Concepto actual del síndrome de dolor femororrotuliano en deportistas

Present concept of patelofemoral pain syndrome on sportmen/women

A Fort Vanmeerhaeghe ^a, M Pujol Marzo <sup>a

a</sup> Consell Català de l'Esport (Servei de Fisioteràpia) Av. dels Països Catalans, 12 08950 Esplugues de Llobregat

Palabras Clave

Dolor anterior de rodilla; Síndrome de dolor femororrotuliano; Condropatía rotuliana.

Keywords

Anterior knee pain; Patellofemoral knee pain; Condropathie.

Resumen

El siguiente estudio es una revisión del concepto actual del síndrome de dolor femororrotuliano o rotuliano. El dolor femororrotuliano o rotuliano es reconocido como uno de los desórdenes más comunes de la extremidad inferior. Aparece tanto en la población general como en la deportista. Las mujeres suelen tener una mayor incidencia de este tipo de dolor. Pese a su gran incidencia, no existe consenso sobre su definición, clasificación, diagnóstico, etiología y tratamiento. Los objetivos principales de este trabajo son aclarar el concepto actual del síndrome de dolor femororrotuliano o rotuliano en la bibliografía científica actual; y establecer un tratamiento en fisioterapia válido y fiable basado en la evidencia científica actual. La búsqueda bibliográfica se hizo a través de la base de datos MEDLINE. La mayoría de estudios existentes indican una causa multifactorial, por lo que cada caso será diferente y se deberán abordar según las características individuales de cada paciente. La evaluación inicial en fisioterapia y el trabajo interdisciplinar deberán ser necesarios. Será precisa la consideración de la persona en su conjunto, y especialmente de la extremidad inferior en su conjunto: cadera-rodilla-tobillo. El tratamiento actual en fisioterapia basado en la evidencia científica consta de: reposo relativo; readaptación de la actividad deportiva; medidas antiálgicas; entrenamiento de la fuerza; flexibilidad muscular; vendaje funcional; educación del paciente; plantillas; reeducación postural; trabajo aeróbico; propiocepción y terapia manual.

Abstract

The following study is a revision of the present concept of patellofemoral pain syndrome. The patellofemoral pain is recognized like on of the most common disorders of the low extremity. It appears as much in the general population as the sports life. The women usually have a greater incidence in this type of pain. In spite of its great incidence, consensus does not exist on its definition, classification, diagnose, etiology and treatment. The main objectives of this work are to clarify the concept of this syndrome in the present bibliography. The bibliography search was made trought the MEDLINE database. Most of existing studies indicates a multifactorial cause, reason why each case will be different and should be treated according with individual characteristic of each patient. The initial evaluation in physiotherapy and the interdiscipline work must be necessary. Must be necessary the consideration of the person as a whole specially to the low extremity as a whole: hip, knee, ankle. The present treatment based on sciences consists of: relative rest, readaptation to the sport activity, pain decreasement measures, strength training, muscular flexibility, functional bandage, patient's education, foot orthesis, postural reeducation, aerobic work, proprioception and manual therapy.

Artículo

INTRODUCCIÓN
El dolor femororrotuliano o rotuliano es reconocido como uno de los desórdenes más comunes de la extremidad inferior. Aparece tanto en la población general como en la deportista¹. Las mujeres suelen tener una mayor incidencia de este tipo de dolor².
Pese a su gran incidencia, no existe consenso sobre su definición, clasificación, diagnóstico, etiología y tratamiento³.
El presente estudio intenta ejecutar una revisión de la bibliografía científica publicada hasta el momento para aclarar el concepto del síndrome de dolor femororrotuliano (SDFR) o síndrome rotuliano (SR).

