Eficacia del tratamiento conservador no farmacológico del linfedema postmastectomía
Effectiveness of nonpharmacological interventions in the management of lymphedema postmastectomy
MT Flórez-García a, MD Valverde-Carrillo b
a Fundación Hospital Alcorcón. Profesor Asociado Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón. Madrid.
b Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Profesora Asociada Universidad Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid.
a Fundación Hospital Alcorcón. Profesor Asociado Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón. Madrid.
b Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Profesora Asociada Universidad Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid.
Palabras Clave
linfedema, mama, rehabilitación, fisioterapia, media de compresión, compresión neumática, drenaje linfático manual, ejercicio, terapia física compleja.Keywords
lymphedema, breast, rehabilitation, physical therapy, hosiery, pneumatic compression, manual lymph drainage, exercise, complete decongestive therapy.Resumen
Objetivo. Analizar la eficacia de las intervenciones no farmacológicas en el linfedema postmastectomía. Estrategia de búsqueda. Se revisaron las bases de datos Medline, Physiotherapy Evidence Database y la Biblioteca Cochrane hasta mayo de 2006. Se completó con una búsqueda en la web a través de Google. Selección de artículos. Se localizaron 15 ensayos clínicos aleatorizados, 4 revisiones sistemáticas, 3 guías de práctica clínica, 3 informes de evaluación tecnológica y 3 documentos de la Colaboración Cochrane (una revisión y dos protocolos). Síntesis de resultados y conclusiones. No se localizaron evidencias científicas de alta calidad. La información más fiable de la que disponemos se basa en ensayos clínicos aleatorizados con muestras pequeñas. Sólo en unos pocos estudios el seguimiento es a largo plazo (igual o superior a un año). En ningún trabajo se utilizó el enmascaramiento y sólo en unos pocos ensayos clínicos se realizó un análisis de las pérdidas. Las terapias físicas han demostrado un efecto moderado sobre la reducción del edema. Las prendas de compresión son, probablemente, el tratamiento principal. Con ellas puede esperarse una estabilización y, habitualmente, una modesta mejoría. Hay evidencia débil y contradictoria de la utilidad a corto plazo del drenaje linfático manual y la compresión neumática externa. La terapia física compleja no ha demostrado su utilidad sobre alternativas más simples. La elevación del brazo y los ejercicios pueden producir una pequeña mejoría combinados con otras técnicas. Los resultados positivos observados con el láser son aún demasiado preliminares.Abstract
Objectives. To analyze effectiveness of the non-pharmacological interventions in the management of lymphedema postmastectomy. Search strategy. We reviewed the following databases: Medline, Physiotherapy Evidence Database and the Cochrane Library up to May 2006. We also made a used a complete web in Google. Articles selection. We found 15 randomized clinical trials, 4 systematic reviews, 3 clinical guidelines, 3 technological evaluations reports and 3 Cochrane Collaboration documents (1 review and 2 protocols). Results and conclusions. We did not find any high quality scientific evidence. The most reliable information available is based on randomized clinical trials with small samples. Follow-up was long term in only a few studies (equal or higher to one year). None of the studies used the blinded method, and only a few clinical trials used a patients loss to follow-up analysis. Physical therapy had a moderate effect on edema reduction. Compression garments are probably the main treatment. Using those garments we could expect stabilization and usually modest recovery. There is a weak and contradictory evidence of the short term utility of manual lymph drainage and external pneumatic compression. Complete decongestive therapy has shown no special utility versus the simpler alternatives. Arm elevation and exercises may produce a small improvement in combination with other techniques. The positive results observed with laser therapy are still very preliminary.Artículo
OBJETIVOEl linfedema de la mujer tratada por cáncer de mama es un edema crónico producido por la acumulación de un fluido rico en proteínas en el miembro superior. Es el resultado de un fallo en el sistema linfático en el que el volumen de linfa excede la capacidad de drenaje de los linfáticos axilares. Suele deberse a extirpación ganglionar, irradiación axilar o a ambos factores. La mujer con linfedema puede experimentar dolor, inflamación del brazo, tirantez, pesadez, infecciones cutáneas recurrentes y un deterioro en la calidad de vida1.
