Efectos de un programa de rehabilitación cardíaca fase III sobre los factores de riesgo hipertensión arterial y obesidad en personas mayores de 60 años con enfermedad cardiovascular
Effects of a phase III cardiac rehabilitation program on the risk factors of arterial hypertension and obesity in the elderly over 60 with cardiovascular disease
M. Balasch i Bernat ab, 
, L. López Bueno a, R. Rodríguez de Sanabria Gil c, L. Dueñas Moscardó a
a Departamento de Fisioterapia, Universidad de Valencia, Valencia, España
b Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR), Valencia, España
c Universidad Politécnica de Valencia, Valencia, España
, L. López Bueno a, R. Rodríguez de Sanabria Gil c, L. Dueñas Moscardó aa Departamento de Fisioterapia, Universidad de Valencia, Valencia, España
b Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR), Valencia, España
c Universidad Politécnica de Valencia, Valencia, España
Palabras Clave
Enfermedades cardiovasculares. Personas mayores. Hipertensión. Obesidad abdominal. Fisioterapia.Keywords
Cardiovascular diseases. Elderly ;Hypertension. Abdominal obesity. Physical therapy.Resumen
ObjetivoCuantificar la evolución temporal de la hipertensión arterial (HTA) y la obesidad a lo largo del Programa de Rehabilitación Cardíaca (PRhbC) Fase III, y estimar la posible influencia de las características del paciente sobre la efectividad del programa.Diseño de estudioObservacional retrospectivo.
Pacientes y métodosSe aplicó un PRhbC Fase III de un año de duración sobre 18 pacientes mayores de 60 años con enfermedad cardiovascular (ECV). Se midió la tensión arterial (TA) sistólica (TAS) y diastólica (TAD) así como la circunferencia abdominal (CA) en el momento inicial, a los 6 meses y a los 12 meses.
ResultadosLa disminución de la TA resulta significativa tanto para la TAS (p-valor=0,00) como para la TAD (p-valor=0,02). La mejoría de la CA no es significativa (p-valor=0,14). En la evolución temporal de la mejora de la TAS y la TAD no resulta significativa la componente cuadrática (p-valores=0,28 y 0,27, respectivamente). Ninguna de las características del paciente influye significativamente sobre el cambio de la TAS, TAD y CA, con p-valores de 0,23, 0,82 y 0,34 para la edad; 0,81, 0,79 y 0,37 para el tiempo tardado en iniciar el programa; y 0,56, 0,57 y 0,98 para la capacidad funcional.
ConclusionesEl PRhbC Fase III consigue controlar la HTA, con una mejoría constante a lo largo del programa. Éste resulta más efectivo para el control de la HTA sistólica que de la HTA diastólica. Sin embargo, no consigue controlar la obesidad. La efectividad del programa sobre la HTA y la obesidad no depende de la edad, del tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio del programa ni de la capacidad funcional.
Abstract
AimTo quantify time of evolution of arterial hypertension (AHT) and obesity during Phase III of the Cardiac Rehabilitation Program (CRhbP) and to assess the possible influence of the patient's characteristics on the effectiveness of the program.Study designAn observational retrospective study.
Patients and methodsA Phase III CRhbP was applied for one year on 18 patients over 60years of age with cardiovascular disease (CVD). Both systolic (SBP) as well as diastolic (DBP) blood pressure (BP) and abdominal circumference (AC) were measured at the start of the program, at 6 months and at 12 months.
ResultsThe decrease in BP was significant for both SBP (p-value=0.00) and DBP (p-value=0.02). Improvement in AC was not significant (p-value=0.14). Considering the time course for the improvement of SBP and DBP, the quadratic component (p-values=0.28 and 0.27, respectively) was not significant. None of the patient's characteristics had a significant influence on SBP, DBP and AC changes, with p-values of 0.23, 0.82 and 0.34 for age; 0.81, 0.79 and 0.37 for the time delay in initiating the program; and 0.56, 0.57 and 0.98 for functional capacity.
ConclusionsThe use of Phase III CRhbP can control AHT, with constant improvement during the program. This is more effective in controlling systolic BP than diastolic BP. However, it was not able to control obesity. The program's effectiveness regarding BP and obesity does not depend on age, or on time from the onset of the cardiovascular episode until the onset of the program or on functional capacity.
