El test de Constant-Murley. Una revisión de sus características
A review of the characteristics of the Constant-Murley score
ME Barra-López a
a Centro de Atención Primaria Sant Ildefons. Cornellà de Llobregat. Barcelona. España.
a Centro de Atención Primaria Sant Ildefons. Cornellà de Llobregat. Barcelona. España.
Palabras Clave
test de Constant-Murley, hombro, psicometría.Keywords
Constant-Murley score, shoulder, psychometry.Resumen
Resumen.--Objetivo. Revisar las características y propiedades del test de Constant-Murley, uno de los más utilizados en la bibliografía para medir la función del hombro. Su conocimiento detallado permitirá, a los clínicos o investigadores que lo utilicen, una mejor comprensión de su valía. Estrategia de búsqueda. Se han realizado búsquedas en PubMed, Embase, Pedro y Dare y se han seleccionado todos los artículos que comparaban varios tests o aportaban opiniones sobre el uso del test de Constant-Murley. Resultados. El test adolece, desde su formulación original, de algún déficit metodológico, no está completamente estandarizado, no ha sido validado y su uso es cuestionado en determinados casos. Conclusiones. La falta de estandarización obliga a que los investigadores que lo utilicen informen detalladamente de la metodología seguida en su caso.Artículo
OBJETIVOEn las últimas décadas, el interés en los instrumentos de medición de los resultados clínicos se ha incrementado notablemente. Estos instrumentos permiten cuantificar, de una manera estandarizada, la situación del paciente y resultan muy útiles en los casos en los que pueda existir discrepancia entre el daño anatómico objetivo y la disfunción percibida por el paciente. Su uso mejora la monitorización de los tratamientos, permite un juicio objetivo de los resultados y facilita la comparación entre ensayos clínicos.
La psicometría es la disciplina encargada de construir y evaluar estos instrumentos. Las propiedades psicométricas básicas que se exigen son: validez, fiabilidad y sensibilidad. La validez es la capacidad del instrumento para medir aquello que pretende medir. La fiabilidad es el grado de estabilidad de la medición al repetirla bajo idénticas condiciones. La sensibilidad es la capacidad para detectar cambios, cuando estos ocurren1. Estas propiedades pueden medirse utilizando diversas pruebas estadísticas, y sólo cuando son evaluadas y ofrecen un resultado apropiado se puede afirmar que el instrumento en cuestión ha sido validado.
Para la evaluación clínico-funcional del hombro existen numerosas escalas2-16, aunque ninguna ha conseguido imponerse totalmente, por lo que siguen apareciendo otras nuevas17-19, mientras diversos autores manifiestan que se necesita un método que sea aceptado mayoritariamente11,20-24. Esta necesidad se hace más evidente al observar que los estudios que utilizan varias escalas, en los mismos sujetos, encuentran diferencias importantes según el método de evaluación utilizado13,20,23,25,26.
Las escalas funcionales del hombro se pueden clasificar en dos grupos: escalas genéricas y escalas específicas. Las escalas específicas, diseñadas para una determinada patología, tienden a tener un menor número de ítems y a ser más sensibles a los cambios en la salud tras una intervención terapéutica. También han mostrado ser más útiles en el seguimiento de pacientes a medio o largo plazo27. Las escalas genéricas tienen el gran atractivo de poderse utilizar en la práctica totalidad de los casos, lo que simplifica el proceso de recogida, análisis y comparación de datos.
Las escalas más antiguas se elaboraron en un tiempo en el que la psicometría estaba poco desarrollada y la propia experiencia clínica del autor era su principal fuente de referencia. Actualmente se ha progresado mucho en este campo, y las escalas más modernas se desarrollan siguiendo criterios más apropiados28,29.
El objetivo de este trabajo no es recomendar el uso de una u otra escala funcional del hombro. Lamentablemente, la mayoría de estas escalas, incluidas las de uso más frecuente, no han sido convenientemente validadas30,31, por lo que la elección de una u otra no puede basarse en criterios estrictamente científicos. Cada investigador o clínico debe valorar las características de sus pacientes o del estudio que va a llevar a cabo y elegir la que más se adecue a sus necesidades y posibilidades23.
En este trabajo se revisarán las características y propiedades del test de Constant-Murley, que es el sistema de evaluación funcional del hombro más utilizado en Europa y que, en 1989, fue aprobado por el Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Cirugía del Hombro y Codo (SECEC). En los Estados Unidos su uso se incrementó desde que, en la Reunión Internacional de Cirujanos de Hombro de 1992, se recomendó a los autores que presentaran los resultados de sus trabajos usando este método.
