Fisioterapia no tratamento conservador da ruptura do ligamento cruzado anterior seguida por ruptura contralateral: estudo de caso
1Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará - Fortaleza (CE), Brasil
2Instituto Cohen - São Paulo (SP), Brasil
3Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da USP - São Paulo (SP), Brasil
A reconstrução cirúrgica é a indicação mais frequente no tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). No entanto, não existe consenso de que seus resultados sejam superiores ao tratamento não cirúrgico. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi descrever o efeito do tratamento conservador com fisioterapia em um caso de lesão bilateral do LCA em momentos diferentes. Mulher, 28 anos de idade, praticante de muay-thai e handebol, inicialmente sofreu lesão do LCA do joelho esquerdo e três meses depois da alta fisioterapêutica sofreu lesão do LCA contralateral. Nas duas lesões a paciente foi tratada conservadoramente com fisioterapia, com foco no fortalecimento de quadríceps e isquiotibiais, estabilização do tronco, pliometria, treino sensório-motor e, no final, treino de retorno ao esporte. Após os tratamentos, a paciente apresentou ausência de dor, função muscular e amplitude de movimento dos joelhos normais, ausência de instabilidade, testes de salto dentro da normalidade (diferença <10% entre os membros), melhora na função do joelho e retorno total às atividades que desenvolvia antes das lesões. Após dois anos de seguimento, a paciente permaneceu sem dor e com função normal do joelho. Os achados deste estudo de caso mostram o efeito da fisioterapia no tratamento conservador após a lesão bilateral do LCA, possibilitando o retorno à atividade física desenvolvida antes das lesões. Sugerem-se futuros estudos com amostras maiores para verificar a capacidade de recuperação e o retorno pleno às atividades esportivas dos indivíduos com lesão bilateral do LCA.
Palavras-Chave: Fisioterapia; Joelho; Ligamento Cruzado Anterior
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 70% das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorrem sem contato, acometendo principalmente mulheres atletas que realizam movimentos de pivô, desaceleração brusca, cortes e saltos1.
Por mais que a reconstrução cirúrgica seja indicação óbvia, não existe consenso de que essa intervenção seja superior ao tratamento conservador2 , 3. A taxa de retorno ao esporte também é semelhante, sendo entre 8 e 82% nos pacientes submetidos à cirurgia e entre 19 e 82% nos pacientes que não realizaram reconstrução4.
Atualmente, existe grande esforço para identificar precocemente pacientes com deficiência do LCA (DLCA) que podem retornar ou não às atividades sem precisar de cirurgia5. Essa classificação distingue pacientes com ruptura do LCA em 3 grupos: (1) copers, aqueles que conseguem retornar às suas atividades recreacionais/esportivas sem necessitar de cirurgia; (2) adapters, aqueles que modificam ou diminuem o nível de atividade, dessa forma, não necessitam de cirurgia; e (3) noncopers, aqueles que precisam de cirurgia devido aos recorrentes episódios de falseio do joelho.
Fitzgerald et al.5 testaram a efetividade do algoritmo de tratamento da Universidade de Delaware para identificar aqueles pacientes com DLCA que poderiam se beneficiar com tratamento não cirúrgico. Eles reportaram que 79% daqueles classificados como potenciais copers foram capazes de retornar às atividades no nível pré-lesão. De acordo com esse algoritmo, pacientes com ruptura bilateral do LCA são indicados para cirurgia. Porém, não fica claro se pacientes com lesão bilateral em momentos diferentes podem entrar no exame de classificação ou devem ser diretamente indicados para cirurgia.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi descrever o efeito do tratamento conservador com fisioterapia em um caso de lesão bilateral do LCA em momentos diferentes.
