Técnica semidirecta de thrust para torsión anterior derecha del sacro: TDD

Indirect thrust manipulation for right anterior torsion of the sacrum on a right oblique axis

Cleofás Rodríguez Blanco <sup>a

a</sup> Escuela de Osteopatía de Madrid. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla

Palabras Clave :Osteopathy/osteopatia

Sacro, limitación de la movilidad, articulación sacroilíaca, manipulación osteopática.

Keywords

Sacrum, sacroiliac joint, mobility limitation, manipulation, osteopathic.

Resumen

Las lesiones sacras en torsión anterior son consideradas las más fisiológicas y se relacionan con alteraciones en la deambulación. El objetivo de la técnica semidirecta de thrust para la lesión de torsión anterior del sacro es devolver la movilidad en sentido posterior al sacro y recuperar su funcionalidad motriz. Las pautas de actuación previa incluyen una evaluación adecuada de la lesión de torsión sacra y el conocimiento de los beneficios y riesgos del procedimiento terapéutico, así como de la consideración de los principios básicos en su ejecución, lo cual permitirá recuperar la movilidad sacroilíaca.

Abstract

Anterior sacral torsions are considered to be the most physiological injuries ambulation related. The objective of the thrust technique is to restore mobility of the sacrum bone to backwards position, as well as its dynamic function. The main pre-treatment aspects include the assessment protocol, taking into account risks and benefits related to the intervention. Before the application of manipulative treatment, basic performance principles have to be considered in order to recover the sacroiliac functionality.

Artículo

INTRODUCCIÓNEtimológicamente, el término sacro proviene de la voz latina sacer, sacra, que significa “sagrado”. Esta denominación desvela la importancia histórica de este elemento óseo, resultante de la fusión de cinco vértebras, que asume la responsabilidad de dar apoyo al conjunto del raquis y que influye en diversas áreas corporales¹; por un lado, en la cintura pélvica, mediante las articulaciones sacroilíacas, y por otro lado, en la biomecánica del raquis, desde la charnela lumbosacra, ejerciendo su influencia sobre todas las vértebras, que deberán adaptarse a sus movimientos. Además, repercute a distancia en el cráneo, que deberá acomodarse para mantener la horizontalidad de la mirada¹; ambos forman una unidad indisoluble, mediante la interrelación que establece con la duramadre espinal, y localmente sobre las vísceras de la pelvis menor y el periné^2,3, debido a sus conexiones miofasciales y ligamentarias^4,5 (recto, útero-próstata y vejiga). Biomecánicamente, en el sacro se consideran los movimientos globales de nutación o extensión, y contranutación o flexión⁶. En un movimiento unilateral, el sacro sube o baja por el brazo corto y el largo del mismo lado, con un semieje transverso¹, y en un movimiento de torsión el sacro sube o baja por el brazo corto de un lado y sube o baja por brazo largo del otro, mediante un eje oblicuo¹.

LESIONES SACRAS EN TORSIÓN ANTERIORLas lesiones sacras en torsión anterior son inducidas por alteraciones relacionadas con la deambulación y son consideradas las más fisiológicas¹. Etiológicamente, el sacro comienza girando alrededor de un eje de torsión oblicuo (derecho o izquierdo) hacia el lado del eje de torsión, y se bloquea en los brazos auriculares corto y largo contralaterales. En el caso del eje de torsión derecho, el sacro comienza girando hacia la derecha y se bloquea en sus brazos corto izquierdo y largo derecho, definiendo una torsión anterior sacra derecha (sobre su eje derecho TDD). En la lesión sacra TDD, encontramos un surco profundo a la izquierda, un AIL inferior y posterior a la derecha, un ilion derecho relativamente posterior respecto al izquierdo, un músculo piramidal izquierdo hipertónico y derecho doloroso por distensión (por tracción de AIL), un músculo psoas izquierdo hipotónico y derecho hipertónico, y una pierna derecha más corta.

OBJETIVOSLiberar las restricciones articulares del brazo menor auricular izquierdo y del brazo mayor auricular derecho del sacro, permitiendo que el AIL derecho ascienda y se anteriorice, equilibrar el tono muscular de los tejidos periarticulares sacroilíacos, y normalizar la tensión membranosa de la duramadre intramedular e intracraneal.

