Resultados funcionales de la prótesis total radiocubital distal: caso clínico y revisión de la bibliografíaFunctional outcomes of total distal radioulnar joint: a case report and review of the literature

H. De La Corte-Rodríguez ^a, , J.M. Román-Belmonte ^b, S. Pajares-Cabanillas ^c, L. Herrero-Martín ^d, L. Gangoiti-Aguinaga ^a

Palabras Clave

Articulación. Radiocubital. Distal. Prótesis. Rehabilitación.

Keywords

Joint. Distal. Radioulnar. Prosthesis. Rehabilitation.

Resumen

La articulación radio cubital distal (ARCD) resulta imprescindible para poder elevar objetos contra gravedad. En las lesiones de dicha articulación, es necesario reconstruir todos los elementos articulares y estabilizadores para poder soportar la fuerzas de tensión en muñeca y antebrazo y evitar una importante pérdida de función de la extremidad. La prótesis total radiocubital distal promulgada por Scheker es una alternativa novedosa para reparar anatómica y biomecánicamente esta articulación, ya que los procedimientos previos (resección, artrodesis o hemiartroplastia) no han mostrado resultados satisfactorios. Se presenta el caso de una paciente con inestabilidad de muñeca por disfunción de la ARCD en la que se implantó dicho modelo protésico y se desarrolló un programa de rehabilitación posquirúrgico previamente no descrito, de 12 semanas de duración. Se exponen unos resultados funcionales excelentes y se comparan con los publicados en la bibliografía.

Abstract

The distal radioulnar joint (DRUJ) is very important for lifting objects. When the DRUJ is injured, all of the joint elements and stabilizing elements must be reconstructed in order to be able to support the tension forces on the wrist and forearm and avoid significant loss of limb functions. The total DRUJ prosthesis developed by Scheker is a new alternative to be taken into account. It seems to allow anatomical and biomechanical repair of the DRUJ. Moreover, it gives better results than previously published procedures (removal, arthrodesis and hemiarthroplasty of the DRUJ). We present the case of a woman with symptomatic wrist instability due to dysfunction of the DRUJ who underwent Scheker's arthroplasty. In the postoperative period, we designed a new 12-week rehabilitation program, which gave us an excellent result. Finally we discuss our case, comparing them with those previously reported in the literature.

Artículo

IntroducciónLa mano es esencial en el ser humano, por eso cualquier enfermedad que afecte a su función conlleva una gran discapacidad desde el punto de vista personal, laboral y social¹. La articulación radiocubital distal (ARCD) es una articulación bicondilar, en la que la cabeza del cúbito articula con la escotadura sigmoidea del radio. Esta articulación tiene un papel fundamental en la acción de levantar objetos contra la gravedad, ya que existe una fuerza transversal que discurre de la mano/muñeca al radio y de ahí a la cabeza cubital².

Históricamente las lesiones de la ARCD se han tratado mediante resección o fusión articular. Además se han creado múltiples implantes, atendiendo sólo a la cabeza cubital (hemiartroplastias)³. Muchos autores han publicado resultados cuestionables con estos procedimientos. En este sentido, la artroplastia total radiocubital distal promulgada por Scheker (Aptis Medical, LLC; Louisville, Kentucky, Estados Unidos) es una opción de tratamiento que parece ofrecer buenos resultados^4, 5.
El propósito de este artículo es presentar el manejo rehabilitador y los resultados funcionales de una paciente en la que se implantó este modelo protésico.
Caso clínicoMujer de 41 años, con dolor crónico de muñeca izquierda y debilidad para giros y elevación de objetos. Como antecedentes personales destacaba, a los 13 años, una fractura del cuello del cúbito izquierdo con agenesia de la cabeza cubital, confirmado mediante radiografía y resonancia magnética. Fue diagnosticada de inestabilidad de la ARCD postraumática. Se decidió tratamiento quirúrgico, realizándose una artroplastia total de sustitución radiocubital distal tipo Scheker. Después se inmovilizó con una férula antebraquial durante 10 días.

