Tai Chi, falls and osteoporosis

Tai Chi, caídas y osteoporosis

Tai Chi, falls and osteoporosis

E Pagès Bolíbar ^a, JM Climent Barberá ^b, J Iborra Urios ^c, M Rodríguez-Piñero Durán ^d, A Peña Arrebola <sup>e

a</sup> Vall d'Hebron Hospitals. Barcelona.
^b Hospital General Universitari d'Alacant.
^c Novartis Farmacéutica, I + D. Barcelona.
^d Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
^e Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Palabras Clave

Tai Chi. Fuerza muscular. Equilibrio. Caídas. Osteoporosis. Rehabilitación.

Keywords

Tai Chi. Muscle force. Balance. Falls. Osteoporosis. Rehabilitation.

Resumen

Objetivo. Revisar la evidencia científica del Tai Chi como ejercicio o intervención terapéutica útil para mejorar factores intrínsecos relacionados con las caídas, prevenir las caídas en el anciano y prevenir la osteoporosis. Estrategia de búsqueda. Se han planteado las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los efectos del Tai Chi sobre los factores de riesgo intrínseco de sufrir caídas (fuerza muscular y equilibrio)? ¿Previene el Tai Chi las caídas en el anciano? ¿El Tai Chi tiene efecto sobre la masa ósea y la osteoporosis? Para responderlas, se ha realizado una búsqueda en 7 bases de datos en inglés, con las siguientes palabras clave "Tai Chi" y "falls", "accidental falls", "elderly", "balance", "posture", "strength", "flexibility", "stance", "gait", "daily living activities", "SF-36", "SF-12", "osteoporosis", "exercise", "osteoporotic fracture", "bone mineral density", "postmenopausal". Selección de estudios. Se ha utilizado una lista Delphi para valorar la calidad de los ensayos clínicos y un checklist de valoración crítica (http://www.le.ac.uk/li/lgh/library/CRDappraisal %20checklists.doc) para los casos y controles. Finalmente se ha utilizado la Metodología Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para establecer el nivel de evidencia y el grado de recomendación. En todos estos trabajos se ha estudiado al menos las características del diseño, muestra, intervenciones, estado de salud, estilo de Tai Chi utilizado, y finalmente las medidas de resultados. Síntesis de resultados. Se han analizado 12 ensayos clínicos aleatorizados, 10 ensayos clínicos no aleatorizados y 9 casos controles. Conclusiones. Se han descrito efectos beneficiosos sobre las medidas de fuerza muscular, equilibrio, caídas y osteoporosis. Sin embargo, se han detectado limitaciones importantes en los estudios analizados por lo que es difícil generalizar estas conclusiones.

Artículo

INTRODUCCION
En la mayoría de la bibliografía en inglés, el Tai Chi (TC) se ha descrito como un ejercicio tradicional chino fundamentado en las artes marciales, practicado en China por las personas adultas y que pone especial énfasis en la respiración diafragmática profunda, en la relajación, y en una serie de movimientos lentos y gráciles, pero continuos, que promueven la flexibilidad, el equilibrio y el bienestar general ¹. Durante estos movimientos el individuo practicante tiene control sobre su centro de gravedad por lo que su bipedestación es muy estable. La práctica del TC estaba relacionada con la educación física y la autodefensa. Es un tipo de ejercicio diferente de los clásicos ejercicios de potenciación y estiramiento empleados habitualmente en la medicina física y rehabilitación.
A pesar de la falta de evidencia rigurosa de sus beneficios, el TC está siendo utilizado en muchos países como una forma de ejercicio para promover la salud, la memoria, la concentración, el equilibrio, la flexibilidad, y mejorar algunas alteraciones psicológicas como la ansiedad, la depresión asociada con la edad y la inactividad. Sin embargo, a pesar de su popularidad, el mecanismo biológico y los efectos del TC no están bien esclarecidos ^1,2.
Por otra parte, las caídas son un problema importante de salud en las personas mayores ( > 64 años). La tendencia a caer es el factor predictor más importante de fractura y los antecedentes de caídas constituyen un factor significativo de riesgo de fractura ³. Esta consecuencia se ve favorecida por la alta prevalencia de osteoporosis en este tramo de edad ⁴.
El objetivo de este trabajo es revisar de forma sistemática la evidencia científica del TC como ejercicio o intervención terapéutica útil para mejorar factores intrínsecos relacionados con las caídas, prevenir las caídas en el anciano y prevenir la osteoporosis.