La frecuencia del linfedema es difícil de establecer ya que los autores utilizan diferentes criterios diagnósticos, distintas técnicas de medición y, además, puede aparecer desde el período inmediato postcirugía hasta varios años después. Un estudio a gran escala realizado en el Reino Unido encontró una prevalencia de linfedema del 20,7 % en mujeres tratadas por cáncer de mama2. Estos datos son similares a otros estudios que indican cifras de 25,2 %3 y 24 %4. En un seguimiento durante 20 años de mujeres tratadas por cáncer de mama Petrek et al5 observaron una probabilidad cercana al 50 % de desarrollar linfedema. Varios estudios observan una correlación entre el número de ganglios linfáticos extirpados y la gravedad del linfedema6,7. El riesgo es mayor en las mujeres tratadas con extirpación ganglionar combinada con radioterapia8.
Aunque muchas mujeres pueden presentar un edema leve y no requerir tratamiento, un subgrupo de pacientes tendrá un linfedema clínicamente significativo que podría beneficiarse de un tratamiento activo. El tratamiento del linfedema estaría justificado ante síntomas de pesadez, tirantez o hinchazón del brazo afectado, con una diferencia mayor de 2 cm en la circunferencia, medida en los cuatro puntos siguientes: en las articulaciones metacarpofalángicas, en las muñecas y en un punto a 10 cm distal y 15 cm proximal del epicóndilo lateral1. La cirugía sólo está indicada en casos seleccionados y la medicación (benzopironas, diuréticos...) no ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados y aleatorizados9-11. Las medidas conservadoras no farmacológicas constituyen, en la actualidad, el principal tratamiento. Su finalidad es mejorar y controlar el edema, disminuir los síntomas asociados y prevenir las complicaciones.
El objetivo de este trabajo es describir y analizar la eficacia de las intervenciones no farmacológicas del linfedema establecido tras el tratamiento por cáncer de mama.
ESTRATEGIA DE BUSQUEDA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, sin restricción de idiomas, hasta mayo de 2006 en las siguientes bases de datos: 1) Medline ; 2) Physiotherapy Evidence Database y 3) la Biblioteca Cochrane. Se utilizó " lymphedema " como palabra clave principal y se combinó con otros términos de búsqueda: breast, therapy, physical therapy, rehabilitation, physiotherapy, bandage, compression bandage, hosiery, hose, compression stocking, compression sleeve, pneumatic compression, compression pump, manual lymph drainage, massage, exercise, elevation y complete decongestive therapy . Se completó con una búsqueda manual en las principales revistas de Medicina Física, Rehabilitación y Fisioterapia y se revisó además la web utilizando el motor de búsqueda de Google. Finalmente se revisaron las citas bibliográficas de los artículos seleccionados.
SELECCION DE ESTUDIOS
Se seleccionaron todos aquellos estudios en los que se describen los detalles técnicos y la efectividad de las diferentes medidas no farmacológicas que pueden utilizarse en el linfedema. En el análisis de la eficacia se ha dado especial relevancia a los datos procedentes de ensayos clínicos con grupo control y con distribución aleatoria de los grupos de tratamiento. También se analizó la información procedente de series de casos y ensayos no aleatorizados.
Se localizaron 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)12-26, tres guías de práctica clínica1,27,28, tres informes de organismos de evaluación tecnológica29-31, cuatro revisiones sistemáticas9,32-34, una revisión Cochrane35 y dos protocolos en fase de desarrollo36,37 centrados íntegramente en el tratamiento no farmacológico del linfedema.
SINTESIS DE RESULTADOS
Para facilitar su análisis, las medidas no farmacológicas en el tratamiento del linfedema se han agrupado en 9 apartados.
