Seguimiento a medio plazo de la mejora física y funcional tras tratamiento rehabilitador mediante el trabajo de cadenas musculares en la espondilitis anquilosante
Middle term follow-up of physical functional improvement after rehabilitation treatment by working the muscle chain in ankylosing spondylitis
C Fernández de las Peñas a, C Alonso Blanco b, JC Miangolarra Page c
a Titular Interino de la Universidad Rey Juan Carlos (URJC).
b Facultad de Ciencias de la Salud de la URJC.
c
a Titular Interino de la Universidad Rey Juan Carlos (URJC).
b Facultad de Ciencias de la Salud de la URJC.
c
Palabras Clave
Espondilitis anquilosante. Rehabilitación. Estudio de seguimiento.Keywords
Ankylosing spondylitis. Rehabilitation. Follow-up study.Resumen
Introducción. El objetivo de este trabajo es exponer el seguimiento a medio plazo (6 meses) en pacientes con espondilitis anquilosante (EA) que fueron tratados con un protocolo experimental de rehabilitación. Material y métodos. Estudio piloto, abierto y no controlado en el que se analizó el seguimiento durante 6 meses de 20 pacientes diagnosticados de EA según los criterios modificados de Nueva York. Los pacientes recibieron durante 4 meses, 1 sesión semanal de tratamiento rehabilitador (en total 15 sesiones), basado en un protocolo experimental. Se realizó un seguimiento a los 6 meses tras la finalización del tratamiento. La valoración de los cambios de movilidad, capacidad funcional y actividad se recogieron a través de cuestionarios específicos para la EA (Índice de Metrología de Bath para la Espondilitis Anquilosante [BASMI], Índice Funcional de Bath para la Espondilitis Anquilosante [BASFI] e Índice de Actividad de Bath para la Espondilitis Anquilosante [BASDAI]). Para el análisis de los datos se empleó el test no paramétrico de Wilcoxon para muestras relacionadas. Se consideraron valores significativos aquellos cuya p < 0,05. Resultados. Los resultados tras 4 meses de tratamiento, ya publicados previamente, mostraron una mejora significativa en el BASMI y el BASFI. Tras 6 meses de finalización del tratamiento, los pacientes conservan parte de esta mejora. Aunque presentan una disminución en la mejora obtenida con respecto a los valores postratamiento, los valores de movilidad medidos por el BASMI, y el valor del índice BASFI siguen siendo superiores a los 6 meses tras la finalización del tratamiento, que los valores pretratamiento (p < 0,05). Conclusiones. Los resultados muestran que los pacientes mantienen las mejoras, obtenidas en 15 sesiones semanales de tratamiento, 6 meses tras la finalización del mismo.Abstract
Introduction. The present paper analyzes the results of a 6 months follow-up period in ankylosing spondylitis (AS) patients after finishing treatment with a specific experimental rehabilitation protocol. Material and methods. An open, non-controlled, physiotherapeutic pilot study was performed. A 6 month follow-up period was analyzed in 20 patients diagnosed of AS according to the modified criteria of New York. Patients received 15 weekly group sessions over 4 months. These sessions were managed by an experienced physiotherapist and based on an experimental protocol. After these 4 months of treatment, a 6 month follow-up period, in which the patients did not receive any type of treatment, was analyzed. Changes in disease, activity, mobility, and functional capacity were evaluated using the following previously validated scales for EA from the Bath group: BASMI, BASDAI, and BASFI. They were assessed 6 month after finishing the treatment. Data analysis was performed with the 2-tailed Wilcoxon ranged test. A p value less than 0.05 was considered as significant. Results. The results after 4 months of treatment that have been previously published showed a significant improvement in BASMI and BASFI indexes. After 6 months of follow-up, the patients maintained part of the improvement. Although, BASMI and BASFI scores at 6 month follow-up were less than post-treatment scores, theses values were significantly greater than pre-treatment values (p < 0.05). Conclusions. The results of the 6 month follow-up period showed that patients partially maintain the improvement obtained after 4 months of rehabilitation treatment with our experimental protocol.Artículo
INTRODUCCIONLa espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática crónica que conlleva una pérdida de movilidad a diferentes niveles, especialmente en el esqueleto axial 1. La lesión estructural de los tejidos blandos (entesitis), dentro del cuadro evolutivo de la enfermedad, y el dolor, obliga al paciente a adoptar posturas antiálgicas, las cuales conllevan un acortamiento característico de los componentes del aparato musculoesquelético (cápsula articular, estructuras periarticulares, músculos, tendones, etc.). A pesar de la discapacidad que puede generar el cuadro evolutivo de la enfermedad, el padecimiento de la misma es compatible con una vida activa, siempre y cuando se realice un tratamiento correcto 2.
