CIRÚRGIA DE MENISCO (JOELHO)

Reparo Menisco (sutura)

Cicatrização meniscal A compreensão da cicatrização meniscal evoluiu muito desde o melhor entendimento anátomo patológico. A importância da preservação meniscais também foi melhor compreendida desde Fairbank em trabalhos clássicos de 1948. O conhecimento anatômico é essencial para que possamos através do reparo meniscal evitar cirurgias desnecessárias e ou cirurgias com pequeno potencial de sucesso. A simples sutura do menisco sem este entendimento anatômico do local a ser suturado, tipo de sutura a ser realizado etc... não é suficiente para obtermos a cura deste.  Uma sutura mal indicada ou mal realizada automaticamente evoluirá para um mal resultado pós operatório e consequentemente outra cirurgia. Fatores que influenciam na cicatrização meniscal Vascularização Concomitante reconstrução e ou lesão do LCA Coágulos de fibrina Sutura A terapia celular Indicações clássicas para reparo Os reparos meniscais são classicamente realizados em lesões  longitudinais traumáticas em zonas periféricas (até 30% periféricos) de um restante de menisco saudável. A lesão deverá ser menor de 1 centímetro. O joelho deve ser estável ou a reconstrução ligamentar (LCA ou LCP) deve ser realizada concomitante. Decisão cirúrgica Muitas vezes as lesões não são clássicas. Nas lesões mais comumente encontradas poucas são as indicações de sutura. Quando podemos super indicar o reparo?  Pacientes jovens, atletas profissionais; Lesão crônica longitudinal na zona periférica; Lesão radial que se estendem a zona periférica; Técnicas de reparo meniscal  Inside out - Tradicionalmente é o padrão ouro. É realizada utilizando cânulas específicas através de suturas com uma agulha longa flexível em cada extremidade conectadas a fios não absorvíveis. Introduz-se esta cânula pelo portal artroscópico fazendo-se uma pequena incisão no ponto de saída da sutura. Para obter a reparação de lesões posteriores pode ser mais seguro fazer uma única incisão grande para a dissecção até a cápsula. Deve-se cuidar para não causar lesões em nervos que passam na região. Esta incisão deve ser posterior aos ligamentos colaterais. As estruturas mais comumente em risco são o nervo safeno medialmente e o nervo fibular comum lateralmente. O nó deve estar localizado diretamente sobre a cápsula para evitar o nervo. Contra indicações para tentativa de reparo Lesões complexas ou degenerativas, paciente acima de 45 anos, lesões crônicas (mais de 3 semanas), desvios angulares dos membros inferiores (geno varo ou valgo), associação com artrose e instabilidades que não serão reparadas. Out side in - não é muito recomendada. A sutura é passada através de uma agulha de peridural de  fora para dentro. A sutura é então puxada através de um portal  artroscópico, um nó é então colocado e puxado para trás contra o menisco e um novo nó colocados no exterior. All inside - A todos os trabalhos mais recentes são de suturas all inside. Geralmente são realizadas através de materiais especiais fornecidos por firmas especializadas (setas). Primeira Geração: Arrow meniscais (Bionx implantes) Sharp Shooter (Linvatec) - PLLA Clearfix (Mitek) - PLLA Arthrotek meniscais parafuso (Biomet) Segunda Geração: Fast-Fix- Smith & Nephew Ultra-fast- Fix UltraBraid sutura 2-0 Rapidloc- Mitek-Ethibond ou Panacryl sutura 2-0 Viper sistema- Arthrex-Fibrewire 2-0 Reabilitação pós-operatória Não há estudos prospectivos randomizados para comparar diversos programas de reabilitação. Em geral restrições de flexão além de 90 graus é preferível para evitar forças de cisalhamento no menisco. Forças similares também ocorrer nos últimos graus de extensão. Tanto Shelbourne quanto Barber  têm mostrado resultados satisfatórios com reparações meniscais combinadas com reabilitação acelerada. Assim, recomenda-se que a reabilitação acelerada possa ser continuada após a associação de reconstrução do LCA e sutura meniscal. A maioria dos cirurgiões ainda são mais conservadores reparações meniscais isoladas. Conclusões Existem numerosos estudos clínicos com follow-up demonstrando boas taxas de sucesso. É sabido que existe uma significativa incidência de cura incompleta após reparações meniscais. Ressonância Magnética e artro-ressonância não são confiáveis para acompanhamentos de suturas meniscais. Reparos meniscais tem taxas de cura mais elevadas quando realizados concomitantemente com uma reconstrução do LCA. Reparos meniscais tem índices inferiores de bom resultado quando realizados em joelhos instáveis. Complicações As complicações em reparos meniscais são de aproximadamente 10%. A principal é a não consolidação ou cura da lesão. Podem ocorrer lesões neuro-vasculares que são mais raros quando respeitados todos os cuidados. A técnica all inside diminuiu muito essas complicações. A artrofibrose ocorre em 10% quando associa-se o reparo meniscal a reconstrução do LCA.