Elevación del miembro
La elevación del miembro superior modifica el efecto de la gravedad y podría reducir la formación del edema al disminuir la presión hidrostática. Muchos autores recomiendan la elevación de la extremidad superior durante la noche utilizando diferentes apoyos en el brazo. Se trata de un método simple pero su eficacia a largo plazo parece dudosa.
Swedborg et al38 realizaron un estudio en 33 pacientes midiendo la disminución del volumen del miembro superior con linfedema tras un período de elevación mantenido y compararon el efecto con lo que sucedía tras la elevación del miembro contralateral sano. Después de una hora de elevación se eliminaba significativamente más fluido del miembro superior con linfedema que del miembro sano. Sin embargo, tras 5 horas de elevación el fluido eliminado era sólo de un 3 %.
Los datos anteriores sugieren que la elevación del miembro superior es poco eficaz como método aislado de tratamiento pero, para algunos autores39,40, podría ser un complemento a otro tipo de terapias.
Ejercicios activos
Se piensa que la contracción muscular podría actuar como un mecanismo de bombeo extrínseco del sistema linfático y varios autores han diseñado programas de ejercicios para intentar reducir el edema. Los ejercicios activos son un complemento habitual en los programas de tratamiento y forman parte de la denominada terapia física compleja (TFC). Se suelen recomendar ejercicios activos de miembros superiores de tipo aeróbico de duración corta, con fases de relajación, combinados con ejercicios respiratorios para favorecer el drenaje del conducto torácico (durante la espiración la linfa fluye hacia el conducto torácico y durante la inspiración, hacia el sistema venoso).
Aunque varios estudios incluyen los ejercicios dentro del programa de tratamiento, solamente hemos localizado un estudio, publicado en el año 2005, que demuestra la reducción del volumen del miembro superior con ejercicios activos como terapia única. Moseley et al41 estudiaron la eficacia de un programa de ejercicios del miembro superior combinados con respiraciones profundas en una serie de 38 mujeres con linfedema. Tras 10 minutos de ejercicios observaron una reducción del volumen del brazo del 5,8 % que se mantenía a las 24 horas. Una cohorte de 24 mujeres continuó realizándolos durante un mes en dos períodos de 10 minutos dos veces al día. Al finalizar el tratamiento observaron una reducción del volumen del brazo con linfedema de un 9 % y una mejoría en la tonometría de la región torácica anterior.
Medidas de contención
(vendajes y prendas de compresión)
Las medidas de contención, consideradas como medidas compresivas externas, se pueden aplicar de forma aislada, combinadas con masaje o formando parte de la TFC. Consisten en la aplicación de una presión exterior de forma continua mediante vendajes o prendas de compresión.
Vendajes
El vendaje de compresión se puede utilizar como primera técnica para reducir el edema y constituye una alternativa a las mangas con gradiente de presión12,22,42. Es frecuente que se combine con masaje manual formando o no parte de la TFC19,20,23 y que posteriormente se adapte una prenda de compresión.
Badger et al12 realizaron un ensayo clínico comparando, en 90 pacientes con linfedema unilateral, la utilización de un vendaje multicapa de baja elasticidad durante 18 días seguido de una prenda de compresión, con la utilización aislada de una prenda de compresión. En el grupo de tratamiento combinado la reducción de volumen del miembro superior fue el doble que en el grupo que sólo utilizó prendas de compresión (31 % frente al 16 %).
En otro ECA, McNeely et al22 compararon, en 50 mujeres con linfedema secundario a cáncer de mama, la reducción del volumen que se obtiene combinando drenaje linfático manual (DLM) y vendaje multicapa frente a la utilización aislada de vendaje multicapa. El volumen del linfedema disminuyó de forma importante en ambos grupos sin diferencias significativas entre ellos. Sólo en un subgrupo de pacientes con linfedema leve se obtenía una disminución algo mayor del volumen del linfedema en el grupo en el que se asoció masaje. Este estudio sugiere que el vendaje multicapa se puede utilizar como opción primaria y única para reducir el volumen del linfedema.
