Síndrome do Impacto do Ombro

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia
Participantes: França FO, Paiva AA, Almeida IAF

Introdução
O manguito rotador (MR) tem papel fundamental na biomecânica do ombro e é causa frequente de dor. O desfiladeiro do tendão supraespinal (SE) tem algumas referências anatômicas importantes para definir o seu contorno e diâmetro. O formato e espessura do acrômio e a articulação acrômio-clavicular devem ser estudados radiograficamente e classificados segundo Bigliani & Morrison. Desordens do MR podem ser decorrentes de fatores intrínsecos,tais como lesão degenerativa intrasubstancial ou tendinite causada por hipovascularização, idade e excesso de uso do membro acometido. Outra causa pode ser por fatores extrínsecos, como estenose do desfiladeiro do SE ou instabilidade glenoumeral.
1(D). Cuidado deve der tomado no diagnóstico da Síndrome de Impacto (SI). Muitas doenças do ombro podem ser dadas como diagnóstico diferencial e detalhes importantes da história, exame físico e exames complementares podem fechar o diagnóstico.O tratamento da SI é primariamente conservador, porém na falha desse método o tratamento cirúrgico pode ser indicado.

1. O que é a SI do ombro?
A SI se caracteriza por uma dor de caráter crônico que acometeo ombro. Esse sintoma é desencadeado pela compressão do MR no arco coracoacromial. O paciente se encontra com limitação antálgica nos movimentos entre 70º e 120°. Anatomicamente,existe bursite crônica e lesão parcial do tendão SE, ou lesão completa do SE com variados graus de lesão associada do MR.A primeira lesão é considerada o estágio precoce da segunda e as duas compreendem a SI2 (C).
Foi descrita a translação superior da cabeça umeral no plano escapular, produzindo uma ascensão média de 3 mm. Foi sugerido que o espaço subacromial deveria ser amplo o suficiente para permitir que essa translação fosse possível sem danos ao MR3(CA SI foi didaticamente dividida em três estágios: Estágio I: edema e hemorragia reversíveis na bursa e no manguito. Acomente pacientes com menos de 25 anos. Estágio II: tendinite e fibrose irreversível. Nesse estágio têm sido incluídas as lesões parciais. Acometem pacientes entre 25 e 40 anos. Estágio III: incluem mudanças crônicas, tal como lesões do MR e roturas bicipitais. Ocorre em pacientes com mais de 40 anos.

2. Como se faz o diagnóstico da SI?
A SI é uma entidade de diagnóstico clínico.Paciente apresenta dor crônica no ombro, intermitente,que piora com movimento de elevação do membro superior, principalmente entre 70º e 100°. Os sinais irritativos (Neer, Hawkins e Yocun) são geralmente positivos. Atenção deve ser dada a esses testes, pois eles podem variar sua positividade e intensidade de um paciente para outro. O teste de Neer pode ser realizado para aumentar a acurácia do exame4 (D).
Foi demonstrado que ao sinal de Neer há uma pressão de contato máxima entre o tendão
do SE e acrômio/LCA, quando o braço se encontra rodado internamente. O sinal de Hawkins
mostrou-se mais específico para o tendão do subescapular onde ocorre o impacto deste com o
acrômio/ligamento cruzado anterior (LCA)5(D).A radiologia deve ser realizada e na incidência de “out let view” a classificação de Bigliani & Morrison mostrará um dos três tipos de forma do acrômio6 (D): 

• Tipo I – acrômio plano, em que a borda
inferior do acrômio diverge do contorno
da cabeça umeral; 
.Tipo II – acrômio curvo, em que acrômio
e cabeça umeral apresentam paralelismo;
• Tipo III – acrômio ganchoso, que apresenta
forma convergente em relação à cabeça
umeral.

3. O que é e qual é o valor do teste de Neer?
O sinal de Neer difere do teste de Neer, pois o primeiro é um sinal clínico, que é positivo
quando a dor se faz presente durante a elevação anterior passiva do membro superior acometido acima de 120°, com a estabilização da escápula. O teste de Neer consiste na injeção de 10ml de lidocaína no espaço subacromial. Em seguida, o sinal de Neer deve der novamente
realizado, quantificando subjetivamente a dor do paciente, numa escala de 0 a 10. A ausência
completa da dor ao sinal de Neer positiva o teste de Neer4(D).
Demonstrou-se que o teste de Neer é um componente muito útil no exame físico do paciente com suspeita de SI, principalmente naqueles em que o tratamento conservador não teve sucesso. O teste de Neer é um excelente preditor do resultado da descompressão subacro -mial artroscópica7(C).

4. Qual é o tratamento da SI?
O tratamento da SI deve sempre ser iniciado de forma conservadora, baseando-se no alívio
dos sintomas, repouso relativo, modificação de atividades, ganho funcional e fortalecimento dos
estabilizadores da escápula, deltoide e MR4 (D).
A literatura demonstra que 33% a 92% dos casos têm sucesso sem intervenção cirúrgica8,9(C).
Quando o tratamento conservador falha, após 3 a 4 meses, a descompressão subacromial
poderá ser indicada, observando-se as características clínicas do paciente.

5. Qual é a eficácia da infiltração de corticoide para tratamento da SI?
Poucos estudos foram feitos para avaliação da eficácia da infiltração de corticoide na SI. Foi
encontrado índice de satisfação dos pacientes de 80% para infiltração subacromial de corticoi- de.Quando comparado o local onde foi realizada a infiltração (se anterior, posterior ou lateral no ombro), não houve diferença estatística10(B).

