quarta-feira, 1 de julho de 2015

Efectos de la manipulación lumbar y técnica de inducción miofascial toracolumbar sobre el patrón de activación del erector espinal


Effects of lumbar spine manipulation and thoracolumbar myofascial induction technique on the spinae erector activation pattern

M.D. Arguisuelas Martínez a, D. Sánchez Zuriaga b, V. Lozano Beltrán a, F. Granell Blanch a, F.J. Peris Beltrán a, R. Heras Santos a, P. Granell Blanch a

a Departamento de Fisioterapia, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Valencia, España
b Departamento de Anatomía y Embriología, Universitat de València, Valencia, España


Palabras Clave

Erector espinal. Manipulación vertebral. Inducción miofascial. Electromiografía. Flexo-extensión de tronco.

Keywords

Erector spinae. Spine manipulation. Myofascial induction. Electromyography. Trunk flexion and extension.

Resumen

ObjetivoEstudiar el comportamiento del músculo erector espinal así como el rango de movimiento (ROM) lumbar durante la flexo-extensión de tronco, tras la aplicación de una técnica manipulativa y una técnica de inducción miofascial.
HipótesisTras dichas técnicas podría haber una ganancia de ROM articular y una disminución en la intensidad de la actividad electromiográfica (EMG) del erector espinal.
MetodologíaEn 17 sujetos voluntarios sanos se registraron simultáneamente la actividad EMG de superficie del erector espinal y el ROM lumbar, durante la realización de cinco flexo-extensiones de tronco, antes y después de cada una de las técnicas.
Las variables del estudio fueron los porcentajes de flexión lumbar al inicio y al final del silencio mioeléctrico del erector espinal, la actividad EMG media durante ese tiempo y la actividad EMG máxima y media del erector espinal durante sus contracciones concéntrica y excéntrica.
ResultadosTras la técnica miofascial se observó una disminución significativa en la actividad EMG media del erector espinal durante la contracción excéntrica, así como un aumento del porcentaje de flexión lumbar en el inicio del silencio.
ConclusiónTras una intervención combinada de manipulación vertebral a nivel de L3 y una técnica de inducción miofascial de la fascia toracolumbar, el silencio electromiográfico del erector espinal aparece después y la contracción es menos intensa en la fase excéntrica, lo que podría deberse a una inhibición de dicha musculatura.


Abstract

ObjectiveTo study erector spinae behavior and lumbar range of movement (ROM) during trunk flexion and extension, following the application of a spinal manipulation and a myofascial induction technique.
HypothesisThe application of these techniques could cause an increase in lumbar ROM and a decrease in the electromyographic activity (EMG) of erector spinae.
MethodologySurface EMG of erector spinae and lumbar ROM during five trunk flexion and extension, before and after both techniques, were recorded in 17 healthy volunteer subjects.
The study variables were erector spinae myoelectric silence onset and offset (expressed as a percentage of the maximum lumbar flexion value), erector spinae average EMG during myoelectric silence and erector spinae maximum and average EMG during concentric and eccentric phases.
ResultsA significant reduction in the erector spinae average EMG during eccentric contraction and an increase in lumbar flexion at the erector spinae onset were observed following the application of the myofascial technique.
ConclusionAfter a combined intervention of spinal manipulation at L3 level and a myofascial induction technique of the thoracolumbar fascia, the myoelectric silence of erector spinae appears later and its contraction intensity is lower during the eccentric phase. This could be produced by an erector spinae inhibition.

