Dolor neuropático periférico en rehabilitación. Revisión y puesta al día de su tratamiento
Peripheal neuropathic pain in rehabilitation. Review and update of its treatment
A Peña Arrebola a
a Sección de Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
a Sección de Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Palabras Clave
dolor neuropático, neuropatía diabética, neuralgia postherpética, pregabalina.Keywords
neuropathic pain, diabetic neuropathy, post-herpetic neuralgia, pregabaline.Resumen
Abstract
Objective. Neuropathic pain may be difficult to recognize, if its presence in several not rare conditions in Rehabilitation is not considered. Special rehabilitation treatment must be applied to each one of the pictures that the patient has, while we treat the neuropathic pain. A novelty in this treatment is the appearance of a new drug, pregabaline (PBG) that may mean an advance for the treatment of our patients. Search strategy. Its prevalence in Primary Care and its presence in frequent conditions in Rehabilitation were collected. Clinical trials with pregabaline (PGB) carried out in a large number of patients were reviewed, assessing the efficacy and safety results. Conclusions. It seems to be deduced from this that PGB may represent an advance in the treatment of neuropathic pain in Rehabilitation. Its efficacy goes beyond analgesia, since it includes a solid improvement not only of the pain but also of the sleep architecture and anxiety. Thus, this improves the patient's incapacity and quality of life.Artículo
INTRODUCCIONEl dolor ha sido definido como una experiencia sensorial desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial, o la descripción de una experiencia en dichos términos 1. Su base es una percepción, a la que se añade un componente emocional. Probablemente no haya muchas especialidades en Medicina en las que el dolor no sea la primera o una de las primeras causas de consulta, y así sucede también en rehabilitación.
En el organismo se pueden producir, esencialmente, dos clases de dolores:
1. El dolor nociceptivo es el más común, procede de un tejido dañado, desde donde sus receptores transmiten la sensación dolorosa al sistema nervioso central. Es como una señal de alarma de que algo no va bien, para conocerlo y evitarlo.
Se produce cuando son excitadas neuronas sensoriales primarias, que tienen nociceptores periféricos, los cuales son activados por estímulos mecánicos, térmicos o químicos. Los transmiten a la corteza somato-sensorial, mediante potenciales de acción específicos, donde se adquiere una percepción consciente y emocional del dolor, con escalas en la médula espinal y en el tálamo. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) suelen ser eficaces, por lo que es un dolor relativamente fácil de tratar. Un ejemplo de dolor nociceptivo es el característico de las artropatías o el dolor de una lesión muscular.
2. El dolor neuropático se origina en una lesión o disfunción del propio tejido nervioso, central o periférico, y tiene características peculiares. Los potenciales de acción, que producirán la sensación dolorosa, se transmiten alterados, en dirección centrípeta a la corteza somato-sensorial. Esta alteración consiste en que, tras la lesión nerviosa, se produce una ampliación de la sensación dolorosa incluso a puntos no relacionados con la lesión original o temporalmente mas allá del tiempo en que esta haya sanado. La cronificación se debe a una generación ectópica de potenciales de acción, dando lugar, de cualquier modo, a la aparición de síntomas sensoriales, que son los que en conjunto definen al dolor neuropático. Los síntomas del dolor neuropático pueden aparecer espontáneamente o provocados. El dolor suele ser quemante, urente, lancinante, eléctrico, en descargas, fulgurante, con alguna de estas o similares descripciones, que no aparecen comúnmente en el dolor nociceptivo.
Entre los síntomas evocados o provocados en la exploración clínica destacan la alodinia, que es la percepción como dolorosa de un estímulo mecánico o térmico que no lo es de por sí, por ejemplo el tacto suave o la hiperalgesia, que es la percepción dolorosa extrema de un estímulo doloroso leve. Acompañando a la sintomatología dolorosa suele haber déficit de sensibilidades superficial o profunda, fuerza o reflejos.
A diferencia del dolor nociceptivo, en el neuropático los AINE no son eficaces. En el primer escalón de tratamiento de este dolor crónico están los antidepresivos tricíclicos y los fármacos antiepilépticos (FAE).
