Criterios de eficacia de los tratamientos según la Task Force
Efficacy criteria of the treatments according to the Task Force
A.I. Rosa-Alcázar a, 
, E. Rosa-Alcázar b, Á. Rosa-Alcázar c
a Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universidad de Murcia, Murcia, España
b Hospital General de Hellín, Albacete, España
c Mancomunidad de Municipios de Sierra del Segura, Castilla-La Mancha, Albacete, España
, E. Rosa-Alcázar b, Á. Rosa-Alcázar ca Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universidad de Murcia, Murcia, España
b Hospital General de Hellín, Albacete, España
c Mancomunidad de Municipios de Sierra del Segura, Castilla-La Mancha, Albacete, España
Palabras Clave
Task Force. Eficacia de tratamientos. Apoyo empírico.Keywords
Task Force. Effectiveness treatments. Empirical support.Resumen
Se presentan los criterios de valoración de la eficacia de los tratamientos psicológicos elaborados por la APA (American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicología’) de los tratamientos con apoyo empírico, distinguiendo entre tratamientos bien establecidos (eficaces), tratamientos probablemente eficaces y tratamientos experimentales. Los criterios seleccionados por la comisión de expertos (Task Force) nombrada por la APA están basados en la posibilidad o no de réplica de la intervención (incluyendo la manualización del tratamiento) por investigadores de distintos equipos de trabajo, en la utilización de diseños de grupo de comparación y en la descripción de las características de la muestra (criterio diagnóstico, edad, sexo, etc.). Estos criterios están basados en la idea de que, desde el punto de vista de la investigación, un tratamiento no está nunca definitivamente validado, ya que pueden ir apareciendo estudios que hagan reanalizar los resultados. El objetivo de este estudio es presentar algunos ejemplos de tratamientos atendiendo a los criterios mencionados relacionados con el campo de la salud, en concreto, en el asma, el dolor crónico, la dismenorrea y la fibromialgia.Abstract
We present the evaluation criteria of the effectiveness of psychological treatments developed by the American Association of Psychology for the evaluation of the Treatments with Empirical Support, distinguishing between: well-established well (effective) treatments, probably effective treatments and experimental treatments. The criteria selected by the experts’ committee (Task Force), appointed by the association, are based on the possibility or not of reply of the intervention (including development of treatment manuals) by researchers of different teams, on the utilization of comparison group designs and on the description of the sample characteristics (diagnostic criteria, age, sex, etc.). These criteria are based on the idea of that, from the research point of view, a treatment can never be definitively validated since new studies that can make it necessary to reanalyze the result keep appearing. This study has aimed to present some examples of treatments in relationship to the criteria mentioned related with the health field, specifically with asthma, chronic pain, dysmenorrhea and fibromyalgia.Artículo
IntroducciónLos tratamientos pueden ser valorados desde diferentes perspectivas. Una viene dada por los estudios de eficacia que hacen referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios en la dirección esperada y que los valores alcanzados sean claramente superiores a la no intervención, al placebo o incluso, a los tratamientos disponibles en ese momento1. La Task Forcepara la promoción y difusión de los procedimientos psicológicos de la división de Psicología Clínica de la APA (American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicología’) ha elegido este tipo de procedimiento para evaluar si una intervención terapéutica se incorpora a la categoría de tratamiento con apoyo empírico (TAE) o bien si se encuentra a la espera de lograr este respaldo2.Por otro lado, el concepto de eficacia dista mucho de ser unívoco. Resulta sorprendente la poca atención que se ha prestado a este aspecto en la bibliografía relacionada con las investigaciones clínicas y a los equívocos suscitados por las distintas interpretaciones de dicho término3. Cuando se habla de los efectos de un determinado tratamiento, éste puede estar referido a uno o a más de los siguientes elementos: la especificidad del tratamiento, su intensidad, el tiempo de espera hasta que comienza la mejoría, la duración, los costes, las interacciones, etc4.
Se ha de recordar que para poder evaluar un tratamiento adecuadamente, éste tiene que estar definido operativamente con el fin de poder ser replicado por otro terapeuta o equipo de investigación distinto, a fin de comprobar que los resultados que obtienen son los mismos o equivalentes a los alcanzados por el investigador o el grupo que ha desarrollado esa intervención. Esto implica la necesidad de una evaluación externa del tratamiento, que presenta como ventaja la difusión de éste.