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA
Con el objetivo de responder a las siguientes preguntas: ¿Cuáles son los efectos del TC sobre los factores de riesgo intrínseco de sufrir caídas (fuerza muscular y equilibrio)? ¿Previene el TC las caídas en el anciano? ¿El TC tiene efecto sobre la masa ósea y la osteoporosis? se ha realizado una revisión exhaustiva de la literatura especializada utilizando las siguientes palabras clave "Tai Chi" y "falls", "accidental falls", "elderly", "balance", "posture", "strength", "flexibility", "stance", "gait", "daily living activities", "SF-36", "SF-20", "osteoporosis", "exercise", "osteoporotic fracture", "bone mineral density", "postmenopausal" en las siguientes fuentes de información: Best Evidence: ACP Journal (1991-Jun 2004) y EBM (1995-Jun 2004), Cochrane Database of Systematics Reviews (CDSR) (Jun 2004), Database of Abstracts of Reviews of effectiveness (DARE) (Jun 2004), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRCT) (Jun 2004). EMBASE (1980-2004), PEDRo (Physiotherapy Evidence Database 1999-2004), PUBMed-Medline (1981-Jun 2004).

SELECCION DE ESTUDIOS
Se ha valorado la calidad de los estudios mediante el checklist utilizado por Verhagen et al ⁵ para los ensayos clínicos (tabla 1), donde las respuestas sólo pueden ser Sí , No o desconocido (D). Todos losSí se suman y se define como estudio de alta calidad el que está diseñado con un método aleatorio adecuado y utiliza un método de ciego, o el que obtiene una puntuación de calidad de al menos el 50 % de la máxima puntuación. Para los estudios de casos y controles utilizamos las guías recogidas en la dirección http://www.le.ac.uk/li/lgh/library/ CRDappraisal %20checklists.doc ⁶.

Finalmente se ha utilizado la Metodología Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para establecer el grado de recomendación. Su última revisión fue en mayo de 2001 (http://www. cebm.net/levels_of_evidence.asp) ⁷.

SINTESIS DE RESULTADOS
¿Cuáles son los efectos del Tai Chi sobre los factores de riesgo intrínseco de sufrir caídas (fuerza muscular y equilibrio)?
La pregunta relevante que se plantea con el primer objetivo de esta revisión es si la práctica del TC es útil para mejorar factores intrínsecos relacionados con las caídas. De todos ellos, la debilidad muscular, los trastornos de la marcha y del equilibrio y la limitación en las actividades de la vida diaria (AVD) son los factores de mayor riesgo conocido de caídas (tabla 2) ⁸, por lo que hemos revisado aquellos trabajos que recogen como medidas de resultados la fuerza muscular, recogida tanto como fuerza isométrica o isocinética y como flexibilidad, y el equilibrio, valorado tanto con test clínicos o escalas funcionales (apoyo, marcha, AVD, SF-36 o 20) como con parámetros biomecánicos de laboratorio.