RELATO DE CASO
Foi analisada uma paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, 1,72 m, 62 kg, praticante de muay-thai e handebol recreacional, que participa de competições amadoras de ambos esportes. A paciente sofreu lesão do LCA no membro inferior esquerdo e recebeu tratamento não cirúrgico, após três meses de alta sofreu lesão do LCA do joelho contralateral (direito), que também recebeu tratamento não cirúrgico. Antes das lesões, não apresentou lesões ortopédicas importantes que necessitassem de tratamento fisioterapêutico ou médico. A paciente assinou Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
História da primeira lesão
Paciente relatou que durante treino de muay-thai ao realizar um chute, o corpo girou sobre a perna apoiada (esquerda) no solo e ela sentiu um forte estalo e dor no joelho. Um dia após a lesão, procurou médico ortopedista apresentando testes positivos de Lachman e gaveta anterior. Na ressonância magnética (RM) foi constatada lesão completa do LCA com fibras residuais espessadas e irregulares juntas ao intercondilo (Figura 1).
Figura 1 Imagem de ressonância magnética no plano sagital demonstrando a ruptura do ligamento cruzado anterior do joelho esquerdo
Seis dias após a lesão, foi encaminhada à fisioterapia e realizada avaliação, apresentando amplitude de movimento (ADM) de 96º para flexão e -3º de extensão de joelho, forção grau 3+/5 para flexão e 3-/5 para extensão de joelho6, efusão do joelho 2+7 e 6 pontos na escala visual análoga de dor (EVA)8.
O tratamento inicial foi realizado três vezes por semana durante duas semanas e consistiu em crioterapia, compressão e elevação do membro para redução da dor e efusão, mobilização patelar e exercícios passivos para ganho de ADM de extensão e flexão do joelho, exercícios isométricos de extensão e flexão do joelho em 90º, evoluindo com exercícios resistidos de extensão do joelho (90-45º) e flexão do joelho (0-90º) e ainda, elevação da perna com joelho estendido (EPE) multidirecionais. Após 6 sessões, a paciente apresentava ADM de 123º para flexão e 0º de extensão de joelho, função muscular grau 4+/5 para flexão e 4-/5 para extensão de joelho, 1,5 pontos na EVA, sem traço de efusão, marcha normal e podendo saltar sem aumentar a dor. Devido à ausência de lesões associadas, foi realizado o exame para classificar o paciente como potencial coper ounoncoper (Tabela 1). Para isso, foram realizados os seguintes testes:
Tabela 1 Avaliação pré e pós-tratamento pós-exame de classificação na primeira lesão do ligamento cruzado anterior (joelho esquerdo)
| Variáveis | Pré-tratamento | Pós-tratamento |
|---|---|---|
| ADM flexão de joelho (graus) | 123º | 146º |
| ADM extensão do joelho (graus) | 0º | 0º |
| Função muscular flexão do | 4+/5 | 5/5 |
| joelho (0–5) | ||
| Função muscular extensão do | 4-/5 | 5/5 |
| joelho (0–5) | ||
| Dor (0–10) | 1,5 | 0 |
| Efusão do joelho (0–3+) | 1+ | 0 |
| EAVD (0–100) | 90 | 94,2 |
| EGFJ (0–100) | 70% | 95% |
| IKDC (0–100) | 66,67 | 91,95 |
| Escala de Lysholm (0–100) | 86 | 99 |
| Hop testes (lesionado/não-lesionado) | ||
| Salto simples (m) | 1,48/1,62 (ISM: 91,3%) | 1,57/1,67 (ISM: 94%) |
| Salto triplo (m) | 4,01/4,51 (ISM: 89,9%) | 4,48/4,54 (ISM: 98,6%) |
| Salto cruzado (m) | 3,96/4,22 (ISM: 93,8%) | 4,14/4,26 (ISM: 97,1) |
| Salto cronometrado (seg) | 2,52/2,26 (ISM: 89,6%) | 2,46/2,29 (ISM: 93,1) |
: amplitude de movimento;
EAVD
: escala de atividade da vida diária
EGFJ
: escala global de função do joelho
IKDC
: International Knee Documentation Committee
ISM
: índice de simetria entre os membros
- 1. Hop testes: foram realizados 2 saltos de treino e 2 saltos de teste9. Para o salto simples, a paciente realizou 1 salto unipodal o mais distante possível; para salto triplo, 3 saltos unipodais consecutivos; para salto cruzado, 3 saltos consecutivos cruzando uma linha com 15 cm de espessura no chão; e no salto cronometrado, a paciente saltou o mais rápido possível até atingir 6 metros de distância. O índice de simetria entre os membros (ISM) foi calculado com a seguinte fórmula: (membro lesionado/membro não lesionado) * 100. Exceto o salto cronometrado: (membro não lesionado/membro lesionado) * 100.