Prendas de compresión
Las prendas de compresión se confeccionan generalmente a la medida de cada paciente para aplicar una presión externa decreciente entre 20-60 mm de Hg. Por esta razón se las denomina también prendas con gradiente de presión9. Cubren el miembro superior desde la muñeca hasta la mitad o la extremidad proximal del húmero y se pueden realizar con guantelete incorporado o con un guante separado para evitar la edematización de la parte distal del miembro superior.
Las prendas de compresión actúan ejerciendo una presión sobre el tejido edematoso y contrarrestando la presión hidrostática de los capilares. El éxito del resultado depende de su aplicación, siendo necesario que el paciente lleve la manga al menos durante 12 horas al día retirándola para el descanso nocturno. Algunos clínicos recomiendan utilizar las prendas de compresión las 24 horas del día mientras que otros sólo aconsejan su utilización en las horas que el paciente está despierto y levantado17,40,43-45. Deben reemplazarse cada 4-6 meses o cuando empiezan a perder elasticidad46. Se pueden utilizar como primera opción para reducir el linfedema o para mantener y mejorar la reducción obtenida por otras técnicas (el vendaje de compresión, el DLM o la combinación de ambas en el caso de utilizar la TFC).
Collins et al45 utilizaron la tomografía axial computarizada (TAC) para valorar el efecto de la terapia mediante prendas de compresión en 27 mujeres con linfedema unilateral. Encontraron una disminución significativa del área de sección de los compartimentos subcutáneos con una disminución media del 9 % a nivel proximal y del 26 % a nivel distal. Un ensayo clínico prospectivo, controlado y aleatorizado, realizado en 42 mujeres con linfedema secundario a cáncer de mama14, comparó lo que denominaban tratamiento estándar (prenda de compresión, ejercicios, información sobre el linfedema y cuidado de la piel) con la terapia estándar asociada al DLM. Las pacientes fueron seguidas durante un año. Ambos grupos obtuvieron una reducción importante del volumen del linfedema sin diferencias significativas entre ellos. Este estudio sugiere que son las prendas de compresión, y no el DLM, las principales responsables de la reducción de volumen. Otro ECA, realizado en 74 pacientes con linfedema por Bertelli et al17, llegó a conclusiones similares. Comparan a un grupo que sólo utilizó una prenda elástica de compresión durante 6 meses con otro grupo en el que además se realizó DLM estimulado eléctricamente. En el grupo que sólo utilizó prendas de compresión lograron una reducción sustancial del edema (de al menos un 25 %) en el 34 % de los pacientes y en el 39 % a los 6 meses. La reducción media de la circunferencia del miembro superior fue de un 17 % en ambos grupos sin diferencias significativas entre los dos tratamientos.
Las prendas de compresión son, además, un componente fundamental del régimen de tratamiento multimodal del linfedema mediante la TFC17,18,20,47,48.
Masaje
El masaje trata de mejorar la circulación linfática por sus trayectos naturales favoreciendo la eliminación de la linfa y de los líquidos intersticiales. Hay un tipo específico de gran popularidad denominado DLM. Consiste en aplicar una ligera presión para movilizar el edema de las áreas distales a las proximales. La técnica exige una formación específica por parte del terapeuta. Normalmente se comienza en el tronco, en el límite de la zona con edema, para vaciar los vasos linfáticos principales y, lentamente, se progresa hacia zonas cada vez más distales, terminando con la mano y los dedos. Se piensa que la manipulación de la piel y del tejido subcutáneo puede abrir vacíos entre las uniones de los linfangiomas terminales y estimular el flujo de fluido a través del sistema linfático. El objetivo es estimular y dirigir el flujo linfático de áreas de éxtasis a zonas con vasos linfáticos funcionantes. Existen diferentes escuelas (Földi, Vodder, Leduc, Casley-Smith...) que, aunque presentan pequeñas diferencias entre sí, coinciden en los aspectos básicos. El DLM con frecuencia se realiza integrado en la denominada TFC. Exige una dedicación exclusiva por parte del terapeuta durante un período prolongado (se estima una duración media de 45-60 minutos) y suele realizarse una vez al día (4-5 veces a la semana) durante 2-4 semanas. El Comité Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Linfología señala algunas contraindicaciones48: a) celulitis activa u otro tipo de inflamación del miembro superior; b) fase aguda de una trombosis venosa profunda; c) insuficiencia cardiaca congestiva; d) masaje local sobre los tejidos blandos irradiados y e) cáncer activo. Esta última contraindicación se discute actualmente ya que la investigación sobre el cáncer apoya que el DLM no contribuye a propagar la enfermedad y no parece necesario retirarlo en pacientes con metástasis49.