Artículo
IntroducciónEnfermedad cardiovascular y rehabilitación cardíaca en la tercera edad
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte y discapacidad tanto en España como en el mundo occidental, y vienen incrementándose de forma significativa en los países en desarrollo. Los datos más recientes del Instituto Nacional de Estadística estiman que en el año 2008 las ECV provocaron el 31,7% de todas las defunciones1. Además, actualmente, el número de afectados por este tipo de enfermedades en los países desarrollados tiende a aumentar continuamente debido al envejecimiento de la población2. Cabe destacar que el 83,58% de todas las muertes relacionadas con el infarto agudo de miocardio (IAM) se dan en pacientes mayores de 65 años1. Algunos de los cambios cardiovasculares más frecuentes provocados por el envejecimiento son el deterioro del consumo máximo de oxígeno y de la tolerancia al ejercicio así como la disminución de los valores de frecuencia cardíaca y fracción de eyección. Además, otros cambios relacionados con la edad como el aumento de la masa miocárdica, la reducción de la relajación diastólica y la deficiencia de la angiogénesis, parecen ser los responsables de que las personas de la tercera edad sean más susceptibles a complicaciones después de tener un episodio cardiovascular3,4.
El término rehabilitación cardíaca (RhbC) se define como una serie de intervenciones coordinadas y multidisciplinares encaminadas a optimizar la función física, psicológica y social de los pacientes con ECV, y a estabilizar, ralentizar o incluso invertir la progresión de los procesos ateroscleróticos, modificando los factores de riesgo cardiovascular y reduciendo así la morbimortalidad cardiovascular5,6,7. Según las guías de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)8, la Fase III de la RhbC es una fase a largo plazo, ampliable a pacientes con todo tipo de ECV, que persigue la reintegración del paciente a su entorno socio-laboral y familiar.
La actuación sobre la modificación de las conductas relacionadas con el estilo de vida (tabaquismo, patrones de alimentación con abundancia de grasas, hábitos sedentarios, métodos para afrontar el estrés, etc.), permite reducir significativamente el riesgo cardiovascular9. Así, según algunas estimaciones, más del 50% de la disminución de la mortalidad por cardiopatía coronaria es atribuible a los cambios en la conducta10. El entrenamiento físico puede reducir el riesgo de ECV en un 40%11,12,13. Además, puede corregir la mayor parte de las alteraciones cardiovasculares inducidas por el envejecimiento3,4,12,14,15, mejorar la tolerancia cardíaca al esfuerzo en las personas mayores e invertir su pérdida de masa muscular16. Es por esto por lo que el entrenamiento físico y en general la RhbC adquieren tanta importancia, especialmente en este sector de la población.
La HTA constituye un factor de riesgo independiente, común y potente de ECV según fuentes recientes, y más especialmente en las personas de edad avanzada17. Se ha comprobado que la prevalencia de la tensión arterial sistólica (TAS) es directamente proporcional a la edad de la población, mientras que la prevalencia de la tensión arterial diastólica (TAD) tiende a disminuir con el envejecimiento18. También existen evidencias científicas de que la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) se incrementa progresivamente con la edad, especialmente a partir de los 60 años19. En esta línea, la Joint National Commission (JNC) - VI20 asegura que más del 50% de los mayores de 60 años son hipertensos.
Según los datos del JNC - VII y las Sociedades Europeas de Hipertensión Arterial y Cardiología (SEHA-C)21, se considera que el umbral para establecer la presencia de HTA son los valores de 140mmHg de TAS y de 90mmHg de TAD (Tabla 3), valores que son confirmados por la European Society of Cardiology17 y la SEC8. El tipo de HTA más común en la población de la tercera edad, según determina la AHA20 es la HTA sistólica aislada (TAS ≥ 140mmHg con TAD ≤ 90mmHg).
Tabla 3. Clasificación de la hipertensión arterial 21
| Categoría | JNC - VII | SEHA - C | ||
| PAS | y/o | PAD | PAS / PAD | |
| Óptima | <120 / <80 | |||
| Normal | <120 | y | <80 | 120-129 / 80-84 |
| Prehipertensión | 120-139 | o | 80-89 | |
| Normal alta | 130-139 / 85-89 | |||
| HTA nivel 1 | 140-59 | o | 140-59 | |
| HTA grado 1 | 140-159 /90-99 | |||
| HTA nivel 2 | ≥160 | o | ≥160 | |
| HTA grado 2 | 160-179 / 100-109 | |||
| HTA grado 3 | ≥180 / ≥110 | |||
| HTA sistólica aislada | >140 / <90 | |||
La obesidad también constituye un factor de riesgo modificable de ECV, como reconoce la AHA22. Se estima que la prevalencia de la obesidad entre los adultos europeos es del 10-20% en los varones y del 10-25% en las mujeres. Existen también referencias científicas23 sobre el incremento de la prevalencia de la obesidad con la edad. La SEC8 considera que los valores de riesgo ya se inician a partir de los 94cm para los varones y los 82 cm para las mujeres, y estima que estos son de alto riesgo cuando superan los 102cm en varones y los 88cm en mujeres.
