Beneficios del ejercicio sobre la circulación arterial periférica en pacientes diabéticos tipo 2 con claudicación intermitente: serie de casos

Benefits of exercise on the peripheral arterial circulation in diabetic type 2 patients with intermittent claudication: A series of cases

G.A. Matarán Peñarrocha ^a, , M.L. Rodríguez Claro ^b, E. Ramos González ^c, M.P. Gómez Jiménez ^d, M. Fernández Sánchez <sup>e

a</sup> Universidad de Granada, Distrito Sanitario Granada, Granada, España
^b Hospital Universitario "Virgen de las Nieves", Granada, Servicio Andaluz de Salud
^c Universidad de Granada, Granada, España
^d Servicio Andaluz de Salud
^e Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Almería, Almería, España

Palabras Clave

Enfermedad arterial periférica. Caminata. Flujometría por láser-Doppler. Diabetes mellitus tipo 2.

Keywords

Peripheral arterial disease. Walking. Laser-Doppler flowmetry. Diabetes mellitus type 2.

Resumen

ObjetivoAnalizar el efecto de un programa de deambulación sobre el estado de la circulación arterial de miembros inferiores en pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica (estadio I de Leriche-Fontaine).
Pacientes y métodosSe realiza un estudio de cohortes retrospectivo sobre 15 individuos diabéticos tipo II con enfermedad arterial periférica pertenecientes al Centro de Salud de la Zubia (Distrito Metropolitano-Granada). El cálculo del índice tobillo/brazo y la determinación de la máxima velocidad y distancia de deambulación se realizaron previa y posteriormente al desarrollo de un programa de deambulación de 90 días de duración.
ResultadosLa media obtenida en el índice tobillo/brazo del miembro inferior derecho es de basal: 0.96 ± 0.122/postbasal: 1.01 ± 0.089; p<0,046. Asimismo, la media del índice de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo es de basal: 0.612±0,201/postbasal: 0.837±0,281; p<0.052. También se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la máxima distancia recorrida (basal: 22.13 [5.21]/postbasal: 25.15 [4.25]; p<0,046), así como en la máxima velocidad de deambulación (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7.089 [4.35]; p<0,048).
ConclusiónUn programa de deambulación de 2,5km diarios produce un aumento de la distancia de claudicación intermitente y del índice tobillo/brazo en pacientes diabéticos tipo II con enfermedad arterial periférica (estadio i de Leriche-Fontaine).

Abstract

ObjectiveTo evaluate the effect of a walking program on lower limbs arterial circulation in diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I).
Patients and methodsA retrospective cohort study was conducted on 15 individuals with type II diabetic peripheral arterial disease who belonged to the Zubia Health Center (Metropolitan Health Area of Granada). Ankle/brachial index and maximum walking speed and distance were measured before and after a 90-day long walking program.
ResultsThe mean obtained in the right ankle/brachial index was basal: 0.96±0.122/post-baseline: 0.089±1.01;P<0.046. Mean obtained in the left ankle/brachial index was basal: 0.612±0.201/postbasal: 0.837±0.281; P<0.052. Statistically significant differences were also found in maximum walking distance (basal 22.13±5.21/postbasal: 25.15±4.25; P<0.046) as well as maximum walking speed (basal: 5.43 [1.03]/postbasal: 7,089 [4.35]; P <0.048).
ConclusionA walking program of 2.5km per day produces an increase in intermittent claudication distance and ankle/brachial index in type II diabetic patients with peripheral arterial disease (Leriche-Fontaine Stage I).

