Efectividad de la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) en el dolor cervical inespecífico. Evidencia científica
Effectiveness of the manual therapy (manipulations and mobilizations) in non-specific neck pain.Scientific evidence
JA Mirallas-Martínez a
a Hospital Asociado Universitario General de Castellón. Castellón de la Plana.
a Hospital Asociado Universitario General de Castellón. Castellón de la Plana.
Palabras Clave
terapia manual, manipulación, movilización, cervicalgia, evidencia científica.Keywords
manual therapy, manipulation, mobilization, cervicalgia, scientific evidence.Resumen
Objetivo. Valorar la efectividad y la seguridad de la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) en el dolor cervical inespecífico. Estrategia de búsqueda. Electrónica en las principales bases de datos y manual en Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Manual Therapy, Physiotherapy, Spine y Rehabilitación (Madrid), hasta diciembre de 2005. Selección de estudios. Sólo metaanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Resultados. Hasta 1990, 5 ECA, que no permiten concluir. Entre 1991-1993, 24 ECA, con evidencias contradictorias. Entre 1994-1995, 14 ECA, ninguno de manipulaciones y 3 de movilizaciones que no permiten concluir. Entre 1996-1997, 20 ECA, existe mejor resultado con terapia manual y ejercicios. Entre 1998-2002, 33 ECA, no hay evidencia de mejor resultado con manipulaciones. Entre 2003-2005, 12 ECA, 4 con conclusiones positivas y 8 con conclusiones negativas. Seguridad: la mayoría de las estimaciones muestran que la incidencia de accidentes graves es rara (1/10 6 y año). Conclusiones. Se necesitan ECA a largo plazo para poder establecer la efectividad y la seguridad de la terapia manual vertebral. No hay evidencia que apoye el uso de las manipulaciones vertebrales y existe evidencia limitada en contra de las movilizaciones vertebrales pasivas en la cervicalgia aguda. Hay evidencia sólida a favor del tratamiento multimodal y también en contra de la manipulación y/o de la movilización, aisladas por los trastornos mecánicos cervicales subagudos o crónicos con o sin cefalea. No hay evidencia sobre el papel que desempeña la terapia manual en las afecciones radiculares cervicales.Abstract
Objective. To evaluate vertebral manual therapy (manipulations and mobilizations) effectiveness and safety in no specific cervical pain. Strategy of research. Electronic in the principals basis of information, and handed in Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Manual Therapy, Physiotherapy, Spine and Rehabilitación (Madrid), until 2005 December. Selection of the studies. Only meta-analysis and systematic reviews of randomised controlled trials (RCTs). Results. 1990, 5 RCTs, therefore we can not conclude. Between 1991-1993, 24 RCTs, contradict evidence results. Between 1994-1995, 14 RCTs, no RCTs for manipulations and 3 for mobilizations, we can not conclude. Between 1995-1997, 20 RCTs, better results with manual therapy and exercise. Betweem 1998-2002, 33 RCTs, no evidence that manipulations are better. Between 2003-2005, 12 RCTs, 4 with positive conclusions and 8 with negative conclusions. Safety: most estimations show that the incidence of severe accidents is rare (1 per million and year). Conclusions. Long term RCTs are needed in order to establish vertebral manual therapy effectiveness and safety. There is not evidence about the effectiveness of vertebral manipulations and there is limited evidence against for passive mobilizations in acute cervicalgia. There is strong evidence for multimodal care and there is strong evidence against for manipulation and/o mobilizations isolate, in mechanical, subacute or chronic neck disorders with or without headache. There is not evidence about the manual therapy role in the radicular cervical disorders.Artículo
OBJETIVOEl dolor cervical es un problema frecuente, asociado a una gran morbilidad y a un importante coste. Sabemos relativamente poco acerca de la eficacia de la terapia manual en la cervicalgia y su efectividad permanece sin aclarar 1. El tratamiento mediante diferentes formas de terapia manual incluye la manipulación vertebral (que puede definirse como una maniobra manual, de pequeña amplitud y gran velocidad, breve, precisa, selectiva sobre un segmento vertebral, hasta rebasar el movimiento fisiológico normal y sin llegar a su límite anatómico) 1 y la movilización (que puede definirse como un movimiento pasivo del segmento vertebral, de baja velocidad, dentro de los límites anatómicos) 2. La terapia manual se aplica fundamentalmente en casos de dolor de origen vertebral, de tipo inespecífico o mecánico y constituye una alternativa terapéutica única o asociada a otros tipos de tratamiento farmacológico o fisioterápico 3.