La gran heterogeneidad de los instrumentos de medida supone una primera limitación de la revisión efectuada. A pesar de ello para responder al primer objetivo hemos seleccionado, por su calidad metodológica, 28 trabajos publicados entre los años 1992 y 2004, de los cuales diez son ensayos clínicos aleatorizados (ECA), tres son ensayos clínicos controlados no aleatorizados (ECNA), siete ensayos clínicos no controlados no aleatorizados (ECNC) y ocho estudios de casos y controles.
En relación al efecto del TC sobre la fuerza muscular existen cuatro estudios ^9-12 (tres ECA) que valoran la fuerza isométrica. En ellos se demuestra una mejoría de la fuerza de prensión en ancianos sanos que practican TC durante 15 semanas ⁹, y una mejoría de la fuerza de los músculos extensores de rodilla con la práctica diaria del TC durante al menos 12 meses en individuos adultos ¹⁰ o tras una intervención de 12 semanas en sujetos jóvenes ¹¹.
Por otra parte, tres estudios más ^13-15 valoran la fuerza isocinética de los músculos extensores de rodilla y demuestran su mejoría tanto con intervenciones variables de un mínimo de 4 meses como con la práctica habitual. En definitiva existe evidencia (nivel 2a: grado de recomendación favorable-B) de que el TC mejora la fuerza de prensión y la fuerza de los músculos extensores de rodilla independientemente del tiempo de práctica.
Otra medida de resultado de fuerza utilizado por diversos trabajos es la flexibilidad pero existe una gran variabilidad en la medición: balance articular de extremidades inferiores, rotación corporal, distancia dedos-suelo, etc., y a pesar de que los estudios observacionales ^12,16-18 demuestran mejoría en este parámetro, dos ECA de moderado ¹⁹ y alto rigor ⁹ metodológico no demuestran mejoría significativa de la flexibilidad con la práctica del TC. Por tanto existe pobre evidencia (nivel 3b: grado de recomendación favorable, no concluyente-C) de mejoría de la flexibilidad con la práctica prolongada del TC.
En relación al efecto del TC sobre el equilibrio, es importante remarcar que existen diferentes medidas de resultados para valorarlo, ya que por definición consiste en la habilidad de los adultos ancianos sanos y frágiles para mantener la estabilidad postural tanto durante la bipedestación estática y perturbada como durante el movimiento voluntario. Cada una de estas medidas o resultados tiene una sensibilidad diferente y no hay una medida estándar o común para medir la estabilidad postural individual o equilibrio.
La cantidad de tiempo que una persona puede mantener el apoyo monopodal se ha demostrado como fuertemente correlacionado con las caídas. Estudios como el de Gehlsen y Whaley ²⁰ demuestran que las personas que no caen durante 1 año tienen mayor tiempo de apoyo monopodal que las que caen. Por ello el apoyo monopodal es una variable de resultado que ha sido ampliamente utilizada en los estudios de TC. En concreto se han realizado ocho estudios ^18,19,21-26 que la utilizan, y los resultados globales sugieren que realizar TC de forma regular mejora el apoyo monopodal, pero el grado de beneficio depende de la frecuencia o duración de la práctica y del estado de salud de los participantes. Recientemente, un ensayo clínico realizado en pacientes con artrosis ¹⁹, clínica o radiológica (según los criterios de la American College of Reumatology), también ha demostrado una mejoría del apoyo monopodal con un programa de ejercicio de 3 sesiones a la semana durante 12 semanas, que serían 36 sesiones, pero con 12 movimientos de TC del estilo Sun específicamente desarrollados para necesidades específicas de pacientes con artrosis. Por otra parte los estudios de Hartman et al ²⁴ y Wolfson et al ²⁶ con un número de sesiones muy inferior (24 sesiones) no muestran diferencias significativas. En resumen, existe evidencia (nivel 2b: grado de recomendación favorable-B) de que el apoyo monopodal mejora con la práctica del TC sobre todo con los ojos abiertos y con suficiente tiempo de práctica (≥ 40 sesiones). Con los ojos cerrados mejora sólo con prácticas muy prolongadas (≥ 10 años).