Artículo

IntroducciónLa enfermedad arterial periférica es padecida por el 12–14% de la población general. La prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad, afectando al 20% de los pacientes >75 años. La coexistencia de enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular son altamente prevalentes en los pacientes con enfermedad arterial periférica, particularmente en la población >75 años. Los datos presentados por la American College of Cardiology en la reunión científica anual celebrada en 2005, muestran que de 7.013 pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática, la enfermedad polivascular estaba presente en el 63%¹.
Los sujetos con enfermedad arterial periférica presentan un elevado riesgo de padecer eventos cardiovasculares. La enfermedad arterial periférica es muy trombogénica y persiste en un elevado porcentaje de diabéticos, hiperlipidémicos y fumadores, condiciones que además están asociadas a disfunción endotelial y a un estado de hipercoagulación². Pero además, los pacientes con enfermedad arterial periférica presentan un elevado estado inflamatorio muy similar a los pacientes con angina inestable. La historia natural de la claudicación intermitente demuestra que dentro de todos los pacientes con claudicación intermitente, el 7% requerirá un bypass quirúrgico en las extremidades inferiores, el 4% requerirá amputaciones mayores y el 16% presentará un empeoramiento de su estado de claudicación. Sin embargo, los eventos cardiovasculares ocurrirán en aproximadamente el 20% de los sujetos dentro de un período de 5 años³.
La claudicación intermitente es la manifestación clínica más común de la isquemia de miembros inferiores. Los pacientes con claudicación intermitente pueden tener un déficit funcional mayor, con repercusiones sobre su calidad de vida. Las intervenciones basadas en el ejercicio físico y en el control de los factores de riesgo sobre la aterosclerosis presentan los mejores resultados terapéuticos⁴. La causa principal de claudicación intermitente es la aterosclerosis, la cual puede afectar a diferentes niveles arteriales. Aunque la evolución anatomopatológica de la existencia de estenosis en la arterial femoral ha sido ampliamente estudiada, las repercusiones clínicas sobre el empeoramiento de la enfermedad arterial en relación con la claudicación intermitente no han sido todavía establecidas^5,6,7,8.
Sobre la base de la bibliografía consultada, existen indicios de que la deambulación sobre terreno llano produce un aumento de la distancia de claudicación intermitente, pero, sin embargo, no hemos encontrado ningún estudio realizado sobre los beneficios de la marcha en el estadio inicial de claudicación intermitente (estadio i de Leriche-Fontaine). Es por ello que el objetivo principal de este estudio es analizar el efecto de un programa de deambulación sobre el estado de la circulación arterial de miembros inferiores en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad arterial periférica en un primer estadio, dentro del ámbito de la atención primaria de salud.

MetodologíaDiseñoEl presente trabajo se enmarca dentro de un estudio de cohortes retrospectivo, en el que participaron 15 pacientes con rango de edad entre 18 y 75 años, diagnosticados de diabetes tipo 2 y enfermedad arterial periférica (con terapéutica protocolizada), los cuales tenían su historia clínica informatizada en el Centro de Salud de la Zubia (Granada). Los criterios de inclusión de los sujetos estudiados fue presentar un índice tobillo/brazo entre >0,8 y <0,9. Asimismo, los criterios de inclusión fueron los de presentar estadios de claudicación intermitente en estadios más avanzados, neuropatía, insuficiencia renal crónica, algún proceso isquémico agudo o cirugía cardíaca en el año previo al estudio. Todos los pacientes que intervienen en el estudio firmaron el correspondiente consentimiento informado.
ProcedimientoLa recogida de datos basales fue realizada durante los meses de septiembre (2006) a marzo (2007) por un médico y una fisioterapeuta entrenados en el manejo de la sonda Doppler. En primer lugar, se realizó una determinación del índice tobillo/brazo. En el cálculo de este índice se emplearon dos sondas Doppler de 8MHz (Hadeco Smatdop SD-20) y dos esfingomanónetros de mercurio de 31cm de longitud y 11cm de anchura previamente calibrados. Este índice fue calculado con el paciente en decúbito supino durante un período de tiempo de 15min de exploración. Los sujetos fueron interrogados sobre la ausencia de realización de actividad física una hora previa a la determinación de este índice, el cual se realizó bilateralmente. El cálculo del índice tobillo/brazo se efectuó mediante el cociente entre la presión sistólica en la arteria tibial posterior y la presión sistólica en la arteria braquial^9,10,11. Posteriormente, se determinó la frecuencia cardíaca de reposo de los sujetos mediante un pulsioxímetro (Megos 3300 OXI-PUL
SO). Seguidamente, los sujetos fueron evaluados sobre la máxima distancia y velocidad de deambualción recorrida en el último mes mediante la cumplimentación de la versión validada y traducida al castellano del «Walking Impairment Questionnaire»¹².
Un vez realizada la determinación basal de los parámetros por estudiar, los sujetos iniciaron un programa diario (de lunes a domingo) de deambulación de 2,5km de recorrido durante 90 días. Esta actividad fue desarrollada en las instalaciones deportivas de la localidad en la que se realizó el estudio (La Zubia-Granada). Una vez finalizado dicho programa, se realizó una nueva determinación del índice tobillo/brazo así como la cumplimentación del «Walking Impairment Questionnaire».
Este trabajo ha sido aprobado para su realización por el Comité Ético del Distrito Metropolitano de Atención Primaria-Servicio Andaluz de Salud (Granada) y el Comité Ético de la Universidad de Granada.
Análisis estadístico de los datosLos datos obtenidos en el desarrollo de este proyecto fueron almacenados en una base de datos construida con el paquete estadístico SPSS para Windows versión 15.0. Para cada variable de estudio se determinaron sus características descriptivas básicas. La distribución normal de las variables se determinó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para la variable cuantitativa y mediante el test de bondad de ajuste de la χ² para la variable cualitativa. En la comparación de las variables registradas (pre-postdeambulación) en el grupo de estudio, se aplicó un análisis de la varianza unifactorial. En todos los casos se mantuvo un intervalo de confianza del 95% (α=0,05).