Los metaanálisis y las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) representan la máxima evidencia científica en la jerarquía de la medicina basada en la evidencia (MBE).
El objetivo de este estudio es valorar la efectividad y la seguridad de la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) en el dolor cervical inespecífico.
ESTRATEGIA DE BUSQUEDA
Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos bibliográficas electrónicas: Central, Medline, Embase, Mantis, Cinahl, Icl, Amed, Pedro, Scisearch, Cochrane Controlled Trials Registrar and Cochrane Musculoskeletal Rewiew Group Specialised Trials Database, y Web of Science; a partir de sus fechas iniciales respectivas hasta diciembre de 2005. Y una búsqueda manual en las revistasJournal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Manual Therapy, Physiotherapy, Spine y Rehabilitación (Madr).
Se utilizaron las palabras clave: neck pain (cervicalgia), cervical spine (columna cervical), manual therapy (terapia manual), manipulation (manipulación), mobilization (movilización),manipulation/mobilization y manipulation cervical versus mobilization. Cada primer autor de los estudios se utilizó en otra búsqueda para no perder estudios.
SELECCION DE ESTUDIOS
Sólo se han seleccionado los metaanálisis y las revisiones sistemáticas de ECA, que investigaban el uso de movilizaciones y manipulaciones, como tratamiento para los trastornos cervicales mecánicos inespecíficos. Al menos uno de los siguientes parámetros debía medirse: dolor, rango de movimiento, dolor a la palpación, mejora global o funcional. Se excluyeron ECA que analizaran el dolor cervical de otras etiologías. Los niveles de evidencia pueden clasificarse de diversos modos según autores 4 y pueden consultarse en la tabla 1. En la definición de la calidad de los ECA se admite que el nivel de evidencia es bajo, medio o alto, cuando su puntuación es inferior al 25 %, inferior al 50 % y superior al 50 % del total máximo, respectivamente 5.
El papel de la terapia manual en el dolor cervical mecánico inespecífico, a partir de las búsquedas efectuadas en las fechas indicadas es el siguiente:
Hasta 1990 se obtienen 5 ECA de baja calidad, por lo que no es posible extraer conclusiones y son necesarios trabajos de mayor nivel de calidad 6.
Hasta 1993, 24 ECA reúnen los criterios de selección, se categorizan según el tipo de intervención utilizada (12 medicina física, 9 terapia manual, 4 más de una forma de intervención, 4 tratamiento farmacológico y 3 educación). La conclusión es que no se han estudiado con suficiente detalle las diversas técnicas de tratamiento para permitir valorar su eficacia y efectividad adecuadamente y se evidencian resultados contradictorios 7.
Hasta 1995, 14 ECA, que totalizan 892 pacientes. Es la revisión sistemática más explícita en la distinción entre movilización y manipulación, así como entre dolor agudo, subagudo o crónico. No existe ningún ECA de manipulaciones y solo 3 ECA de baja calidad (2 en latigazo cervical) de movilizaciones 8.
Hasta 1997, 20 ECA de calidad media, que evidencian mejor resultado con terapia manual y ejercicios (manipulación o movilización, o manipulación y movilización, o masaje) que en el grupo control (lista de espera o placebo). No hay evidencia de que el tratamiento mediante manipulaciones sea mejor que el control 9.