El apoyo bipodal se ha utilizado como un test estándar para el equilibrio, pero sobre todo para sujetos con alteraciones vestibulares. Sin embargo hasta la fecha sólo un estudio, el de Hain et al ²⁷, ha evaluado el apoyo bipodal antes y después de un programa de ejercicio diario con TC de 8 semanas de duración, tras el cual demostró una mejoría, pero sólo para los pacientes jóvenes (20-60 años) y los más ancianos (≥ 75 años), no observando la mejoría en los pacientes de 61 a 75 años. No se puede generalizar de este resultado debido al limitado número de sujetos de este estudio (nivel evidencia 3a: grado de recomendación favorable, no concluyente-C).
Otra medida funcional relacionada con el control postural (o equilibrio) es la marcha, y concretamente, parámetros como la velocidad se han demostrado que disminuyen con la edad y se asocian con el equilibrio y las caídas ²⁸. Diferentes estudios ^{9,17,21,23,24,26-29} han evaluado parámetros relacionados con la marcha, incluyendo distancia, tiempo, velocidad, número de pasos, y tipo o estilo de marcha, como puede ser la normal o en tándem (que sería la marcha siguiendo una línea recta). De ellos, sólo dos estudios transversales de caso-control ^21,29 muestran un beneficio del TC en la marcha (y concretamente en la marcha-tándem con los ojos abiertos), en el número de pasos y en la velocidad. En el ECNC de Husted ¹⁷ también mejora la velocidad de la marcha pero en este caso se trata de pacientes con esclerosis múltiple que obtienen una mejoría del 21 % (25 pies). Interesantemente, ningún otro estudio demuestra beneficios significativos, aunque algunos apuntan cambios positivos ^23,24,26. Incluso un estudio ⁹ muestra resultados negativos de ligera tendencia a disminuir la distancia caminada en los pacientes que han realizado TC. La evidencia (nivel 2a: grado de recomendación favorable, no concluyente-C) en este caso apunta a que las medidas de resultados relacionadas con la marcha pueden no ser suficientemente sensibles para evaluar el efecto del TC en el equilibrio, sobre todo si el tiempo de práctica no es suficiente como es el caso de los cuatro estudios que no muestran cambios significativos y que tienen un tiempo de práctica total de 30 sesiones o menos, a diferencia del estudio transversal de Tse y Bailey ²¹ que tenía al menos 1 año de práctica; y por otra parte, puede ocurrir también que la condición de marcha no se pone a prueba adecuadamente, ya que la mayoría de estos estudios utilizan como medida de resultado la marcha normal más que la tándem, que es mucho más difícil de realizar.
La habilidad para realizar las AVD está relacionada con el equilibrio y las caídas potenciales en los ancianos ³⁰. Sólo dos estudios, los dos ECA, utilizan AVD instrumentales como evaluación y ninguno muestra mejoría en esta medida, ni el estudio de Wolf et al ⁹, que realiza dos sesiones por semana durante 15 semanas en sujetos mayores sanos que viven en la comunidad, ni el de Nowalk et al ¹⁰, que realiza tres sesiones por semana durante una media de 21 meses, pero que tiene una bajísima tasa de adhesión al tratamiento. Sólo el 24 % de los sujetos asignados al grupo de TC realizan el ejercicio de forma regular, y ello está claramente en relación a que son pacientes institucionalizados con una edad media de 84 años. Con la evidencia disponible (nivel 2b: grado de recomendación favorable-B) la práctica del TC no mejora las AVD instrumentales.