ResultadosEn el estudio participaron 15 pacientes, 10 mujeres (66,7%) y 5 varones (33,3%) con edades comprendidas entre 36 y 74 años. La media de edad fue de 63,03±6,313 (SD), encontrándose el 87,4% de los individuos en el rango de edad 50–70 años.
En el análisis de los datos, la media obtenida del índice tobillo/brazo en el miembro inferior derecho fue de basal: 0.96±0.122/postbasal: 1.01±0.089; p<0,046. En la mujer, el intervalo postbasal de este índice estuvo comprendido entre 0,72–1,43, situándose el percentil 50 en un índice de 0,90. Para el varón, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,76–1,35, situándose el percentil 50 en un índice de 0,93. El 43,4% de mujeres presentaba un índice tobillo/brazo derecho postbasal entre 0,86–0,9, y el 44,1% de varones tenía este mismo índice entre 0,85–0,9.

Asimismo, la media del índice de tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo fue de basal: 0,612±0,201/postbasal: 0,837±0,281; p<0,052. En la mujer el intervalo postbasal de este índice estuvo comprendido entre 0,84–0,89, situándose el percentil 50 en un índice de 0,94. Para el varón, el intervalo postbasal estuvo comprendido entre 0,81–0,88, situándose el percentil 50 en un índice de 0,85. El 58% de mujeres y el 55,2% de varones presentaron un índice de Yao izquierdo entre 0,81–0,89 (figura 1).

Figura 1. Distribución de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el cálculo del índice tobillo/brazo en el miembro inferior derecho.

En el análisis de los datos obtenidos mediante la cumplimentación del cuestionario «Walking Impairment Questionnaire» se obtuvieron mejoras estadísticamente significativas en la máxima distancia recorrida (basal: 22,13 [5,21]/postbasal: 25,15 [4,25]; p<0,046) así como en la máxima velocidad de deambulación (basal: 5,43 [1,03]/postbasal: 7,089 [4,35]; p<0,048) (figura 2).

Figura 2. Distribución de frecuencias de los valores pre-postbasales obtenidos en el cálculo del índice tobillo/brazo en el miembro inferior izquierdo.

La media de la presión sistólica braquial derecha fue de basal: 141,229±21,12/postbasal: 130,113±23,41; p<0,085, presentando el 83,6% de los individuos una presión postbasal entre 100–160mmHg. Para la presión braquial izquierda, la media fue de basal: 123,324±15,74/postbasal: 119,566±18,01; p<0,056, estando el 96,9% de los pacientes con una presión postbasal entre 100–160mmHg. Respecto a la presión tibial derecha e izquierda fue de basal: 128,454±19,522/postbasal: 120,145±20,087; p<0,76 (el 86,5% presentó cifras postbasales entre 100–160mmHg) y basal: 130,435±15,186/postbasal: 128,789±14,467; p<0,678 (el 77,64% presentó cifras postbasales entre 100–160mmHg), respectivamente (figura 3).

Figura 3. Distribución de medias pre-postbasales en el «Walking Impairment Questionnaire».