Otro punto de vista, lo encontramos en los estudios de efectividad que pretenden determinar si los tratamientos propuestos producen efectos medibles en poblaciones amplias de pacientes en el ambiente clínico real. Los sujetos que participan en tales estudios presentan características diferentes a los de los estudios de eficacia, tales como que no son voluntarios, no presentan una sintomatología tan homogénea, suelen pagar para recibir tratamiento, etc. Desde una perspectiva clínica, lo que interesa al terapeuta es la efectividad de un tratamiento. No obstante, tanto la eficacia como la efectividad no son siempre equivalentes, aunque tampoco incompatibles, sino que sería recomendable que pudieran llevarse a cabo a la vez, antes de que una intervención se incluyera en las guías de tratamiento5.
Finalmente, el concepto de eficiencia no se debe confundir con una mera reducción de costes, porque mientras que en aquéllos se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir medios con este objetivo, en la reducción de costes se pretende simplemente abaratar los servicios ofrecidos, centrando la preocupación en el ahorro, reduciendo a un segundo plano el interés por la calidad. Un ejemplo en este sentido es el economicismo vigente en la sanidad pública, el cual refleja más la preocupación por la reducción de costes que un interés genuino por la eficiencia.
La exigencia social de la evaluación, tomando como referencia los desarrollos futuros, tiene que demostrar que los tratamientos además de eficaces, beneficiosos para los pacientes en investigaciones clínicas controladas, son también efectivos, es decir, útiles en la práctica clínica habitual y eficientes, generando mayores beneficios y reduciendo los costes6. Es decir, tales desarrollos han de dar el paso de la investigación clínica a la práctica clínica habitual, lo que a veces resulta problemático y evidentemente no está exento de escollos7.
Hay que señalar que la evaluación de la eficacia, la efectividad y la eficiencia de los tratamientos es el resultado de una exigencia que la sociedad marca a cualquier terapeuta/médico y que la selección de las terapias eficaces debe estar sustentada en datos empíricos. A fin de arrojar luz a esta problemática, en el presente artículo abordamos la valoración de la eficacia de los tratamientos psicológicos en algunos problemas de salud mediante los criterios mantenidos en el informe de la División 12 de la APA, en el que se actualizan las condiciones para la inclusión de los tratamientos en las diferentes categorías de apoyo empírico.
Surgimiento y criterios de eficacia según la Task ForceEl Congreso de los Estados Unidos creó en 1989 la Agency for Health Care Policy and Research con el fin de determinar la eficacia de los tratamientos para trastornos específicos y promover la elaboración de protocolos terapéuticos8. Por ello, la División 12 de la APA, correspondiente a Psicología Clínica, encargó a una comisión de expertos, presidida por Dianne L. Chambless, un estudio sobre promoción y difusión de procedimientos psicológicos. En 1993, este grupo presentó un informe (Task Force in Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 19959), en el que se establecieron los criterios para determinar si un tratamiento podía ser considerado como validado empíricamente. Cinco años más tarde, en 1998, el término validado empíricamente se cambia por la denominación actual de TAE, destacando la idea de que, desde el punto de vista de la investigación, un tratamiento no está nunca definitivamente validado. Hasta la fecha han aparecido tres listados de la APA de los TAE. En 1995 apareció la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, actualizada en 199610 y en 199811. En la revisión realizada por Pérez-Álvarez et al (2003) distinguen tres categorías sobre la eficacia de los tratamientos, basadas en los criterios de la Task For los tratamientos bien establecidos (eficaces), los tratamientos probablemente eficaces y los tratamientos experimentales. Para que un tratamiento sea considerado bien establecido es necesario que cumpla estos tres criterios: 1) que al menos existan dos estudios con diseños experimentales entre grupos, realizados por investigadores distintos, donde el efecto del tratamiento haya demostrado ser superior a nivel estadístico respecto a un fármaco, grupo de placebo psicológico u otro tratamiento o que sea equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos donde el tamaño de la muestra sea adecuado, sugiriéndose alrededor de 30 sujetos por grupo. También se incluyen en esta categoría aquellos tratamientos respaldados por una serie de diseños de caso único que muestran su eficacia, teniendo que usar diseños experimentales y comparar cada caso con otro al que se le aplique otro tratamiento, placebo psicológico o fármaco; 2) que los estudios se hayan realizado siguiendo un manual de tratamiento, y 3) que las características de la muestra de pacientes tratados estén claramente especificadas (tabla 1).