Ante esta perspectiva definimos un dolor mixto como aquel con componentes de nociceptivo y neuropático, que frecuentemente es el que sobreviene en procesos compresivos, por patología de la columna, sobre el tejido nervioso medular o radicular, como la mielopatía por estenosis del canal medular o las neuralgias cérvico-braquiales y lumbociáticas.
FRECUENCIA DEL DOLOR NEUROPATICO
En una revisión 2 se ha encontrado una prevalencia de dolor neuropático, teniendo en cuenta muy diversas etiologías, en las consultas de Medicina General, del 7,5 % en el Reino Unido, del 6,4 % en Francia, del 6,0 % en Alemania y de 7,7 % en España (fig. 1). En la misma revisión sólo aproximadamente un 5 % del conjunto de generalistas manifestaron estar de acuerdo en que reconocer el dolor neuropático era fácil para ellos, mientras que alrededor de un 30 % creían tener dificultades. Expresaron que era más fácil identificarlo en la neuralgia postherpética (NPH), el síndrome del canal carpiano, la neuralgia del trigémino y la polineuropatía diabética (PND). En cambio les era más difícil en el sida, el síndrome doloroso regional complejo (SDRC), la esclerosis múltiple y el cáncer. Además señalaron tener dificultades para indicar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos y anticomiciales, lo que originaba que bastantes pacientes no resultaran suficientemente bien controlados de su dolor. Los médicos generales, de hecho, fueron los médicos que menos utilizaron los antidepresivos y los anticomiciales para el tratamiento de esta clase de dolor (tabla 1).
Fig. 1.--Porcentajes de pacientes recibidos con dolor neuropático (DNP), incluyendo el mixto, en consultas de Atención Primaria en cuatro grandes países europeos 2.
Sin embargo, el médico general fue, en la inmensa mayoría de los casos, el primero que atendió a los pacientes con dolor neuropático y con el que más pacientes permanecieron a largo plazo, seguido a mucha distancia, en este aspecto, del traumatólogo y a muchísima más del resto de los especialistas.
El dolor neuropático se asocia a importantes comorbilidades, como son significativo deterioro funcional, aumento de discapacidad, trastornos del sueño y del estado de ánimo, incluyendo ansiedad y depresión, descenso de las habilidades cognitivas en ancianos y de la calidad de vida 3.
PATOLOGIAS CON DOLOR NEUROPATICO PERIFÉRICO EN REHABILITACION
Bastantes pacientes, no excepcionales en nuestros servicios de medicina física y rehabilitación, acuden con dolor neuropático por distintas enfermedades 4 (tabla 2).
Las de los troncos nerviosos habitualmente acompañan a otras lesiones como las fracturas. Así sucede, más frecuentemente, con el nervio mediano en la muñeca, el cubital en el codo, el radial en el húmero, el ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné y el tibial posterior en el tobillo.
Otras veces el dolor aparece en estos nervios como consecuencia de atrapamientos en pasos estrechos como el canal del carpo, el canal de Guyon, el canal epitrócleo-olecraniano, etc., sin antecedente traumático mayor reconocido, tal vez por microtraumatismos repetidos o sin causa aparente.
Otras veces las lesiones recaen sobre los plexos, como el braquial en caídas de motoristas, o proceden de radioterapia en este plexo o en el lumbosacro.
Otras lesiones son radiculares, habitualmente producidas por compresión disco-osteofítica de causa degenerativa, en su salida del canal medular por el agujero de conjunción vertebral, como la neuralgia cérvico-braquial o la ciática.
Miembro fantasma de los amputados
Con distinta intensidad suele aparecer en las tres cuartas partes de los pacientes amputados. Es un dolor neuropático por desaferenciación. Se estima su mantenimiento como esencialmente central, tras producirse fenómenos de sensibilización a este nivel. Su presentación más frecuente es la inmediata a la amputación.
Debe distinguirse del dolor de origen en el muñón, sea por un neuroma de amputación o por lesiones diversas de los tejidos blandos (abscesos, escaras, bursitis, isquemia, etc.) u óseos (recidiva de infección o de tumor). La exploración cuidadosa de éste y su tratamiento local pueden solucionar el problema si el dolor es exclusivamente periférico.
