Proloterapia y desgarro parcial del manguito rotador, otra opción terapéutica: a propósito de un caso

Prolotherapy and partial rotator cuff tear, another therapeutic option. A case report

R. Arroyo Aljaro ^a, 

Palabras Clave

Rotura parcial del manguito rotador. Proloterapia. Tratamiento.

Keywords

Partial-thickness rotator cuff tear. Prolotherapy. Treatment.

Resumen

El dolor de hombro es un motivo frecuente de consulta en los servicios de rehabilitación, y puede deberse a un desgarro en el manguito rotador, como en el caso que nos ocupa.
Nos encontramos ante una paciente joven afecta de una rotura parcial del tendón del músculo supraespinoso que, tras no responder a múltiples tratamientos, ha sido tratada con proloterapia. Esta es una terapia médica complementaria y alternativa basada en infiltraciones para el tratamiento del dolor osteomuscular crónico

Tras seis sesiones de proloterapia en un periodo de 15 semanas, la paciente mostró una mejoría clínica medida con la escala analógica visual para el dolor y una mejoría ecográfica.
Al tratarse de un único caso clínico, no podemos establecer una relación causa-efecto, por lo que sería conveniente seguir investigando sobre esta técnica terapéutica.

Abstract

Shoulder pain is a frequent reason for consultation in rehabilitation services, which may be due to a rotator cuff tear, as in our case.
We are reporting a case of a young female patient affected by a partial tear of the supraspinatus tendon, who was treated with prolotherapy after failing to respond to multiple treatments. Prolotherapy is a complementary and alternative medical therapy based on injections for treatment of chronic musculoskeletal pain.

After six sessions of prolotherapy, in a period of 15 weeks, the patient showed clinical improvement measured by visual analogue scale for pain and ultrasonography.
As this is a single clinical case, we cannot establish a cause-effect relationship, however, it would be advisable to continue research on this therapeutic technique.

Artículo

IntroducciónEl dolor de hombro es un motivo frecuente de consulta en los servicios de rehabilitación. Es la tercera causa de dolor osteomuscular atendida en las urgencias de rehabilitación, con una prevalencia del 11%¹. Los desgarros parciales del manguito rotador fueron descritos por primera vez en 1934 por Codman². No se conoce su incidencia actual, aunque hay autores como Yamanaka et al³ que la sitúan en el 13%.

La proloterapia es una terapia médica complementaria y alternativa basada en infiltraciones para el tratamiento del dolor osteomuscular crónico. Se viene usando desde hace aproximadamente 100 años, pero su aplicación moderna se sitúa en los años cincuenta, con la formalización de protocolos de infiltración por George Hackett⁴. Hackett definió la proloterapia como «la rehabilitación de una estructura incompetente por la generación de nuevo tejido celular»⁴.

Caso clínicoMujer de 36 años de edad que acudió a consulta por dolor en el hombro derecho, lado dominante, de inicio en octubre de 2008.
De la anamnesis destacaban su profesión como dependienta y la práctica ocasional de windsurf. No refería antecedentes patológicos de interés ni haber sufrido un cuadro similar con anterioridad. La paciente fue visitada por primera vez en nuestro centro en febrero de 2009. Presentaba una escala visual analógica (EVA) para su dolor de 5/10, el balance articular estaba conservado, con una maniobra de Hawkins, Neer, Jobe y Patte positivas, siendo el resto de las maniobras específicas negativas. Aportaba unas radiografías de hombro dentro de la normalidad y no había respondido al tratamiento farmacológico inicial con ibuprofeno 600 mg/8 h y posterior con diclofenaco 50 mg/8 h.

Orientando el cuadro como un síndrome subacromial, iniciamos tratamiento fisioterápico con ultrasonido pulsátil a 1,5 W/cm², ejercicios descoaptantes, de propiocepción y potenciación del manguito rotador y estabilizadores de la escápula. En mayo de 2009, ante la persistencia de la clínica, se le practicó una infiltración subacromial con 40 mg/ml de triamcinolona y 2 ml de mepivacaína, con una mejoría clínica de 3 meses. Un año después del inicio del dolor, se le practicó una ecografía, donde se apreciaba un aumento del volumen del tendón supraespinoso, globalmente hipoecogénico, de aspecto inflamatorio, compatible con una tendonitis, además de una pequeña zona anecoica con rotura de fibras de 6 mm, compatible con un desgarro parcial en el lado articular (Figura 1).

Figura 1. Ecografía con rotura parcial del tendón supraespinoso.

En la exploración previa al tratamiento con proloterapia, presentaba un balance articular libre y dolor a la palpación en la zona de inserción del supraespinoso. Las maniobras de Jobe y Hawkins fueron positivas. La paciente refería un dolor global medido con la EVA de 5/10.

A finales de enero de 2010, se dio comienzo al tratamiento con proloterapia, realizándose 6 infiltraciones de 2 ml cada una con dextrosa al 16,5% sobre la inserción del tendón del músculo supraespinoso mediante la técnica descrita en la obra de Stephanie Saunders⁵ (Figura 2), en la que la paciente permanece sentada con la espalda recostada a 45° y el brazo a infiltrar en rotación interna de hombro por detrás de la espalda. La vía de entrada es anterosuperior. Las infiltraciones se realizaron con una periodicidad de una cada 3 semanas.