Tabla 1. Criterios para las intervenciones psicosociales con apoyo empírico en los trastornos psicológicos (modificado de Pérez-Álvarez et al, 2003, p. 29)
| Tratamientos bien establecidos (eficaces) |
| Deben cumplir tres criterios: |
IA. Al menos dos estudios bien realizados con diseños experimentales de comparación de grupos llevados a cabo por investigadores o equipos de investigación distintos que prueben que el tratamiento es:
|
| IB. Una gran serie de estudios bien realizados con diseños experimentales de caso único (n ≥ 10) en los que se compare el tratamiento como en IA |
| II. El tratamiento debe estar descrito con precisión (se recomienda en forma de manual) para permitir su replicación. |
| III. Las características de las muestras deben estar descritas con precisión, por ejemplo especificar el trastorno según los criterios diagnósticos del DSM-III (APA, 1980) o ediciones posteriores. |
APA: American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicología’; DSM-III: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición.
Los criterios para un tratamiento probablemente eficaz son más laxos. En este caso, un estudio tiene que cumplir una de estas cuatro condiciones: 1) dos estudios que muestren que el tratamiento es más efectivo que un grupo de control de lista de espera; 2) dos estudios que cumplan los criterios para un tratamiento bien establecido, pero que hayan sido realizados por distintos investigadores o un estudio riguroso que haya demostrado eficacia con estos mismos criterios; 3) al menos dos estudios demostrando eficacia, pero con la limitación de haber sido realizados con muestras de pacientes heterogéneos, y 4) una pequeña serie de estudios de diseños experimentales de caso que cumplan los tres criterios anteriores (tabla 2).
Tabla 2. Criterios para las intervenciones psicosociales con apoyo empírico en los trastornos psicológicos (modificado de Pérez-Álvarez et al, 2003, p. 29)
| Tratamientos probablemente eficaces |
| Deben cumplir tres criterios: |
| IA. Dos estudios que prueben que el tratamiento es estadísticamente superior al no tratamiento, por ejemplo una condición de lista de espera. |
| IB. Dos estudios con diseños experimentales de comparación de grupos que cumplan los criterios de los tratamientos bien establecidos, pero realizados por el mismo investigador o equipo de investigación |
| IC. Una pequeña serie de estudios bien realizados con diseños experimentales de caso único (n ≥ 3) que cumpla el criterio IB de los tratamientos bien establecidos |
| III. Las características de las muestras deben estar descritas con precisión, por ejemplo, especificar el trastorno según los criterios diagnósticos del DSM-III (APA, 1980) o ediciones posteriores. |
APA: American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicología’; DSM-III: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición.
El listado final de los tratamientos es el resultado de dos prerrequisitos. El primero es que el informe se centre en la eficacia, no en la efectividad. En el informe, de modo semejante a como diferencian Echeburúa y Corral (1995)13, por eficacia se entiende la demostración de que un tratamiento es beneficioso para los pacientes en estudios de tratamiento bien controlados. Por efectividad se refieren a aquellos estudios sobre cómo un tratamiento eficaz puede ser aplicado desde la investigación clínica a la comunidad y a la práctica privada o, lo que es lo mismo, si la eficacia que se obtiene en los estudios controlados se mantiene en las situaciones reales de la práctica clínica. Algunos autores, aunque partidarios en mayor o menor medida de la selección y promoción de tratamientos basados en la evidencia, consideran que los criterios de selección propuestos por la División 12 son inadecuados debido a que éstos se centran exclusivamente en la investigación controlada, obviando la experiencia clínica de los expertos. No obstante, el propio Goldfried (2000)14 reconoce que esta cuestión tampoco sería aceptada por todos15. Otros autores, como Kazdin (2000)16, plantean a la propuesta de la División 12 cuestiones de orden metodológico, que entienden se han de resolver y clarificar previamente a la valoración y clasificación de los tratamientos. Entre estas cuestiones se hallan qué es lo que se ha de entender por estudios correctamente diseñados, qué medidas de los resultados son las mejores, etc.
Asimismo, se debe indicar que en el ámbito internacional la comisión de expertos de la APA no ha realizado un listado exhaustivo de los tratamientos psicológicos con apoyo empírico para los trastornos psicológicos, sino que se han centrado en varios de los trastornos más frecuentes o representativos. Por lo que respecta a España, siguiendo criterios similares a los de la comisión de la APA, Pérez et al (2003)12 han realizado un excelente trabajo agrupando los tratamientos seleccionados en tres libros dedicados a problemas psicológicos en adultos, en niños y adolescentes y a problemas de salud. Se trata de una iniciativa muy relevante, cuyo impacto en la Psicología Clínica de habla española habrá que valorar.
A modo de ejemplo: tratamientos psicológicos eficaces en algunos problemas de saludFinalmente, sin pretender ser exhaustivos, presentamos y comentamos una colección de tratamientos psicológicos en algunos problemas de salud que, hoy por hoy, cuentan con mayor respaldo empírico (tabla 3).