La media de la frecuencia cardíaca obtenida fue de basal: 89,478±3,456/postbasal: 86,970±4,002; p<0,058. El 78,97% de los individuos tenía una frecuencia cardíaca basal entre 90–100 lpm y el 60,76% presentaba una frecuencia cardíaca postbasal entre 90–100lpm.


DiscusiónLos resultados del presente estudio demuestran que la distancia de claudicación intermitente mejora con el ejercicio. La historia natural la distancia recorrida en individuos con claudicación intermitente está muy bien documentada. Existe un consenso de que aproximadamente un 25% de los pacientes presenta una significativa mejora en algún momento de su vida de la claudicación intermitente. Esto ocurre en un 7,5% de los casos, sobre todo en el primer año después de su diagnóstico, y en un 2,2% de los años consecutivos¹³.
En un estudio realizado por Aquino et al¹⁴ sobre la historia natural de 1.244 pacientes con claudicación intermitente durante un período de seguimiento de 15 meses, se observó una reducción media de la distancia de claudicación, manifestada por el paciente, de aproximadamente 8 m por año. Sin embargo, en consonancia con nuestro estudio, la historia natural de la claudicación intermitente mejora significativamente cuando los pacientes realizan algún programa de entrenamiento físico¹⁵. La mejora del volumen sanguíneo refleja un crecimiento en la capacidad vasodilatadora de los capilares de la musculatura de las extremidades inferiores. Los pacientes diabéticos presentan una disfunción endotelial^16,17, sobre la base de la cual la disfunción microvascular contribuye a mejorar la expansión del volumen sanguíneo producida en nuestro estudio. Además, nuestros resultados muestran que el incremento en el índice tobillo/brazo producido en los pacientes con enfermedad arterial periférica se debe al aumento de volumen producido con el ejercicio, debido a que al generarse una hipoxemia local mayor a nivel del tejido muscular, se genera una mayor respuesta vasodilatadora. Esta respuesta vasodilatadora estaría mediada por la activación de factores vasodilatadores, como el lactato, el CO₂ y la adenosina. Sin embargo, los pacientes que padecen enfermedad arterial periférica y diabetes, esta respuesta vasodilatadora no es tan intensa como debiera en individuos que únicamente presentan enfermedad arterial periférica, presentando una vasodilatación microvascular de menor intensidad¹⁸.
Todos los mecanismos relacionados con la mejora de la distancia de claudicación intermitente después del ejercicio pueden explicar la mejoría observada en nuestro grupo de intervención¹⁹. Asimismo, cuando se produce un agravamiento de la enfermedad arterial, los grupos musculares afectados por la isquemia deben de estar lo suficientemente entrenados para tolerar la hipoxia generada y prolongar la aparición de la claudicación intermitente²⁰.
En contraste con nuestro estudio, McDermott et al²¹ no encuentran una asociación significativa entre la frecuencia de deambulación y ejercicio físico con las características de la musculatura de la pantorrilla en pacientes con claudicación intermitente. Estos autores atribuyen esta falta de asociación significativa a que cuando se realiza un ejercicio de deambualción, éste puede ser más intenso que la simple deambulación realizada en las actividades de la vida diaria. Es decir, el paciente con enfermedad arterial periférica, cuando realiza una actividad física de deambulación, puede estar efectuando dicha actividad hasta el máximo dolor tolerable, pero, sin embargo, cuando realiza una deambulación de menor intensidad en las actividades de la vida diaria, el paciente tiene que detener la marcha al inicio del dolor. Esto último puede ser debido a que un ejercicio de mayor intensidad produce una mayor vasodilatación y, por tanto, características más favorables en la musculatura de la pantorrilla que favorecen la tolerancia del dolor²².

ConclusionesEn conclusión, la musculatura de la pantorrilla de los pacientes con niveles de actividad física más elevados presenta unas características más favorables de tolerancia del dolor debido a un aumento del volumen sanguíneo, objetivado mediante el incremento del índice tobillo/brazo. Asimismo, la velocidad y la distancia recorrida en las actividades de la vida diaria son mayores en aquellos pacientes que realizan un programa de deambulación diario.