La eficacia del DLM se ha analizado en 6 ensayos clínicos con resultados poco alentadores. Johansson et al16 no encontraron diferencias significativas entre la presoterapia secuencial y el DLM, ambos aplicados junto a una prenda de compresión durante el día, en un ECA realizado en 28 mujeres con linfedema postmastectomía. En otro ensayo clínico publicado por Le Vu et al13 ni el DLM ni los ejercicios de movilización mostraron diferencias estadísticamente significativas, ni clínicamente relevantes, comparadas con la ausencia de tratamiento. La combinación de DLM y ejercicios tampoco redujo el volumen del miembro superior. En los estudios de McNeely et al22 y de Andersen et al14, el DLM no aportó ningún beneficio adicional a la mejoría obtenida mediante las medidas de contención: el vendaje multicapa en el primer caso y la prenda de compresión en el segundo. En el estudio de McNeely et al solamente el subgrupo de pacientes con linfedemas leves parecía obtener algún beneficio al realizar DLM antes de aplicar el vendaje multicapa. Sitzia et al18 no encontraron diferencias significativas entre el DLM y otra técnica manual más sencilla denominada drenaje linfático simple. Williams et al20 realizaron una comparación similar en un ECA cruzado en 31 pacientes. Se efectuó drenaje linfático con el método de Vodder en 15 pacientes (45 minutos de lunes a viernes durante tres semanas) y en 16 pacientes se realizó drenaje linfático simple durante 20 minutos (también durante tres semanas). No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la reducción del volumen del brazo aunque los que habían realizado DLM referían menos dolor y sensación de pesadez.
Aparatos de presoterapia
Son aparatos que aplican una compresión externa. Los más utilizados son los que emplean una compresión por aire (neumática).
La compresión neumática intermitente se basa en un sistema de bombeo accionado por un motor, que actúa a través de una cámara de aire que se adapta, de forma similar a un cilindro, a la circunferencia del miembro superior. Los aparatos de presoterapia comparten las mismas contraindicaciones que el DLM1. Existen modelos para uso doméstico. Varios autores utilizan la compresión neumática externa como un componente de un tratamiento multimodal16,39,50-54, mientras que otros consideran que puede utilizarse como una modalidad única de tratamiento53,55.