Artículo

Introducción
El dolor lumbar es una de las patologías más comunes que existen actualmente en nuestra sociedad. Un movimiento implicado en la génesis del dolor lumbar es la flexo-extensión del tronco. Dicho movimiento es controlado en gran parte por la contracción excéntrica del músculo erector espinal. Se sabe que en individuos sanos, alrededor del 75 o el 80% de la máxima flexión de tronco, la EMG del erector espinal se reduce o desaparece, lo que se conoce como silencio mioeléctrico1. Se piensa que dicho fenómeno es posible gracias al incremento de carga que asumen las estructuras pasivas (ligamentos, cápsula posterior, fascia)2.
Por el contrario, la ausencia de relajación de la musculatura erectora durante la flexión de tronco se ha relacionado con la presencia de dolor lumbar3 es decir, que en este tipo de pacientes no aparece el silencio mioeléctrico.
La manipulación vertebral es una técnica manual utilizada frecuentemente en el tratamiento del dolor lumbar, aunque los mecanismos fisiológicos responsables de sus efectos todavía no están claros4.
Herzog et al5 fueron los primeros en mostrar la presencia de una respuesta refleja consistente asociada a la manipulación y atribuyeron a estos mecanismos reflejos algunos efectos clínicos observados tales como la reducción del dolor y la hipertonía muscular. Otros autores también han abordado la influencia de la manipulación sobre la excitabilidad del sistema motor, a partir de la facilitación postsináptica que se desencadena sobre la motoneurona alfa que inerva la musculatura espinal6.
Entre los efectos beneficiosos asociados a la manipulación vertebral destacan el incremento del ROM, la reducción del dolor7 y la disminución de la tensión muscular8. En sujetos con patología lumbar, sin embargo, se ha visto que tales efectos son variables y dependientes de cada individuo, aunque la tendencia general es a observar un ligero incremento del ROM y una reducción de la EMG. Además, estos cambios en la movilidad y actividad muscular son más evidentes cuanta mayor disfunción y dolor existen9. En relación con la reducción del dolor, también se ha observado que la manipulación vertebral es capaz de atenuar la respuesta electromiográfica, anormalmente exagerada en sujetos con dolor lumbar, frente a estímulos dolorosos10.
Al margen de la manipulación vertebral, otro tipo de técnicas manuales empleadas en la clínica habitual para el tratamiento del paciente con dolor lumbar son las técnicas miofasciales, cuyo abordaje se centra en los tejidos blandos, especialmente, en la fascia. En este sentido, cabe prestar especial atención a la fascia toracolumbar que desarrolla un importante papel en la biomecánica de la región lumbar11. Por ejemplo, se ha descrito la participación de la fascia toracolumbar, como estructura pasiva, en el mecanismo de control de la flexión de tronco12.
Las técnicas de inducción miofascial, mediante presiones sostenidas y estiramientos muy suaves, pretenden eliminar las restricciones que pueda presentar el sistema fascial y equilibrar la función corporal alterada. El estímulo mecánico aplicado mediante este tipo de técnicas supuestamente permite reorientar las fibras de colágeno, mejorando de esta manera la calidad del movimiento, además de favorecer el drenaje linfático y la circulación de líquidos13. Existen muy pocos ensayos clínicos publicados sobre los efectos del tratamiento con técnicas miofasciales, y la fiabilidad de los mismos es muy baja debido en parte a la escasa calidad de las investigaciones14.
Estudios preliminares han analizado los efectos de la manipulación en el comportamiento del erector espinal durante la flexión de tronco, en pacientes con dolor lumbar, evidenciando una reducción de la EMG, sin variación en los ángulos de inicio o final del silencio mioeléctrico1. Estudiar el silencio mioeléctrico en población con dolor lumbar es difícil, ya que en muchos casos no está presente. Sin embargo, no hemos encontrado ningún estudio que analice estos mismos efectos de la manipulación en población sana. Por otro lado, tampoco hemos encontrado publicaciones en las que se observe la influencia de una técnica miofascial sobre dicho comportamiento muscular. Por ello, en el presente trabajo nos proponemos estudiar el comportamiento del músculo erector espinal así como el ROM lumbar durante la flexo-extensión de tronco, tras la aplicación de una técnica manipulativa y una técnica de inducción miofascial, en sujetos sanos.


Material y métodosSujetos
En el estudio participaron 17 voluntarios sanos, 9 hombres y 8 mujeres, de 21 a 31 años de edad. Se excluyeron del estudio todos los sujetos que presentaban dolor lumbar o patología estructural de columna, así como aquellos con antecedentes de cirugía abdominal o espinal.
Se informó a los sujetos sobre la ejecución de los ejercicios y dieron su conformidad por escrito para participar en el estudio, respetando en todo caso los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los participantes hicieron un entrenamiento previo al registro para familiarizarse con la ejecución de las pruebas.