Neuropatía diabética
Ocasionalmente las afectaciones nerviosas proceden de patologías médicas muy diversas. Destaca por su frecuencia la diabética, que puede producir síntomas que lleven a establecer diagnósticos erróneos de lumbociática, gonartrosis u otras algias, de origen estático o degenerativo de los pies y de cualquier otra área de las extremidades.
Así, la radiculoplexopatía diabética puede presentarse súbitamente con dolor, de características neuropáticas, intenso y limitante en un muslo, planteando diagnósticos diferenciales con hernia discal lumbar, estenosis del canal, coxopatías, periartritis de cadera y otras patologías muy comunes en nuestros servicios de rehabilitación. En el examen físico podremos captar una debilidad, de predominio por la cara anterior del muslo, a veces progresiva y bilateral. Si coincide con PND se asociará al dolor una disminución de sensibilidades, de predominio en calcetín en miembro inferior o en guante en el superior, y abolición de reflejos en territorios distales.
Otras neuropatías
Pueden ser infecciosas como la del herpes zóster (NPH) y la de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; o relacionadas, como la neuralgia amiotrófica de Parsonage y Turner; o tóxicas como, principalmente, la alcohólica. Tampoco son excepcionales en rehabilitación.
El paciente con NPH puede llegar a rehabilitación simplemente con dolor, antes de que brote la erupción cutánea, lo que hace el diagnóstico, hasta ese momento, casi imposible. También puede llegar, una vez diagnosticada, para ser aliviada con agentes físicos o porque algunos casos raros cursan con parálisis, que debe rehabilitarse.
Igual sucede con la plexitis braquial, más conocida como neuralgia amiotrófica. Tras un cuadro viral o una inmunización o autoinmunización, el paciente puede llegar con intenso dolor de hombro urente, quemante, lancinante, que no es debido a ninguna forma clínica de periartritis, sino que en los días siguientes se acompañará de una característica pérdida de masa y fuerza muscular, principalmente del deltoides, seguido a veces de braquiales y rara vez de distales, que deben ser rehabilitados.
Síndrome doloroso regional complejo
Antes denominado distrofia simpático refleja. Seguramente es mucho mejor conocido, por su presencia más frecuente, en el Servicio de Rehabilitación que en otros servicios. Algunos son idiopáticos y los pacientes pueden acudir, por dolor y limitación del movimiento, a rehabilitar. Otros son consecuencia de las frecuentes fracturas y enfermedades o lesiones neurológicas periféricas y centrales que atendemos. En estos casos pueden mezclarse sus síntomas y signos con los de la lesión o enfermedad condicionante, debiendo reconocerse la presencia del dolor neuropático, más allá de los síntomas del proceso causante, susceptible de tratarse.
Otras patologías con dolor neuropático
Pueden ser determinadas coccigodinias, sin lesión traumática desencadenante o justificante, que presenten dolor mantenido de características neuropáticas.
La fibromialgia
Es un proceso de sustrato orgánico dudoso o mal definido, caracterizado por dolor difuso, a menudo con alodinia e hiperalgesia, trastornos del sueño y frecuentemente con depresión y ansiedad asociadas. Estos caracteres son compartidos por los pacientes con dolor neuropático con lesiones bien definidas. Carece aquella, por ahora, de otro tratamiento que no sea el de sus síntomas más destacados, por lo que sería muy estimable, al menos, poder controlar suficientemente los principales síntomas.
No entran en la clasificación de dolor neuropático periférico el dolor de los lesionados medulares, el dolor talámico ni otros corticales o medulares, que escapan a las limitaciones de esta revisión.
COSTES DEL DOLOR NEUROPATICO
Habría que fraccionarlos en sus diferentes apartados y son de difícil cálculo.
Derivados de los pacientes
Son los costes directos, procedentes de la propia atención médica, de la medicación prescrita y de la pérdida de sus ingresos.
