Infiltraciones de sangre autóloga y plasma enriquecido en plaquetas en el tratamiento de la epicondilitis. Una revisión sistemática

Infiltrations of autologous blood and platelet rich plasma in the treatment of epicondylitis. a systematic review

J. Prieto-Lucena ^a, , O. González-Carmona ^a, Y. Pons-Sarazibar ^a, C. Vázquez-Sousa ^a, M. Bravo-Paniagua ^a, C. Pastor-Mañosa ^a

Palabras Clave

Epicondilitis. Sangre autóloga. Plasma enriquecido en plaquetas.

Keywords

autologous blood. platelet rich plasma. epicondylitis.

Resumen

Objetivo
Evaluar la eficacia de la terapia con sangre autóloga o plasma enriquecido en plaquetas (PEP) en el tratamiento de la epicondilitis.

Estrategia de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura en las principales bases de datos. Artículos en español e inglés sin límite de tiempo. Palabras clave usadas: Epicondilitis y sangre autóloga; Epicondilitis y plasma enriquecido en plaquetas.

Selección de los estudios
Ensayos clínicos aleatorizados y estudios de cohorte. Se seleccionaron un total de 11 artículos.

Síntesis de resultados
La terapia con sangre autóloga o PEP es más efectiva para la disminución del dolor y mejora de la función que la infiltración con corticoides. Esta superioridad se muestra a medio y largo plazo. El PEP es superior a la sangre autóloga a medio plazo. El coste estimado de estos tratamientos es superior al uso de corticoides

Conclusiones
Ambos tratamientos parecen superiores al patrón oro que podemos considerar la inyección de corticoides.

Abstract

Objective
To evaluate the efficacy of therapy with autologous blood or platelet rich plasma (PRP) in the treatment of epicondylitis.

Research Strategy
A systematic revision of the literature in the main databases was performed of articles in Spanish and English without any time limits. Keywords used were: Epicondylitis and autologous blood; Epicondylitis and platelet-rich plasma.

Study selection
Randomized clinical trials and cohort studies. A total of 11 articles were selected.

Synthesis of results
Autologous blood therapy or PRP is more effective for pain reduction and function improvement than corticosteroid injections. This advantage is seen in both the mid and long term. PRP is superior to autologous blood in the mid term. The estimated cost of these treatments is higher than that of the use of corticosteroids.

Conclusions
Both treatments seem superior to corticosteroid injections, which had been considered to be the gold standard.

Artículo

IntroducciónLa epicondilitis es una afección común. Se estima que es el diagnóstico más frecuente en los pacientes que consultan por dolor en el codo¹ y afecta por igual a ambos sexos, con una prevalencia de entre el 1-3% para la población general^1, 2. Habitualmente se relaciona con actividades profesionales o deportivas que impliquen maniobras de empuñadura potente o movimientos reiterados de muñeca³. Aunque el término «epicondilitis» hace referencia a un proceso inflamatorio, este hecho no ha sido constatado en estudios histopatológicos^4, 5, 6, y se acepta que se trata de una respuesta fibroblástica y vascular que caracteriza a la degeneración angiofibroblástica, comúnmente conocida con el término de tendinosis⁷.

En la actualidad, se utilizan diversos tipos de tratamientos conservadores cuya eficacia no ha sido demostrada⁴. Probablemente porque la mayoría de estas terapias van dirigidas a suprimir una respuesta inflamatoria tisular que no existe en esta patología^4, 5, 6.

Históricamente, se ha considerado que el trauma menor que provoca una manipulación cerrada o la liberación percutánea del tendón, mejora los síntomas de la epicondilitis^8, 9. Edwards y Calandruccio¹⁰, consideran que este beneficio podría deberse al sangrado producido, el cual origina una cascada inflamatoria que podría intervenir en el proceso de curación de esta patología degenerativa. La sangre es portadora de modificadores químicos de la actividad celular que son conocidos por su acción morfogenética. Estos autores fueron los primeros en describir la inyección de sangre autóloga para el tratamiento de la epicondilitis.