Se han publicado 3 ECA que analizan la eficacia de la compresión neumática intermitente. Dini et al15distribuyeron de forma aleatoria a 80 mujeres con linfedema postmastectomía en dos grupos, en uno no se realizó tratamiento y al otro se le aplicó compresión neumática intermitente (dos ciclos de tratamiento de dos semanas intercalados por cinco semanas de descanso). En cada ciclo se les administraron cinco sesiones semanales de presoterapia de dos horas de duración cada una. Aunque la disminución media de la circunferencia en el grupo activo fue casi cuatro veces superior a la del control (1,9 cm frente a 0,5 cm), las diferencias entre los dos grupos al finalizar el ensayo no alcanzaron significación estadística. Es posible que estos hallazgos se deban al pequeño tamaño de la muestra y a la gran variabilidad tanto en las medidas iniciales de los brazos como en los cambios circométricos en cada grupo. En otro ensayo aleatorizado Johansson et al16 compararon el efecto de la presoterapia y del DLM en 28 mujeres tratadas por cáncer de mama y con linfedema unilateral. Tras dos semanas de tratamiento con una manga de presión aleatorizaron las pacientes en dos grupos. Uno recibió tratamiento con DLM, según la técnica de Vodder durante 45 minutos diarios. Al otro se le aplicó una presión neumática secuencial de 40-60 mmHg durante dos horas. El período de tratamiento en ambos fue de dos semanas. Los dos grupos experimentaron una reducción del volumen del brazo (15 % en el grupo que recibió drenaje linfático y 7 % en el que se aplicó compresión neumática externa). Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El tercer ensayo analizó si puede ser útil añadir presoterapia a un programa de tratamiento multimodal. Szuba et al19 distribuyeron aleatoriamente a 23 mujeres con linfedema unilateral en TFC con o sin compresión neumática externa. Ambos grupos recibieron entre 30 minutos y 1 hora de DLM según la técnica de Vodder durante 10 días, seguido de ejercicios y vendaje multicapa de baja elasticidad que se mantuvo entre las sesiones de masaje. Un grupo recibió además, tras la sesión de drenaje linfático y antes de colocar el vendaje multicapa, una sesión diaria de presión neumática intermitente durante 30 minutos a 40-50 mmHg. Después de la intervención, en la fase de mantenimiento, todos los pacientes usaron una media de compresión y un grupo recibió además tratamiento de una hora de presión neumática intermitente secuencial en su domicilio. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre la TFC con bomba de compresión y sin ella en el porcentaje medio de reducción de volumen a las dos semanas y se mantuvo a los 40 días (45,3 % frente a 26 %). Durante la fase de mantenimiento, el grupo con automasaje y media de compresión tuvo un aumento del volumen mientras que en el que se aplicó la presión neumática intermitente se observó una reducción de volumen. La presión neumática intermitente fue bien tolerada y no presentó efectos adversos, salvo en una paciente que en la fase de mantenimiento presentó un ligero aumento de la tensión arterial y cefalea.
Hay varios aspectos sobre la compresión neumática pendientes de resolver. No se han publicado estudios comparativos para determinar el tiempo y los niveles de presión óptimos ni el tipo de bombas más eficaces1, ni como si es necesaria una terapia de mantenimiento tras la reducción del edema. Se cree, aunque no hay acuerdo unánime, que las bombas multicompartimentales secuenciales son más efectivas que las monocompartimentales. La compresión neumática externa habitualmente se aplica diariamente 5 días a la semana. En los estudios publicados las sesiones varían tanto en la duración (de 90 minutos a 6 horas) como en el tiempo total de aplicación (de 2-3 días a 4 semanas)15,51-53.
Terapia física compleja
Es un programa multimodal que incluye cuatro elementos: 1) DLM; 2) medidas de compresión externa (vendaje multicapa y posteriormente mangas de compresión); 3) cuidados de la piel para evitar lesiones cutáneas y prevenir infecciones y 4) ejercicios activos.
La TFC se realiza en dos fases. En la primera, también denominada terapéutica, se intenta movilizar la acumulación de linfa y reducir el tejido fibroso. En esta fase el tratamiento principal es el DLM que se realiza habitualmente de forma diaria (5 días a la semana) durante 1-6 semanas y se instruye al paciente en otros aspectos del tratamiento (cuidados de la piel, ejercicios que debe realizar y la terapia de compresión). La segunda fase, denominada de mantenimiento, se inicia tras completar el DLM y se centra en el resto de aspectos del programa (sobre todo en la terapia de compresión).
La TFC ha sido recomendada por un panel de expertos en una reunión de consenso47. Las primeras publicaciones sobre esta terapia señalaban resultados espectaculares. Foldi et al56 observaron reducción del volumen del brazo en el 95 % de las pacientes de una serie de 399 casos con una reducción superior al 50 % en el 56 % de las pacientes. De las pacientes que mejoraron, la mitad mantenía la mejoría a los tres años.