A partir de la consideración de que las ECV son procesos multifactoriales, parece adecuada la intervención para la corrección del riesgo también de manera multifactorial. Por otro lado, los datos disponibles sobre la eficacia del entrenamiento físico y la intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en el tratamiento de la HTA y la obesidad son aún limitados y, a menudo, no demasiado aclaratorios. Además, parece que las evidencias existentes al respecto en el sector de la tercera edad son todavía más escasas. Estas cuestiones constituyen la base sobre la que se asienta la hipótesis del presente trabajo. Este pretende valorar en qué medida la RhbC Fase III (a través de un programa comunitario y multidisciplinar) permite mejorar la HTA y la obesidad en personas de la tercera edad con ECV, así como la evolución temporal de esta mejora. Por último, también se pretende estimar la posible influencia de la edad, del tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio del programa y de la capacidad funcional sobre la efectividad del programa.
Material y métodos
La población de estudio constó de una muestra de 18 pacientes mayores de 60 años con ECV, varones en su totalidad. Los pacientes tenían edades comprendidas entre los 60 y 78 años (66,83±1,27), tardaron entre 4 meses y 18 años en someterse al PRhbC después del episodio cardíaco o intervención quirúrgica, y antes del inicio del programa presentaban una capacidad funcional que oscilaba entre 6 y 13,5 METS (un MET equivale a un consumo de oxígeno de 3,5ml/kg/min y representa el consumo metabólico de oxígeno de un individuo de 70kg en reposo, durante 1min).
Los sujetos seleccionados podían presentar cualquier manifestación de ECV. Esto incluía aquellos que habían sufrido un IAM al menos 3 meses antes del inicio del estudio y que habían sido clasificados como de bajo riesgo8, pacientes con intervencionismo coronario percutáneo o cirugía coronaria, candidatos a trasplante cardíaco y post-trasplantados, pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y con arteriopatía periférica crónica. Se excluyeron del estudio aquellos sujetos con dificultades físicas o alteraciones del aparato locomotor que les incapacitaban para llevar a cabo la parte de entrenamiento físico, sujetos con asistencia a las sesiones supervisadas inferior al 80%, diabéticos y sujetos con riesgo alto.
Todos los participantes firmaron un consentimento informado para la realización del estudio y para la posible utilización de imágenes.
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo de un PRhbC Fase III de un año de duración y realizado en el Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR). Los procedimientos seguidos están de acuerdo con la revisión de octubre de 2000 de la Delaración de Helsinki de 1975.
Las variables estudiadas fueron: TAS, TAD y CA. Se establecieron 3 momentos de valoración: valoración inicial (Momento 1), a los 6 meses (Momento 2) y al cabo de 12 meses (Momento 3) desde el inicio del programa.
En la valoración inicial se recogieron también las siguientes variables (características personales): la edad (años), el intervalo de tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio del PRhbC (meses) y la capacidad funcional (METS). Por otro lado, tanto en la valoración inicial como en la valoración a los 6 meses y en la valoración final (12 meses), se objetivaron los factores de riesgo de HTA y obesidad. Se midió la TA sobre la arteria braquial tras 10min de reposo con un tensiómetro digital y automático OMRON, modelo M6 Comfort HEM-7001-E (Figura 1). Se obtuvieron 3 medidas con una espacio de tiempo de 5min entre ellas y se tomó como valor definitivo la media entre estas 3 medidas. Se midió también la CA (como medida de la obesidad central) a la mitad de la distancia entre la cresta ilíaca y la última costilla, con una cinta métrica convencional con un mecanismo adaptado para la medición abdominal (Figura 2).
Figura 1. Procedimiento de medida de la tensión arterial.
Figura 2. Procedimiento de medida de la circunferencia abdominal.