A los 10 días de la intervención, se valoró en la consulta de rehabilitación, presentando edema distal, herida en buen estado, balance articular (BA) de muñeca: sagital 30.0.20, frontal 10.0.20, rotacional 20.0.70, distancia dedo-palma de 1 cm y pinza polidigital débil, estado neurovascular normal. Las radiografías se consideraron satisfactorias (Figura 1). Se indicaron ejercicios de pinza y puño, y activos de muñeca para domicilio, y se pautó tratamiento fisioterápico consistente en masoterapia cicatricial y circulatoria, cinesiterapia asistida para ganar recorridos articulares de muñeca en todos los planos, actividades de puño, pinza polidigital y oposición y tonificación de musculatura intrínseca de mano y antebrazo. Las sesiones fueron de 40 min, 3 días por semana.

Figura 1. Radiografías anterior y lateral del antebrazo de la paciente tras la artroplastia total de ARCD de Scheker. Nótese la adecuada alineación del implante.

A las 6 semanas de la cirugía fue revisada, refiriendo mejoría funcional, aunque persistía limitación para coger peso. En la exploración se objetivó una cicatriz eutrófica y libre, ligero dolor en región cubital, BA muñeca: sagital 60.0.40, frontal 20.0.30, rotacional 90.0.90, pinza polidigital y puño completos y fuerza de prensión de 12 kg (según dinamómetro JAMAR posición 2). Se mantuvo el tratamiento previo, añadiendo técnicas propioceptivas, refuerzo muscular progresivo contra resistencia para prensión y elevación de objetos, actividades de destreza y coordinación bimanual.

Se revisó a las 12 semanas de la cirugía. La paciente no refería limitación, cargaba peso y había vuelto a su actividad laboral (cadena de montaje). En la exploración destacaba la ausencia de dolor, BA muñeca: sagital 60.0.50, frontal 30.0.40, rotacional 90.0.90, fuerza de prensión de 20 kg y capacidad de elevar objetos en posición neutra y pronación de 8 kg (Figura 2). Se la dio de alta con pautas para domicilio e incorporar la mano en todas las actividades de la vida diaria (AVD). En la última revisión, a los 6 meses de la intervención, la paciente seguía asintomática y sin limitación para las AVD, no ha vuelto a presentar dolor en muñeca izquierda ni debilidad para los giros y elevación de objetos.

Figura 2. Balance articular de la paciente tras la implantación de la prótesis total de la ARCD izquierda y al final del programa rehabilitador, en supinación (a), pronación (b), flexión dorsal (c) y flexión palmar (d). La misma paciente es capaz de levantar hasta 8 kg de peso, sin dolor (e y f). Nótese la simetría con el lado contralateral.

DiscusiónWillis et al⁶, en un estudio reciente, concluyeron que en las lesiones de la ARCD es necesario reconstruir la cabeza cubital, la escotadura sigmoidea y las partes blandas entre radio, cubito y carpo (ligamentos y fibrocartílago triangular), para soportar la fuerzas de tensión en muñeca y antebrazo, sobre todo en pacientes activos^2, 4. En este sentido, los procedimientos quirúrgicos anteriormente usados no han mostrado buenos resultados funcionales.

Sin embargo, la prótesis total radiocubital distal de Scheker sí sustituye estas estructuras y, al ser estabilizada en sí misma, reemplaza la función de los tejidos blandos². Se trata de un implante semiconstreñido, bipolar, modular y no cementado. Consta de un vástago endomedular cubital (aleación cromo-cobalto, recubierto de hidroxiapatita) con un bulón en la porción más distal, donde encaja una esfera de polietileno de peso molecular ultraalto y una placa radial con una hemicesta metálica que recibe la esfera; la otra mitad de la cesta se acopla intraoperatoriamente para recoger completamente la esfera cubital^2, 4 (Figura 3). La esfera constituye el punto de pivote de la prótesis, ya que rota libremente dentro de la cesta y permite la migración longitudinal del radio durante la pronación/supinación. Además, al estar recogida en la cesta, previene la luxación.

