Resultados funcionales tras artroplastia total de muñeca. A propósito de un caso

Functional outcomes after total wrist arthtroplasty. A case report

B. Núñez García ^a, , C. Perucho Pont ^b, A. Sal Castells ^a, L. Guirao Cano ^b, E. Pleguezuelos Cobo ^bc

Palabras Clave

Muñeca. Artritis reumatoide. Artroplastia. Artrodesis.

Keywords

Wrist. Rheumatoid arthritis. Arthroplasty. Arthrodesis.

Resumen

Las articulaciones de la mano y la muñeca son unas de las más frecuentemente afectadas en la artritis reumatoide. Las principales indicaciones de la cirugía de la muñeca son el dolor, la deformidad y la pérdida de función global de la extremidad superior secundaria al proceso patológico de base. La artrodesis de muñeca ha demostrado suficientemente su éxito para proporcionar estabilidad y eliminar el dolor en la muñeca reumática, pero a expensas de sacrificar su movilidad. La artroplastia de muñeca se propone como alternativa a la artrodesis de muñeca para, además de proporcionar un alivio del dolor, incrementar la movilidad y mejorar así la funcionalidad.

Abstract

The hand and wrist joints are among the most commonly affected by rheumatoid arthritis. The main indications for wrist surgery are pain, deformity and loss of overall function of the upper limb secondary to the baseline disease. Wrist arthrodesis has sufficiently demonstrated its success to provide stability and eliminate pain in the rheumatic wrist but at the expense of sacrificing its mobility. Wrist arthroplasty is proposed as an alternative to wrist arthrodesis in order to also provide pain relief, increased mobility and improved functionality.

Artículo

IntroducciónLas articulaciones de la mano y de la muñeca son unas de las más afectadas en la artritis reumatoide (AR)^1, 2. La alteración de estas articulaciones puede suponer un déficit importante, sobre todo en lo que se refiere a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)². Su tratamiento debe plantearse desde una doble vertiente: conservadora y quirúrgica³. Cuando con el tratamiento conservador no se consigue controlar la sintomatología y modificar la evolución propia de la AR, debe plantearse la cirugía con el objetivo de aliviar el dolor, corregir la deformidad y estabilizar la articulación, todo ello con el fin de preservar la máxima funcionalidad^2, 3.

 La artrodesis de muñeca ha demostrado ser un procedimiento efectivo para proporcionar estabilidad y aliviar el dolor en la muñeca reumática a expensas de sacrificar la movilidad articular¹. La prótesis total de muñeca (PTM) se propone como alternativa a la artrodesis de muñeca para aliviar el dolor, incrementar el rango articular y, de ese modo, mejorar la función de la articulación¹. Presentamos el caso de una paciente con AR con afección poliarticular, intervenida de su afección en las muñecas mediante la colocación de una PTM en su mano dominante, con el fin de mostrar una evolución favorable tras el tratamiento rehabilitador.

Caso clínicoPaciente de 46 años, con antecedentes de AR seropositiva erosiva de 13 años de evolución, con afección inicial severa tanto de carpos (respetando interfalángicas y metacarpofalángicas) como de pies bilateralmente, y con extensión simétrica al resto de las articulaciones (incluyendo hombros y codos), que precisó una artrodesis C1-C2 por subluxación atloaxoidea. Remitida para realizar tratamiento rehabilitador tras PTM de muñeca derecha (mano dominante), mediante colocación de un implante tipo Universal, con cementación del componente cubital y fijación con tornillos del componente carpiano (Figura 1), después de 6 semanas de inmovilización en posición funcional.

 Realizó tratamiento rehabilitador durante 4 meses, basado en medidas analgésicas y antiinflamatorias mediante calor superficial tipo parafina y crioterapia, cinesiterapia, con el objetivo de aumentar el rango articular, ejercicios de potenciación de la musculatura de muñeca y mano, para conseguir un equilibrio entre flexores y extensores², y tratamiento de terapia ocupacional para mejorar la destreza, la fuerza manual y reeducar las ABVD. A su llegada a nuestro servicio, 8 semanas tras la cirugía, la paciente refería una puntuación de 7 en la escala visual analógica (EVA)⁴ de dolor y presentaba flexión dorsal (FD) de 10°, flexión palmar (FP) de 30°, desviación radial (DR) y cubital (DC) de 0°, medidas mediante goniometría convencional. La valoración inicial de la fuerza pico de garra isométrica medida con el dinamómetro de garra del kit de mano H500 de Biometrics E-LINK fue de 1,9kg.