Hoy en día no existe tratamiento, tanto farmacológico como rehabilitador, definitivo para este tipo de pacientes. Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento rehabilitador, mediante la aplicación de un protocolo de cinesiterapia, es indispensable como una de las medidas terapéuticas encaminadas al control del dolor y la mejora de la movilidad 3-6. Sin embargo, en estos estudios, no se detalla qué tipo de ejercicios realizaron los pacientes, ni por qué realizaron unos ejercicios y no otros. Nuestro equipo de investigación lleva varios años analizando y evaluando diversos ejercicios con objeto de desarrollar un programa de cinesiterapia específico para estos pacientes, basándose en el análisis biomecánico de la alteración postural a la que tienden los mismos 7. Los resultados de un estudio piloto con el protocolo desarrollado por nuestro equipo fueron positivos 8, ya que los pacientes obtuvieron notables mejoras en los parámetros analizados según el Índice de Metrología de Bath para la Espondilitis Anquilosante (BASMI) 9; Índice Funcional de Bath para la Espondilitis Anquilosante (BASFI) 10, e Índice de Actividad de Bath para la Espondilitis Anquilosante (BASDAI) 11. En dicho estudio piloto se analizaron las mejoras obtenidas después de 15 sesiones, con una periodicidad semanal, de tratamiento rehabilitador, repartidas durante 4 meses. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la EA es una enfermedad crónica, por lo que debemos analizar los efectos de la terapia a medio y largo plazo. Es por ello, que se realizó un control de seguimiento a los 6 meses de finalizar el protocolo de tratamiento expuesto en el anterior trabajo, con objeto de evaluar las mejoras a medio plazo obtenidas con el protocolo desarrollado. Por tanto, el objetivo del presente artículo es exponer los resultados del seguimiento a medio plazo de estos pacientes. Se planteó la siguiente hipótesis: ¿se mantendrán los efectos terapéuticos de la terapia aplicada 6 meses después de la finalización de la misma?
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio piloto, abierto y no controlado en el que se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de EA según los criterios modificados de Nueva York 12 pertenecientes a las Asociaciones de Espondilitis Anquilosante de Leganés (AEERL) y de Parla (EDEPA), ambas adscritas a la Liga Reumatológica Española (LIRE) y que dieron su consentimiento formal para la participación en el estudio. Padecer algún otro tipo de patología concomitante que modificase el cuadro de la EA, tal como osteoporosis, artritis reumatoide, etc., fueron motivos de exclusión. Al inicio del estudio el número de pacientes voluntarios fue de 24, pero se excluyeron 4 pacientes por osteoporosis grave, de tal forma que la muestra quedó con un total de 20 pacientes. El estudio ha sido dirigido desde la Unidad Docente e Investigadora de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Rey Juan Carlos (URJC). Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Hospital Alcorcón (Hospital Universitario asociado a la URJC).
El período de tratamiento rehabilitador fue de 4 meses, durante el cual los pacientes recibieron una sesión semanal de tratamiento en grupo dirigida por un fisioterapeuta, especializado en la materia. La duración de las sesiones fue de 1 h aproximadamente, siendo el número total de 15. El tratamiento aplicado se fundamentó en el trabajo de las cadenas musculares afectadas: cadena posterior del tronco, cadena anterior, cadena inspiratoria y cadenas anterointerna de la cintura pélvica y cintura escapular (figs. 1 y 2) 7,8.
Fig. 1.--Cadenas musculares del tronco según el método de reeducación postural global.
