Roturas tendinosas bilaterales del aparato extensor de la rodilla: serie de casos

Bilateral tendon tears of the extensor mechanism of the knee: A series of cases

P. Peret ^a, , J. Sánchez Raya ^a, A. Alberdi ^a, N. Jou ^a, E. Pagès ^a, A. Cuxart ^a

Palabras Clave

Roturas tendinosas. Tendón cuadricipital y rotuliano. Rehabilitación musculoesquelética.

Keywords

Ruptured tendon. Musculoskeletal rehabilitation. Quadricipital and patellar tendon.

Resumen

Las roturas bilaterales del aparato extensor de la rodilla son infrecuentes y se asocian clásicamente a enfermedades sistémicas. Estas lesiones pueden ser óseas, de patela o tuberosidad tibial anterior, musculares o tendinosas. Las más comunes de todas son las fracturas de rótula, seguidas de roturas del tendón cuadricipital o rotuliano.

Las roturas bilaterales tanto del tendón rotuliano como cuadricipital, al ser infrecuentes, pueden ser infradiagnosticadas retrasando el tratamiento quirúrgico y la posterior rehabilitación; suelen ser traumáticas. En la literatura existen publicaciones sobre algunos casos de roturas tendinosas bilateral del aparato extensor de la rodilla asociadas a enfermedades sistémicas como isuficiencia renal, diabetes mellitus o artritis reumatoide o al uso prolongado de quinolonas o corticoides.

En este trabajo describimos 4 casos clínicos de roturas tendinosas bilaterales del aparato extensor, sin y con enfermedades sistémicas asociadas.

Abstract

Bilateral injuries of the knee extensor mechanism are uncommon and are generally related to systemic diseases. Such injuries may be muscle tears, bone fractures (patella and tibial tubercle) and tendinous disruptures. Patella fractures are described as being the most common of these, followed by injuries of the quadriceps and patellar tendons.
As bilateral disruption of either patellar and/or quadricipital tendons is uncommon, it may be underdiagnosed, thus delaying the surgical treatment and subsequent rehabilitation. They are generally traumatic. There are publications in the literature on some cases of bilateral tendinous disruptions of the knee extensor complex associated to systemic diseases such as renal failure, diabetes mellitus or rheumatoid arthritis or the continued use of steroids or fluoroquinolones.
We report four cases of bilateral knee tendon disruption in patients with and without systemic disease.

Artículo

IntroducciónLas lesiones bilaterales del aparato extensor de la rodilla, son poco frecuentes y habitualmente de origen traumático. Las no traumáticas se suelen asociar a patologías sistémicas. Pueden ser musculares, óseas o tendinosas, y estas últimas pueden localizarse tanto en el tendón cuadricipital como en el rotuliano. También hay publicados diversos casos de roturas bilaterales espontáneas en pacientes sin antecedentes relevantes^1, 2.

Las roturas tendinosas bilaterales son lesiones a menudo infradiagnosticadas y potencialmente discapacitantes de no recibir un adecuado tratamiento, quirúrgico y rehabilitador. En este trabajo exponemos 4 casos de roturas tendinosas bilaterales del aparato extensor de la rodilla en pacientes con y sin patología sistémica, que fueron tratados quirúrgicamente y posteriormente realizaron tratamiento rehabilitador en nuestro servicio.
Casos clínicosCaso 1: Varón de 72 años, que de forma espontánea sufre una ruptura bilateral de los tendones cuadricipitales. Como antecedente patológico sobresale un trasplante renal por insuficiencia renal crónica, en tratamiento con corticoides y ciclosporina. La exploración física inicial demuestra un déficit en la extensión activa de ambas rodillas, objetivándose radiológicamente un descenso rotuliano bilateral.

Se realiza intervención quirúrgica, consistente en una sutura transósea bilateral con zetaplastia del tendón cuadricipital izquierdo. Tras ella, permanece en descarga e inmovilizado con calzas de Neofrakt a 15° de flexión durante 6 semanas. Tres semanas tras la intervención inicia tratamiento rehabilitador; a los dos meses realiza marcha con ayuda de dos bastones ingleses. El paciente es dado de alta con un balance articular de (BA) de 0°/85° en la rodilla izquierda, 0°/90° en la derecha, y un balance muscular de cuádriceps e isquiotibiales de 4 sobre 5 bilateral.