- 2. Escala de atividade da vida diária (EAVD)10: composta por 14 itens com 6 possíveis respostas (0 - 5 pontos), avalia os sintomas e a função relacionada ao joelho.
- 3. Escala global de função do joelho (EGFJ): avalia a função subjetiva do joelho e a pontuação vai de 0 - 100%, sendo 100% o melhor valor possível.
- 4. Número de episódios de falseio do joelho: quando o paciente tem mais de um episódio de falseio após a lesão, é encaminhado para o médico cirurgião.
Os critérios para classificação como potencial coper são: <1 episódio de falseio; salto cronometrado >80%; >80% no EAVD; e >60% na EGFJ5. De acordo com esses critérios, a paciente apresentou resultado positivo para tratamento não cirúrgico.
Antes de iniciar o tratamento, a paciente passou por outras avaliações funcionais e foram aplicados outros questionários, que incluíram:
- Questionário subjetivo do joelho do International Knee Documentation Comittee (IKDC)11: seu resultado é calculado pela soma de todos os itens e então transformado em uma escala que varia de 18-100 pontos, sendo 100 pontos o melhor possível.
- Escala de Lysholm12: composta por 8 questões, cujo resultado final é expresso de forma nominal e ordinal, sendo: excelente (95-100 pontos); bom (84-94 pontos); regular (65-83 pontos); e ruim (abaixo de 64 pontos).
Intervenção
O protocolo de tratamento foi realizado três vezes por semana, totalizando 28 sessões.
Na fase 1 (1ª - 10ª sessão), o condicionamento cardiovascular foi realizado durante 10-20 minutos em esteira estacionária; fortalecimento de abdutores e adutores de quadril, extensão e flexão do joelho, agachamentos, exercícios no leg-press e agachamento unipodal, com especificações estabelecidas de acordo com o Colégio Americano de Medicina no Esporte13, foram realizados 3 vezes por semana, totalizando 3 séries de 6 a 8 repetições para cada exercício. Quando a paciente foi capaz de realizar as 3 séries e na última série realizar mais 2 repetições, a carga era aumentada para próxima sessão entre 2 e 10%.
Foi realizado treino pliométrico bipodal e unipodal controlando o valgo dinâmico de joelho14. Nessa fase, também iniciamos exercícios de estabilização do core com pontes dorsal, lateral e ventral15 e treino sensório-motor preconizado pela Universidade de Delaware16 - 18. Essa fase consistiu em 10 sessões gradualmente progredidas e ao final a paciente estava sem dor e efusão, não relatou qualquer episódio de falseio e alcançou função muscular máxima (5/5) para flexão e extensão do joelho.
Na fase 2 (11ª - 28ª sessão) continuamos com os exercícios da primeira fase e iniciamos exercícios de retorno ao esporte com corrida carioca (corrida lateral cruzando os membros inferiores), corrida com mudanças bruscas de direção, cortes e giros e treino de chute do muay-thai. Após a 28ª sessão, a paciente estava realizando os exercícios com máxima potência e agilidade, sendo novamente realizados exames funcionais para retorno total s atividades esportivas (Tabela 1).
História da segunda lesão
Após três meses de alta, a paciente rompeu o LCA do membro contralateral (direito) durante partida de handebol. Relatou que durante movimento de giro sobre o joelho direito sentiu um estalo, dor e impossibilidade de permanecer jogando. Procurou médico ortopedista dois dias após a lesão apresentando teste de Lachman e gaveta anterior positivos. Na RM foi constatada ruptura completa do LCA no terço médio, leve irregularidade periférica do corno posterior do menisco medial sem rupturas instáveis (Figura 2).