Hasta 2002, a partir de 33 ECA seleccionados, el 42 % de ellos de alta calidad 10, no hay evidencia de que el tratamiento mediante manipulaciones sea mejor que el control 11.
Hasta 2005, 12 ECA cumplen los criterios de selección, con puntuación de calidad entre 25 y 67 (máximo 100), según criterios 6, adaptados 5, 8 de calidad media baja, de los que 6 comunican resultados positivos 12-17, 2 negativos 18,19; y sólo 4 de calidad media alta, 2 con resultados positivos20,21 y 2 negativos 22-24 (las citas 22 y 23 se refieren al mismo estudio; ver tabla 2). Por lo que la evidencia de la efectividad de la terapia manual vertebral cervical continúa siendo incierta 5.
Cervicalgia aguda
No hay ningún ECA sobre el tratamiento de la cervicalgia aguda mediante manipulación vertebral 25(ausencia de evidencia) 4 y sólo hay tres ECA de calidad baja mediante movilización 25 (evidencia moderada) 4, dos de ellos en el latigazo cervical 26,27. No existen diferencias entre pacientes con cervicalgia aguda (tratados todos ellos previamente mediante collarín y analgésicos), aleatorizados a grupos de movilización o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) o control valorados a las una, seis y doce semanas 19. No hay evidencia que apoye el uso de las manipulaciones vertebrales 25 y existe evidencia limitada en contra de las movilizaciones vertebrales pasivas en la cervicalgia aguda 25.
Latigazo cervical
Se encontraron mejores resultados para el latigazo cervical en la disminución de dolor y en la recuperación de movilidad a las ocho semanas en el grupo de tratamiento mediante movilización activa precoz, frente al de terapia convencional (analgésicos, consejos, ejercicios domiciliarios)26. También se observó menor dolor a los dos años con movilización activa precoz frente a fisioterapia (frío, onda corta) o collarín 27. Existe evidencia moderada a favor de la movilización activa precoz 26,27y no hay evidencia que apoye el uso de las manipulaciones vertebrales en el latigazo cervical 25.
Cervicalgia subaguda y crónica
Se han encontrado 2 ECA 12,28 (evidencia moderada) 4 que comparan la terapia manual mediante movilización o manipulación vertebral 7,25.
En pacientes con cervicalgia crónica aleatorizados a grupos de tratamiento mediante manipulación o movilización no se evidencian diferencias en el dolor y en el rango de movimiento a corto plazo 28, a diferencia de otros estudios que observan mejores resultados con la manipulación a corto plazo 12, por lo que hay una evidencia incierta sobre la diferencia de eficacia entre la manipulación y la movilización vertebral 5,25.
Se han hallado 4 ECA 17,29-31 (evidencia moderada) 4 que comparan manipulación y/o movilización con otros tratamientos 25.
Registraron menor dolor los tratados con movilizaciones y salicilatos (frente a masaje y salicilatos o tracción o estimulación eléctrica o salicilatos) a los 3 meses, pero no a largo plazo 17. Se obtuvieron mejores resultados con terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) que con fisioterapia (onda corta, electroterapia, ultrasonidos), o terapia convencional (analgésicos, ejercicios domiciliarios y consejos), o placebo, pero sin diferencia a los 3 y 12 meses 29. Se consiguió mayor efecto miorrelajante mediante las manipulaciones pero sin diferencia estadísticamente significativa 29-31(efecto percibido global de 0,42 [0,005 a 0,85] al 95 %). Por lo que hay una evidencia incierta sobre el papel de la terapia manual (manipulación y movilización) en la cervicalgia crónica 5,25.
Asimismo también se obtuvo un mejor resultado en el grupo de terapia manual (manipulación y/o movilización) que en el de terapia física o en el del médico general (analgésicos, educación y consejos) a las 7 y 26 semanas, pero no al año 20,32.