Sin embargo, la TFC no ha logrado demostrar, en ensayos clínicos con grupo control, su superioridad frente a otras alternativas más simples. Varios autores han sugerido que debería reservarse para casos seleccionados y se ha intentado conocer qué tipo de pacientes son las que mejor responden a la TFC. Ramos et al57, en un estudio retrospectivo, concluyeron que el volumen inicial, y no el tiempo, es el principal factor que determina el éxito del tratamiento. Encontraron que con un volumen de linfedema igual o menor a 250 ml, la reducción media era del 78 %, mientras que con volúmenes iniciales de 250 a 500 ml la reducción media era del 56 %. Wozniewski et al58 obtuvieron los mismos resultados, aunque aquí los porcentajes de reducción del volumen fueron más modestos: un 43 % en las pacientes con mínimo edema, 33 % en los casos con edema moderado y 19 % en mujeres con edema grave. Un estudio posterior de McNeely et al22 llegó a conclusiones similares: el subgrupo de pacientes con linfedema leve es el que consiguió mayores reducciones con la TFC.
En la actualidad está en fase de desarrollo una revisión de la Colaboración Cochrane36 para tratar de analizar el verdadero valor de la TFC en el tratamiento del linfedema. Un ensayo clínico reciente, controlado y aleatorizado23, comparó, en 53 mujeres con linfedema postmastectomía, la TFC con lo que denominó fisioterapia estándar (programas de ejercicios, vendaje y cuidados de la piel pero sin incluir el DLM ni el vendaje multicapa). Los dos grupos mejoraron significativamente pero la mejoría fue algo mayor en el grupo que realizó la TFC.
Láser
En 1998 Piller y Thelander59 publicaron una serie de 10 casos de mujeres con linfedema unilateral secundario a cáncer de mama a las que aplicaron 16 sesiones de tratamiento con láser de baja potencia. Las pacientes mostraron una reducción del volumen del brazo del 29 %, una disminución de la consistencia de los tejidos blandos valorada con tonometría y menos molestias y dolor en el miembro superior. Posteriormente, en el año 2003, Carati et al24 realizaron un estudio prospectivo y cruzado en 61 pacientes con linfedema postmastectomía que aleatorizaron a láser activo (dos períodos de láser administrados tres veces a la semana durante tres semanas, separados por un período de reposo de ocho semanas) o placebo (láser desactivado con la misma pauta). El tratamiento fue aplicado utilizando una rejilla con 17 puntos situados a intervalos de 2 cm a nivel de la axila. El cabezal de tratamiento láser fue aplicado en contacto con la piel y durante un minuto en cada punto de la rejilla. No se produjo una mejoría significativa tras el tratamiento. Sin embargo, entre 1 y 3 meses después de la aplicación de dos ciclos de láser (pero no de uno), el 31 % de las pacientes tratadas activamente tenían un cambio clínicamente significativo en la reducción del volumen del miembro superior (superior a 200 ml) y también había un ablandamiento de los tejidos. No se observaron diferencias en el rango de movilidad del miembro superior afectado ni en los síntomas subjetivos percibidos por el paciente. Finalmente, en el año 2006 Kaviani et al25 publicaron un ECA y doble ciego pero con una muestra pequeña (11 pacientes). Al grupo activo se le aplicó láser de arseniuro de galio con una longitud de onda de 890 nm y una densidad de energía de 1,5 J/cm2 sobre el brazo y el área axilar. Observaron una mayor reducción del volumen del edema y menos dolor en el grupo activo.
Microonda y ultrasonido
Se ha postulado que el calentamiento de los tejidos producido por la aplicación de microonda o ultrasonido podría mejorar la circulación linfática. Sólo se han publicado dos estudios no controlados. El primero, realizado en Italia60, compara, de forma retrospectiva, el resultado de aplicar ultrasonido en 50 pacientes con linfedema con el obtenido en 100 pacientes en los que se había aplicado compresión neumática intermitente. No observan diferencias en el volumen del linfedema pero refieren una mejoría en la consistencia de los tejidos blandos y en los síntomas subjetivos en el grupo en el que se utilizó ultrasonido. En el segundo trabajo, realizado en China61, aplican microonda a 45 mujeres con linfedema postmastectomía y los autores refieren una disminución significativa del volumen y una mejoría en la elasticidad de los tejidos blandos.