Figura 2 Imagem de ressonância magnética no plano sagital demonstrando a ruptura do ligamento cruzado anterior do joelho direito
Apresentou na avaliação fisioterapêutica ADM de 112º de flexão e 0º de extensão de joelho, função muscular grau 4-/5 para flexão e 3+/5 para extensão de joelho6, efusão do joelho 1+7 e 4 pontos na EVA8. A paciente iniciou fisioterapia três dias após consulta médica. Na quarta sessão, a paciente apresentava ADM de 128º para flexão e 0º de extensão de joelho, função muscular grau 4+/5 para flexão e 4+/5 para extensão de joelho, ausência de dor, sem traço de efusão, marcha normal e podendo saltar sem aumentar a dor. Foi realizado o exame de classificação e, de acordo com os critérios previamente descritos, foi classificada como potencialcoper.
O protocolo de tratamento foi o mesmo descrito anteriormente, totalizando 23 sessões de fisioterapia. Após a fase 1, a paciente permaneceu sem dor e episódios de falseio, com função muscular normal para extensão e flexão do joelho (5/5). Na fase 2 teve menor tempo de reabilitação. Após a 23ª sessão, a paciente realizou exames funcionais para retorno ao esporte (Tabela 2).
Tabela 2 Avaliação pré e pós-tratamento pós-exame de classificação para segunda lesão do ligamento cruzado anterior (joelho direito)
| Pré-tratamento | Pós-tratamento | |
|---|---|---|
| ADM flexão de joelho (graus) | 128º | 144º |
| ADM extensão do joelho (graus) | 0º | 0º |
| Função muscular flexão do | 4+/5 | 5/5 |
| joelho (0–5) | ||
| Função muscular extensão do | 4+/5 | 5/5 |
| joelho (0–5) | ||
| Dor (0–10) | 0 | 0 |
| Efusão do joelho (0–3+) | 0 | 0 |
| EAVD (0–100) | 92,85 | 98,5 |
| EGFJ (0–100) | 80% | 99% |
| IKDC (0–100) | 75,86 | 94,5 |
| Escala de Lysholm (0–100) | 95 | 99 |
| Hop testes (lesionado/não-lesionado) | ||
| Salto simples (m) | 1,42/1,66 (ISM: 85,5%) | 1,64/1,7 (ISM: 96,5%) |
| Salto triplo (m) | 3,99/4,58 (ISM: 87,1%) | 4,61/4,65 (ISM: 99,1%) |
| Salto cruzado (m) | 3,87/4,21 (ISM: 90,5%) | 4,26/4,3 (ISM: 99%) |
| Salto cronometrado (seg) | 2,75/2,31 (ISM: 84%) | 2,36/2,23 (ISM: 94,5%) |
: amplitude de movimento
EAVD
: escala de atividade da vida diária
EGFJ
: escala global de função do joelho
IKDC
: International Knee Documentation Committee
ISM
: índice de simetria entre os membros
RESULTADOS
Os resultados da paciente após o tratamento fisioterapêutico de cada lesão do LCA são apresentados nasTabelas 1 e 2.
Nas duas lesões, durante o processo de reabilitação não houve intercorrências como efusão, dor ou instabilidade. Na primeira lesão, seis sessões de fisioterapia pré-classificação foram suficientes para a paciente atingir os requisitos para realizar classificação entre potencial coper ou noncoper. Na segunda lesão foram necessárias apenas quatro sessões.
Após o tratamento proposto, foi verificada função muscular e ADM normais, ausência de edema e dor. Os hoptestes atingiram índice menor que 10% e houve melhora considerável nas escalas funcionais de joelho após o tratamento para ambos os joelhos, tornando a paciente capaz de retornar às atividades esportivas (Tabelas 1 e2).