El cuestionario genérico de salud y calidad de vida SF-36 en su formato reducido es una medida de resultados fiable y validada que nos da una valoración subjetiva de la limitación funcional de las AVD. Se han realizado cuatro ensayos clínicos ^22,27,31,32 que utilizan esta medida, pero los resultados son inconsistentes. De manera que el ensayo ³¹ que realiza una intervención de 15 semanas y dos sesiones por semana encuentra mejoría pero no significativa al compararla con el grupo control que realiza otro programa de entrenamiento del equilibrio, mientras que el estudio ³² que realiza dos sesiones por semana durante 24 semanas, sí encuentra una mejoría progresiva, es decir, tanto a los 3 meses como al final del tratamiento, en las seis variables que estudian la función física. En el ítem, por ejemplo, que valora la limitación existente en la capacidad de vestirse, calzarse, asearse, etc., se produce una mejoría del 83 % en comparación con el grupo control que no realiza ningún tipo de ejercicio. La mejoría global para todos los ítems es del 65 %. En cuanto a los dos ECNA ^22,27, también los resultados varían en función de la duración e intensidad del tratamiento, de manera que el estudio²² que realiza TC durante 10 semanas y sólo una sesión a la semana no muestra mejoría significativa, pero el estudio de Hain et al ²⁷, que realiza una sesión diaria durante 8 semanas consigue una mejoría significativa para todos los sujetos y de forma más importante para los pacientes con edades comprendidas entre 60 y 75 años. En definitiva, hay evidencia moderada (nivel 2b: grado de recomendación favorable-B) para apoyar que la práctica del TC ayuda a mejorar la salud general y la función física evaluada con el SF-36 abreviado (de 20 o 12 ítems), pero la mejoría es significativa sólo con un tiempo de práctica suficiente y en los sujetos que pueden tener algunas limitaciones funcionales.
Por último, además de las medidas funcionales o tests clínicos, el equilibrio puede valorarse mediante los resultados de los tests de laboratorio o computarizados. Por una parte existen diferentes medidas de las plataformas posturales que determinan la estabilidad postural en su conjunto. A través de la fuerza de contacto del pie con la plataforma se analizan o miden diferentes variables como el centro de presión, el centro de gravedad, el balanceo corporal, la base de sustentación funcional, entre otras. Quizás esta es una de las medidas que más estudios utilizan ^26,27,33-39, pero debido a la multitud de posibles parámetros, los hallazgos no son consistentes. Ninguno de los tres ECA ^26,33,34 que los analizan muestran diferencias significativas en los diferentes parámetros, e incluso el de Wolfson et al²⁶ presenta una pérdida o disminución significativa de la base de sustentación después de realizar un programa de mantenimiento de TC semanal durante 6 meses y en relación a la ganancia que había conseguido un programa previo de ejercicio (de potenciación, equilibrio o combinación de ambos). Las discrepancias en los estudios pueden ser debidas al tiempo de práctica y a la complejidad de los tests. Así en general estos estudios con resultados negativos tienen una frecuencia de ejercicio ( < 30 sesiones) bastante inferior a la de otros estudios (≥ 50 sesiones). Además, incluso con suficiente cantidad de práctica, las condiciones testadas que presentan más desafíos ambientales parecen mostrar cambios significativos de forma más probable ^37-39. En resumen, hay evidencia pobre (nivel 3b: grado de recomendación favorable, no concluyente-C) de que la práctica del TC puede mejorar los tests de plataformas posturales dependiendo del tiempo de práctica y la complejidad de los tests.
Para finalizar, sólo un estudio (ECA) ¹¹ valora la estabilidad lateral medida con plataforma de inclinación, y tras una intervención de 3 sesiones a la semana durante 12 semanas en sujetos jóvenes, se demuestra una mejoría en este resultado (nivel de evidencia 2a: grado de recomendación favorable-B).
Es importante resaltar como limitación a esta revisión, que debido a la gran variedad de medidas de resultados de equilibrio, de poblaciones o sujetos estudiados (edad, género, tamaño de la muestra, estado de salud), del tipo y duración del ejercicio de TC, y de los tipos de estudio realizados, los resultados mencionados en relación a la primera pregunta no son concluyentes y se requiere una investigación más rigurosa en este sentido. En las tablas 3 a 7 se realiza un breve sumario de la calidad metodológica y de las características de los diferentes estudios.

