inibitória da dor irá ocorrer com a redução dos estímulos periféricos e centrais que sensibilizam o sistema nervoso⁵. Além disso, fatores biopsicossociais que são provocativos ou perpetuantes da sensibilização devem ser identificados pelo fisioterapeuta⁶.

Mecanismos e teorias têm sido propostos para explicar os efeitos da fisioterapia no controle e manuseio da dor. Estes envolvem os tecidos locais periféricos, mecanismos neurofisiológicos, psicofisiológicos e o efeito placebo. Atualmente, são baseados nas etapas do processamento da dor no sistema nervoso e nas modificações da neuroplasticidade. Portanto, será discutida a atuação da fisioterapia nas etapas de modulação e percepção, desde as estações na periferia, no corno posterior da medula espinhal, no sistema supressor descendente e no córtex cerebral. Além disso, os efeitos das técnicas serão discutidos nos sistemas motor, simpático e hormonal, por meio de efeitos psicofisiológicos e placebo. O quadro 1 relaciona as teorias, mecanismos de ação e efeitos no sistema nervoso de algumas técnicas.

O objetivo deste estudo foi revisar os principais mecanismos de ação e efeitos das técnicas fisioterapêuticas para o manuseio da dor. Para isso, foram utilizados artigos científicos indexados no Pubmed e Bireme entre os anos de 2000 a 2011.

PERIFERIA

Qualquer técnica que tenha contato com a pele e que mobilize tecidos ativa as fibras mecanorreceptoras Aß, mais velozes que as fibras C e Aδ, e os interneurônios da lamina IV no corno posterior da medula espinhal, na chamada inibição competitiva³. O toque na pele pode ser um poderoso meio de modulação e a velocidade dos estímulos proprioceptivos pode facilitar a inibição de estímulos dolorosos no sistema nervoso central (SNC). Em casos como na síndrome complexa de dor regional (SCDR) ou em outras lesões de nervos periféricos, a fisioterapia utiliza a estimulação na pele com materiais de diversas texturas para aumentar a tolerância ao toque, diminuindo a hiperalgesia e alodínia⁷. Sabe-se que fatores mecânicos e químicos são responsáveis pela sensibilização de nociceptores periféricos. Por isso, se faz necessária a remoção de irritantes mecânicos e químicos para diminuir a sensibilização de nociceptores e a entrada de estímulos nocivos para os centros superiores⁸. São exemplos a terapia manual, técnicas de contração muscular, termoterapia, ultrassom e laser. Essas técnicas são efetivas para o controle da dor nociceptiva, porém devem ser usadas com cautela nas dores neuropáticas, pois podem aumentar a sensibilização nociceptiva⁹. Outras técnicas como as bandagens e o uso de órteses que promovem o alinhamento articular, minimizam a ativação dos nociceptores e os efeitos da histerese e da cavitação tecidual¹⁰. A presença de substâncias algiogênicas oriundas do processo inflamatório agudo, da inflamação neurogênica e o edema dificultam a reparação tecidual e precisam ser removidas para o controle das dores por nocicepção^8,10.

CORNO POSTERIOR DA MEDULA ESPINHAL

Com a intensa estimulação nas lâminas medulares do corno posterior diretamente da periferia, interneurônios são ativados para modular a dor de forma inibitória. Pela teoria das comportas, estes interneurônios dependem da competição entre o estímulo nocivo e o proprioceptivo. Como a velocidade do estímulo proprioceptivo é maior, sua chegada no corno posterior irá ativar os interneurônios e facilitará a liberação de substâncias opioides e da GABA^3,4. Técnicas como a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e a acupuntura ainda hoje se baseiam nesta teoria, apesar dela não explicar diversos mecanismos de dor. Na teoria do contrairritante, um estímulo irritante mecânico, térmico ou químico de forma dolorosa é aplicado para promover alívio da dor. Estudos mostram que o efeito contrairritante está relacionado à liberação de substâncias opioides, porém ainda é pouco descrito na literatura associada à modalidades fisioterapêuticas¹¹. Acupuntura, ice spray, terapia manual, liberação miofascial e massagem com pomadas de aquecimento profundo são exemplos comuns. Aplicar as técnicas com o objetivo deste efeito depende do grau de tolerância do paciente. Nas dores neuropáticas, aumentar os estímulos dolorosos pode ter um efeito negativo para o paciente⁹.