Figura 3. Ultima generación de la prótesis total de Scheker de la articulación radiocubital distal.

Para evaluar la función de la ARCD, la capacidad de elevar un objeto debe medirse en posición neutra y pronación, ya que en estas posiciones el bíceps no actúa y la carga del radio se transmite al cúbito, sometiendo la prótesis a su máximo estrés⁴.

Es sabido que la rehabilitación y los cuidados postoperatorios desempeñan un papel muy importante en el éxito de la artroplastia. Siempre hay que individualizar el tratamiento. La colaboración del paciente es esencial, por lo que debe ser informado e instruido¹. El objetivo principal inicial es conseguir una movilidad precoz protegida y el objetivo final, la incorporación de la extremidad en las actividades diarias. Sólo una buena fijación permite una movilización precoz⁷. En este caso, al ser una prótesis estable y no precisar la cicatrización de estructuras ligamentosas, no es necesaria una inmovilización prolongada.

No hemos encontrado en la bibliografía programas de rehabilitación aplicados tras la implantación de prótesis total de ARCD. Algunos estudios hablan de rehabilitación tras prótesis de muñeca o de endoprótesis de cabeza cubital^{1, 8, 9, 10}, con un uso funcional de la extremidad a las 2-6 semanas, siendo la máxima mejoría a las 16 semanas. El programa completo de tratamiento en nuestra paciente duró 12 semanas.

La experiencia a largo plazo de Scheker con 110 prótesis² y la de Laurentin⁴ con 31 muestran que este tipo de prótesis mejora la fuerza de prensión y elevación de objetos, el dolor y la amplitud de movimiento durante la pronación/supinación. En este sentido, los resultados funcionales de nuestra paciente coinciden con los resultados encontrados en la bibliografía.

En conclusión, creemos que la prótesis total de Scheker seguida del programa rehabilitador que hemos descrito es una buena alternativa a las técnicas previamente usadas para las lesiones de la ARCD.

Conflicto de interesesDeclaramos que no existe ninguna relación financiera ni conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.
Recibido 28 Julio 2010
Aceptado 1 Septiembre 2010

Bibliografía

1.Herraiz-Gastesi I, Peña-Giménez A, García y García EL, Martínez-Villén G, Aguilar-Franco F.Artroplastia de muñeca y mano. Rehabilitación (Madr). 2007; 41:266-72.
2.Scheker LR. Implant arthroplasty for the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am. 2008; 33:1639-44.
Medline
3.Herbert TJ, Van Schoonhoven J. Ulnar head prostheses: a new solution for problems at the distal radioulnar joint. En: Simmen B.R., Allieu Y., Lluch A., Stanley J., editors. Hand arthroplasties. London: Martin Dunita; 2000. 145-9.
4.Laurentin-Pérez LA, Goodwin AN, Babb BA, Scheker LR. A study of functional outcomes following implantation of a total distal radioulnar joint prosthesis. J Hand Surg Eur. 2008; 33:18-28.
5.Scheker LR, Babb BA, Killion PE. Distal ulnar prosthetic replacement. Orthop Clin North Am. 2001; 32:365-76.
Medline
6.Willis AA, Berger RA, Cooney WP. Arthroplasty of the distal radioulnar joint using a new ulnar head endoprosthesis: preliminary report. J Hand Surg. 2007; 32:177-89.
7.Kirkpatrick WH, Kozin SH, Uhl RL. Early motion after arthroplasty. Hand Clin. 1996; 12:73-86.
Medline
8.Kaiser GL, Bodell LS, Berger RA. Functional outcomes after arthroplasty of the distal radioulnar joint and hand therapy: a case series. J Hand Ther. 2008; 21:398-409.
Medline
9.Lockard MA. Implications for rehabilitation after total wrist arthroplasty. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004; 8:138-41.
Medline
10.Cimino PM, Riordan D, Edmunds JO, Brunet ME, Haddad RJ, Davis MJ. Wrist arthroplasty: a retrospective study. Orthopedics. 1987; 10:337-41.