Tabla 3. Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en algunos problemas de salud
| Problema | Tratamiento bien establecido | Tratamiento probablemente eficaz | En fase experimental |
| Asma bronquial |
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| Dolor crónico |
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| Dismenorrea |
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| Fibromialgia |
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EMG: electromiográfico.
Asma bronquialEn las revisiones realizadas sobre tratamientos del asma17, aparecen como ejemplos de tratamientosprobablemente eficaces las técnicas de relajación (progresiva, entrenamiento autógeno, funcional, etc.) aplicadas de forma aislada o combinada con otras técnicas, como el biofeedback (BF) electromiográfico (EMG). Las investigaciones realizadas indican que en los enfermos con asma la relajación puede mejorar los parámetros de la función pulmonar, clínicos e inmunológicos, aunque esos efectos podrían estar modulados por un componente emocional asociado al trastorno. Las técnicas de BF en el asma bronquial se han aplicado con el fin de regular la función pulmonar, con el fin de disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis. La aplicación del BF-EMG frontal se fundamenta en la relación existente entre estrés y asma. El estrés desencadena la tensión facial que inicia el circuito reflejo. La relajación de los músculos trigeminales genera un descenso de la resistencia de las vías respiratorias. No obstante, aunque estas conclusiones son prometedoras, la ausencia de apoyo empírico procedente de varios equipos de investigación impide que este tratamiento se considere bien establecido (criterio 1B de la tabla 2).
Como tratamientos en fase experimental destacamos el BF-EMG torácico, BF de la arritmia del seno respiratorio (ASR), BF de la función respiratoria, la terapia familiar y programas de automanejo. El BF-EMG torácico pretende que los asmáticos aprendan a sustituir el patrón respiratorio torácico por una respiración diafragmática que les ayude a controlar las sibilancias y otros síntomas asmáticos. Los resultados en diferentes estudios han mostrado un aumento en la percepción de autocontrol sobre el asma, un descenso en la frecuencia de crisis, visitas de urgencia y uso de medicación18. El BF-ASR pretende regular la tasa cardíaca asociada con el ciclo respiratorio y regulada por la actividad vagal. Los estudios realizados sobre este tipo de BF son escasos, por lo que las conclusiones están en fase experimental. El BF directo de la función respiratoria pretende modificar el tamaño de la luz bronquial. Los resultados obtenidos hoy por hoy podrían ser atribuidos a las diferencias individuales observadas en la respuesta a los programas terapéuticos. Recientemente, algunos trabajos empíricos han demostrado que ciertos tipos de interacción parental desadaptativa pueden afectar el curso del asma19, reduciendo los síntomas, la toma de medicación y el impacto del asma en la vida diaria de los pacientes. Los datos aportados por los estudios centrados en el automanejo del asma indican que para la consecución de cambios positivos en parámetros de morbilidad es necesario que el componente informativo se complemente con entrenamiento en automanejo que comprenda autorregistro de la función pulmonar, planes de acción individualizados para cada paciente y técnicas para mejorar la adherencia a la medicación.
Aunque la investigación realizada hasta el momento presenta un perfil de actuación terapéutica, es necesario seguir avanzando hasta determinar cuál es la terapéutica de elección por utilizar. Es preciso, de cara a incrementar la eficacia de las intervenciones, corregir las deficiencias metodológicas y profundizar en la especificidad de los tratamientos y su mecanismo de actuación.
Dolor crónicoCentrándonos en los tratamientos para el dolor crónico, tres han sido los tratamientos consideradoseficaces: relajación (en cefalea infantil), BF de temperatura (en enfermedad de Reynaud) y programas multicomponentes que combinan técnicas fisiológicas (relajación y BF), técnicas cognitivas y técnicas conductuales20.
Las técnicas de BF se presentan también como una opción probablemente eficaz en diversos problemas de dolor crónico, aunque existen bastantes interrogantes en cuanto a los mecanismos de actuación, los factores específicos, las condiciones de registro y entrenamiento, las características de los pacientes, etc.
La hipnosis clínica es una técnica que se considera válida para inducir anestesia, aunque la evidencia de sus efectos en el dolor crónico es contradictoria y los estudios comparativos con otros procedimientos son escasos, por lo que se considera un tratamiento en fase experimental (criterios 1B y iii de la tabla 2), al igual que la utilización de la imaginación guiada para el control de los síntomas fisiológicos, en concreto el dolor. Existen dudas acerca de las medidas de resultado utilizadas, el tipo de lenguaje, etc. que hacen que esta técnica necesite una mayor investigación y se considere hoy por hoy en fase experimental.