Fig. 2.--Cadenas musculares de los miembros según el método de reeducación postural global
El BASFI 10 recoge 10 ítems referentes a la capacidad funcional de los pacientes con EA para realizar las actividades de la vida diaria. Todos los ítems se valoran a través de una escala analógica visual, obteniéndose el valor del BASFI a través de la suma de todos los ítems . De esta forma el valor máximo del BASFI es de 100 puntos. Un mayor valor del BASFI indica mayor incapacidad funcional.
El BASDAI 11 recoge 5 ítems referentes al estado del paciente con EA durante la última semana, y un sexto ítem que refleja el tiempo de rigidez matutina que presenta el paciente. Los ítems que se emplean en la puntuación de este índice son los 5 primeros, siendo valorados a través de una escala analógica visual. De esta forma el valor máximo del BASDAI es de 50 puntos. A mayor valor del BASDAI peor estado del paciente.
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS. Los resultados se muestran en forma de medias con su desviación estándar. Para comparar los cambios evolutivos de los pacientes se empleó el test no paramétrico de Wilcoxon para muestras relacionadas, debido al tamaño muestral analizado. Se estableció un intervalo de confianza del 95 %, por lo que se consideraron valores significativos aquellos con una p < 0,05.
RESULTADOS
El total de pacientes incluidos en el estudio fue de 20 (15 varones y 5 mujeres) con una edad media de 43 ± 9 años (rango: 25-57). No hubo ninguna pérdida a lo largo de los 6 meses de seguimiento. Los datos clínicos de los pacientes se muestran en la tabla 1.
DISCUSION
Los resultados del presente trabajo muestran que los pacientes mantienen las mejoras obtenidas tras 4 meses de tratamiento rehabilitador, después de 6 meses de la finalización del mismo. En una publicación previa 8, nuestro equipo de investigación demostró que las mejoras obtenidas con este protocolo de tratamiento fueron iguales e incluso sensiblemente superiores a las mejoras obtenidas en estudios previos 13,14. Sin embargo, la EA es un proceso crónico, por lo que el seguimiento a medio y largo plazo se tornaba imperativo. Además, en la literatura científica se reflejan estudios en los que se han analizado los efectos a medio 15 y largo plazo de los programas tradicionales de fisioterapia4,16,17 por lo que se realizó un seguimiento a los 6 meses tras finalizar el protocolo de tratamiento. Los resultados del presente trabajo muestran que, aunque los pacientes obtuvieron valores ligeramente inferiores respecto a los valores al finalizar el tratamiento, los valores obtenidos a los 6 meses de la finalización del tratamiento son estadísticamente superiores a los obtenidos antes de comenzar el protocolo de tratamiento (tabla 2). Por ello, se puede decir que las mejoras obtenidas gracias al protocolo diseñado por nuestro equipo de trabajo se mantienen a medio plazo (6 meses). Una de las metas a alcanzar con el diseño y el perfeccionamiento de este protocolo experimental es la premisa de "máximo beneficio en el menor tiempo posible". Por ello, nuestro equipo planteó la idea de obtener un protocolo específico para la EA, basado en un análisis científico y exhaustivo de la mecánica articular y muscular de estos pacientes, y siguiendo el método de cinesiterapia "Reeducación Postural Global" (RPG), que fuese capaz de obtener los máximos beneficios empleando para ello el menor tiempo posible. Por ello la idea de una sesión semanal, dirigida y supervisada por un fisioterapeuta experimentado en la materia, nos parecía permisiva para una persona que debe atender sus labores familiares, sociales y laborales. Uno de los riesgos que se barajó al decidir por una sesión semanal era la posibilidad de "sobrecargar" a los pacientes agrupando el ejercicio terapéutico en un solo día; sin embargo, uno de los objetivos secundarios del proyecto era el aprendizaje de los principios que se encuentran detrás del protocolo de tratamiento desarrollado, para que los pacientes pudiesen realizarlos en sus respectivos domicilios en la medida de sus posibilidades. Durante toda la primera fase del estudio en la que los pacientes recibieron tratamiento, ningún paciente refirió exacerbación de los síntomas tras la ejecución del programa semanal de tratamiento, sí refiriendo el 85 % de los mismos la sensación de "agujetas" (síndrome de dolorimiento muscular tardío) tras las primeras tres sesiones. Esta sensación es normal tras las primeras sesiones de tratamiento, ya que el protocolo experimental conlleva mayor esfuerzo y concentración por parte del paciente con EA que los ejercicios convencionales de fisioterapia 3-6.