En este mismo sentido, es sabido que las plaquetas desempeñan una importante acción en los procesos de reparación tisular mediante la secreción de factores de crecimiento y el reclutamiento de células reparadoras¹¹. El plasma enriquecido en plaquetas (PEP) es una muestra de sangre autóloga cuya concentración en plaquetas está por encima de la fisiológica. Para obtener un PEP se separan las plaquetas del resto de componentes sanguíneos mediante un proceso de centrifugado. El PEP puede tener propiedades antimicrobianas si se enriquece con leucocitos, de ahí que se puedan diferenciar dos tipos de PEP: el enriquecido con leucocitos y aquel en el que se han eliminado¹².

 Para la liberación de los factores de crecimiento, las plaquetas pueden ser activadas mediante la adición de calcio y trombina que saturan los receptores plaquetarios, o alternativamente, pueden activarse tras el contacto con el tejido donde se inyectan. La aplicación de este tipo de plasma se inició en la década de los 90 y ha demostrado que mejora la regeneración del daño tendinoso en animales y modelos in vitro^13, 14. También se ha utilizado in vivo para la curación de las heridas y la reparación ósea y tendinosa^15, 16.

ObjetivoEl objetivo de esta revisión es conocer la eficacia de la sangre autóloga y el plasma enriquecido en plaquetas en la terapia de la epicondilitis respecto a otros métodos clásicos de tratamiento.

Material y método
Estrategia de búsqueda
Revisión bibliográfica sistemática de trabajos publicados sobre el tratamiento de la epicondilitis con sangre autóloga o PEP en las principales bases de datos (MEDLINE-pubmed, CINAHL, Embase, Cochrane), así como en las propias de Elsevier (Science Direct), Ingenta Connect y SAGE. La búsqueda se completó en agosto de 2011.
Se buscaron artículos en idioma inglés y español y no hubo límite de tiempo. La búsqueda no mostró artículos seleccionables en idioma español.
Se utilizaron los siguientes términos como palabras clave: Epicondylitis and autologous blood y Epicondylitis and platelet rich plasma.

Selección de los estudios
Una vez completada la búsqueda y excluidos los que por su título y resumen no se ajustaban al objetivo propuesto, así como los duplicados, se eligieron exclusivamente los ensayos clínicos y los estudios de cohorte. En total sumaron 11 artículos. El flujograma de la selección de estudios se muestra en la Figura 1.

Figura 1. FLUJOGRAMA: Selección de estudios.

Dos autores, de forma independiente, analizaron y puntuaron los citados artículos siguiendo las recomendaciones de la herramienta para análisis de ensayos clínicos del Critical Appraisal Skills Programme (CASP) adaptadas por CASP España (CASPe)¹⁷, con una escala cuyo valor máximo es 11. Cuando hubo diferencias en la puntuación se llegó a un consenso entre ambos. Las características de los estudios se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Estudios incluidos en la revisión

	Tipo Estudio	N.° Participantes	Intervención	Comparación	Medidas de Resultado	CASPe
Edwards 2003 10	Estudio de cohorte	52	Inyecciónsangre autóloga		EVANIRSCHL	5
Ozturam 2010 27	Ensayo clínico controlado aleatorizado	60	Inyecciónsangre autóloga	Corticoides	UEFSTest provocación ThomsenGrip strength	7
Kazemi 2010 28	Ensayo clínico controlado aleatorizado	60	Inyecciónsangre autóloga	Corticoides	EVADASHNIRSCHLAlgómetro	9
Moriatis 2011 29	Ensayo clínico controlado aleatorizado	34	Inyecciónsangre autóloga	CorticoidesSuero salino	DASHPRFE	9
Ul Gani 2007 30	Estudio de cohorte	26	Inyecciónsangre autóloga		FPPENIRSCHL	5
Connell 2006 31	Estudio de cohorte	35	Inyecciónsangre autóloga		EVANIRSCHLCambios ecográficos	5
Gosens 2011 34	Ensayo clínico controlado aleatorizado	100	Inyección Plasma enriquecido en plaquetas	Corticoides	EVADASH	10
Thanasas 2011 35	Ensayo clínico controlado aleatorizado	28	Inyección Plasma enriquecido en plaquetas	Sangre autóloga	EVALES	10
Peerbooms 2010 36	Ensayo clínico controlado aleatorizado	100	Inyección Plasma enriquecido en plaquetas	Corticoides	EVADASH	10
Mishra 2006 37	Ensayo clínico no aleatorizado	20	Inyección Plasma enriquecido en plaquetas	Anestésico local	EVAMES	6
Hetchtman 2011 38	Estudio de cohorte	31	Inyección Plasma enriquecido en plaquetas		EVAASESNIRSCHL	5

ASES:American Shoulder and Elbow Surgeons; CASPe: Herramienta para análisis de ensayos clínicos del Critical Appraisal Skills Programme (CASP) adaptadas por CASP España (CASPe); DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; EVA: Escala Analógica Visual; FPPE: Four point paint scale; LES: Liverpool Elbow score; MES: Mayo Elbow Score; NIRSCHL: Nirschl standing of lateral epicondylitis; PRFE: Patient Rated Forearm Evaluation; UEFS:Upper Extremity Functional Scale.