Material
El registro de la actividad eléctrica del erector espinal se realizó con un electromiógrafo de superficie Biopac System MP-150 (Biopac Systems® Inc ISO 9001:2008). Se emplearon electrodos de superficie de cloruro de plata, pretratados con gel, con un diámetro de 3cm.
El ROM del raquis lumbar se midió mediante un electrogoniómetro (Biometrics).

Método
La colocación de los electrodos para el registro de la señal EMG del erector espinal se realizó con los sujetos en bipedestación y flexión de tronco no forzada, situándose a 3cm de la apófisis espinosa de L3, sobre el vientre muscular del erector espinal derecho y en sentido longitudinal a las fibras musculares. El electrodo de referencia se situó en la décima costilla derecha. Previamente, la zona de colocación de los electrodos fue rasurada y limpiada con alcohol. Las amplitudes de la señal EMG fueron rectificadas y normalizadas como porcentaje de una contracción máxima del erector espinal, registrada según el método de Vera-García et al15.
Para analizar el ROM, el electrogoniómetro se colocó sobre la columna vertebral, con el extremo inferior sobre el espacio intervertebral de L5–S1 y el extremo superior en la apófisis espinosa de L1. El ROM fue normalizado como porcentaje de su valor máximo durante cada ciclo de flexo-extensión. La medición del ROM y de la señal EMG se realizó de forma sincronizada.
El estudio consistió en una maniobra de flexo-extensión de tronco, desde bipedestación. Los sujetos realizaron una flexión máxima en 4 segundos, con las rodillas extendidas, mantuvieron un segundo dicha posición de flexión máxima del tronco, y realizaron una extensión en otros 4 segundos, manteniendo de nuevo la posición de bipedestación durante un segundo. De esta manera se completaron cinco repeticiones, de las cuales se escogieron para su análisis las tres centrales. La velocidad de ejecución fue controlada por un metrónomo a 60golpes/min. Posteriormente se registraron los rangos máximos durante movimientos forzados del tronco en flexión, extensión e inclinaciones laterales derecha e izquierda. Estas mediciones se repitieron después de ambas intervenciones.
La primera intervención fue una manipulación vertebral de L3 (Figura 1). Los sujetos fueron situados en decúbito lateral izquierdo sobre una camilla, con la pierna izquierda estirada y la derecha en flexión de cadera y rodilla. El fisioterapeuta, palpando el espacio intervertebral L3–L4, colocó la palanca superior en rotación derecha y ajustó la flexión de cadera de la palanca inferior, con el objetivo de focalizar ambas tensiones a nivel del espacio intervertebral deseado. El paciente permaneció con los brazos cruzados en el pecho. Una vez ajustados todos los parámetros, el fisioterapeuta realizó una manipulación vertebral side roll16 aplicando un movimiento de alta velocidad y baja amplitud sobre la espinosa de L3, en el sentido de la rotación izquierda, durante la fase espiratoria del sujeto.



Manipulación side roll de L<sub>3</sub>.
Figura 1. Manipulación side roll de L3.


La segunda intervención fue una técnica de inducción miofascial de la fascia toracolumbar (Figura 2). Los sujetos fueron colocados en decúbito prono sobre una camilla y se les pidió que se relajasen. El fisioterapeuta se colocó de pie al lado del paciente y tomó contacto con su mano craneal sobre los niveles D12–L1, mientras su mano caudal se situaba en los niveles L5–S1, de modo que las manos quedaban cruzadas sobre la línea media. A partir de ese contacto se aplicó la técnica de inducción miofascial descrita por Pilat13 hasta alcanzar un tiempo máximo de duración de seis minutos.



Técnica de inducción miofascial de la fascia toracolumbar.
Figura 2. Técnica de inducción miofascial de la fascia toracolumbar.


Ambas intervenciones fueron realizadas siempre por el mismo fisioterapeuta, con una experiencia de más de seis años en el ámbito de la terapia manual.