SISTEMA SUPRESSOR DESCENDENTE

A ativação de neurônios em áreas do sistema supressor descendente, tais como no tálamo, substância periaquedutal cinzenta e núcleo magno da rafe provocam a liberação de substâncias opioides e não opioides^3,12,13. Pacientes com dor crônica apresentam dificuldade em ativar o sistema supressor devido a mudanças estruturais e anatômicas no sistema nervoso^3,14. Portanto, as técnicas de fisioterapia podem estimular as vias descendentes pelo sistema lateral (opioide) e ventrolateral (não opioide) liberando neurotransmissores inibitórios. Na utilização da TENS, manipulação articular, pelo exercício físico regular, exercício aeróbico e acupuntura, os estudos mostram preferência pela ativação opioide, com a liberação de endorfinas^12,13,15-17. Já na utilização de exercícios gerais, TENS, terapia manual articular e muscular, os estudos mostram a ativação de substâncias não opioides, como a serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA e o hormônio do crescimento^12,13,17,18.

CÓRTEX CEREBRAL

Estudos recentes demonstram que pacientes com fibromialgia, lombalgia crônica, SCDR e dor fantasma apresentam mudanças corticais estruturais e funcionais importantes como atrofia cortical e hiperatividade neuronal excessiva^20-22. Dentro dos conceitos da neuromatriz dolorosa, existem alterações em áreas do movimento, sensações, memória e emoções^5,23. Esta reorganização cortical negativa em condições dolorosas provoca percepção distorcida da dor, modificando o esquema corporal sensorial e motor, causando problemas na lateralidade^24,26. Acredita-se que estas alterações facilitem a manutenção da dor, do estado de alerta e da sensibilização central^9,26. A fisioterapia pode reorganizar o córtex de forma positiva, por meio de modalidades ativas e integradas com abordagens cognitivas comportamentais. Isso foi demonstrado em estudos utilizando-se ressonância funcional e estimulação magnética transcraniana do córtex sensorial e motor^24,26. Tratamentos como o controle motor, biofeedback, imagética, terapia do espelho, tarefas de distração, treino de tarefas funcionais, exercício físico, fortalecimento muscular e estratégias de educação, além do efeito placebo conseguem ativar áreas corticais relevantes para a reorganização cortical positiva^16,24,26,27.

EFEITOS EM OUTROS SISTEMAS

Motor

Quando a dor é influenciada pelo planejamento motor, o sistema muscular pode manter a atividade aumentada mesmo em repouso, como se estivesse em funcionamento para luta, fuga ou proteção^4,25. Comportamentos de evitação e medo, como a cinesiofobia, provocam este padrão anormal, bem como a ansiedade e o estresse^28,29. Faz-se necessário, portanto, buscar o equilíbrio da função neuromuscular por meio de abordagens físicas e cognitivas comportamentais, que serão comentadas adiante. A literatura mostra que aplicar terapia manual com mobilização articular na região cervical provoca a diminuição da atividade de músculos superficiais e facilita a ativação de músculos profundos estabilizadores. É sugerido que esta resposta ocorra devido a diminuição dos estímulos nos motoneurônios alfa e gama, pela estimulação dos órgãos tendinosos através da mobilização articular^30,31. Porém, observa-se que a terapia manual dolorosa provoca hiperatividade muscular protetora em pacientes com baixa tolerância à pressão na pele, como nas dores neuropáticas^3,12.