DEFINICION
El SDFR o SR es descrito como un dolor en la cara anterior de la rodilla o retrorrotuliano en ausencia de otra lesión¹.
Los síntomas más comunes observados son el dolor retropatelar durante y/o después de actividades físicas como correr, sentadillas, subir y bajar escaleras, ciclismo, saltar y sentarse sobre las rodillas flexionadas⁴. Una vez ha empezado, el SDFR aparece muchas veces como un problema crónico, forzando a los deportistas a suspender el deporte o actividad similar⁵. Afortunadamente, muchos pacientes mejoran con un tratamiento conservador apropiado. La mayor parte de tratamientos se basa en que el síndrome de dolor femororrotuliano (SDFR) o síndrome rotuliano es el resultado de una tracción anormal de la rótula y/o mala alineación⁶.
Cuando el problema es intratable con el enfoque conservador, deben considerarse las medidas quirúrgicas².
Muchas veces se le denomina como condritis femororrotuliana, condropatía, condromalacia, dolor anterior de rodilla, subluxación rotuliana, luxación rotuliana o síndrome de hiperpresión externa⁷. El SDFP es diferente de la condromalacia rotuliana, la cual se caracteriza por una degeneración del cartílago hialino de la parte posterior de la rótula³. Algunos estudios han descrito que cambios en la estructura del cartílago pueden ser asintomáticos, pero también que pacientes con cartílago articular normal pueden sufrir de dolor anterior de rodilla⁸.
El concepto de dolor anterior de rodilla es más amplio, no diferencia entre el dolor debido a la mala alineación, artritis, neuromas, tendinopatías, plica sinovial y paquete adiposo anterior o de Hoffa. Este término debería reservarse para pacientes que aún no han sido evaluados⁸.
También debería diferenciarse la luxación rotuliana o subluxación rotuliana (con desplazamiento) del síndrome rotuliano (sin desplazamiento)⁹.

ETIOLOGÍA DEL DOLOR
Es probable que la causa del dolor no sea igual para todos los pacientes. La evidencia actual sugiere que las estructuras que probablemente provocan el dolor femoropatelar son:¹⁰
La sinovial.
La almohadilla adiposa infrarrotuliana.
El hueso subcondral.
El alerón rotuliano externo.
El estrés producido en alguna de estas cuatro estructuras femoropatelares podría conducir a una percepción consciente del dolor¹¹.
Aunque se admite que el cartílago articular de la articulación femororrotuliana no puede ser un foco directo de dolor, existen varios mecanismos por los que la condropatía femororrotuliana puede provocar dolor. Si se afecta la capa más superficial del cartílago, es posible que provoque una irritación química o mecánica de la sinovial o evolucione hacia una erosión del hueso subcondral. Si la degeneración se da en las capas intermedias o profunda del cartílago, en ocasiones desencadena una irritación sinovial, una presión anormal, y de este modo, una sensación dolorosa procedente del hueso subcondral.
Numerosos estudios han demostrado que un aumento de la presión intraósea puede llegar a producir dolor, posiblemente secundario a una obstrucción transitoria del drenaje venoso¹.
En diversos estudios se han observado anomalías en el alerón externo de la rótula, como una fibrosis nerviosa, formación de neuromas, un número elevado de fibras mielínicas y amielínicas con predominio del componente nociceptivo y un aumento de los vasos sanguíneos^1,7,12.
Se han encontrado grandes cantidades de terminaciones nerviosas libres en la sinovial de las rodillas de cadáver. Las anomalías histológicas de la sinovial en los pacientes con SDFR son moderadas. La posibilidad de que la sinovial actúe como foco de dolor parece aumentar a medida que avanza la artropatía¹.
También se debe tener en cuenta la almohadilla adiposa infrarrotuliana como posible foco de dolor, debido a su rica inervación y a su relación con la sinovial.
Múltiples factores han sido descritos como favorecedores del compromiso de las estructuras anteriormente mencionadas^2,13.
La alta frecuencia y sobrecarga repetitiva unida a la mala alineación del aparato extensor de la rodilla favorecerán el dolor persistente, debilitante y continuo en algunos atletas. Una vez el ensamblaje femororrotuliano queda irritado y sobrecargado, se podrá producir la degeneración del hueso subcondral secundaria al hueso, la tensión retinacular crónica, la pequeña lesión nerviosa o la provocación persistente de la sinovial perirrotuliana².

FACTORES DE RIESGO
La mayoría de autores coinciden en que en ausencia de trauma directo, la etiología del dolor es causada de forma multifactorial¹⁴.
Los factores de riesgo pueden clasificarse en intrínsecos y extrínsecos^12,15,16.

Factores extrínsecos
Dependen de factores externos al cuerpo humano, como son: tipo de actividad; actividad deportiva agresiva y repetitiva; cambio de intensidad; errores tecnológicos; irregularidades de la actividad deportiva (vida sedentaria habitual y vacaciones deportivas); condiciones ambientales; equipo utilizado⁵.