Tratamiento de datos
En cada una de las curvas de flexo-extensión fueron analizados los siguientes parámetros:
  • • ROM desde la bipedestación hasta la máxima flexión.
  • • Porcentaje de flexo-extensión del raquis lumbar al inicio (ONSET) y al final (OFFSET) del silencio mioeléctrico del erector espinal.
  • • EMG media del erector espinal durante el silencio mioeléctrico.
  • • EMG máxima y media del erector espinal durante las fases de contracción excéntrica y concéntrica.
El tratamiento de los datos fue repetido de manera independiente por dos observadores expertos.


Análisis estadístico
El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. En primer lugar se empleó el coeficiente de correlación intraclase para comprobar la repetibilidad de los resultados obtenidos por los dos observadores independientes.
La normalidad de las variables fue comprobada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de los resultados antes y después de cada intervención se realizó mediante un ANOVA de un factor de medidas repetidas.


Resultados
El coeficiente de correlación intraclase entre los resultados de los dos observadores independientes fue en todo caso superior a 0,7 y prácticamente 1 en casi todos los parámetros, por lo que podemos considerar una alta repetibilidad.
Tras la técnica miofascial se observó una disminución que rozó la significatividad estadística (p<0,067) en la media de la EMG del erector espinal durante la contracción excéntrica, así como un aumento estadísticamente significativo (p<0,05) en el porcentaje de flexión lumbar en el ONSET (Tabla 1).


Tabla 1. Resultados
 Flexión lumbar máximaFlexión lumbar en el silencio mioeléctricoActividad electromiográfica mediaActividad electromiográfica máxima
  Inicio (onset)Final (offset)ExcéntricaSilencio mioeléctricoConcéntricaExcéntricaConcéntrica
Inicial64,2±10,982,1±5,797,4±2,16,3±2,53,4±1,711,8±3,816,2±5,530,7±8,6
Tras manipulación63,3±14,284,2±5,997,6±2,06,2±2,53,5±1,811,7±4,015,5±5,229,2±8,3
Tras miofascial64,6±11,485,4±5,8*97,8±1,85,7±2,6 **3,6±1,711,5±3,714,8±4,429,9±8,0

Valores medios ± desviación estándar; Actividad electromiográfica: porcentaje de la contracción voluntaria máxima; Flexión lumbar en el silencio: porcentaje de la flexión lumbar máxima; Flexión lumbar máxima: grados.
* p<0,05.
** p<0,067.
No hubo diferencias significativas entre los valores iniciales y los obtenidos después de la aplicación de la 
manipulación vertebral, así como en ninguno de los rangos máximos de tronco tras ambas intervenciones.