Simpático

As técnicas fisioterapêuticas aplicadas ao redor de estruturas do sistema nervoso simpático (SNS) podem provocar fenômenos neurovegetativos como sudorese, mudanças na coloração da pele, taquicardia, ansiedade e medo^19,31,32. Portanto, deve-se ter cautela na escolha de técnicas dolorosas. Além disso, pacientes com dores associadas aos mecanismos de ativação do SNS mantém liberação constante de noradrenalina e prostaglandinas, o que potencializa a ação de diversos órgãos, inclusive os músculos, mantendo uma hiperatividade muscular constante⁵. O equilíbrio do sistema nervoso autônomo depende de fatores como minimizar estímulos dolorosos com a fisioterapia, minimizar situações de medo e ansiedade para o paciente e a utilização de técnicas para reduzir a hiperatividade do SNS, como, por exemplo, o relaxamento profundo, treinos de respiração diafragmática e terapia manual não dolorosa.

Hormonal

Os estudos mostram que o desequilíbrio hormonal é um fator de sensibilização^5,9. Hormônios como o de crescimento tem um papel fundamental na modulação da dor. A diminuição da testosterona, estrogênio e progesterona vem sendo alvo de estudos ainda pouco conclusivos. Por outro lado, a noradrenalina e cortisol, quando liberados constantemente, provocam hiperatividade muscular em todo corpo e a manutenção de um estado de alerta^5,9. A realização de exercícios físicos regulares, a melhora da qualidade do sono, alimentação adequada e a realização de atividades prazerosas pode ser um caminho na busca pelo equilíbrio destes hormônios e na diminuição da sensibilização central.

EFEITOS PSICOFISIOLÓGICOS

A fisioterapia e psicologia andam lado a lado. As intervenções físicas associadas a abordagens cognitivas comportamentais promovem respostas interessantes de serem analisadas. Tanto o toque como o exercício produzem respostas motoras, autonômicas, neuroendócrinas, emocionais, comportamentais e de percepção corporal, reguladas pelo sistema límbico. Responsável pela organização das expressões somáticas de estados emocionais e das experiências, o sistema límbico possui grande relevância em pacientes com dor^5,9. Devido a importantes modificações estruturais e funcionais no sistema nervoso e associado a fatores emocionais e comportamentais, parte dos pacientes com dor persistente torna-se intolerante ao toque e ao exercício^25,28.

As técnicas passivas, ou seja, aplicadas pelo fisioterapeuta possuem um efeito analgésico rápido, porém de curta duração, variando de algumas horas a semanas. Além dos efeitos neurofisiológicos já descritos, as respostas vão depender diretamente da interpretação do paciente diante do estímulo manual sobre seu corpo. Em pacientes com dor, o toque no corpo pode provocar sensações prazerosas como relaxamento, bem estar e alívio, mas também sensações negativas como medo da dor, tensão muscular, irritação, ansiedade e piora dos sintomas^28,29. Por exemplo, apesar da terapia manual ter ação direta sobre a hiperalgesia primária e ação indireta sobre a hiperalgesia secundária e alodínia, a pressão sobre a pele pode ser desconfortável para pacientes com sensibilização. Por isso, as técnicas que usam o toque, como a terapia manual, nem sempre é a melhor escolha inicial. Já as técnicas ativas, ou seja, realizadas pelo paciente com ou sem o auxílio do fisioterapeuta, possuem efeitos analgésicos em longo prazo e com maior duração. Alguns pacientes podem demorar meses para sentir os efeitos analgésicos. Mantendo o exemplo dos exercícios, sabe-se que é uma fonte de modulação, principalmente em pessoas que praticam exercícios de forma regular^16,29. O exercício, além de liberar substâncias analgésicas, promove autonomia funcional. Para pacientes com limitações importantes, o ganho de função incentiva a modificação de comportamentos anormais associados à dor, aumentando a autoeficácia, motivação, bem estar e satisfação. Por outro lado, associar o exercício à dor ou à lesão, favorece os comportamentos como a evitação e medo, cinesiofobia, isolamento e imobilismo^28,29,34,35.