A pesar de ser uno de los tests más utilizados, tiene diversas lagunas, cuyo conocimiento detallado permitirá, a los clínicos o investigadores que planeen su uso, una utilización más adecuada.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Para la obtención del material necesario para esta revisión, se han realizado búsquedas, sin límites en cuanto a la fecha de publicación, en PubMed, Embase, Pedro y Dare, con los términos "constant[ti] + score[ti]", "constant[ti] + shoulder[ti]", "shoulder[ti] + constant + score", "shoulder[ti] + measures[ti]", "shoulder[ti] + score", "shoulder[ti] + validation", "shoulder[ti] + validity", "constant + validation", "constant + validity".
Se localizó que el primero de los autores del método lo presentó de forma duplicada en otra revista32. La segunda publicación se realizó en idioma alemán y es poco frecuente verla referenciada en la bibliografía. La mayoría de los autores se basan en la primera publicación, aunque hay discrepancias entre ambas publicaciones que serán detalladas en los apartados oportunos.
De entre los trabajos encontrados se seleccionaron los que utilizaban varios tests simultáneamente y los que ofrecían información sobre las características o propiedades del test de Constant-Murley. Se descartaron los que ofrecían sus resultados usando este test, pero no informaban sobre sus propiedades. La lectura de los estudios seleccionados permitió localizar nuevas referencias para completar la revisión.
El nivel de evidencia de los trabajos usados en esta revisión se ha establecido según la propuesta delCentre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en su última actualización de mayo del 2001, tomando como referencia la clasificación de estudios sobre diagnóstico33.
Todos los trabajos incluidos tienen un nivel de evidencia 2 (rango de 2a - a 2c) a lo que corresponde un grado de recomendación B (recomendación favorable). Como excepción, cuatro referencias tienen un nivel de evidencia 5 (opiniones de expertos) y se reflejará en el texto en los apartados correspondientes.
RESULTADOS
Descripción del test
El test de Constant-Murley2 es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar y, según sus autores, se puede aplicar con independencia del diagnóstico o condición patológica del hombro. Incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la vida diaria, rango de movilidad y fuerza. Cada parámetro tiene una puntuación individual cuya suma total máxima es de 100 puntos (tabla 1). A mayor puntuación, mejor función.
Parámetro dolor
Aunque en algún cuestionario se utiliza el promedio de dos preguntas, esto no se corresponde con lo indicado por los autores del test. El dolor se mide mediante una única pregunta sobre el grado más intenso de dolor experimentado durante las actividades diarias sea en el trabajo, en reposo o durante el sueño. Constant y Murley2 proponen una escala de valoración verbal en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave, 10 puntos; un dolor moderado, 5 puntos, y un dolor severo, 0 puntos, con (sic) "puntuaciones intermedias entre estas cifras para grados intermedios de dolor". Este enunciado, impreciso, puede hacer que el criterio del evaluador influya en el resultado.
Un aspecto a destacar es que, respecto a otras escalas de medición por puntos, el test de Constant-Murley es el que menos importancia relativa da al parámetro dolor34,35.
Parámetro actividades de la vida diaria
Incluye cuatro apartados y puede alcanzar hasta 20 puntos (tabla 2). Las dos publicaciones del test2,32 puntúan igual el apartado de la posición cómoda de la mano para las tareas diarias, pero los otros tres apartados no están estandarizados en la publicación original, que sólo menciona el criterio para otorgar la puntuación máxima a cada uno, mientras que, según la segunda publicación, lo valora el paciente (tabla 3).
Parámetro movilidad
Se valoran cuatro movimientos y cada uno puede alcanzar 10 puntos (tabla 4). Sólo el grado de movimiento activo debe tenerse en cuenta. Para medir la elevación anterior y lateral los autores del test recomiendan usar un goniómetro, con el paciente sentado y la espalda apoyada en el respaldo para evitar falsos movimientos asociados a inclinaciones del tronco2. No mencionan si el movimiento de elevación lateral debe medirse en el plano anatómico o en el plano funcional de la escápula.
Es uno de los aspectos no estandarizados del test y que genera más discrepancias. En la publicación original se adopta el método diseñado por Moseley, el cual consiste en el uso de un muelle dinamométrico que el paciente agarra por un extremo, mientras el examinador tira del otro extremo hacia abajo. La fluctuación del aparato hace que, en ocasiones, la medición sea casi una conjetura. Constant y Murley2 recomiendan utilizar unas asas para facilitar el agarre, e indican que la fuerza se mida en abducción de 90°, pero no mencionan el plano de elevación, el tiempo de medición, el número de repeticiones ni la posición del sujeto.