El PRhbC Fase III llevado a cabo constaba de las siguientes partes:
Sesiones supervisadas (controladas por un fisioterapeuta), 2 veces por semana. El resto de sesiones, hasta un total de 5 sesiones/semana, se realizaban sin la presencia del fisioterapeuta (sesiones no supervisadas) pero siguiendo las directrices previamente explicadas y aprendidas. Las sesiones tenían una duración de 60min y se dividían en 3 partes: la fase de calentamiento (15min), con estiramientos y ejercicios de movilidad articular; la fase de trabajo aeróbico (30min), con circuito de entrenamiento (consistente en una combinación de ejercicios aeróbicos en grupo, de forma que cada sujeto empleaba 1 minuto en la realización de cada ejercicio, con un total de 10-15 ejercicios) y cinta rodante o cicloergómetro, realizada a una intensidad determinada por la frecuencia cardíaca de entrenamiento (60-85% de la frecuencia cardíaca máxima); y la fase de recuperación activa (15min), con autoestiramientos y ejercicios de respiración-relajación.
Consistió en el trabajo de los siguientes aspectos: el control de problemas emocionales (estrés, ansiedad y depresión), la reincorporación social-laboral-familiar, la modificación del patrón de conducta tipo A, la deshabituación tabáquica, la adquisición de hábitos alimenticios cardiosaludables, la adhesión a la medicación, etc.
Programa educativo
Sesiones informativas sobre el control de los factores de riesgo y educación en materia de salud, dirigidas a los pacientes y a sus familiares. Las temáticas principales fueron: la dieta cardiosaludable, métodos para dejar de fumar, el aprendizaje de técnicas de relajación, el afrontamiento de situaciones de emergencia, etc. También se divulgó esta información a través de trípticos, dosieres informativos y revistas.
Mediante el programa estadístico Statgraphics Plus versión 5.124 se realizó, en primer lugar, un análisis descriptivo. Para valorar el efecto del momento (inicial, 6 meses y 12 meses) sobre las variables TAS, TAD y CA, se utilizó un análisis de varianza (ANOVA) bifactorial de observaciones dependientes. También se llevó a cabo un estudio de correlaciones para estimar la intensidad de la relación entre las mejorías producidas en la TAS, TAD y CA por el PRhbC. Por último, un modelo de regresión múltiple permitió conocer el posible efecto de las características personales sobre el grado de mejoría en la TA y la CA.
Resultados
En los resultados obtenidos en el análisis descriptivo se manifestó la evolución de las medias de la TAS, TAD y CA a lo largo del PRhbC (Tabla 1). Además, también se obtuvo el número y porcentaje de pacientes que superaron los valores de riesgo de cada una de estas 3 variables (Tabla 2).
Tabla 1. Parámetros descriptivos de las variables evaluadas en el transcurso del PRhbC
| a) Inicio del programa | |||
| TASi | TADi | CAi | |
| Media | 134,44 | 74,67 | 102,56 |
| Desviación estándar | 16,51 | 8,94 | 8,42 |
| b) A los 6 meses | |||
| TAS6 | TAD6 | CA6 | |
| Media | 127,23 | 73,76 | 100,91 |
| Desviación estándar | 14,67 | 7,77 | 9,92 |
| c) A los 12 meses | |||
| TAS12 | TAD12 | CA12 | |
| Media | 119,92 | 69,17 | 101,42 |
| Desviación estándar | 13,53 | 7,03 | 9,36 |
CA12: circunferencia abdominal a los 12 meses; CA6: circunferencia abdominal a los 6 meses; CAi: circunferencia abdominal inicial; TAD12: tensión arterial diastólica a los 12 meses; TAD6: tensión arterial diastólica a los 6 meses; TADi: tensión arterial diastólica inicial; TAS12: tensión arterial sistólica a los 12 meses; TAS6: tensión arterial sistólica a los 6 meses; TASi: tensión arterial inicial.
Tabla 2. Número de pacientes (n) y porcentaje (%) que superan el umbral de riesgo para la tensión arterial y la circunferencia abdominal
| Momento | TAS≥140 | TAD≥90 | CA≥102 | CA≥94 | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Inicio | 8 | 44,4 | 1 | 5,5 | 9 | 50 | 17 | 94,4 |
| 6 meses | 3 | 17,6 | 0 | 0,0 | 9 | 52,9 | 15 | 15,0 |
| 12 meses | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 4 | 33,3 | 9 | 9,0 |
La disminución de la TA resultó significativa tanto para la TAS (p-valor=0,00), que presentó una mejoría media de 14,92±3,69mmHg, como para la TAD (p-valor=0,02), con una mejoría media de 6,00±2,56mmHg. Sin embargo, la mejoría de la CA no fue significativa (p-valor=0,14). En la evolución temporal de la mejoría de la TAS y la TAD no resultó significativa la componente cuadrática (p-valores=0,28 y 0,27, respectivamente); sólo presentó significación estadística la componente lineal (p-valores=0,04 para ambas variables).