Independientemente de los grupos de tratamiento (fisioterapia y movilización, o manipulación, o entrenamiento intensivo) se registró un menor dolor, discapacidad y consumo de medicamentos al finalizar el tratamiento a los 4 y a los 12 meses 18,32.
Los tratamientos mediante movilizaciones y ejercicios de potenciación (isométricos con banda elástica), o con movilizaciones y ejercicios de resistencia (elevación cefálica en decúbitos prono y supino) demostraron mejor resultado que el control (actividad recreativa) en la disminución de dolor y en la recuperación funcional al año 33.
Cuando se aleatorizaron en tres grupos de tratamiento mediante manipulaciones (I) o manipulaciones más ejercicios convencionales (II), o ejercicios con alta tecnología MedX corporation (aparato de ejercicios isocinéticos cervicales en extensión) (III), no se evidenciaron diferencias entre grupos a los 3 meses 22,32, sí mayor satisfacción al finalizar los 3 meses en el grupo II 22,32, mejor resultado y mayor satisfacción a los 12 meses en los grupos II y III 22,32, mejor resultado a los 24 meses en los grupos II y III 10,23, y mayor satisfacción a los 24 meses en el grupo II 10,23.
El nivel de evidencia es moderado a favor de los programas de estiramiento más fortalecimiento para el dolor cervical mecánico crónico, con o sin cefalea, a corto y a largo plazo 32, y para los programas de estiramiento en la cervicalgia mecánica crónica a corto y a largo plazo 10. Hay evidencia incierta sobre los beneficios relativos de un programa de estiramientos más ejercicios de fortalecimiento en comparación con la terapia manual (movilización y manipulación) o con otros enfoques terapéuticos21,25,26,32. También es incierta en relación al efecto de los ejercicios de fortalecimiento para el alivio del dolor cervical crónico mecánico a corto y a largo plazo 10 y sobre el papel de la terapia manual en la cervicalgia crónica 5,10,25,32.
No queda clara la diferencia de beneficio entre los ejercicios y las técnicas manuales u otras de medicina física, ni entre los ejercicios de fortalecimiento y los de resistencia 11.
No es posible determinar qué técnica o dosificación es más útil o si ciertos grupos se benefician más con una forma de atención 10,25.
En cuanto a la validez externa, en la revisión comparativa de tratamientos mediante manipulación y movilización en trastornos cervicales mecánicos, mediante metaanálisis, midiendo el resultado dolor10,21; los datos más significativos pueden verse en la tabla 3.
Dolor cervical irradiado
Se encontró una mayor mejoría de la función y del dolor mediante la terapia manual (manipulación/movilización) directa sobre columna cervical o indirecta sobre el hombro y la columna dorsal que sin tratamiento 37. Existe una evidencia limitada a favor del ejercicio asociado a la terapia manual (movilización/manipulación) en los procesos cervicales crónicos dolorosos con irradiación9,10,25,37. No hay evidencia sobre el papel que desempeña la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) en los procesos radiculares cervicales 10. Hay evidencia moderada en contra de los programas de estiramiento más fortalecimiento para el dolor miofascial en el cuello y en el hombro 5, 29,32. En consecuencia la evidencia sobre la eficacia de la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones) es incierta 5,29,32.
Cefalea cervicógena
Disminuye más la intensidad y la frecuencia de dolor a las 7 semanas y al año con manipulación o ejercicio o manipulación y ejercicio que sin ningún tratamiento 35, y la asociación de tratamientos (manipulación y ejercicio) no varía el resultado 35. Hay evidencia sólida a favor del tratamiento multimodal incluyendo ejercicios y movilizaciones en la cervicalgia mecánica subaguda o crónica con cefalea en términos de reducción del dolor, mejoría de la función y del efecto percibido general a corto y a largo plazo 32. Existe una evidencia moderada a favor del ejercicio de fortalecimiento solo o asociado a otros tratamientos para el dolor, la función y el efecto percibido general en la cervicalgia crónica con cefalea a corto o a largo plazo 35. En cambio hay evidencia en contra respecto a la efectividad de la manipulación y/o movilización aisladas en el tratamiento de la cefalea cervicógena10,11, por lo que la evidencia es incierta acerca de la eficacia de la terapia manual (manipulaciones y movilizaciones aisladas) en el tratamiento de la cefalea cervicógena 10,11.