Además de no haberse publicado ningún ensayo clínico con grupo control que demuestre la eficacia del tratamiento con microonda o ultrasonido en el linfedema, es necesario tener en cuenta que la aplicación de calor debe utilizarse con precaución en personas con cáncer activo debido a la posibilidad de aumento del crecimiento tumoral y metástasis. Un ensayo aleatorizado y controlado realizado en ratones62 que habían recibido inyecciones subcutáneas de células tumorales demostró que el ultrasonido terapéutico aumentaba el crecimiento del tumor aunque no incrementaba las metástasis. Debido a que con frecuencia no sabemos si el cáncer de mama está totalmente en remisión, la posibilidad de una recurrencia (cáncer activo) debe tenerse siempre en cuenta.
Otros tratamientos
Algunos autores han propuesto como tratamiento la estimulación eléctrica transcutánea o la hidroterapia pero no se han realizado ensayos clínicos. Recientemente se ha publicado un ECA sobre la utilización de la aromaterapia en mujeres con linfedema no mostrando diferencias entre el grupo activo y el control26.
CONCLUSIONES
Todas las guías y revisiones sistemáticas sobre medidas no farmacológicas en el linfedema coinciden en señalar que los estudios en este campo presentan defectos metodológicos. Muchos de los datos se basan en estudios de cohortes que evalúan a pacientes antes y después del tratamiento. Para establecer el nivel de evidencia se siguen las recomendaciones de la U. S. Preventive Services Task Force63 (tabla 1). Carecemos de evidencias científicas de alta calidad: metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados con análisis de datos de pacientes individuales o ensayos clínicos controlados de muestra grande.
Las terapias físicas sólo han demostrado un efecto moderado o débil sobre la reducción del edema. Las prendas de compresión son probablemente el tratamiento principal y deben mantenerse a largo plazo.
La elevación del brazo y los ejercicios pueden producir una pequeña mejoría cuando se combinan con otras técnicas. No son un tratamiento válido de forma aislada.
La utilización de un vendaje multicapa previamente a la adaptación de la prenda de compresión puede aumentar la reducción del volumen del brazo (datos procedentes de un único ensayo clínico).
Hay evidencia moderada de que el tratamiento mediante prendas de compresión externa de forma aislada es superior al no tratamiento en el linfedema establecido. Se debe recomendar a las pacientes que utilicen mangas de compresión durante el día y las retiren durante la noche. Se deben renovar cuando pierden elasticidad (habitualmente a partir de los 4-6 meses). Con este tratamiento las pacientes pueden esperar una estabilización y habitualmente una modesta mejoría.
Hay evidencia débil de que realizar un DLM antes de adaptar una prenda de compresión externa puede mejorar ligeramente la reducción del volumen del brazo a corto plazo. Esta reducción sólo parece clínicamente relevante en un subgrupo de pacientes (aquéllas con edema linfático leve). El DLM no se ha mostrado superior a la presoterapia. El DLM parece algo superior al drenaje linfático simple en mejorar la incomodidad y la sensación de pesadez pero no en la reducción de volumen.
La compresión neumática externa de forma aislada consigue una pequeña reducción del volumen del brazo que no llega a ser clínicamente relevante. Combinada con prendas de compresión o integrada con la TFC sí parece mejorar los resultados clínicos a corto y medio plazo.
La TFC no ha logrado demostrar en ensayos clínicos con grupo control su superioridad sobre alternativas más simples. Es posible que sea eficaz en un subgrupo de pacientes (probablemente en casos con edemas linfáticos leves).
Los resultados positivos obtenidos con el láser son aún demasiado preliminares y deben confirmarse con más ensayos clínicos.
No parece indicada la termoterapia profunda (ultrasonido y microonda) por la ausencia de ensayos clínicos que confirmen su eficacia y descarten el riesgo de efectos negativos.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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