Figura 2. Infiltración tendinosa del músculo supraespinoso.

Durante las sesiones de proloterapia, la paciente no recibió otros tratamientos, no presentó ninguna complicación y la mejora fue paulatina.
Al mes de la última infiltración, el balance articular se encontraba libre, presentaba dolor ocasional en algunos movimientos concretos de las actividades de la vida diaria, la maniobra de Jobe y Hawkins eran negativas junto a una EVA de 1/10. A nivel ecográfico, 8 meses después de la primera ecografía, se pudo apreciar la desaparición del desgarro y la ausencia de anomalías ecoestructurales en el tendón.


DiscusiónLa proloterapia se basa en la premisa de que el dolor osteomuscular crónico se debe a una inadecuada reparación del tejido conectivo fibroso, que resulta en una debilidad de los ligamentos y tendones. Esta insuficiencia del tejido conectivo provoca la estimulación de mecanorreceptores para el dolor.

La inflamación de bajo grado y de tipo temporal que produce esta técnica, junto al tendón o ligamento debilitado, activa a los fibroblastos de la zona para sintetizar los precursores del colágeno que reforzarán el tejido conectivo. La inflamación produce la elevación secundaria de factores de crecimiento^6, 7.

En estudios con proloterapia y animales se ha evidenciado, mediante biopsia, el agrandamiento de la unión hueso-tendón, el engrosamiento ligamentoso y el fortalecimiento de tendones y ligamentos^6, 7.
Actualmente se le atribuye una etiología multifactorial a la lesión del manguito de los rotadores^8, 9, 10. La excesiva apoptosis se ha postulado como la primera causa de tendinopatía y desgarro dentro del tendón del supraespinoso, más que como un efecto secundario de la degeneración. Las células apoptóticas en el manguito de los rotadores han sido identificadas como fibroblastos o células similares a estos, las cuales tienen un importante papel en el mantenimiento de la matriz extracelular de los tendones. Su reducción en número y función produce una alteración de la homeostasis de la matriz de colágeno y reduce la respuesta de curación a microtraumatismos¹⁰.

La relación que se establece entre el probable mecanismo de acción de la proloterapia y la probable fisiopatología del desgarro del manguito de los rotadores es lo que me llevó a plantear esta técnica terapéutica a la paciente.
La sensibilidad y la especificidad de la ecografía para la detección de un desgarro parcial del manguito rotador son del 94 y el 93% respectivamente y, dado que en este caso la exploración fue llevada a cabo por el mismo explorador, es poco probable que la desaparición del desgarro se deba a un falso negativo⁸.

Por otro lado, al realizar las infiltraciones por localización anatómica y no por guía ecográfica, no nos es posible objetivar la aplicación de la solución de proloterapia a la zona a tratar.
Yamanaka et al³ monitorizaron artrográficamente cuarenta desgarros parciales durante un período de 2 años y encontraron que sólo el 6,5% disminuyó de tamaño. Son varios los autores que no creen en la capacidad de reparación de las lesiones del manguito rotador y además creen en una fuerte tendencia a la progresión⁸.

El manejo de una rotura parcial del manguito rotador sintomática es controvertido. La corrección de la afección subyacente debe ser el primer paso y, aunque no se dispone de unas guías claras de actuación, el desbridamiento se utiliza para desgarros de menos del 50% del grosor y la escisión y reparación para los desgarros mayores. La intervención quirúrgica usualmente se considera tras la ausencia de respuesta después de 6 meses de tratamiento conservador⁹.

¿El resultado de este caso clínico se debe a la historia natural de la enfermedad o a la proloterapia? Para poder dar respuesta a esta pregunta sería conveniente seguir investigando sobre esta técnica terapéutica.
Recibido 14 Agosto 2010
Aceptado 18 Octubre 2010

Bibliografía

1.Arroyo-Aljaro R, García-Amejeiras MC. Case-mix en urgencias de rehabilitación. Rehab (Madr). 2007; 41:207-13.
2.Codman EA. The Shoulder: Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd; 1934.
3.Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A follow up study by arthrography. Clin Orthop Relat Res. 1994; 304:68-73.
4.Hackett GS, Hemwall GA, Montgomery GA. Ligament and tendon relaxation treated by prolotherapy. 5. Oak Park: Gustav A. Hemwall; 1993.
5.Saunders S, Longworth S. Injection techniques in orthopaedics and sports medicine. A practical manual for doctors and physiotherapists. 3. ^a ed. Philadelphia: Elsevier; 2006. p. 54–5
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7.Kim SR, Stitik TP, Foye PM, Greenwald BD, Campagnolo DI. Critical review of prolotherapy for osteoarthritis, low back pain and other musculoskeletal conditions: A physiatric perspective. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83:379-89.
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10.Benson RT, McDonnell SM, Knowles HJ, Rees JL, Carr AJ, Hulley PA. Tendinopathy and tears of the rotator cuff are associated with hypoxia and apoptosis. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92:448-53.