¿Previene el Tai Chi las caídas en el anciano?
Como medidas directas de caídas se han utilizado: reducción del número de caídas, tiempo a la primera caída y miedo a caer. Se han publicado tres ensayos clínicos ^9,10,40 que recogen alguna de estas variables y que responden concretamente a esta pregunta y cuyos detalles se resumen en la tablas 3 y 5.
El primero de ellos es un original de Wolf et al ⁹ de 1996, en el que se compara el número de caídas sufridas por un grupo de ancianos que ha realizado TC durante 15 semanas, con otros dos grupos, uno que ha realizado entrenamiento del equilibrio en una plataforma dinamométrica y otro, que ha seguido un programa educacional. La tasa de pérdidas de este estudio fue sólo del 20 %. En este ensayo clínico se probó que el riesgo de caída disminuía un 47,5 % en el grupo de TC sin reducción significativa ni en el grupo de entrenamiento del equilibrio ni en el grupo control. A pesar del rigor con que este estudio está realizado, existen numerosas limitaciones que es necesario mencionar, las más relevantes son: a) la muestra en la que se realizó el estudio estaba constituida por ancianos blancos independientes para las AVD, procedentes de la comunidad y que no necesitaban supervisión; b) uno de los objetivos de este estudio que era demostrar que el TC mejoraba el equilibrio no se consiguió. Aunque existen muchas medidas para valorar el equilibrio, no está claro cómo éstas pueden determinarlo en la vida real. Es posible que existan otras variables que influyan en la interacción equilibrio-riesgo de caídas.
El segundo estudio, realizado por Nowalk et al ¹⁰ en 2001, trataba de responder a la misma pregunta pero en ancianos ambulantes institucionalizados y a medio plazo (entre 13 y 28 meses). También contrastó el número de caídas en practicantes de TC, ejercicio y educación. Aunque encontró que el porcentaje de caídas era del 58 % en el grupo que practicaba TC, mientras que en los otros dos grupos era del 72 y el 75 % respectivamente, la diferencia del 14-17 % no fue estadísticamente significativa. Las limitaciones de este estudio son el pequeño tamaño de la muestra, que se trata de un análisis por protocolo y no por intención de tratar, y por último las dificultades que tuvieron los autores en obtener fondos para seguir con el estudio y mantener al grupo de tratamiento en el estudio (pérdidas del 29 %).
En 2003, Wolf et al ⁴⁰ publicaron un segundo ensayo clínico en el que estudiaba el efecto del TC en ancianos "en transición a la fragilidad". Se considera a un anciano frágil cuando reúne las siguientes condiciones: edad superior a 80 años, equilibrio deficiente, dificultad para caminar, depresión, usuario de medicación sedante, visión alterada, deficiencia del miembro superior, deficiencia del miembro inferior e incapacidad de los miembros inferiores ⁴¹. Wolf et al ⁴⁰ consideraron que los ancianos "en transición", acumulaban entre tres y siete de estas características. Así que estudió el efecto del TC en ancianos cuasi-frágiles, y comparó el número de caídas con un grupo control que siguió un programa educativo, en esta ocasión, durante 1 año. Algunos de estos pacientes eran usuarios de andador y no podían mantener la bipedestación. Los resultados no mostraron diferencias significativas globales, aunque el efecto parece ser clínicamente importante (reducción del 25 %). Los autores argumentan que los motivos por los cuales no se alcanzó las diferencias esperadas estaban relacionadas con el tiempo de aprendizaje, una sobreestimación del efecto del TC sobre la población "cuasi-frágil", la propia definición de fragilidad utilizada, el tamaño de la reducción esperada (50 %), cuando un 25 % ya es clínicamente significativo. Un análisis a posteriori , mostró que el riesgo de caídas disminuía el 45 % a partir del tercer mes y alcanzaba el 54 % a partir del cuarto mes. La explicación de este fenómeno podría fundamentarse en el hecho de que es necesario un aprendizaje de la técnica del TC para adquirir un dominio mínimo, aunque sea de una forma simplificada y preparada para ancianos ⁴². Se considera que este período de aprendizaje es de 3 meses. Sin embargo, si este período de aprendizaje es necesario, queda por explicar el motivo por el que la primera intervención de TC, de 1996, que tuvo una duración netamente inferior (se realizó durante 15 semanas), fue eficaz sin este aprendizaje.
En resumen, existe evidencia adecuada (nivel 1b: grado de recomendación A-extremadamente recomendable) de que la práctica del TC disminuye las caídas en la población anciana sana, mientras que para la población anciana frágil y en transición a la fragilidad la evidencia es regular (nivel 2b: grado de recomendación favorable, no concluyente-C).
Estos ensayos clínicos han suscitado gran interés y han sido incluidos en numerosas revisiones y evaluados en diversos metaanálisis ^3,43-45. Algunos de los más relevantes han sido promovidos por el grupo FICSIT (The Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques) ⁴³, la fundación Cochrane ⁴⁴, el British Medical Journal (BMJ) ⁴⁵ y la agencia Medicare ³. El grupo FICSIT promovió un estudio multicéntrico sobre los efectos del ejercicio en la prevención de caídas, en el que estaba incluido, como una rama, el ensayo de Wolf et al de 1996 ⁹. En ese metaanálisis se concluyó que la práctica del ejercicio disminuía un 13 % el riesgo de caída. Uno de los tipos de ejercicio que mejor se comportó fue el TC, que supuso una reducción del riesgo del 37 % (ratio: 0,63; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 0,44-0,89). La revisión del grupo Cochrane concluyó, con respecto a este problema, que la evidencia de la efectividad de los ejercicios en grupo era limitada, con la excepción de la intervención mediante TC de Wolf et al de 1996 ⁹. El grupo BMJ especificó que puede ofrecerse la enseñanza del TC en grupos seleccionados que viven en la comunidad y detalló que no pueden establecerse programas de ejercicio para la prevención de caídas en ancianos no seleccionados que viven en la comunidad, con la posible excepción del entrenamiento del equilibrio mediante el TC. El grupo de revisores de Medicare sostuvo que las intervenciones mediante ejercicios reducían el riesgo de caída en el 12 % y el número de caídas en el 19 %. Aunque no había datos suficientes para identificar el ejercicio más efectivo, parte del peso de esta conclusión procedía de la serie de Wolf et al⁹ de 1996.
Existen otros enfoques también relacionados con las caídas. Destaca, especialmente, la disminución del miedo a caer en los practicantes de TC ^9,25,34. El anciano con factores de riesgo, especialmente con historia de caídas previas, teme sufrir un nuevo derrumbe. Este miedo condiciona la aparición concatenada de inhibición, disminución de actividad y tendencia al inmovilismo y el enclaustramiento. Los diferentes estudios demuestran evidencia (nivel 2a: grado de recomendación favorable-B) de que la práctica del TC mejora significativamente el miedo a caer, tanto frente a grupos control como frente a otra intervención).