O fisioterapeuta deve ser um terapeuta educador para o paciente, independente da escolha por técnicas passivas ou ativas²⁷. Estratégias de educação para combater crenças disfuncionais, comportamentos anormais, pensamentos e atitudes negativas são capazes de modular a dor e aumentar a capacidade funcional dos pacientes^27,33. Associada à outras técnicas cognitivas comportamentais como a gradação (pacing) de atividades, encoraja os pacientes a serem participantes ativos em seus cuidados com a saúde, podendo conhecer sobre dor crônica, sobre o impacto em sua saúde e para tomar de volta o controle da dor^27,33,34.

PLACEBO

Todas as técnicas fisioterapêuticas possuem efeito placebo. Autores mostram que as técnicas passivas como a eletroterapia e a terapia manual podem ter variações de 5% a 100% no efeito placebo, dependendo da metodologia do estudo. Entretanto, acredita-se que cerca de 30% dos pacientes tenham melhora dos seus sintomas^25,36. Autores acreditam que as explicações para os mecanismos analgésicos do efeito placebo estejam mais relacionadas ao papel do condicionamento clássico e a fatores psicológicos. Dentre as explicações encontram-se as expectativas e crenças positivas quanto à eficácia e alívio dos sintomas, a redução da ansiedade e o desejo de melhorar. Autores discutem sobre a liberação de substâncias opioides^25,36. O efeito placebo ainda é misterioso para os fisioterapeutas, porém pacientes podem se beneficiar por um curto prazo de tempo. É importante lembrar que os fisioterapeutas são proibidos de utilizar o efeito placebo em sua prática clínica.

A atenção e preocupação com a condição de saúde do paciente, combinada ao desejo de melhorar, o otimismo e a maneira de lidar com a dor são efeitos independentes das técnicas de fisioterapia^26,37. O melhor resultado para o tratamento da dor é esperado quando existe a integração entre modalidades físicas, abordagens cognitivas comportamentais como a educação e com o auxílio de outros profissionais de saúde^27,33,38.

CONCLUSÃO

Diversos mecanismos e efeitos podem ser influenciados pelas técnicas físicas e cognitivas comportamentais da fisioterapia, contribuindo para o tratamento de pacientes com dor e facilitando a escolha das técnicas com base nos mecanismos clínicos identificados.

REFERÊNCIAS

1. Gifford LS, Butler DS. The integration of pain science into clinical practice. J Hand Ther 1997;10(2):86-95.         [ Links ]

2. Kumar SP, Saha S. Mechanism-based classification of pain for physical therapy management in palliative care: A Clinical Commentary. Indian J Palliat Care 2011;17(1):80-6.         [ Links ]

3. Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2009;14(1):3-12.         [ Links ]

4. Smart K, Doodyb D. Mechanisms-based clinical reasoning of pain by experienced musculoskeletal physiotherapists. Physiotherapy 2006;92(3):171-8.         [ Links ]

5. Moseley L. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003;8(3):130-40.         [ Links ]

6. Simmonds M, Moseley L, Vlaeyen J. Pain, mind, and movement. Clin J Pain 2008;24(4):279-80.         [ Links ]

7. Ek J, Gijn J, Samwel H, et al. Pain exposure physical therapy may be a safe and effective treatment for longstanding complex regional pain syndrome type 1: a case series. Clin Rehabil 2009;23(12):1059-66.         [ Links ]

8. Algafly A, George K. The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pain threshold and pain tolerance. Br J Sports Med 2007;41(6):365-9.         [ Links ]

9. Curatolo M, Arendt-Nielsen L, Petersen-Felix S. Central hypersensitivity in chronic pain: mechanisms and clinical implications. Phys Med Rehabil Clin N Am 2006;17(2):287-302.         [ Links ]

10. McConnell J. A novel approach to pain relief pre-therapeutic exercise. J Sci Med Sport 2000;3(3):325-34.         [ Links ]

11. Galeotti N, Di Cesare Mannelli L, Mazzanti G et al. Menthol: a natural analgesic compound. Neurosci Lett 2002;12;322(3):145-8        [ Links ]