6. O que é a descompressão subacromial?
A descompressão subacromial artroscópica envolve a liberação do ligamento coracoacromial,
redução da espessura do 1/3 ânteroinferior do acrômio e debridamento de toda bursa hipertró- fica11(C).

7. Qual é o valor da descompressão subacromial no tratamento da SI?
Polêmico assunto, a descompressão subacromial tem sido tema de discussões entre muitos
especialistas. Budoff et al. acreditam que as alterações que ocorrem no tendão são primaria- mente intrínsecas (sobrecarga de tensão, excesso de uso e lesão traumática) e estas sim levam a desequilíbrio biomecânico e alterações extrínsecas, secundariamente. Os autores preconi -zam o reparo do MR e a preservação do acrômio e do LCA. Eles descrevem o LCA como uma estrutura estabilizadora do ombro, prevenindo a ascenção da cabeça umeral1 (D).
Em estudo cadavérico foi demonstrado que sempre havia associação entre a lesão da borda
ântero-inferior do acrômio e lesão do MR, porém o contrário nem sempre era verdadeiro12(D).
Acredita-se que, se o reparo do manguito Falha, um acrômio tipo III aparecerá. As mudan-
ças do acrômio após acromioplastia não causam rotura, porém esta causa novas deformidades
no acrômio. Alguns autores defendem que o impacto não causa a lesão do manguito, mas
que a acromioplastia causa alívio da dor13(D). Demonstrou-se que há uma área hipovascular
no tendão SE e que a superfície articular dessa área é ainda mais hipovascular que a superfície bursal, explicando o maior número de lesões parciais articulares e a incapacidade do tendão de se regenerar, levando secundariamente a atrofia e degeneração14(D).Alguns autores tiveram bons e excelentes resultados com a descompressão subacromial, nos estágios II e inicial do estágio III, sem lesão completa do MR15-17(B)18(C).
Demonstrou-se alto índice de manguitos íntegros, 15 anos após realização de acromioplastia,
e conclui-se que esse procedimento protege o MR, previnindo a causa extrínseca da SI19(B).

8. Qual é a técnica ideal para descompressão subacromial?
Relatos da literatura demonstram bons resultados tanto na técnica aberta como na  artroscó-
 pica, quando usados para pacientes com quadro clínico de SI, nos estágios II,e fase inicial do III. Atualmente, se opta pela técnica artroscópica (para aqueles que acreditam que a descom- pressão subacromial é eficaz) devido à preservação do deltoide, aos menores riscos de compli -cações e à melhor cosmese 16(B) 2,20(C) 21(D).

9. Qual é o melhor tratamento para a SIna fase III?
A literatura demonstra que as lesões do MR podem ser tratadas com desbridamento,
alcançando-se índices muito favoráveis. A descompressão subacromial pode ser realizada,
dependendo dos achados clínicos, de imagem e per-operatórios22(C).Foram apresentados 80% de resultados favoráveis ao desbridamento artroscópico do MR sintomático, em atletas de
arremesso23(D). Foram relatados 85% de bons e excelentes resultados no desbridamento artroscópico de atletas jovens24(C). Há também 93% de bons e excelentes resultados no tratamento de lesões parciais com desbridamento artroscópico25(C).As lesões parciais do MR são, na grande maioria, de origem articular. A artroscopia visualiza melhor essas lesões, devido à capacidade de inspeção articular apurada do artroscópio. Artroscopicamente tem-se uma visão mais ampla e global do ombro, tanto no espaço articular como bursal. Acredita-se que as lesões parciais bursais tenham sido subestimadas por muito tempo, devido à dificuldade de avaliação das mesmas em procedimentos abertos. Três fatores devem ser considerados na abordagem das lesões parciais do MR: (1) tamanho e profundidade da lesão, (2) nível de ativi-dade do paciente e (3) estrutura óssea. Esses três fatores devem ser avaliados em conjunto. Outra importante avaliação é se o desbridamento da lesão será suficiente ou se esta deverá ser completada e reparada. Na literatura há concordância de que as lesões com mais de 50% de envolvimento do tendão devem ser reparadas.Deve-se sempre considerar que pacientes ativos se beneficiarão mais com o reparo e os menos ativos, com a descompressão 4(D)

Referências
1. Budoff JE, Nirschl RP, Guidi EJ. Debridement
of partial-thickness tears of the
rotator cuff without acromioplasty. Longterm
follow-up and review of the literature.
J Bone Joint Surg Am 1998;80:733-48.

2. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for
the chronic impingement syndrome in the
shoulder: a preliminary report. J Bone Joint
Surg Am 1972;54:41-50.

3. Poppen NK, Walker PS. Normal and
abnormal motion of the shoulder. J Bone
Joint Surg Am 1976;58:195-201.

4. Gartsman GM. Arthroscopic management
of rotator cuff disease. J Am Acad Orthop
Surg 1998;6:259-66.

5. Yamamoto N, Muraki T, Sperling JW,
Steinmann SP, Itoi E, Cofield RH, et al.
Impingement mechanisms of the Neer and
Hawkins signs. J Shoulder Elbow Surg
2009;18:942-7.

6. Bigliani LU, Morrison DS, April EW.
The morphology of the acromium and its
relationships to rotator cuff tears. Orthop
Trans 1986;10:228.

7. Mair SD, Viola RW, Gill TJ, Briggs KK,
Hawkins RJ. Can the impingement test
predict outcome