Participantes
Pacientes con epicondilits de más de tres meses de evolución no intervenidos quirúrgicamente de forma previa. En la mayoría de los artículos se excluyeron aquellos que habían sido infiltrados en los meses previos al comienzo de los ensayos.
Intervenciones
Infiltración de sangre autóloga o plasma enriquecido de plaquetas

Medidas de resultadoDolor

• EVA (Escala analógica visual)
• Test de provocación de Thomsen
• Algómetro¹⁸
• FPPE (Four point paint scale)¹⁹

Función

• NIRSCHL (Nirschl standing of lateral epicondylitis)²⁰
• UEFS (Upper Extremity Functional Scale)²¹
• Maximun Grip Strength
• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)²²
• PRFE (Patient Rated Forearm Evaluation)²³
• LES (Liverpool Elbow score)²⁴
• ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)²⁵
• MES (Mayo Elbow Score)²⁶

ResultadosInyección de sangre autóloga
En 6 de los 11 artículos consultados se ha utilizado la inyección de sangre autóloga. De ellos tres^27,28, 29, son ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) y otros 3^10, 30, 31, estudios prospectivos de cohorte.
Técnica de inyección y recomendaciones posteriores
En todos los estudios excepto en uno²⁹, se han utilizado 2 cc de sangre autóloga extraída de la fosa antecubital o del dorso de la mano. Moriatis et al.²⁹ utilizan 3 cc. La sangre se ha infiltrado tras la inyección de anestésico local^27, 31, mezclada con él^10, 28 o sin anestésico^29, 30.

La técnica habitual ha sido la inyección proximal al epicóndilo, a través del extensor carpi radialis brevis. En el estudio de Ozturam et al.²⁷ se ha utilizado la técnica Peppering, descrita por primera vez en 1964³² y popularizada por Altay et al.³³ para la infiltración de la epicondilitis. En el estudio de Connel et al.³¹, la inyección se hizo ecoguiada y se infiltró en el lugar de mayor daño del tendón.

En los trabajos de Edwars y Calandruccio¹⁰, Ozturam et al.²⁷, Ul Gani et al.³⁰ y Connel et al.³¹, se ha aplicado una segunda e incluso tercera inyección. El periodo entre infiltraciones ha estado entre 4-8 semanas.

Se ha recomendado el uso de férula de inmovilización posterior en los estudios de Edwars y Calandruccio¹⁰ y Ul Gani et al.³⁰, y prohibida expresamente en el de Kazemi et al.²⁸. Edwars y Calandruccio¹⁰, Moriatis et al.²⁹ y Ul Gani et al.³⁰ recomiendan ejercicios de estiramiento posteriores.

Efectividad
En los estudios de cohorte^10, 30, 31, donde no existe grupo control, se valora la efectividad utilizando medidas de resultado muy similares: para el dolor la EVA o en su caso la FPPE¹⁹ y para la función, la escala de NIRSCHL²⁰. La media de seguimiento está en torno a los 8 meses y se describen mejorías significativas que van del 91,4% de Connel et al.³² al 79% de Edwards y Calandruccio ¹⁰ y al 58% de Ul Gani et al.³⁰. Solo Edwards y Calandruccio¹⁰, apuntan que el mejor resultado en su serie se produce en una media de 3 semanas. En los tres trabajos se infiltró en más de una ocasión cuando los autores lo consideraron necesario.

Sangre autóloga frente a corticoides
Los tres ECA revisados realizan una comparación de la efectividad de las inyecciones de sangre autóloga frente a las de corticoides.
Ozturam et al.²⁷ refieren mayor efectividad de los corticoides a corto plazo (4 semanas) y estos datos se invierten en las evaluaciones a mayor plazo. Así, el resultado es mejor con sangre autóloga en las evaluaciones a 26 y 52 semanas. Kazemi et al.²⁸ describen sin embargo, mejorías significativas de la sangre autóloga a las 4 y 8 semanas. Por último, Moriatis et al.²⁹ no encuentran diferencias significativas a las dos semanas, dos y seis meses.