Existe, además, una importante discrepancia entre las dos publicaciones del test. En la segunda32 se indica que el muelle se fije en el brazo del paciente a la altura de la inserción deltoidea, lo que puede afectar al resultado. Se ha descrito que la medición de la fuerza es más fiable con la fijación colocada en el centro del húmero39.
Para estandarizar la medición de la fuerza se recomendó usar dinamómetros electrónicos40,41, pero Bankes et al42 demostraron que un simple muelle dinamométrico puede dar valores similares a los dinamómetros electrónicos mediante la sencilla modificación de fijar al suelo el extremo libre del muelle. Estos autores proponen que la fuerza se mida con el muelle fijado al suelo por un extremo y cinchado en la muñeca del paciente por el otro, con el hombro en abducción de 90° en el plano escapular, el codo extendido y el antebrazo pronado. El resultado vendrá dado por la mayor de tres mediciones consecutivas de 5 segundos de duración.
Pero otros autores utilizan otros métodos. Grassi y Tajana36 utilizan series de pesos que van incrementando progresivamente y la puntuación se obtiene según el peso que el sujeto puede sostener, durante cinco segundos, tres veces consecutivas.
También existen discrepancias en cuanto a qué hacer cuando el paciente no puede alcanzar los 90° de abducción. Para Bankes et al42, si no se alcanza esa posición la fuerza es "poco funcional" y el valor de este parámetro debe ser cero42. Pero, en el método original, si no se alcanzan los 90°, la fuerza se mide en la máxima abducción que el paciente pueda conseguir2.
La posición del sujeto varía según los autores. Bankes et al42 colocan al sujeto de pie, mientras que Othman y Taylor43, para evitar la colaboración de la musculatura del tronco, prefieren que esté sentado y cinchado al respaldo de la silla.
También se necesita estandarizar el instrumento a utilizar; se considera que los diferentes instrumentos pueden proporcionar resultados diferentes36.
Otra fuente de error, provocada por los propios autores del test, se refiere al sistema de puntuación. En la primera publicación2, la máxima puntuación (25 puntos) se otorga si el paciente soporta un peso de 25 libras, mientras que, en la segunda32, necesita sostener 12 kilos. Dado que la correspondencia exacta de 25 libras son 11,34 kilos, en el mundo anglosajón, para una determinada fuerza, se obtiene más puntuación.
La medición precisa de la fuerza del hombro es difícil. La postura inicial puede producir desviaciones considerables de la dirección de la acción44 y variar la fuerza desarrollada por los músculos45, encontrándose diferencias en mediciones consecutivas de un mismo sujeto, incluso utilizando el mismo instrumento46, por lo que Patel47 propone la utilización del método de Constant-Murley abreviado que consiste en omitir la medición de la fuerza. En este supuesto el resultado máximo posible es de 75 puntos.
En todo caso, a efectos de comparación entre diferentes estudios es imprescindible que los autores que utilicen el test de Constant-Murley informen, con todo detalle, del método y aparato utilizado en la medición de la fuerza (nivel de evidencia: 5 ) 48.
Puntuación total
Debido a la alta importancia relativa del parámetro fuerza23,36,49, la puntuación absoluta del test de Constant-Murley disminuye significativamente con la edad y es menor en mujeres que en hombres22,23,50, por lo que, por sí sola, no permite determinar la verdadera situación clínica del sujeto. Conocedores de este efecto, los autores del método proponen la valoración rutinaria de los dos hombros, lo que permite utilizar la puntuación relativa, expresada como porcentaje de los resultados obtenidos del hombro afectado respecto al contralateral.
En grandes grupos de pacientes el valor relativo permite una mejor comparación de los resultados funcionales51, pero presenta el inconveniente de que el hombro contralateral debe estar libre de patología y no tener un historial de lesiones previas.
Otros autores utilizan la puntuación corregida, o normalizada, que compara el resultado del hombro afectado con valores normalizados en función de la edad y el sexo34,37. Al margen de que esta puntuación no tiene en cuenta otras diferencias fisiológicas que puedan existir entre los sujetos, la principal dificultad para su uso estriba en que los valores calculados, por grupos de edad y sexo, en diferentes estudios36,50,52,53 no concuerdan con los facilitados por Constant (tabla 6).
Validación del test de Constant-Murley
No debe confundirse la validación con la aprobación por la SECEC. A pesar de su amplia difusión el test de Constant-Murley, hasta el momento, no ha sido validado.
Mientras que su validez y sensibilidad no han sido medidas28,54, respecto a su fiabilidad hay importantes discrepancias. Los autores del test comunican que el error interobservador es del 3 % (rango de 0 a 8 %)2,32, mientras que Conboy et al55 concluyen que el error interobservador puede ser de hasta 17,7 puntos y el error intraobservador puede alcanzar los 16 puntos. Tal grado de discrepancia necesita de otros trabajos que confirmen la fiabilidad del test.