12. Schmida A, Brunnerb F, Wrightc A, et al. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Man Ther 2008;13(5):387-96.         [ Links ]

13. Skyba D, Radhakrishnan R, Rohlwing J, et al. Joint manipulation reduces hyperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord. Pain 2003;106(1-2):159-68.         [ Links ]

14. Petersen-Felixa S, Curatolob M. Neuroplasticity: an important factor in acute and chronic pain. Swiss Med Wkly 2002;132(21-22):273-8.         [ Links ]

15. Bender T, Nagy G, Barna I, et al. The effect of physical therapy on beta-endorphin levels. Eur J Appl Physiol 2007;100(4):371-82.         [ Links ]

16. Souza JB. Poderia a atividade física induzir analgesia em pacientes com dor Crônica? Rev Bras Med Esp 2009;15(2):145-50.         [ Links ]

17. Santana JM, Lauretti GR. Possíveis mecanismos de ação da estimulação elétrica nervosa transcutânea no controle da dor. Rev Dor 2006;7(1):716-28.         [ Links ]

18. Mossa P, Slukab K, Wright A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Man Ther 2007;12(2):109-18.         [ Links ]

19. Paungmali A, O'Leary S, Souvlis T, et al. Hypoalgesic and sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther 2003;83(4):374-83.         [ Links ]

20. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004;24(46):10410-5.         [ Links ]

21. Borsook D. Pain and motor system plasticity. Pain 2007;132(1-2):8-9.         [ Links ]

22. Flor H, Nikolajsen L, Staehelin Jensen T. Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nat Rev Neurosci 2006;7(11):873-81.         [ Links ]

23. Kong J, Loggia ML, Zyloney C, et al. Exploring the brain in pain: activations, deactivations and their relation. Pain 2010;148(2):257-67.         [ Links ]

24. Tsao H, Galea MP, Hodges PW. Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain 2008;131(Pt 8):2161-71.         [ Links ]

25. Simmonds M, Moseley L, Vlaeyen J. Pain, mind, and movement. Clin J Pain 2008;24(4):279-80.         [ Links ]

26. Flor H. Maladaptive plasticity, memory for pain and phantom limb pain: review and suggestions for new therapies. Expert Rev Neurother 2008;8(5):809-18.         [ Links ]

27. Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: The actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003;4(4):184-9.         [ Links ]

28. Edwards I, Jones M, Hillier S. The interpretation of experience and its relationship to body movement: A clinical reasoning perspective. Man Ther 2006;11(1):2-10.         [ Links ]

29. Davenport T. How should we interpret measures of patients fear of movement, injury, or reinjury in physical therapist practice? J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(10):584-5.         [ Links ]

30. Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Man Ther 2001;6(2):72-81.         [ Links ]

31. Sterling M, Jull G, Wright A. The effect of musculoskeletal pain on motor activity and control. J Pain 2001;2(3):135-45.         [ Links ]

32. Perry J, Green A. An investigation into the effects of a unilaterally applied lumbar mobilisation technique on peripheral sympathetic nervous system activity in the lower limbs. Man Ther 2008;13(6):492-9.         [ Links ]

33. Beissner K, Henderson CR, Papaleontiou M, et al. Physical therapists' use of cognitive-behavioral therapy for older adults with chronic pain: a nationwide survey. Phys Ther 2009;89(5):456-69.         [ Links ]

34. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Consult Clin Psychol 2002;70(3):678-90.         [ Links ]

35. Vranceanu AM, Barsky, A, Ring D. Psychosocial aspects of disabling musculoskeletal pain. J Bone Joint Surg Am 2009;91(8):2014-8.         [ Links ]

36. Simmonds M. Pain and placebo in physiotherapy: a benevolent lie? Physiotherapy 2000;86(12):631-7.         [ Links ]

37. Jamison RN. Nonspecific treatment effects in pain medicine. Pain Clinical Updates 2011;14(2):1-7.         [ Links ]

38. Dommerholt J. Physical therapy in an interdisciplinary pain management center. Pain practitioner 2004;14(3):32-6.         [ Links ]