Sangre autóloga frente a ondas de choque
Ozturam et al.²⁷ no encuentran diferencias entre ambos tratamientos ni a corto ni a largo plazo.

Sangre autóloga frente a suero salino
En el estudio de Moriatis et al.²⁹ tampoco hay diferencias significativas entre ambos métodos a corto o largo plazo.

Efectos secundarios
No se encontraron efectos secundarios de relevancia en los pacientes tratados con inyección de sangre autóloga. Edwars y Calandruccio¹⁰, Ozturam et al.²⁷ y Connel et al.³¹ describen dolor postinyección de corta duración, para el que se prescribió analgesia, y que se resolvió en todos los casos.

Inyección de plasma enriquecido en plaquetas
En 5 de los 11 trabajos valorados en esta revisión, se utilizó plasma enriquecido en plaquetas (PEP) para el tratamiento de la epicondilitis. De ellos, tres son ECA^34, 35, 36, uno es un ensayo clínico no aleatorizado³⁷ y otro un estudio de cohorte³⁸.

Técnica de preparación del plasma, inyección y recomendaciones
La mayoría de los autores han obtenido una cantidad en torno a 25 cc de sangre autóloga para la preparación del PEP. A través de distintos métodos de centrifugado se obtiene una media de 3 a 5 cc de este plasma. En los trabajos de Gosens et al.³⁴ y Thanasas et al.³⁵ se ha añadido la fracción rica en leucocitos, y solo en este último y en el de Mishra y Pavelko³⁷, se analiza la cantidad de plaquetas obtenidas que en el primer caso es de una media de 5,5 veces la fisiológica y en el segundo de 3,3 millones de media. No se utilizó en ninguno de los estudios calcio o trombina para la activación previa de las plaquetas.

Solo en los trabajos de Gosens et al.³⁴ y Peerbons et al.³⁶ fue cegado el paciente mediante la ocultación del producto a inyectar y la extracción de sangre incluso en los pacientes del grupo control.
La técnica de la inyección ha sido muy similar en todos los trabajos y consistió en la infiltración del tendón extensor común de 3 cc de plasma mediante la técnica Peppering^32, 33. En los estudios de Mishra y Pavelko³⁷ y Hechtman et al.³⁸ se infiltró anestésico local de forma previa a la infiltración y en los de Gosens et al.³⁴ y Peerbons et al.³⁶ el anestésico se mezcló con el plasma.

En la mayoría de los casos se prohibió la toma de antiinflamatorios no esteroideos y se recomendó la realización de ejercicios de estiramiento, así como no realizar labores de esfuerzo en las semanas posteriores a la infiltración.
En ningún trabajo se repitió la inyección de PEP a lo largo de los distintos periodos de seguimiento.

Efectividad
En el estudio de Hechtman et al.³⁸ (donde no existe grupo control sino que considera al propio paciente al inicio del estudio como su propio control), se obtiene una efectividad del 90%, entendiendo como éxito del tratamiento la reducción del dolor en al menos un 25% en la EVA. La media de seguimiento fue de 25 meses.

PEP frente a corticoides
Los trabajos de Gosens³⁴ y Peerbons et al.³⁶ realizan esta comparación. En ambos se analiza el mismo grupo de pacientes. El primero, con un seguimiento de 2 años, y entendiendo también la mejoría como una reducción de la puntuación en las escalas de dolor (EVA) o de función (DASH)²² de un 25%, muestra mejorías significativas para el grupo tratado con PEP a partir de la 26 semana en la EVA y a partir de la 52 en el DASH. Peerbons et al.³⁶ llegan a una conclusión parecida en su estudio de un año de seguimiento y utilizando las mismas escalas y los mismos criterios de mejoría. Así, obtienen un porcentaje de mejoría del 73% en el grupo tratado con PEP frente al 49% del grupo control al aplicar la EVA, y en el DASH un 73 frente al 51%. A lo largo del tiempo, estas diferencias comienzan a ponerse de manifiesto a partir de la 12.^a semana.