Los costes asociados a los cuidados médicos son altos en pacientes con dolor neuropático. Cuando se compararon pacientes sin PND con los que sí la tenían las diferencias de costos fueron de aproximadamente 11.000 1 al año 3.
Generados a los cuidadores de estos pacientes
También por pérdida de tiempo de trabajo u ocio y a veces por síndromes inducidos con presencia de ansiedad y depresión.
Devengados a la sociedad
Son los costes indirectos, por absentismo laboral y déficit de producción. El dolor neuropático periférico reduce la tasa de empleo, habiéndose encontrado un impacto directo de la enfermedad en el empleo del 52 % 3. No tenemos otros datos más precisos, pero es sabido que en las enfermedades crónicas los costos indirectos superan a los directos.
A los sistemas de salud y seguros médicos
Por costes de hospitalización, cuidados extrahospitalarios, polimedicación, múltiples visitas médicas y uso inadecuado de recursos.
Además, el dolor neuropático se asocia a importantes comorbilidades como son los trastornos del sueño, del estado de ánimo, la disminución de las habilidades cognitivas en ancianos, el aumento de la discapacidad y la calidad de vida afectada y disminuida.
TRATAMIENTOS REHABILITADORES
Aparte del tratamiento farmacológico, probablemente el más importante, algunas medidas físicas (tabla 4) pueden contribuir a disminuir el nivel del dolor 5,6. Se puede probar el frío por su efecto analgésico y relajante, que facilita los estiramientos. Algunos pacientes toleran mejor el calor. Los baños de contraste son una indicación frecuente, en especial en el SDRC.
La vibración y el masaje, que también son maniobras de contraestimulación, pueden aportar beneficios analgésicos y de relajación.
El ejercicio general y local, en la medida de su tolerancia, mejora la función, la condición física y aporta efectos analgésicos, además de relajar y distraer al paciente.
En determinados casos la terapia ocupacional y las ayudas técnicas pueden beneficiar a algunos pacientes.
TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS
Para el tratamiento del dolor neuropático se han empleado numerosos fármacos. Según una encuesta mundial (Pfizer, datos no publicados) 2, se utilizaron analgésicos comunes en el 23 %, AINE en el 44 %, opioides en el 3 %, antiepilépticos en el 9 %, hipnóticos en el 10 %, antidepresivos en el 4 % y anestésicos locales en el 5 % (fig. 2).
Fig. 2.--Tratamientos empleados en el dolor neuropático (DNP) según una encuesta de Pfizer 2 de datos no publicados. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. FAE: fármacos antiepilépticos; ADP:antidepresivos.
Probablemente, en nuestro medio rehabilitador, el fármaco no analgésico, en su sentido estricto, más utilizado en los últimos años para el tratamiento del dolor neuropático haya sido la gabapentina (GBP). Más recientemente ha aparecido otro, la pregabalina (PGB) que, como veremos, supera, en muchos aspectos, al anterior.
Debemos recordar que, en general, hasta ahora los resultados que son de esperar y que se aprecian no significan la desaparición completa y definitiva del dolor. Más bien un objetivo realista sería controlarlo o reducirlo a unos niveles mucho más tolerables y compatibles con una actividad funcional más normal.
PREGABALINA
Su estructura química es análoga al ácido gammaaminobutrírico (GABA). Es el ácido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanoico 7.
Mecanismo de acción
Aunque parecida a este neurotransmisor, sin embargo, no activa los receptores GABAA ni GABAB, ni se convierte metabólicamente en GABA, no es GABA agonista ni GABA antagonista, y es incapaz de alterar la recaptación o degradación del GABA 8.
Realmente es un potente ligando de la subunidad * 2 * , una proteína auxiliar asociada a canales de calcio voltaje dependientes, que reduce la afluencia de calcio neuronal. Esto da como resultado una reducción o modulación de la liberación de los neurotransmisores excitadores 9-11. Estos son la noradrenalina, el glutamato y la sustancia P. En consecuencia el fármaco adquiere actividad analgésica, antiepiléptica y ansiolítica.