Paradójicamente, aunque el propio test de Constant-Murley no ha sido validado, al ser uno de los más utilizados, se usa como patrón de referencia para validar otros tests.
Objeciones al uso del test Constant-Murley
Según patologías
En contra de la opinión de sus autores, el uso de este test ha sido cuestionado en artritis reumatoide14, hombro congelado39 y, especialmente, en la inestabilidad13,55.
El propio Constant reconoce que la inestabilidad del hombro presenta problemas para su valoración y recomienda utilizar varias escalas que cubran los diversos aspectos de esta patología ( nivel de evidencia: 5 ) 56.
En pacientes afectados de síndrome subacromial, se ha observado que la posición para valorar la fuerza puede ser dolorosa, lo que dificulta una medición precisa57.
También existen dudas sobre el uso del test de Constant-Murley en sujetos subjetivamente sanos y sin historia previa de lesión en el hombro, ya que da valores significativamente inferiores a los de otros tests23. Por ejemplo, en el estudio de Soldatis et al58 sobre atletas sanos evaluados a mitad de temporada, los autores destacan que, en un grupo, el test de Constant-Murley dio un resultado de un 11 % de hombros con una función mediocre, estando todos esos atletas participando activamente en sus respectivos deportes.
La perspectiva del paciente
En tiempos pasados la opinión del paciente quedaba relegada a un plano secundario, mientras que la tendencia actual es hacia una evaluación global, en la que la propia percepción del paciente ocupe un papel relevante (nivel de evidencia: 5)11,13,21,59,60.
La valoración con el test de Constant-Murley y la evaluación subjetiva del paciente muestran diferencias clínicamente significativas25 debido a la poca importancia relativa del parámetro dolor, mientras que los parámetros que tienen más peso específico en el test (movilidad y fuerza) tienen menor significación para el paciente29,57,61. Esto hace que tenga una utilidad limitada en la toma de decisiones clínicas.
Ventajas del test de Constant-Murley
Aunque algunos autores destaquen sus aspectos controvertidos, otros lo recomiendan. Según Grassi y Tajana36 es eficaz para la evaluación clínica y funcional del hombro, a excepción de la inestabilidad. Skutek et al21 lo recomiendan, pero unido al ASES. Bankes y Emery48 consideran que, a pesar de sus desventajas, el test de Constant sigue siendo extremadamente útil en el seguimiento de pacientes individuales con artritis, patología del manguito rotador y fracturas (nivel de evidencia: 5).
Es un test fácil de cumplimentar. Los datos obtenidos por investigadores noveles, instruidos en el métodos no varían de los obtenidos por expertos50.
Aunque su cumplimentación precisa de más tiempo que otros tests21, al poderse utilizar en una gran variedad de patologías se simplifica el proceso de recogida de datos. Es uno de los test más utilizados en la bibliografía pero, para poder comparar entre estudios, se necesita estandarizar el método de recogida de datos26,36.
Algunos autores consideran negativo el hecho de que el resultado del test se vea afectado por la edad y el sexo pero, para otros, aporta la ventaja de que permite medir el efecto del envejecimiento natural sobre la función del hombro53,62.
CONCLUSIONES
Existe una amplia variedad de test funcionales del hombro, por lo que los autores que planeen su uso deben elegir cuidadosamente el más conveniente para su caso.
El test de Constant-Murley, al igual que otros test, presenta ventajas e inconvenientes, el principal, la falta de estandarización de algunos de sus apartados, en particular del parámetro fuerza.
La comparación entre la puntuación antes y después de un tratamiento permite una valoración de los resultados obtenidos. Sin embargo, para estimar con precisión la situación funcional del paciente, la puntuación absoluta no es suficiente. Es necesario construir tablas normalizadas por edad y sexo basadas en la propia población, dado que, si se utilizan las de otros autores, se puede producir sesgo.
Salvo en los casos de inestabilidad, donde su uso es muy discutido, se puede utilizar con independencia de la situación patológica, lo cual, unido a su simplicidad y facilidad de aprendizaje, facilita el proceso de recogida de datos.
Al ser muy utilizado, permite comparar los resultados de los distintos investigadores pero, debido a que no está totalmente estandarizado, se debe facilitar un detalle completo de la metodología utilizada en cada caso.
El test de Constant-Murley sigue siendo de utilidad en la investigación pero, para un análisis adecuado de los resultados obtenidos y de la situación de cada paciente, debería usarse junto con otro de los test existentes del que se conozcan sus propiedades psicométricas y que tenga en cuenta la perspectiva del paciente.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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