Factores intrínsecos
Están relacionados con las características individuales y los rasgos psicológicos.
Los tres factores de riesgo mayormente descritos por la literatura científica han sido⁴:
Mala alineación de la extremidad inferior y/o rótula ^5,14,17
La mala alineación de la articulación femoropatelar y/o tensiones anormales sobre la rótula son considerados por muchos autores entre los principales precursores de la patología de la articulación femoropatelar²¹. Otros autores, en cambio, creen que la mala alineación no puede ser un factor mayor de causa de SDFR^18,19.
Actualmente, la medición de la alineación normal de la extremidad inferior origina todavía controversia. El 60-80 % de la población presenta "mala alineación". Normalmente, a la hora de establecer mediciones sobre los factores que determinan la alineación se consideran mediciones estáticas, cuando se trata de un síndrome cuya manifestación es puramente dinámica²⁰. Nuevas medidas válidas y de confianza deberían ser estudiadas.
En la literatura médica se asocian diversas características físicas con el desarrollo del SDFR:
Anteversión femoral.
Rotación interna de fémur.
Patela alta o baja.
Patela hipermóvil.
Morfología de la rótula.
Morfología de la tróclea femoral.
Genu recurvatum .
Valgo de rodilla.
Tibia en rotación externa respecto al fémur.
Tibia vara.
Pronación del pie.
Ángulo Q aumentado. Las tres principales causas que influyen sobre el ángulo Q son: rotación femoral, rotación tibial, valgo de rodilla^7,17.
La alineación normal de la extremidad inferior predispone a la rótula a fuerzas laterales directas. Este fenómeno es descrito como la "ley del valgo"². Como resultado de la contracción del cuádriceps se crea un vector de fuerza lateral que actúa sobre la rótula¹⁷.
Desequilibrios de la musculatura de la extremidad inferior¹⁴
Debilidad de los abductores y rotadores externos de la cadera en mujeres.
Acortamiento de isquiotibiales, cuádriceps (en especial el recto anterior), banda iliotibial y gastrocnemios.
Desequilibrios entre el obenque externo e interno de la rodilla: no sólo se ha observado un déficit del interno respecto al vasto externo en relación a la población normal, sino también una respuesta refleja alterada respecto al vasto externo.
Disminución de la fuerza explosiva de cuádriceps e isquiotibiales, sobre todo un déficit de la fase excéntrica de cuádriceps.
Hiperactividad física o sobrecarga
Este fenómeno se da especialmente en deportistas en que los gestos repetitivos son especialmente asiduos; una mala técnica, una mala recuperación o el fenómeno de repetición asociado a los factores de riesgo anteriormente descritos pueden evolucionar en un SDFR crónico.

TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA
El tratamiento no quirúrgico es la principal intervención del dolor femororrotuliano. Y de los diversos tratamientos conservadores, la fisioterapia es el más utilizado^2,7,18.
Antiguamente, el tratamiento de la disfunción de la articulación femororrotuliana (AFR) era muy sencillo: consistía en reposo y ejercicios sin peso con la rodilla en extensión. Con este modelo de tratamiento, algunos pacientes mejoraban, pero muchos de ellos no²¹.
McConnell obtuvo resultados de buenos a excelentes con su conocido régimen de reentrenamiento del vasto interno del cuádriceps mediante actividades en carga. Este ejercicio, combinado con vendaje funcional, movilización de la rótula y estiramientos, consiguió reducir el dolor y mejorar la activación del vasto interno del cuádriceps⁶.
En un estudio retrospectivo de Blond y Hansen de 7 años, un programa de reforzamiento de cuádriceps de forma isométrica, descanso y antiinflamatorios se utilizó en 250 atletas con SDFR; en su seguimiento, sólo un 27 % quedó libre de dolor a largo plazo²².
Recientemente, el primer estudio aleatorizado, a doble ciego que evalúa la eficacia del tratamiento fisioterápico del SDFR, ha proporcionado evidencia de alta calidad con un programa de 6 semanas que consiste en el reforzamiento de cuádriceps y glúteos; estiramientos de la cintilla iliotibial, isquiotibiales y flexores de cadera; movilización medio-lateral de rótula; masaje profundo de los tejidos blandos laterales de la rótula; y vendaje funcional de la rótula para reducir el dolor y la funcionalidad en pacientes con SDFR¹¹.
En el caso de McConnell, el tratamiento del SDFR se fijaba en la proximidad al dolor rotuliano; actualmente se incide en la valoración global del individuo, en especial en el conjunto cadera-rodilla-tobillo²³.
Hasta la fecha se han estudiado otras posibilidades de tratamiento con resultados muy satisfactorios. Debido a su causa multifactorial, no existe consenso sobre cuál es el mejor tratamiento. Éste deberá basarse en la valoración inicial de cada paciente, analizando los factores intrínsecos y extrínsecos antes descritos que hayan podido desencadenar el SDFR. A partir de aquí, los fisioterapeutas estableceremos los objetivos y las técnicas en fisioterapia para obtenerlos; además, se requerirá una valoración periódica para evaluar la correcta progresión.
Los principales objetivos en todo tratamiento fisioterápico son:
Disminuir el dolor.
Fortalecer las debilidades musculares.
Flexibilizar la musculatura acortada.
Recuperar la funcionalidad de la extremidad inferior.
Reeducar posturalmente al paciente durante sus actividades de la vida diaria y deportivas.
A continuación se describen los tratamientos más utilizados en el ámbito de la fisioterapia.