Caso 2: Varón de 62 años, con antecedentes de obesidad, diabetes, HTA, DLP y cardiopatía isquémica, es diagnosticado de ruptura bilateral de tendón cuadricipital secundaria a traumatismo mínimo. Inicialmente destaca una limitación en la extensión activa de las rodillas y las radiografías simples demuestran un descenso de ambas rótulas. Se realiza reanclaje transóseo de ambos tendones y permanece inmovilizado y en descarga con ortesis tipo Don Joy durante seis semanas. Ocho semanas después de la intervención el paciente presenta un BA de 0/60° y un balance muscular de 3+/5 bilateral; a los tres meses es capaz de realizar marcha con dos bastones, con un BA de 0/90° en la rodilla izquierda y 0/80° en la derecha. Pasados 4 meses de la intervención, el paciente realiza marcha con un solo bastón y es independiente para las ABVDs.

Caso 3: Varón de 58 años, con antecedentes de HTA, obesidad mórbida, bronquitis crónica y síndrome ansioso-depresivo, que tras una caída casual es diagnosticado de rotura traumática del tendón cuadricipital izquierdo. Radiológicamente se observan calcificaciones en dicho tendón. Es intervenido, realizándose sutura primaria, y posteriormente inmovilizado con calza de Neofrakt un período de cuatro semanas.

Tras realizar tratamiento rehabilitador el paciente presenta una correcta evolución, con un BA de 0°/95° y un balance muscular en ambos cuádriceps de 4/5. Un año después, y tras una nueva caída sobre las rodillas, es diagnosticado de rotura traumática del tendón cuadricipital derecho. Intervenido de urgencia, se realiza una sutura transósea, inmovilizándose posteriormente con una calza de Neofrakt durante 7 semanas. Al alta de rehabilitación, tres meses postintervención, presenta un BA de la rodilla derecha de 0/120°, con un balance muscular de 4/5 en cuádriceps, realizando marcha con ayuda de dos bastones.

Caso 4: Varón de 69 años con antecedentes patológicos de HTA, pioderma gangrenoso tratado con corticoides sistémicos a altas dosis, aplastamiento vertebral osteoporótico de T12, EPOC grave, nefrectomía derecha secundaria a hipernefroma, y artritis reumatoide (AR) avanzada con severa afectación de las extremidades superiores.

El paciente presentó una rotura parcial del tendón rotuliano izquierdo, tratada de forma conservadora. Clínicamente destacaba una marcada deformidad de la rodilla, con una escotadura femoral palpable, debida al ascenso rotuliano. El BA de la rodilla era de 0/90°, objetivándose imposibilidad para realizar la extensión activa completa. Al finalizar el tratamiento rehabilitador, el paciente fue capaz de realizar marcha con ayuda de un bastón y de conducir. A los tres años de este episodio y tras un esfuerzo puntual, el paciente sufre una rotura del tendón rotuliano derecho.

En la exploración física se observa una rótula ascendida con palpación de ambos cóndilos femorales e impotencia para la extensión activa de la rodilla. En la radiografía simple se confirma el ascenso rotuliano. Practicaron una reconstrucción con plastia artificial más reanclaje del tendón rotuliano. Permanece en descarga e inmovilizado con calza de Neofrakt durante 4 semanas. Al alta de rehabilitación, el paciente presenta un BA en dicha rodilla de 0/110°, un balance muscular de 3+/5 y realizaba marcha con dos bastones de apoyo en antebrazo y una ortesis bloqueada a 0/40°, que se mantiene hasta pasados 7 meses post-intervención.

DiscusiónLas roturas tendinosas del aparato extensor se suelen asociar a traumatismos o microtraumatismos repetidos¹, siendo en su mayoría unilaterales. Las roturas bilaterales y sobre todo las simultáneas son infrecuentes, y a menudo se asocian a enfermedades como la insuficiencia renal crónica, el lupus sistémico, la diabetes mellitus, el hiperparatiroidismo o la AR. También aumentan el riesgo de padecer este tipo de lesiones el uso continuado de fluoroquinolonas o corticoides, tanto de forma sistémica como local. Los corticoides aumentan el riesgo de roturas tendinosas al inhibir la producción y la proliferación de proteoglicanos por los tenocitos, afectando así a las propiedades mecánicas del colágeno³. En el caso de la AR, lupus o en el trasplante renal, el uso habitual y continuado de dichos fármacos podría crear confusión con respecto a la etiología de estas roturas.