PRINCIPIOSMediante las palancas superior e inferior del tronco y los miembros inferiores, respectivamente, regularemos la tensión ligamentaria en las zonas de mayor restricción de movilidad, regulando la tensión capsuloligamentaria necesaria, mediante los parámetros menores de movilidad, posteriorizamos la hemibase sacra del lado izquierdo, al mismo tiempo que anteriorizamos el AIL derecho, induciendo la elevación del mismo mediante un empuje dirigido hacia la hemibase anterior izquierda, y ejerciendo un empuje de alta velocidad y corta amplitud sobre el AIL derecho dirigido hacia la hemibase anterior, restauraremos la movilidad del sacro en los componentes limitados.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICALa evaluación diagnóstica de la lesión sacra en TDD se basa en la realización de las siguientes pruebas clínicas:

1) Pruebas radiológicas^1,7,8: la referencia más importante es la horizontalidad de la base^8,9.Cuando ésta se encuentra inclinada, existe lesión del sacro, que es detectable con fiabilidad mediante la radiografía anteroposterior. Existen evidencias en contra del uso de la inclinometría externa para evaluar la horizontalidad de la base sacra, no siendo fiable como método diagnóstico¹⁰. En los ilíacos, la referencia radiológica es el decalaje o escalón de la sínfisis púbica⁸. En la lesión sacra en TDD observaremos un sacro inclinado con una hemibase sacra izquierda de aspecto mayor a la contra-lateral, sin escalón en la sínfisis púbica⁸.

2) Observación y palpación^1,7,11: Espacio L5-S1, surco iliosacro y AIL^12,13.

3) Test de rebote¹: paciente en decúbito prono, se realiza un apoyo global sobre columna lumbar para observar si acepta el componente de extensión (lordosis). En la lesión sacra en TDD encontraremos movilidad hacia la extensión lumbar, con dificultad para el retroceso en flexión.

4) Test de respiración de Sutherland^1,7: con el paciente en decúbito prono, colocamos una mano sobre el sacro y observamos el movimiento durante la respiración. En la lesión sacra en TDD encontraremos movilidad disminuida en la fase de inspiración, debido al estado de extensión del sacro.

5) Test de los pulgares ascendentes de Mitchell^1,7: en la lesión sacra en TDD, observamos un ascenso precoz del pulgar sobre el brazo corto izquierdo y largo derecho.

6) Test de Gillet^1,7,14: paciente en bipedestación con las manos apoyadas en la pared. Se solicita flexión alternativa de cadera y rodilla en cada miembro inferior, mientras se percibe, mediante los pulgares, la movilidad del ilíaco y el sacro en cada articulación sacroilíaca (ASI), respectivamente. En la lesión sacra en TDD, no observamos descenso del pulgar sobre el brazo corto izquierdo y largo derecho.

7) Test de Gillet en lateroflexión^1,7: observamos si el sacro acepta los movimientos inducidos por el raquis, y si puede girar hacia la convexidad formada. En la lesión sacra en TDD, observamos disminución o ausencia de movilidad en rotación posterior de la base sacra izquierda cuando el paciente realiza un movimiento de lateroflexión derecha del tronco.

8) Test de Thompson^1,7,15: con el paciente en decúbito prono, estabilizamos el sacro con las dos manos y solicitamos extensión de cadera, con la rodilla extendida, alternativamente. En la lesión sacra en TDD, observamos disminución de movilidad en extensión de cadera del miembro inferior derecho.

9) Test de Dejarnette^1,7: en el caso de la lesión sacra en TDD, obtenemos un resultado positivo en este test, debido al estado de extensión del sacro.

10) Test de Mitchell^1,7: determina si el sacro acepta la flexión o extensión que es transmitida desde el raquis. En el caso de la lesión sacra en TDD, observamos disminución o ausencia de movilidad en flexión de la hemibase sacra izquierda cuando el paciente realiza un movimiento de flexión del tronco.