Hoy en día existen múltiples estudios en la literatura especializada que evidencian las mejoras en la movilidad de los pacientes con EA 3-6,13,14. En estos estudios no se detalla qué tipo de ejercicios realizaron los pacientes, simplemente se analizó si se obtuvieron beneficios tras la ejecución de los mismos. El grupo de revisión de la Cochrane señala que no ha encontrado estudio publicado alguno que se centre en la evaluación del programa de cinesiterapia en sí mismo, ya que el objetivo de la mayoría de los estudios es comparar las diversas formas de ejecución de los programas de ejercicios: terapia individual con fisioterapeuta, ejercicios realizados en casa por el paciente y ejercicio en grupo supervisado 18. Tras varios años de experiencia con este tipo de pacientes, nuestro equipo de investigación ha diseñado un protocolo experimental basado en el trabajo de las cadenas musculares afectadas 7,8. El motivo por lo que se decantó por el trabajo global del paciente con EA es debido a que los programas de ejercicios que se venían desarrollando previamente estaban basados en ejercicios de movilidad aislados (mejora de la movilidad cervical, flexibilización dorsal, etc.), sin tener en cuenta la afectación global del paciente 3-6. El trabajo de las cadenas musculares en el cual está basado el protocolo desarrollado por nuestro equipo forma parte del método de cinesiterapia conocido como RPG 19. Las grandes aportaciones de este método a la rehabilitación han sido la conexión funcional existente, a través de la existencia de diversas cadenas musculares (figs. 1 y 2), entre todo el cuerpo del paciente. Por ello, extrapolando los principios de este método a la EA, podemos observar que estos pacientes muestran una actitud característica debido a la retracción de diversas cadenas musculares específicas 7. A su vez, el método RPG enfatiza la integración entre la región cervical y la región lumbar como dos regiones mecánicamente dependientes. En el trabajo de 2004 realizado por nuestro equipo de investigación, se analizó repercusión funcional de la movilidad cervical y lumbar en pacientes con EA 20. En este trabajo se pudo observar que la movilidad en ambas regiones, las cuales se encuentran fuertemente afectadas por la evolución de la enfermedad, condiciona la capacidad funcional de los pacientes. Por ello, el trabajo empleado en el protocolo experimental aborda el énfasis en la mejora de la movilidad de todo el raquis teniendo en cuenta la postura global del paciente y la dependencia funcional existente entre el raquis cervical y el raquis lumbar. Estos matices creemos que son indispensables en el tratamiento de la EA, por lo que creemos sumamente necesario el estudio y el análisis de las tablas de ejercicios que hoy en día son realizadas por estos pacientes.
A su vez, debemos recalcar que el protocolo expuesto por nuestro equipo no es el único existente, simplemente creemos necesario un análisis profundo de la biomecánica muscular y articular que acontece en la EA para poder objetivar cuáles son los déficit de movilidad y funcionales propios de estos pacientes y como abordarlos de forma eficaz.
Para concluir podemos decir que el protocolo desarrollado por nuestro equipo de investigación ofrece resultados esperanzadores para este tipo de pacientes, a la vez que aporta un entendimiento biomecánico de las deformaciones típicas de la enfermedad. Sin embargo, debido al pequeño tamaño muestral del presente estudio y a las limitaciones del mismo 8, se hace necesaria una mayor profundización en el tema.
AGRADECIMIENTOS
A todos los miembros de la Universidad Rey Juan Carlos, especialmente a la Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública por su inestimable apoyo en todo momento.
A la Liga Reumatológica Española (LIRE) por la coordinación de las Asociaciones de Espondilitis de la Comunidad de Madrid y su ánimo y apoyo en la expansión a nivel nacional del estudio.
A cada una de las asociaciones de pacientes con espondilitis que han participado en el estudio, en especial, a cada uno de los participantes.