Tras 12 semanas de tratamiento, refirió una mejoría del dolor de 3 puntos, que corresponde a un dolor moderado. El BA también mejoró en todos los rangos; obtuvimos una FD de 40°, una FP de 55°, una DR de 10° y una DC de 15° (Figura 2). La paciente era capaz de realizar garra completa y pinza terminoterminal con todos los dedos. Realizó 2,9kg en la valoración de la fuerza de garra isométrica y la valoración realizada mediante el cuestionario Disabilities of the Arm and Shoulder and Hand (DASH)⁵ pasó de 90 inicialmente a 75.

Figura 1. Radiografías simples de ambas muñecas. En la imagen superior, un control previo a la cirugía; en la imagen inferior, un control posterior a la PTM.

Figura 2. Imágenes del balance articular activo a los 4 meses de la intervención quirúrgica.

DiscusiónLas primeras PTM surgieron en la década de los setenta y se iniciaron con las prótesis espaciadoras de silicona de Swanson con el objetivo de intentar aumentar la movilidad y mejorar la función de las articulaciones afectas¹. Su indicación es la AR con afección de carpos bilateral y hombro y codo homolaterales, y se implanta en la mano dominante o con mejor control muscular para intentar compensar el posicionamiento de la mano en el espacio y permitir determinadas ABVD.

La artrodesis de muñeca es una intervención que mejora el dolor y corrige la deformidad y la pérdida de BA secundaria a la afección articular degenerativa o inflamatoria. Su indicación principal es en muñecas degenerativas en estadios avanzados, con un arco de movimiento restringido, en enfermos jóvenes con alta demanda funcional y como técnica de rescate en los casos en que otros procedimientos no han sido efectivos³.

La pérdida de BA en los pacientes con AR que por su enfermedad de base ya tienen comprometidas el resto de las articulaciones puede perjudicar la función global de la extremidad superior. En este tipo de pacientes, se considera clave la muñeca para mantener una buena función de la mano¹; se asume que hasta un 90% de los pacientes pueden presentar afección en la muñeca⁶. Aunque no existen en la actualidad datos firmes que permitan comparar los resultados funcionales de la artrodesis con los de las artroplastias, la PTM se ha asociado con un aumento de la calidad de vida ajustada en años⁶. La prótesis debe entenderse como una opción temporal para intentar aliviar el dolor y mantener cierta movilidad en la articulación de la muñeca⁷. Según González del Pino et al, tras la intervención, el dolor se controla en el 80% de los casos; el BA puede llegar a ser de 30-35° de FD, 25-30° de FP, 10° de DR y 20° de DC y la fuerza también suele mejorar, aunque en menor medida³.

 En este caso, la articulación intervenida presentó un aceptable BA y una fuerza menor respecto a la contralateral. El resultado final del DASH, obtenido en nuestro caso, fue peor que la media de la serie de van Winterswik de 65 puntos (intervalo, 0-100), que podría ser por el menor tiempo de evolución desde la cirugía. Esta intervención es una alternativa a la artrodesis en carpos muy deteriorados, en los que debe existir una calidad ósea aceptable y unos tendones extensores del carpo funcionales para llegar a un resultado satisfactorio; de la misma manera que debe lograrse una buena reconstrucción capsular durante la cirugía para obtener una buena estabilidad del implante^1, 8.

 Está contraindicada en pacientes que requieran el uso de bastones para la marcha³. La PTM es un procedimiento con un alto índice de complicaciones, especialmente importante el aflojamiento del componente carpiano que puede superar el 30% a los 6 años y que obliga a reintervenirse a un 14% de los pacientes dentro del primer año⁸. Aun así, un reciente trabajo de Cavaliere et al⁹, publicado en 2010, concluye que tanto la artrodesis como la PTM son procedimientos rentables económicamente y aunque el procedimiento protésico supone un pequeño coste añadido, es asumible considerando los resultados funcionales de dicha intervención.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Autor para correspondencia. bmnunez.germanstrias@gencat.cat

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