Reposo relativo
En el caso de la existencia de una sobrecarga o sobreuso, las actividades que comprometan la AFR deberán ser reducidas y/o modificadas inicialmente. Por ejemplo, un corredor de montaña que presenta SDFP podrá modificar su actividad aeróbica mediante ejercicios de bajo impacto como pueden ser la natación, patinar, ciclo ergómetro en bipedestación, etc. Cada caso se abordará de forma diferente; la principal regla, sobre todo en fases iniciales, es el no dolor.
Medidas antiálgicas
Acupuntura. La acupuntura aparece como efectiva en el tratamiento del SDFR. Aunque el mecanismo no sea claro, la acupuntura se propone como método para reducir el dolor a partir de estimulación nerviosa aferente, lo cual conduce a una inhibición central del dolor^20,22.
Aunque sea muy común utilizar las corrientes interferenciales , el ultrasonido , la fonoforesis ,iontoforesis y láser a niveles bajos, existe escasa evidencia científica para demostrar su efectividad^20,24.
No se ha demostrado evidencia clínica sobre los efectos beneficiosos del hielo para el tratamiento SDFR, pero sí resulta efectivo a modo de sistema Gate-control para disminuir el dolor. Desde nuestra experiencia clínica, nos resulta efectivo para reducir el círculo vicioso del dolor.

Entrenamiento de la fuerza
El principal objetivo es reforzar las debilidades musculares específicas detectadas de cada individuo. Se han asociado debilidades musculares específicas al SDFR: cuádriceps, abductores y rotadores externos de cadera, semitendinoso, semimembranoso y poplíteo.

Cuádriceps
El entrenamiento del vasto interno del cuádriceps ha sido considerado uno de los componentes esenciales del tratamiento conservador^6,17. Estudios recientes han concluido que no sólo se encuentra debilitado el vasto interno, sino también el tiempo de activación. Igualmente, existe controversia entre autores.
También se debería tener en cuenta el entrenamiento de la fuerza explosiva de cuádriceps e isquiotibiales, así como la fuerza excéntrica, sobre todo en deportistas donde la AFR no soporta las presiones ejercidas sobre la rótula en ejercicios explosivos, principalmente en la fase excéntrica. Sería aplicable en fases avanzadas, como parte de la readaptación al esfuerzo^5,13.
Se han descrito muchas posibilidades para reforzar el cuádriceps:
Cadena cinética abierta (CCA)/cerrada (CCC). Witvrow et al muestran, en un estudio aleatorizado y prospectivo, cómo tanto los ejercicios en cadena cinética abierta como cerrada mejoran los síntomas clínicos y subjetivos de los pacientes con dolor anterior de rodilla. En cuanto a los resultados de la funcionalidad, los ejercicios en cadena cinética cerrada son algo más efectivos en el tratamiento de los pacientes con SDFR⁵.
Además, el trabajo en CCC proporciona mayor estimulación propioceptiva y mayor similitud con el gesto deportivo.
A la hora de trabajar en cadena cinética abierta o cerrada se deberían tener presentes los grados de flexión donde aumentan más las tensiones femoropatelares¹³ (tabla 1).

Electroestimulación muscular. Se ha descrito que la electroestimulación del cuádriceps mejora el dolor, la fuerza muscular y la funcionalidad²⁰.
La electroestimulación estaría indicada especialmente en las fases iniciales del tratamiento, cuando el paciente con SDFR sufre de dolor con los ejercicios isotónicos, sobre todo con carga. Sería conveniente combinar la electroestimulación con la contracción isométrica activa del paciente (si es en CCC, mejor) (fig. 1); más adelante, en deportistas donde se requiere una fuerza muscular específica, podemos combinarla con ejercicios isotónicos para aumentar la carga evitando crear un exceso de tensiones intramusculares.