BENEFICIOS. INDICACIONESLa técnica semidirecta de thrust está indicada en caso de lesiones de torsión anterior del sacro, que repercutan biomecánicamente sobre otras estructuras corporales, tanto a nivel local como a distancia, y que generen alteraciones en sus respectivas funciones¹⁶. Las restricciones de movilidad del sacro derivadas de estas lesiones ocasionan la irritación de otras estructuras capsuloligamentarias debido a una solicitación mecánica extraordinaria, que generan síntomas como dolor local, dolor irradiado al miembro inferior por estiramiento de las raíces nerviosas sacras¹⁷ y los haces anteriores de los ligamentos sacroilíacos⁷, con inflamación y edema local, distracción discal L5-S1⁷, y ciatalgias o lumbociáticas. Además, producen desequilibrios del suelo pélvico² y alteraciones uroginecológicas, como la incontinencia urinaria, las malposiciones uterinas¹, el prolapso uterino, y el rectocele o cistocele⁷, así como repercusiones craneales por tensión transmitida desde la duramadre espinal, como cefaleas, migrañas¹, etc.

RIESGOS. CONTRAINDICACIONESLa técnica semidirecta de thrust para lesión de torsión anterior del sacro está contraindicada en caso de metástasis¹⁸, tumores, como el osteosarcoma, fracturas no consolidadas¹, intervenciones quirúrgicas en fase de cicatrización, infecciones óseas sacroilíacas, pelviespondilitis anquilosante¹⁹ y osteoporosis avanzada. Existen riesgos en los estadios inicial y final del embarazo²⁰, debido a la tensión transmitida al útero durante la colocación de los parámetros y la ejecución de la técnica, por lo que constituirá una contraindicación relativa en las semanas iniciales del embarazo, con objeto de no interferir en la anidación endometrial del óvulo fecundado. Asimismo, en las semanas finales de la gestación, el abdomen de la embarazada puede recibir compresiones debido a la posición que requiere la técnica, por lo que ésta no será recomendable, y emplearemos otras técnicas en sedestación (fig. 1).

Figura 1. Técnica semidirecta de thrust para lesión de torsión derecha sobre eje derecho (TDD).

DESCRIPCIÓN^1,7Posición del pacienteDecúbito lateral derecho.
Posición del terapeutaBipedestación, con finta adelante a la altura de la pelvis del paciente.
ContactosPisiforme, sobre el AIL derecho del sacro. El codo permanecerá flexionado, con objeto de que el antebrazo esté orientado hacia la base sacra izquierda. La mano craneal estabiliza el tronco del paciente. La rodilla de la pierna posterior contacta con la cara externa de la rodilla flexionada del paciente, para la ejecución del golpe de pedal (fig. 1).
ParámetrosCon la palanca superior, colocaremos flexión del tronco del paciente hasta posteriorizar la hemibase sacra izquierda y rotación del tronco para hacer retroceder la misma, mientras con la palanca inferior flexionamos la cadera y la rodilla del miembro inferior homolateral a la base anterior para inducir su posteriorización.
Reducción del slack²¹Empuje sobre el AIL derecho del sacro en dirección de la base sacra izquierda, rotación del tronco hasta notar el retroceso de la base anterior y presión sobre la pierna del paciente para preparar el kick.
EjecuciónAl final de la espiración del paciente, estabilizando el tronco, realizaremos un empuje sobre el AIL en dirección de la base sacra izquierda y realizaremos un kick enérgico.

PRECAUCIONESFavorecer la libertad tisular mediante la relajación del paciente, realizando la reducción de la tensión en la fase espiratoria, y reducir la tensión tisular en la dirección del brazo auricular menor de la base sacra anterior.

CONCLUSIONESLas lesiones en torsión anterior del sacro producen alteraciones en diversas localizaciones, tanto localmente como a distancia, que incluyen las disfunciones estructurales lumbopélvicas, las alteraciones craneales y las disfunciones viscerales urogenitales. La adecuada evaluación diagnóstica permitirá la detección precoz de estas alteraciones y la ejecución correcta de esta maniobra terapéutica, en ausencia de contraindicaciones, permitirá recuperar la movilidad sacroilíaca y lumbopélvica suprimiendo las alteraciones que provoca y eliminando la sintomatología asociada.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses

Recibido el 10 de septiembre de 2007. Aceptado el 22 de noviembre de 2007.

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