Discusión
Los resultados obtenidos en nuestro estudio confirman parcialmente nuestra hipótesis, ya que sí hemos evidenciado una disminución de la EMG del erector espinal. Sin embargo, no hemos podido constatar ningún incremento del ROM.
Posiblemente, no hayamos obtenido incremento de la movilidad porque nuestra población de estudio estaba constituida por sujetos sanos. Pensamos que estos datos podrían variar en el caso de pacientes con dolor lumbar. Esta afirmación, queda respaldada por los resultados obtenidos por Lehman et al9 en su estudio con sujetos sintomáticos, entre los que observó que tras la aplicación de una manipulación, el mayor incremento de movilidad se observaba en los individuos con mayor restricción y dolor.
En cuanto a los resultados obtenidos en la EMG del erector espinal, nuestros resultados son coincidentes con los de otro estudio también en sujetos sanos en los que se obtuvo, igualmente, una reducción de la EMG del erector espinal tras la intervención realizada y en comparación con grupos placebo y control17. Sin embargo, a pesar de la similitud de los resultados, estos deben ser interpretados cautelosamente ya que la técnica empleada en este caso no fue la misma que en nuestro estudio, sino una técnica de movilización posteroanterior a nivel de L3.
La reducción de la EMG del erector espinal, después de la manipulación vertebral, también ha sido constatada en otros estudios realizados en pacientes con dolor lumbar1. Aunque, en algunos casos, se ha observado que dicha disminución no es generalizada en todos los puntos musculares monitorizados, registrándose un incremento de la EMG en algunos de ellos8. Estos resultados coinciden con las conclusiones de Lehman et al, que observaron que la respuesta a la manipulación es variable y dependiente de cada individuo.
Recordemos que en nuestro estudio, los cambios significativos de la EMG del erector espinal no se obtuvieron tras la manipulación vertebral de forma aislada, sino tras la combinación de la técnica manipulativa y la técnica miofascial. Quizás, la naturaleza de la muestra (sujetos sanos o con dolor lumbar) sea determinante en este aspecto. Tal y como explica Pickar en su modelo teórico18, los pacientes con dolor lumbar presentan alteraciones de la actividad motora eferente como consecuencia de la modificación de las propiedades de los mecanorreceptores paraespinales. En estas circunstancias, la manipulación vertebral podría modular la afluencia sensorial procedente de las estructuras paraespinales, mejorando por tanto las funciones fisiológicas (efecto sobre la EMG paraespinal). Según este modelo, podemos justificar que en los estudios anteriormente mencionados, realizados en pacientes con dolor lumbar, con alteraciones de las vías sensoriales, sea suficiente la manipulación vertebral para modificar la EMG del erector espinal, mientras en nuestro estudio, realizado con sujetos sanos, dicha modificación aparezca por la acumulación de los efectos de ambas técnicas. En cualquier caso, la reducción de la actividad del erector espinal podría mediar un alivio del cuadro de dolor, a través de una reducción de la contractura muscular asociada19.
Como se comentaba previamente, existen muy pocos trabajos publicados sobre los efectos de la técnica miofascial. Existe un estudio previo20 en el que también se emplea una técnica de manos cruzadas sobre la fascia toracolumbar y se estudian las variaciones en la EMG de varios músculos del tronco y miembros inferiores, tras la aplicación del tratamiento miofascial, en sujetos que previamente habían realizado ejercicio físico. Los autores constataron una reducción de la amplitud de la EMG. Sin embargo, sus resultados no son del todo comparables con los nuestros ya que, además de la fascia toracolumbar, también aplicaron la técnica miofascial en otros músculos y la situación de partida de los sujetos no era el reposo sino la actividad física reciente.
Una de las limitaciones que presenta nuestro estudio es la carencia de un grupo control con el que comparar los resultados obtenidos. Por otro lado, el protocolo empleado en nuestra intervención nos impide aislar el efecto de la técnica miofascial ya que fue realizada poco después de la manipulación vertebral. Finalmente, una dificultad añadida en este tipo de estudios en los que se emplean técnicas de terapia manual es que hay muchos factores que dependen directamente de la persona que las aplica (destreza manual, presión que se ejerce, sensibilidad táctil…), por lo que es complicado estandarizar la ejecución y obtener resultados comparables. Con el objetivo de que esta situación afectara lo menos posible, el fisioterapeuta que aplicó cada técnica fue siempre el mismo para todos los sujetos.
Partiendo de los resultados obtenidos, proponemos la realización de nuevas investigaciones en las que se pueda comparar los efectos de estas técnicas de terapia manual con grupos control y con pacientes sintomáticos, aislando los efectos de la técnica manipulativa y técnica miofascial. Insistimos, especialmente, en la necesidad de investigación sobre la técnica miofascial ya que existe poca evidencia al respecto y, en nuestra opinión, según los datos de este estudio, su aplicación podría causar cambios importantes en el comportamiento del sistema musculoesquelético.


Conclusiones
De los resultados obtenidos en nuestro estudio concluimos que tras una intervención combinada de manipulación vertebral tipo side roll a nivel de L3 y tras una técnica de inducción miofascial de la fascia toracolumbar, el silencio electromiográfico del erector espinal aparece después y la señal emitida es de menor amplitud en su contracción excéntrica, por lo que podemos afirmar que se produce una inhibición transitoria de dicha musculatura. La duración de tal efecto no ha sido evaluada en el presente estudio.
A raíz de nuestro trabajo proponemos la realización de nuevos estudios en el que los sujetos presenten patología lumbar para así poder corroborar dicha disminución de la actividad neuromuscular y su relación con el dolor.