Acompanhamento
Após dois anos da alta a paciente foi contatada e relatou realizar todas as atividades diárias e esportivas (musculação, Muay-thai e handebol) sem dor e instabilidade no joelho. Foi solicitado que respondesse o EAVD, escala de Lysholm e IKDC, apresentando pontuação máxima nas três escalas (100/100).
DISCUSSÃO
Este estudo de caso descreve os resultados de uma atleta do sexo feminino que sofreu ruptura bilateral do LCA em momentos diferentes, obtendo resultados satisfatórios com tratamento fisioterapêutico em ambas as lesões. A frequência de ruptura contralateral, após lesão prévia do LCA, ocorre em 8,2 a 16% dos casos19.
Segundo revisão sistemática de Linko2, não existe evidência suficiente para determinar qual o melhor tratamento, cirúrgico ou conservador, nos casos de ruptura do LCA. Na primeira lesão, a paciente foi encaminhada para realizar fisioterapia pré-operatória, no entanto, com a ausência de dor, instabilidade e sua ótima evolução no tratamento fisioterapêutico, a opção foi pelo tratamento não cirúrgico. Devido aos bons resultados obtidos no tratamento da primeira lesão, após a segunda lesão a paciente foi encaminhada ao nosso setor, e novamente tratada sem cirurgia. Um ensaio clínico20 comparando reabilitação com reconstrução precoce do LCA versus reabilitação com reconstrução tardia do LCA demonstrou que não houve diferença significativa entre os grupos. Porém, dos 62 indivíduos submetidos à reconstrução precoce, um não precisou realizar a cirurgia, enquanto que dos 59 da reconstrução tardia, 36 não precisaram realizá-la. Isso demonstra que a fisioterapia pode diminuir a necessidade de intervenção cirúrgica em pacientes com lesão do LCA.
Na primeira etapa do nosso programa de tratamento foi focado treino de força, exercícios pliométricos, estabilização do tronco e treino sensório-motor, como proposto pelo grupo da Universidade de Delaware para pacientes classificados como potencialmente copers 21. Na segunda etapa, acrescentamos treino de retorno ao esporte, os quais exigem rápidas mudanças de direção e movimentos de corte e giro sobre o joelho lesionado.
Para o treino de força foram realizados exercícios em cadeia cinética aberta e fechada com alta carga e poucas repetições, levando a um aumento das adaptações estruturais e neuromusculares22. O treino sensório-motor é amplamente utilizado em pacientes com DLCA e visa aumentar a estabilidade dinâmica do joelho, melhorando o padrão de recrutamento neuromuscular e normalizando a cinemática do joelho em indivíduos classificados comocopers. Fitzgerald et al.16 relatam que 92% dos potenciais copers tiveram sucesso após tratamento com treino sensório-motor contra 50% dos potenciais copers que receberam tratamento sem treino sensório-motor.
Exercícios pliométricos aumentam a estabilidade articular e a potência muscular, sendo utilizando em vários programas preventivos de lesão do LCA14. A estabilidade core é definida como a capacidade de controlar o tronco em resposta a distúrbios internos e externos, e estudos apontam que o aumento da estabilidade do tronco diminui o risco de lesões no joelho, principalmente em mulheres23 , 24. O treino de retorno ao esporte permite que o paciente gradualmente experimente as situações do jogo, aumentando, dessa forma, a capacidade funcional e a confiança do atleta.
Este estudo de caso é o primeiro a descrever os resultados do tratamento não cirúrgico para uma paciente com lesão bilateral do LCA. Pacientes com lesão bilateral do LCA possivelmente podem ser incluídos no exame de classificação para identificá-los como copers e assim, não necessitar de cirurgia. Entretanto, esses resultados devem ser interpretados com cuidado e não generalizados para outros pacientes. Futuros estudos com amostras maiores podem elucidar se a lesão bilateral concomitante ou em momentos diferentes do LCA deve ser considerada um critério de exclusão para classificação de um paciente como potencial coper. As repercussões clínicas em longo prazo do tratamento não cirúrgico das lesões do LCA são desconhecidas, por isso são necessários estudos com maior tempo de seguimento.
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