Al Servicio de Promoción de la Salud del Instituto de Salud Pública de la Consejera de Sanidad y Consumo, en especial a Ramón Aguirre Martín-Gil y Paquita Carrión Nieto y el resto de colaboradores, los cuales han permitido la impresión de la Guía de Tratamiento para el Pacientes con Espondilitis Anquilosante y su posible distribución en el territorio nacional.
FE DE ERRATAS DEL SUPLEMENTO I
1. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):117.
Donde dice: "Prescripción de pie protésico para amputados de miembro inferior". A. Fernández, A. Arias, B. Álvarez.
Debe decir: "Prescripción de pie protésico para amputados de miembro inferior". C. Vega, A. Fernández, A. Arias, B. Álvarez. Hospital Universitario Central de Asturias.
2. Rehabilitación (Madr). 2005;398(S1):117-8.
Donde dice: "Plan regional de amputados en Asturias". A. Fernández, C. Vega, J. Areán.
Debe decir: "Plan regional de amputados en Asturias". A. Blázquez, A. Fernández, C. Vega, J. Areán. Hospital Universitario Central de Asturias.
3. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):166.
Donde dice: "Amputación en Asturias: tendencia en los últimos 30 años". A. Fernández, A. Arias, A. Blázquez.
Debe decir: "Amputación en Asturias: tendencia en los últimos 30 años". C. Vega, A. Fernández A, A. Arias A, A. Blázquez. Hospital Universitario Central de Asturias.
4. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):167.
Donde dice: "Grave malformación de miembros inferiores en un síndrome de transfusión feto-fetal". A. Fernández, A. Blázquez, P. Rodríguez.
Debe decir: "Grave malformación de miembros inferiores en un síndrome de transfusión feto-fetal". A. Arias, A. Fernández, A. Blázquez, P. Rodríguez Hospital Universitario Central de Asturias.
5. Rehabilitación (Madr) 2005; 39(S1):130.
Donde dice: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en fascitis plantar". F. Torralba Collados, M. García Fenollosa y B. Cardells Beltrán.
Debe decir: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en fascitis plantar". J.A. Mirallas Martínez, F. Torralba Collados, M. García Fenollosa y B. Cardells Beltrán. Hospital General. Castellón.
6. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):131.
Donde dice: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en lesiones musculoesqueléticas". F. Torralba Collados, M. García Fenollosa y A. Beltrán Vives.
Debe decir: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en lesiones musculoesqueléticas". J.A. Mirallas Martínez, F. Torralba Collados, M. García Fenollosa y A. Beltrán Vives. Hospital General. Castellón.
7. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):131.
Donde dice: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en epicondilitis". T. Ricarte Benedito, F. Torralba Collados, M. García Fenollosa.
Debe decir: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en epicondilitis". J.A. Mirallas Martínez, T. Ricarte Benedito, F. Torralba Collados, M. García Fenollosa. Hospital General. Castellón.
8. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):131.
Donde dice: " Tendinitis de codo. Evidencia científica de su tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas". A. Beltrán Vives, F. Torralba Collados y M. García Fenollosa.
Debe decir: "Tendinitis de codo. Evidencia científica de su tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas". J.A. Mirallas Martínez, A. Beltrán Vives, F. Torralba Collados y M. García Fenollosa. Hospital General. Castellón.
9. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):131.
Donde dice: "Tendinitis de hombro. Evidencia científica de su tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas". F. Torralba Collados, B. Cardells Beltrán y T. Ricarte Benedito.
Debe decir: "Tendinitis de hombro. Evidencia científica de su tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas". J.A. Mirallas Martínez, F. Torralba Collados, B. Cardells Beltrán y T. Ricarte Benedito Hospital General. Castellón.
10. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):132.
Donde dice: "Fascitis plantar. Evidencia científica de su tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas". M. García Fenollosa, F. Torralba Collados y A. Beltrán Vives.
Debe decir: "Fascitis plantar. Evidencia científica de su tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas". J.A. Mirallas Martínez, M. García Fenollosa, F. Torralba Collados y A. Beltrán Vives. Hospital General. Castellón.
11. Rehabilitación (Madr). 2005;39(S1):156.
Donde dice: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en tendinitis de hombro". A. Beltrán Vives, F. Torralba Collados y T. Ricarte Benedito.