Por otro lado, la modificación de los valores de la CA con el PRhbC resultó relacionarse negativa y significativamente con la modificación de los valores de la TAD (p-valor=0,0114); también se relacionó negativamente con la modificación de los valores de la TAS aunque de manera no significativa (p-valor=0,2961).
Por último, ninguna de las características del paciente presentó influencia significativa sobre el cambio de la TAS, TAD y CA, con p-valores de 0,23, 0,82 y 0,34 respectivamente para la edad; 0,81, 0,79 y 0,37 para el tiempo tardado en iniciar el programa; y 0,56, 0,57 y 0,98 para la capacidad funcional.
DiscusiónSobre los resultados
La TA, tanto la sistólica como la diastólica, descendieron a lo largo del programa. Sin embargo, este efecto no fue más intenso con un programa a corto plazo (6 meses) que con un programa a más largo plazo (12 meses), ni viceversa.
Se han encontrado referencias19 que apoyan los resultados de este estudio, concluyendo que, con la realización de un programa basado en la modificación del estilo de vida, se obtienen resultados satisfactorios en la reducción de la TA, tanto en sujetos clasificados como hipertensos (valores de TAS ≥ 140mmHg y de TAD ≥ 90mmHg) como en normotensos (valores de TAS < 140mmHg y de TAD < 90mmHg).
La mejoría detectada fue más importante en la TAS que en la TAD. Esto puede explicarse por el hecho de que la situación inicial de la muestra era más grave en el caso de la TAS, pudiéndose calificar en ese momento de Normal-Alta, según la Clasificación de la HTA21 (Tabla 1, Tabla 3), pasando a ser Normal a los 6 meses y Óptima al cabo de un año de seguimiento del programa. En cambio, en cuanto a la TAD, aunque también experimentó una mejoría significativa a lo largo del programa, esta se mantuvo desde el inicio hasta el final del programa en la zona Óptima de TA.
Franklin et al25 concluyen, después de demostrar que en los mayores de 60 años la TAS es el predictor más importante de cardiopatía isquémica, que el control adecuado de la TAS se ha convertido en el imperativo más importante en términos de salud pública. Este es otro motivo que nos lleva a pensar que los resultados obtenidos en este trabajo fueron satisfactorios en relación a la mejoría de la TA.
No se puede concluir que la CA se redujera con la realización del PRhbC. A pesar de esto, su tendencia a la mejoría con el seguimiento del programa (Tabla 1, Tabla 2) nos lleva a pensar que es posible que con un PRhbC a más largo plazo se hubiera conseguido reducir la obesidad central. También es posible que estos resultados se deban al hecho de que la situación inicial de la muestra era de poco riesgo, sobrepasando ligeramente el umbral de la obesidad (media CAi=102,556). Probablemente, la mejoría habría sido más importante si la situación inicial de los participantes hubiera sido más alarmante, como ocurre en algunos estudios26.
Por otro lado, la mayor parte de la literatura revisada utiliza el índice de masa corporal (IMC), que mide la obesidad general, como medida de la obesidad. Esta podría ser otra razón que explica las diferencias entre los resultados del presente estudio y los de otros trabajos. En una reciente investigación, Ades et al27 concluyen que el ejercicio de elevado gasto calórico combinado con una dieta hipocalórica es sustancialmente más efectivo que el tipo de ejercicio llevado a cabo en los PRhbC estándares en la inducción de la pérdida de peso en pacientes con enfermedad coronaria y sobrepeso. Esta evidencia parece indicar que los resultados de este estudio habrían podido ser más satisfactorios en cuanto al control de la obesidad si se hubiera intervenido considerando también estos aspectos.
A pesar de la mejoría en la TAS y la TAD, tanto en nuestro trabajo como en el de Nicklas et al23, se observa que no son precisamente los cambios en la CA los responsables de esta mejoría. De esto se deduce que son otras intervenciones incluidas en el PRhbC propuesto, y que no provocan un descenso en la CA, las responsables de esta mejoría de la TA.
Ni la edad, ni el tiempo tardadoen iniciar la RhbC tras el episodio cardiovascular, ni la capacidad funcional condicionaron los efectos del programa sobre la HTA y la obesidad.