Conflicto de intereses
El presente trabajo se ha desarrollado sin ningún tipo de financiación o beca. Asimismo, los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 6 Mayo 2010
Aceptado 23 Julio 2010

Bibliografía

1.Lalanne K, Lafond D, Descarreaux M. Modulation of the flexion-relaxation response by spinal manipulative therapy: a control group study. J Manipulative Physiol Ther. 2009; 32:203-9.
Medline
2.Colloca CJ, Hinrichs R.N. The biomechanical and clinical significance of the lumbar erector spinae flexion-relaxation phenomenon: a review of literature. J Manipulative Physiol Ther. 2005; 28:623-31.
Medline
3.Watson PJ, Booker CK, Main CJ, Chen A.C. Surface electromyography in the identification of chronic low back pain patients: the development of the flexion relaxation ratio. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1997; 12:165-71.
4.Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert R, Maher C.G. Efficacy of spinal manipulative therapy for low back pain of less than three months’ duration. J Manipulative Physiol Ther. 2003; 26:593-601.
Medline
5.Herzog W, Scheele D, Conway P.J. Electromyographic responses of back and limb muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine. 1999; 24:146-52.
Medline
6.Dishman JD, Greco DS, Burke J.R. Motor-evoked potentials recorded from lumbar erector spinae muscles: a study of corticospinal excitability changes associated with spinal manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2008; 31:258-70.
Medline
7.Krauss J, Creighton D, Ely JD, Podlewska-Ely J. The Immediate Effects of Upper Thoracic Translatoric Spinal Manipulation on Cervical Pain and Range of Motion: A Randomized Clinical Trial. J Man Manip Ther. 2008; 16:93-9.
Medline
8.DeVocht JW, Pickar JG, Wilder D.G. Spinal manipulation alters electromyographic activity of paraspinal muscles: a descriptive study. J Manipulative Physiol Ther. 2005; 28:465-71.
Medline
9.Lehman GJ, McGill S.M. Spinal manipulation causes variable spine kinematic and trunk muscle electromyographic responses. Clin Biomech. 2001; 16:293-9.
10.Lehman GJ, Vernon H, McGill S.M. Effects of a mechanical pain stimulus on erector spinae activity before and after a spinal manipulation in patients with back pain: a preliminary investigation. J Manipulative Physiol Ther. 2001; 24:402-6.
Medline
11.Yahia L, Rhalmi S, Newman N, Isler M. Sensory innervation of human thoracolumbar fascia. An immunohistochemical study. Acta Orthop Scand. 1992; 63:195-7.
Medline
12.Bogduk N, Macintosh J.E. The applied anatomy of the thoracolumbar fascia. Spine. 1984; 9:164-70.
Medline
13.Pilat A. Terapias miofasciales. Inducción miofascial. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana; 2003. p.336–40
14.Remvig L, Ellis RM, Patijn J. Myofascial release: an evidence-based treatment approach?. Int Musculoskelet Med. 2008; 30:29-35.
15.Vera-García F, Brown S.H.M, Gray JR, McGill S.M. Effects of different levels of torso coactivation on trunk muscular and kinematic responses to posteriorly applied sudden loads. Clin Biomech. 2006; 21:443-55.
16.Cloet E, Ranson G, Schallier F. La osteopatía práctica. 1.a ed. Paidotribo; 2000.
17.Krekoukias G, Petty NJ, Cheek L. Comparison of surface electromyographic activity of erector spinae before and after the application of central posteroanterior mobilisation on the lumbar spine. J Electromyogr Kinesiol. 2009; 19:39-45.
Medline
18.Pickar J.G. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J. 2002; 2:357-71.
Medline
19.Roland M.O. A critical review of the evidence for a pain-spasm-pain cycle in spinal disorders. Clin Biomech. 1986; 1:102-9.
20.Arroyo-Morales M, Olea N, Martínez M, Moreno-Lorenzo C, Díaz-Rodríguez L, Hidalgo-Lozano A.Effects of myofascial release after high-intensity exercise: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2008; 31:217-23.
Medline

Nenhum comentário:

Postar um comentário