Debe decir: "Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en tendinitis de hombro" J.A. Mirallas Martínez, A. Beltrán Vives, F. Torralba Collados y T. Ricarte Benedito. Hospital General de Castellón.
Bibliografía
1.López A, López A, Collantes E. Histopatología de las espondiloartropatías. Rev Esp Reumatol. 1995;22:189-91.2.Bostan EE, Borman P, Bodur H, Barca N. Functional disability and quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2003;23:121-6.
Medline
3.Viitanen JV, Lehtinen K, Suni J, Kautiainen H. Fifteen month's follow up of intensive inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 1995;14:413-9.
Medline
4.Ramos M, Ossorio C, García JM. Influencia de la terapia física mediante ejercicios en la evolución a largo plazo de la espondilitis anquilosante. Rehabil (Madr). 1998;32: 316-23.
5.Hidding A, Van Der Linden S, De Witte L. Therapeutic effects of individual physical therapy in ankylosing spondylitis related to duration of disease. Clin Rheumatol. 1993;12:334-40.
Medline
6.Hidding A, Van der Linden S, Boers M, et al. Is group physical therapy superior to individualized therapy in ankylosing spondylitis? A randomized controlled trial. Artritis Care Res. 1993;6:117-25.
7.Fernández de las Peñas C, Alonso Blanco C, Rodríguez Cuenca S, Miangolarra Page JC. Nuevas técnicas en terapia física para pacientes con espondilitis. Rheuma. 2002;3:17-25.
8.Fernández de las Peñas C, Miangolarra Page JC, Fernández Dapica MP, Alonso Blanco C, Águila Maturana A, Del Amo Pérez A. Tratamiento fisioterapéutico en la espondilitis anquilosante mediante el trabajo de cadenas musculares. Rev Esp Reumatol. 2003;30:442-7.
9.Jenkinson TR, Mallorie AM, Whitelock HC, Kennedy GL, Garret S, Calin A. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS). The Bath AS Metrology Index. J Rheumatol. 1994;21:1694-8.
Medline
10.Calin A, Garret SL, Whitelock HC, Kennedy G, O'hea J, Mallorie P, et al. New aproach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Functional Index. J Rheumatol. 1994;21:2281-5.
Medline
11.Garret S, Jenkinson T, Kennedy G, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new aproach to defining disease status in ankylosing spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol. 1994;21:2286-91.
Medline
12.Van Der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27:361-8.
Medline
13.Viitanen JV, Kautiainen H, Liimatainen M, Takala H. Effect of physiotherapy on spinal mobility in ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 1992;21:38-41.
14.Heikkila J, Viitanen JV, Kautiainen H, Kauppi M. Sensitivity to change of mobility tests; effect of short term intensive physioterapy and exercise on spinal, hip and shoulder measurements in spondyloarthrpathy. J Rheumatol. 2000;27:1251-6.
Medline
15.Russel P, Unsworth A, Haslock Y. The effect of exercise on ankylosing spondylitis. A preliminary study. Br J Rheumatol. 1993;32:498-506.
Medline
16.Viitanen JV, Lehtinen K, Suni J, Kautiainen H. Fifteen month's follow up of intensive inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol. 1995;14:413-9.
Medline
17.Hidding CA, Van der Linden S, Gielen X, De Witte L, Dijkmans B, Moolenburg D. Continuation of group physical therapy is necessary in ankylosing spondylitis. Results of a randomized controlled trial. Artritis Care Res. 1994;7:90-6.
18.Dagfinrud H, Hagen K. Physiotherapy interventions for Ankylosing Spondylitis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
19.Souchard PE. Reeducación postural global. Método del campo cerrado. 2.ª ed. Bilbao: Instituto de Terapias Globales; 1994.
20.Fernández de las Peñas C, Molero Sánchez A, Carratalá Tejada M, Del Amo Pérez A, Miangolarra Page JC. Efectos terapéuticos del tratamiento rehabilitador en la espondilitis anquilosante. Repercusiones físicas y funcionales. Rehabil (Madr). 2004;38:115-21.
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