En la AR la afectación del aparato extensor de la rodilla es menos frecuente que la afectación tendinosa de las extremidades superiores. En la literatura hay pocos casos publicados de roturas tendinosas bilaterales del aparato extensor^4, 5. En el caso 4 cabe destacar que el paciente sufría AR avanzada con severa afectación articular y tendinosa, y que ya había presentado roturas tendinosas en ambos manguitos rotadores. Recibió tratamiento esteroideo de forma continuada y 10 años antes requirió tratamiento esteroideo a dosis altas por un pioderma gangrenoso. Un tercer factor de riesgo de este paciente, más dudoso, es el diagnóstico previo de nefrectomía por un tumor renal.

La diabetes mellitus tiene un efecto generalizado sobre el aparato locomotor a través del efecto deletéreo que el mal control glucémico tiene sobre el tejido conectivo de huesos, ligamentos y tendones^6, 7. Es conocido que la diabetes provoca alteraciones en la solubilidad del colágeno y un envejecimiento prematuro del mismo. Estudios experimentales sugieren que un mal control de la misma altera las propiedades estructurales de los tendones rotulianos en ratas y puede predisponer a tendinopatías y roturas⁸. Hay divergencia en la literatura consultada con respecto a los cambios ecográficos tendinosos en pacientes diabéticos^9, 10. Aun así, hay publicados varios casos de roturas tendinosas bilaterales del aparato extensor en pacientes diabéticos¹¹ y suponemos que es la etiología de nuestro segundo caso.
El trasplante renal y la insuficiencia renal crónica también se asocian a lesiones tendinosas¹², en particular a algunos casos de roturas tendinosas bilaterales del aparato extensor¹³.

Los conocimientos actuales sugieren que en este fenómeno influye la acidosis crónica, el depósito de amiloide y el aumento de la resorción ósea a nivel de la unión osteotendinosa debida a un cuadro de hiperparatiroidismo secundario. En el caso 1, el antecedente que más llama la atención es el trasplante renal secundario a insuficiencia renal crónica. En los últimos años había recibido tratamiento con ciclosporina y prednisona, entre otros. Sin embargo, cabe destacar que aunque el trasplante se realizó 13 años antes de la lesión, el riñón era normofuncionante.

Aunque infrecuentes, también se han publicado casos de roturas tendinosas bilaterales en pacientes sin antecedentes relevantes. En estos casos, los microtraumatismos repetidos secundarios a una actividad física intensa, así como la obesidad, podrían explicar la etiología de dichas lesiones. Esta última podría ser el factor de riesgo etiológico de nuestro tercer caso, ya que el paciente no había recibido tratamiento corticoideo para su patología respiratoria.

Desde el punto de vista clínico la interrupción uni o bilateral del aparato extensor de la rodilla causará incapacidad para la bipedestación y la marcha, migración distal o proximal de las rótulas, limitación o incapacidad para la extensión activa de la pierna, una solución de continuidad palpable a nivel de la rotura, así como dolor e inflamación de intensidad variable.

Debido probablemente a la baja incidencia de estas lesiones bilaterales, así como a la no disponibilidad de una extremidad contralateral sana con la que comparar en la exploración, el diagnóstico de las mismas, puede ser inicialmente incorrecto hasta en un 30% de los casos¹.

Una correcta exploración física y el tener en cuenta los antecedentes patológicos del paciente que pueden predisponer a este tipo de lesión (Tabla 1) podría evitar la demora en un diagnóstico correcto. Ello facilitaría el inicio precoz del tratamiento de rehabilitación y una disminución de la posible secuela posterior en la capacidad de marcha del paciente.

Tabla 1. Factores etiopatogénicos predisponenes a roturas tendinosas bilaterales espontánas

Enfermedades sistémicas

Artritis reumatoide

Diabetis mellitus

Insuficiencia renal crónica

Raramente: lupus sistémico, hiperparatiroidismo

Fármacos

Corticoides

Quinolonas

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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