Conflicto de interesesLos autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 17 Julio 2008
Aceptado 4 Septiembre 2008

Bibliografía

1.Bhatt D. REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) registry. American College of Cariology Annual Scientif Sessions, 2005.
2.Asmas NW, Dippel E.J. Evidence-based management of peripheral arterial disease in the United States: Results from the national health and nutrition survey. Curr Atheroscler. 2005; 7:358-63.
3.Weitz JI, Byrne J, Clagett P. Diagnosis and treatment of chronic arterial insuffiency of the lower extremities: A critical review. Circulation. 1996; 94:3026-49.
Medline
4.The TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease (PAD); Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000; 31:S1-S288.
Medline
5.Rosoky R, Wolosker N, Puech P. Performance of patients with intermittent claudication undergoing physical training, with of without an aggravation of arterial disease: Retrospective cohort study. Clinics (Sao Paulo). 2006; 61:535-8.
6.Coran AG, Warren R. Arteriographic changes in femoropopliteal arteriosclerosis obliterants. A five-year follow-up study. N Engl J Med. 1966; 274:643-7.
Medline
7.Hiatt WR, Regensteiner JG, Wolfel EE, Carry MR, Brass E.P. Effect of exercise training on skeletal muscle histology and metabolism in peripheral arterial disease. J Appl Physiol. 1996; 81:780-8.
Medline
8.Weiss T, Fujita Y, Kreimeier U, Messmer K. Effect of intensive walking exercise on skeletal muscle blood flow in intermittent claudication. Angiology. 1992; 43:63-71.
Medline
9.Moler E.R. Peripheral arterial disease: Identification and implications. Arch Intern Med. 2003; 163:2306-14.
Medline
10.McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Celic L, Criqui MH, et al. The ankle/brachial index as a mesure of leg functioning and physical activity in peripheral arterial disease: The walking and leg circulation study. Ann Intern Med. 2002; 136:873-83.
Medline
11.McDermott MM, Criqui MH, Liu K, Guralnik JM, Greenland P, Martin GJ, et al. Leer ankle/brachial index, as calculated by averaging the dorsalis pedis and posterior tibial arterial pressures, and association with leg functioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2000; 32:1164-71.
Medline
12.Collins TC, Suárez-Almazor M, Petersen NJ, O’Malley K.J. A Spanish translation of the Walking Impairment Questionnaire was validated for patients with peripheral arterial disease. J Clin Epidemiol. 2004; 57:1305-15.
Medline
13.Jelnes R, Gaardsting O, Jensen KH, Bækgaard N, Tønnesen K.H. Fate in intermittent claudication: Outcome and risk factors. Br Med J. 1986; 293:1137-40.
14.Aquino R, Johnides C, Makaroun M, Wittle JC, Muluk VS, Kelley ME, et al. Natural history of claudication: Long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg. 2001; 34:962-70.
Medline
15.Wolosker N, Nakano L, Rosoky RA, Puech-Leao P. Evaluation of walking capacity over time in 500 patients with claudication who underwent clinical treatment. Arch Int Med. 2003; 163:2296-300.
16.Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK, Creager M.A. Impaired endotelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Circ. 1993; 88:2510-6.
17.Williams SB, Cusco JA, Roddy MA, Johnstone MT, Creager M.A. Impaired nitric oxide-mediated vasodilation in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:567-74.
Medline
18.McCully KK, Halber C, Posner J.D. Exercise-induced changes in oxygen saturation in the calf muscles of elderly subjects with peripheral arterial disease. J Gerontol. 1994; 49:B128-34.
Medline
19.Hiatt WR, Regensteiner JG, Wolfel EE, Carry MR, Brass E.P. Effect of exercise training on skeletal muscle histology and metabolism in peripheral arterial disease. J Appl Physiol. 1996; 81:780-8.
Medline
20.Rosoky R.M.A, Wolosker N, Muraco BN, Puech-Leao P. Ground reaction force pattern in limbs with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 20:254-9.
Medline
21.McDermott M.M.G, Guralnik JM, Ferrucci L, Tian L, Pearce WH, Hoff F, et al. Physical activity, walking exercise, and calf skeletal muscle characteristics in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2007; 46:87-93.
Medline
22.McDermott M.M.G, Liu K, O’Brien E, Guralnik JM, Criqui MH, Martin GJ, et al. Measuring physical activity in peripheral arterial disease: A comparison of two physical activity questionnaires with an accelerometer. Angiology. 2000; 51:91-100.
Medline