¿El Tai Chi tiene efecto sobre la masa ósea y la osteoporosis?
Para responder a esta pregunta sólo contamos con dos trabajos, publicados por los mismos autores, un estudio de casos y controles ⁴⁶ y un ensayo clínico aleatorizado ⁴⁷ y cuyos detalles se resumen en la tablas 3 a 5. El primero ⁴⁶ es un estudio de casos y controles de 17 mujeres posmenopáusicas que practicaron TC durante al menos 4 años, que fueron comparadas con otras 17 mujeres de la misma edad y características antropométricas que no realizaron ejercicio. Este trabajo ha sido el primero publicado que demuestra que el TC realizado regularmente retrasa la pérdida de masa ósea. Las limitaciones de este estudio son las inherentes a un estudio de casos y controles (bajo escalafón en la jerarquía de MBE), además es posible que exista un sesgo de selección ya que sólo tiene en cuenta en el emparejamiento con los controles la edad y los datos antropométricos, sin tener en cuenta otros factores que están relacionados con la densidad mineral ósea, y además existen variaciones entre la frecuencia y la intensidad del ejercicio realizado ya que éste no estuvo supervisado. Hay que decir que los resultados de este estudio animaron a los autores a diseñar un ECA en el que se contemplasen los factores no tenidos en cuenta en el mismo.
Este segundo ⁴⁷ estudio es un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 132 mujeres posmenopáusicas, previamente sedentarias todas, que se repartieron en grupo de practicantes de TC (n = 67) y controles que seguían siendo sedentarias (n = 65). Aquellas realizaron el TC supervisado en sesiones de 45 min, 5 días/semana durante 12 meses. Se realizaron las mismas mediciones que en el estudio anterior y se repitieron todas al año. Todas las características basales fueron homogéneas entre ambos grupos al inicio y la adhesión al tratamiento fue similar (81,6 % frente a 83,1 %). En el evolutivo, de nuevo, se recogió una pérdida de masa ósea general aunque con tasas menores en el grupo ejercitante, en el que se calculó que se retrasaron las pérdidas de 2,6 a 3,6 veces (p > 0,001) en el hueso trabecular y cortical de la tibia, midiendo con QTC (p < 0,001). En cambio, las mediciones por absorciometría dual de rayos X (DEXA) en columna lumbar y cadera no dieron cambios significativos (p > 0,5), aunque existió una tendencia no significativa a la reducción de pérdida ósea. Se registró una fractura en el grupo de TC y tres en el de controles. A pesar de su efecto sobre la masa ósea se requiere establecer su eficacia sobre la variable de resultado fractura. En resumen, hay evidencia buena (nivel 1b: grado de recomendación favorable-B) de que la práctica del TC retrasa la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas.

CONCLUSIONES
Se han descrito efectos beneficiosos con la práctica del TC sobre los factores de riesgo intrínseco de sufrir caídas (sobre las medidas de fuerza muscular y equilibrio), en la prevención de caídas en el anciano y en la prevención y tratamiento de la osteoporosis por su efecto sobre la masa ósea. Sin embargo se han detectado limitaciones importantes en los estudios analizados y ello hace difícil generalizar estas conclusiones.
Para finalizar esta revisión, hay que señalar la existencia de otros valores añadidos a los beneficios mencionados. En primer lugar el resto de efectos fisiológicos y terapéuticos del TC, que enriquecen el potencial de su práctica. Y en segundo lugar, el hecho de que habitualmente se practique en grupo. Esta acción grupal aumenta las posibilidades de su aplicación a poblaciones amplias con una buena perspectiva en cuanto a un ajuste en el consumo de recursos. Son estas nuevas y atractivas preguntas de investigación que esperamos puedan ser respondidas en los próximos años ⁴⁸.

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