No obstante, los datos de mejora apoyan la necesidad de la integración de los tratamientos psicológicos junto con los médicos, físicos y farmacológicos, ya que permitirán abordar todos los factores responsables del dolor.
DismenorreaHoy por hoy no existen intervenciones psicológicas bien establecidas para el tratamiento de la dismenorrea primaria, dado que los estudios empíricos adolecen en múltiples problemas metodológicos. En concreto, no suelen contemplar períodos de línea base previa a la intervención ni tampoco períodos de seguimiento, no utilizan grupos de control, no controlan variables extrañas, etc. (criterios de la tabla 2), aunque algunos resultados obtenidos han sido excelentes21. No obstante, otras intervenciones sí cumplen los criterios para considerarse tratamientos probablemente eficaces; así, BF, entrenamiento en relajación y programas multicomponentes. El BF más utilizado ha sido el BF-EMG frontal, aunque también se han empleado el BF de temperatura periférica, de temperatura vaginal, de ondas alfa y de tensión de los músculos vaginales. La relajación muscular progresiva ha obtenido resultados satisfactorios en la dismenorrea, contando con ventajas importantes, tales como que no se requiere de ningún aparataje específico, es barato, se puede aplicar de forma grupal, etc. Finalmente, los programas multicomponentes incluyen una fase educativa sobre la fisiología de la menstruación, entrenamiento en relajación de la zona perineal, entrenamiento de desviación de la atención del dolor, masajes, entrenamiento en respiración y ejercicio físico para la elevación del tono muscular y la disminución de la congestión pélvica.
La desensibilización sistemática como técnica eficaz para el tratamiento de la dismenorrea está en fase experimental, ya que no existen datos concluyentes, indicando algunos autores22 que el incremento en autocontrol y las expectativas del paciente de poder enfrentarse al dolor pueden ser los causantes de la disminución de éste.
Los resultados de los trabajos indican la necesidad de adaptar el tratamiento a las características del paciente, de mejorar la metodología utilizada incluyendo grupos de control, instrumentos estandarizados, protocolos de tratamiento o descripción de éstos con detalle, etc. Estas consideraciones permitirían obtener tratamientos bien establecidos para el control de la dismenorrea primaria23.
FibromialgiaDe la revisión realizada por Pastor et al (2003)24 sobre estudios centrados en intervenciones psicosociales grupales utilizadas en la fibromialgia, los autores concluyeron que ninguno de los tratamientos podía ser considerado eficaz ni probablemente eficaz, sino que están en fase experimental. Una de las combinaciones terapéuticas que parece ser adecuada es el ejercicio, la educación y la discusión, la reinterpretación del dolor, la imaginación y el BF.
De los estudios revisados, se observó que la calidad metodológica era baja, de modo que los investigadores debieran cuidar el diseño utilizado, las variables evaluadas, las técnicas aplicadas, la descripción de los tratamientos, la utilización de grupos de control, etc. (criterios tabla 1, tabla 2). En este sentido, también sería importante consensuar y definir los objetivos terapéuticos más relevantes en este problema, definir el criterio de significación clínica que indique mejoría en estos pacientes, contrastar la eficacia de las técnicas y establecer qué componente terapéutico es el que produce los mejores resultados.
ConclusionesLa Task Force sobre promoción y difusión de procedimientos psicológicos, elaborada inicialmente en 1993 y revisada varias veces hasta el presente, significa un importante avance para la evaluación de los distintos tratamientos psicológicos, ya que exige unos criterios mínimos para que las investigaciones empíricas se consideren más o menos adecuadas para ser tenidas en cuenta sobre la base de sus resultados. Por tanto, no todos los estudios son considerados como fiables, sino que deben someterse a los criterios indicados por la comisión (criterios recogidos en la tabla 1, tabla 2). De este modo, los resultados de las revisiones y las comparaciones entre tratamientos pueden ser más fiables.
Hemos de tener en cuenta que las listas de los tratamientos no son cerradas, sino que deben ser matizadas, mejoradas y modificadas mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos aspectos sin resolver; se trata de un proceso dinámico en continua expansión. Un aspecto por tener en cuenta de cara al futuro es la necesidad de realizar trabajos que traten de establecer la eficiencia (coste/beneficio) de los diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia; al igual que los próximos desarrollos deberán afinar más el proceso y la adaptación de las intervenciones a las características del problema.
Recibido 29 Octubre 2008
Aceptado 20 Marzo 2009
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