Seguridad
La mayoría de las estimaciones indican que la incidencia de accidentes graves en el tratamiento mediante manipulaciones vertebrales cervicales es rara, estimándose en torno a 1 por millón y año 1,3. Las más descritas son el síndrome de Wallenberg, la disección o trombosis de las arterias vertebrales o carótidas, y la lesión del tronco encefálico 1. Las reacciones adversas son más probables posmanipulación que posmovilización vertebral cervical 3, por lo que posiblemente se reduzca la yatrogenia, mejoren los resultados y se incrementen la satisfacción y la seguridad con el uso predominante de las movilizaciones 1. Sólo un estudio comunica efectos adversos de la terapia manual 21.
DISCUSION
La definición y el concepto de terapia manual varían según autores e incluyen por ejemplo en el trabajo de máxima puntuación metodológica la aplicación de movilización vertebral y de los tejidos blandos, junto a los ejercicios de coordinación y de estabilización 20.
La gran variedad de las técnicas manipulativas utilizadas y la distinta cualificación profesional de los que las realizan dificultan la comparación entre los estudios 20. Prácticamente todos los autores coinciden en la necesidad de realizar ECA de alta calidad y a largo plazo, para poder establecer con precisión la efectividad y la seguridad de la terapia manual 1,2, facilitando así la realización de metaanálisis y no sólo de revisiones sistemáticas 5.
No obstante, resulta esperanzador que los tres trabajos con la mayor puntuación en calidad metodológica sean posteriores al año 2000 20,21,23, aunque ninguno de los ECA incluye la valoración psicosocial prealeatorización y sólo uno postaleatorización de los pacientes 21. Tampoco se recogen la titulación ni la experiencia profesional del terapeuta manual, tan importantes para la adecuada indicación y aplicación de las manipulaciones vertebrales cervicales 5. Sería muy importante también lograr aplicar el tratamiento placebo lo más similar posible a la técnica de terapia manual, pero sin su actividad específica 5.
Sin embargo, la no existencia de evidencia sobre la efectividad de un tratamiento no significa que dicho tratamiento no sea efectivo (evidencia basada en la medicina), aunque la evidencia sugiere que la terapia manual vertebral tiene un indudable efecto placebo 1,2.
CONCLUSIONES
Es necesario realizar ECA de mayor calidad y a mayor largo plazo para poder evidenciar la efectividad y la seguridad de la terapia manual en general, y de sus principales técnicas (manipulación y movilización) en particular, en los trastornos mecánicos vertebrales cervicales.
No hay evidencia que apoye el uso de las manipulaciones vertebrales y existe evidencia limitada en contra de las movilizaciones vertebrales pasivas en la cervicalgia aguda.
Existe evidencia sólida en contra de la manipulación y de la manipulación más la movilización, aisladas, en comparación con el grupo control (placebo/lista de espera), para los trastornos mecánicos cervicales subagudos o crónicos con o sin cefalea en dolor, función y efecto percibido general.
Hay evidencia sólida de beneficio a favor del tratamiento multimodal (manipulación/movilización más ejercicio), en comparación con el grupo control, para los trastornos mecánicos cervicales subagudos o crónicos con o sin cefalea, a corto y a largo plazo en términos de reducción del dolor, mejora de la función y efecto percibido general.
No existe evidencia sobre el papel que desempeña la terapia manual en las afecciones radiculares cervicales.
Hay evidencia en contra respecto a la efectividad de la manipulación y/o movilización aisladas en el tratamiento de la cefalea cervicógena.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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