PEP frente a anestésico local
Mishra y Pavelko³⁷, realizan esta comparación comprobando la mejoría tanto en el dolor como en la función en el grupo tratado con PEP frente al inyectado con anestésico local. La diferencia es mayor a partir de la 8.ª semana. Como dato a tener en cuenta, más de la mitad de los pacientes del grupo control precisaron otro tipo de terapia a partir de la 8.ª semana. Al final del estudio, con una media de 25 meses, el 93% de los pacientes habían mejorado respecto al nivel de dolor que experimentaban cuando lo comenzó.

PEP frente a sangre autóloga
Thanasas et al.³⁵, en su estudio de un seguimiento de 6 meses, encuentran mejor resultado en el grupo de PEP frente al de sangre autóloga al valorar la EVA a las seis semanas. No hay significación estadística posteriormente. Tampoco encuentra diferencias en escalas de función (aplican la LES²⁴).

Efectos secundarios
No se encontraron efectos indeseables de relevancia en los pacientes tratados con PEP excepto los conocidos de dolor postinfiltración autolimitado o discretos cambios inflamatorios locales que no precisaron tratamiento.

Valoración económica
Tan solo los estudios de Gosens et al.³⁴ y Peerbons et al.³⁶, abordan los costes económicos de la inyección de PEP y lo hacen de una forma somera. Para ambos, se puede considerar que el tratamiento con PEP supone en torno al doble de coste que con corticoides. La necesidad de nuevas intervenciones en un grupo importante de los pacientes tratados con corticoides (más infiltraciones o cirugía), les hace concluir que el coste de ambos procesos tiende a igualarse.
La heterogeneidad cualitativa y de diseño de los estudios incluidos en esta revisión sistemática no nos ha permitido realizar un metanálisis, por lo que no podemos presentar datos agregados.

Discusión y conclusiones
A pesar de que han pasado algunos años desde que se conoce el potencial efecto de la propia sangre o sus derivados en la curación del daño tendinoso, existen relativamente pocos estudios que valoren su efectividad en una afección tan frecuente como la epicondilitis.

La presente revisión muestra como tanto las infiltraciones de sangre autóloga como de PEP parecen superiores al patrón oro que podemos considerar la infiltración de corticoides. Esta superioridad se produce tanto en el control del dolor como en la mejora de la función y al menos en el medio y el largo plazo. No se dan estas diferencias frente a otros métodos de tratamiento como las ondas de choque o incluso el placebo, aunque la escasez de ensayos en este aspecto no permite sacar conclusiones.

Por el contrario, en la revisión sistemática realizada por de Vos et al.³⁹ para tendinopatías crónicas, se concluye que no existen pruebas de que las infiltraciones con sangre autóloga mejoren el dolor o la función frente a otras terapias. Es importante destacar que esta revisión solo incorpora estudios no controlados en el caso de la epicondilitis^10, 30. En nuestra revisión, donde ya disponemos de estudios posteriores controlados^27, 28, sí que se aprecian mejores resultados con sangre autóloga que con corticoides. En esta misma revisión³⁹, trabajos como los de Kalaci et al.⁴⁰ y Kiter et al.⁴¹, no muestran diferencias al aplicar sangre autóloga en la fascitis plantar frente a corticoides y otras terapias.

Respecto al PEP, la revisión de de Vos et al.³⁹, describe trabajos como el de Filardo et al.⁴², realizados sobre otro tipo de tendinopatía como la patelar, donde sí que se comprueba mayor efectividad del PEP sobre la terapia por el ejercicio.
En cuanto a la técnica de la inyección, la mayoría de los autores coinciden en la cantidad de sangre o plasma a inyectar, sin embargo, existen diferencias respecto a la utilización de anestésicos o a las recomendaciones posteriores a la inyección en lo que se refiere a inmovilización o realización de ejercicios.
Ambos métodos de tratamiento parecen seguros y de relativa fácil aplicación, sin embargo el coste de la obtención del PEP está limitando su uso en la actualidad.

Pensamos que se necesitan estudios que consoliden el papel de la sangre y sus derivados en el tratamiento de las lesiones tendinosas, y particularmente en la epicondilitis, a la vez que determinen el coste efectividad del PEP frente a la sangre autóloga u otros métodos clásicos de tratamiento conservador.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 8 Noviembre 2011
Aceptado 17 Enero 2012

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