A diferencia de este estudio, la mayor parte de trabajos revisados se han realizado con pacientes adultos; sólo el estudio de Nicklas et al23 cuenta con una muestra de pacientes de la tercera edad. Sabiendo que la prevalencia de la HTA y la obesidad ha demostrado estar relacionada con el envejecimiento, es posible que este hecho tenga notables influencias sobre los resultados.
En resumen y a modo de conclusiones, se puede afirmar que el PRhbC Fase III propuesto consigue controlar el factor de riesgo de HTA en este grupo poblacional de la tercera edad con ECV. Además, el programa es más efectivo en el control de la HTA sistólica que de la HTA diastólica. El factor de riesgo de HTA mejora de manera proporcional al tiempo de aplicación del programa durante el primer año. En cambio, el PRhbC Fase III propuesto no consigue controlar el factor de riesgo de obesidad. Por último, la efectividad del programa sobre la TA no depende de la edad, del tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio de programa ni de la capacidad funcional de los pacientes.
Respecto a la metodología utilizada para la toma de medidas cabe destacar que, después de analizar detenidamente los diferentes índices para expresar la presencia del factor de riesgo de obesidad y de considerar las recomendaciones nacionales e internacionales, se ha observado que tanto las medidas de obesidad central o abdominal (CA) como de obesidad total (IMC) se asocian con un elevado riesgo cardiovascular28. Lakka et al29 sugieren que la obesidad abdominal es un predictor de enfermedad coronaria más específico que la obesidad global, ya que tiene una asociación más consistente con el riesgo de episodios coronarios y proporciona información adicional sobre la naturaleza de la obesidad, lo que permite una mejor valoración del riesgo de ECV. Este estudio determina que el marcador de obesidad más fiable en las personas mayores es la medida de la obesidad abdominal. Además, en la misma línea, la investigación de Rexrode et al28 sugiere que la obesidad abdominal constituye un predictor de enfermedad coronaria más potente en personas mayores que en personas adultas. Por todo esto, la medida de elección en la realización de este estudio ha sido la CA, como medida de la obesidad central.
En cuanto a la medida de la TA, se ha utilizado un tensiómetro digital y automático, con lo que se mejora la precisión de la medida y, además, se evita la variabilidad debida a la manipulación del aparato por parte del profesional (como ocurriría con la utilización de un esfigmomanómetro). A pesar de esto, no se puede pasar por alto la posibilidad de error técnico en este tipo de instrumentos, aunque el correcto funcionamiento de lo tensiómetros utilizados ha sido revisado previamente al inicio del estudio.
Por otro lado, una de las principales limitaciones que presenta este trabajo de investigación es la falta de grupo control propiamente dicho. Este hecho impide conocer la evolución de los parámetros estudiados en enfermos con las mismas características sobre los que no se hubiera intervenido con el PRhbC y, por lo tanto, poder compararla con la evolución de los pacientes incluidos en el PRhbC. A pesar de esto, en el diseño de estudio efectuado, y suponiendo que los pacientes no intervenidos no experimentan cambios (ni mejoría ni empeoramiento), es la propia evolución en el tiempo de los pacientes intervenidos la que aporta las evidencias buscadas.
Otra limitación del presente estudio la constituye el reducido tamaño de muestra utilizado (18 pacientes). Un incremento del tamaño de muestra supondría una mayor precisión en la estimación del efecto del PRhbC.
En futuros trabajos de investigación sería interesante ampliar el período de estudio, lo que permitiría valorar la evolución del efecto del PRhbC a más largo plazo, así como detectar una posible zona de estabilización en cuanto a los beneficios del programa.
A la vista de que los resultados no han sido satisfactorios en cuanto a la reducción de la obesidad, se piensa que en investigaciones futuras se deberían intentar nuevas estrategias o intervenciones que permitan conseguir esta mejoría; se podrían implementar nuevas tecnologías de ayuda para incrementar la adherencia al programa de pérdida de peso (como por ejemplo recordatorios electrónicos, básculas inteligentes, etc.), así como tener en cuenta el gasto calórico tanto en el programa de entrenamiento físico como en el programa educativo dietético. Además, con la ampliación del período de estudio propuesto anteriormente, se podría comprobar si la tendencia en este factor de riesgo (no significativa en el presente trabajo) resulta consistente a más largo plazo.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración del equipo de profesionales del Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR) y de los pacientes que asisten periódicamente a las sesiones de Rehabilitación Cardíaca Fase III.
Recibido 25 Octubre 2010
Aceptado 14 Febrero 2011
Aceptado 14 Febrero 2011
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