Farmacología
La unión de PGB a tejidos periféricos y vísceras es prácticamente indetectable, de modo que casi el 100 % actúa sobre el sistema nervioso. Su absorción es máxima en 1 hora, lo cual tiene relevancia clínica, al determinar su rapidez de acción. Su biodisponibilidad es del 90 % y no se ve afectado por las comidas. Su vida media es de 5,5 a 6,7 horas y su actividad en tejidos diana se mantiene durante 16 horas, lo que permite administrarla tanto tres como dos veces al día 12,13. Se elimina en el 98 % de los casos por el riñón. No se une a proteínas, por lo que es compatible con el uso simultáneo de otros fármacos ligados a éstas, como anticonceptivos orales, lorazepán, diuréticos, antidiabéticos orales, insulina, etc. 14.
Efectos clínicos
Ha demostrado beneficios en la estructura del sueño, mejorando el denominado sueño reparador, comparado con placebo y con alprazolán, sin afectar la actividad psicomotora 15. En pacientes con artrosis ha demostrado mejorar la calidad del sueño, pero no el dolor. En modelos animales la PGB es eficaz controlando la alodinia estática durante cuatro horas, al igual que la GBP; mientras que la amitriptilina sólo lo hace durante dos. También es eficaz en la alodinia dinámica y mantiene su efecto igual que la GBP, pero con una rapidez de acción mayor. La amitriptilina y la morfina carecen de este efecto por completo 16-18.
En relación con estos hallazgos se planteó un ensayo clínico en el que se valoraron 825 pacientes con fibromialgia, procedentes de 40 centros de los EE.UU.19. Fueron aleatorizados en cuatro grupos. El primero incluyó 131 pacientes con placebo. El segundo a 132 con PGB en dosis de 150 mg al día. El tercero a 134 pacientes con dosis de PGB de 300 mg diarios. Y el cuarto a 132 pacientes con dosis de 450 mg de PGB al día. Fueron seguidos durante un mínimo de ocho semanas, momento en que se comenzó la retirada o la fase abierta. Durante aquel tiempo se recogieron mejorías significativas en puntuación semanal del dolor, en porcentaje de respondedores de reducción del 50 % o más del dolor, de impresión global de cambio, calidad del sueño, fatiga y parámetros de calidad de vida del SF-36. Todo ello en función de la dosis, siendo, en general, significativos los valores con dosis de 300 mg y sobre todo con 450 mg. Se retiraron por efectos adversos el 9 %, casi siempre por mareo y somnolencia, la mayoría de las veces moderados. De hecho el 78 % de los pacientes deseó continuar el tratamiento en la fase abierta. Su efecto ansiolítico, en dosis de 150-600 mg/d es más rápido y al menos igual o superior al de la venlafaxina y alprazolán.
Ensayos clínicos en pacientes con dolor neuropático
En cuatro estudios con pacientes de 59 años de edad media, con PND, de 1 a 5 años de evolución, y con dolor de más de 4 puntos en la escala analógica visual (EVA) (66 % de más de 70 mm), se ha demostrado reducción del dolor y mejora del sueño frente al placebo 20.
En PND otros estudios de 12 semanas de duración han demostrado que dos tomas al día (sean las dosis totales de 150, 300 ó 600 mg) dieron bajas tasas de discontinuación del tratamiento y produjeron mejoras del dolor de forma rápida y sostenida, al igual que en el sueño e incluso de impresión global del paciente, en puntuaciones total, sensorial y afectiva 21. También se obtuvieron mejoras en el cuestionario abreviado de dolor de Mc Gill (SF-MPQ), en el perfil de calidad de vida (EuroQol). Todos estos resultados fueron apreciados con las tres posologías, de 150, 300 y 600 mg al día y respecto al placebo 20.
Se llevaron a cabo cinco ensayos clínicos realizados con pacientes de 72 años de media, con NPH 22-26. Su dolor, en unos casos era de más de tres meses de evolución después de la reducción del rashcutáneo y en otros estudios de más de seis. La puntuación basal para la inclusión de pacientes nunca fue inferior a 4 puntos en la EVA, con una media de 6,6, y el 77 % lo tasó con más de 7 (dolor severo). En la valoración global de resultados también se recogió una mejoría del dolor y de la interferencia del sueño 22.
Para acercar el diseño de los ensayos clínicos a la práctica médica habitual se diseñó un ensayo clínico que comparaba la utilización de la dosis máxima de PGB con dosis flexibles de este fármaco, en función de la necesidad de cada paciente 24. Fueron reclutados 338 pacientes con dolor neuropático, de los cuales el 74 % tenían PND y el 26 % NPH. Las puntuaciones del dolor basales fueron de 6,7 puntos de media en la EVA. En los resultados se apreció una mejoría precoz y sostenida del dolor, del 50 % del dolor basal, en ambos grupos de tratamiento en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con cada alternativa. De igual forma mejoraron también la interferencia del sueño y casi un 80 % de los pacientes manifestaron haber tenido alguna mejora del dolor con PGB.
De un conjunto de 2.750 pacientes aleatorizados, en 10 ensayos clínicos, con dosis de 150 a 600 mg/día, se dedujo que la eficacia estaba relacionada con la dosis. Se consiguió un inicio rápido del efecto contra el dolor desde la primera semana. Además mejoraron significativamente las interrupciones del sueño por el dolor y los parámetros relacionados con la calidad de vida 20.
Efectos adversos
Sin embargo, los efectos adversos fueron ligeramente mayores en el grupo de los tratados con PGB en dosis fija de 600 mg/día que con las dosis flexibles inferiores (entre 150 y 600 mg/día). En ambos casos estos acontecimientos adversos fueron superiores a los encontrados en los pacientes tratados con placebo 22.
Todos ellos fueron de leves a moderados en su intensidad, salvo en el 18 % de los tratados con PGB respecto al 9 % con placebo, que fueron menos soportables. El mareo fue el más frecuente, seguido de edema periférico y ganancia de peso 20,23,24.
En una base de datos no publicados de Pfizer 2, procedentes de 29 estudios controlados, de 5.230 pacientes tratados con PGB, confrontados con 2.290 tratados con placebo, los efectos adversos severos se produjeron en el 2,3 y 2,1 % de los pacientes, respectivamente. Provocaron la discontinuación del tratamiento en el 13 % de los pacientes que recibían PGB y en el 6,7 % de los que tenían placebo. El mareo fue la causa en el 4 % de pacientes con PGB frente al 0,5 % con placebo. El 3,5 % abandonó el tratamiento por somnolencia con PGB y el 0,3 % con placebo. Ambos inconvenientes se presentaron y desaparecieron muy pronto en más del 80 % de los pacientes, si bien en otros persistió y desistieron del tratamiento. El edema periférico determinó el 0,5 % de abandonos en pacientes con PGB y sólo en el 0,1 % con placebo. El aumento de peso fue reversible.
Tolerabilidad
Se ha comprobado como buena incluso en ancianos, no siendo necesarios ajustes de dosis, si no hay fallo de la función renal. Se ha demostrado en diferentes pruebas que la PGB no limita la actividad psicomotora ni las facultades mentales. Los perfiles de laboratorio, las constantes vitales, el electrocardiograma y el examen oftalmológico no presentaron alteraciones. No hay evidencia de alteraciones orgánicas 22,23.
Asimismo, se encontraron bajas tasas de abandono con pregabalina en estudios de 5 a 13 semanas de tratamiento del dolor neuropático 22,23.
En general, el fármaco es bien tolerado y con baja incidencia de discontinuación, siendo la mayoría de los efectos adversos leves y moderados, consistentes en mareo y somnolencia, que se atenúan, en la mayoría de los casos, con el tiempo.
Conclusiones
De los estudios presentados se puede deducir que la PGB es un fármaco efectivo dosis-dependiente. La dosis óptima efectividad/seguridad está entre los 300-400 mg/día. Se puede emplear en dos dosis al día. Mejora el dolor, el área del sueño y la calidad de vida. Es bien tolerado y su perfil de seguridad es muy aceptable, al ser sus efectos adversos poco importantes y dosis-dependientes.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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