Fig. 1. Electroestimulación de cuádriceps combinado con ejercicio de propiocepción.

Biofeedback electromiográfico. Varios autores recomiendan la utilización del sistema de biofeedbackcombinado con otros métodos para mejorar la sintomatología del SDFR^5,19.
Otros estudios revelan que el tratamiento con electromiografía biofeedback no resulta clínicamente más favorable que el programa convencional de SDFR⁷.
Rotadores externos y abductores de cadera
Los estudios más recientes muestran como efectivo el trabajo de la musculatura de la cadera para mejorar el ensamblaje femororrotuliano. Además, los abductores y rotadores externos de cadera son los antagonistas de los músculos que propician el valgus y la rotación interna del fémur^2,14.
Semitendinoso, semimembranoso y poplíteo
Se debería reforzar el músculo semitendinoso, semimembranoso y poplíteo en su acción correctora del valgo y de la rotación externa de la tibia²⁵.
En deportistas también se debería tener en cuenta la fuerza excéntrica y explosiva de isquiotibiales, ya que su déficit se ha asociado al SDFR²⁶.

Amplitud de movimiento o flexibilidad muscular
En la literatura científica se han mostrado como eficaces los estiramientos de alerón rotuliano, isquiotibiales, cuádriceps, tríceps sural, flexores de cadera y fascia lata^2,11,13,17.
Actualmente no existe consenso sobre cuál es la mejor técnica para ganar amplitud de movimiento, pero sí se acepta que es necesario el estiramiento para el aumento de la flexibilidad muscular.
Dentro de este apartado será muy importante incrementar la movilidad de cadera-tobillo-pie en el caso de valorar su déficit.

Vendaje funcional de rótula o rodillera
Muchos autores recomiendan la utilización del vendaje funcional de rótula o el uso de rodilleras^2,5,7,11,13; el vendaje funcional más conocido es el propuesto por McConnell et al.
Las pruebas obtenidas a partir de ensayos clínicos aleatorios son en la actualidad muy limitadas para emitir conclusiones definitivas acerca del uso de ortesis de rodilla y pie para el tratamiento del síndrome de dolor femoropatelar. Se necesitan futuros ensayos de alta calidad en esta área²⁷.
En fases iniciales, para proporcionar reposo a las estructuras implicadas puede ser útil una mayor estimulación propioceptiva y una mayor seguridad, pero se debe tener precaución, por cuanto podría desestabilizar la dinámica natural de la extremidad inferior.

Plantillas
Aunque los estudios hayan fallado en demostrar una asociación entre una pronación subtalar excesiva y la incidencia de SDFP⁵, se ha mostrado que las plantillas de pie disminuyen el dolor en pacientes con una pronación subtalar excesiva^2,10,11,13.

Educación del paciente ^7,13
El paciente debe entender que es un tratamiento de larga duración.
Hay que evitar posturas forzadas de la AFR, como la posición sostenida de flexión de rodillas y la hiperextensión de rodilla, y mantener una revisión continuada, medidas de prevención básicas como una correcta hidratación, calentamiento adecuado, estiramientos antes, durante y después del ejercicio físico, etc.

Modificación de la actividad deportiva ^7,13
Se deberán revisar la técnica, la planificación deportiva, las fases de recuperación correctas, la superficie y el material; y sobre todo, evitar la sobrecarga repetida que produzca exceso de tensiones sobre la articulación femoropatelar. Es muy importante en el caso del deportista permitir actividades físicas alternativas para evitar el cese de ejercicio físico, lo cual podría tener consecuencias sobre el estado psicológico y de rendimiento deportivo.

Reeducación Postural Global
Podrán utilizarse programas de las diferentes Escuelas; como, por ejemplo, la técnica de Reeducación Postural Mezieres.

Entrenamiento del equilibrio. Entrenamiento de propiocepción
Aunque actualmente no existe consenso sobre la valoración de la propiocepción de forma fiable, los estudios más recientes parecen mostrar que los pacientes con SDFR mejoran su sintomatología mediante un programa de propiocepción^2,13,18.

Movilización de la rótula y los tejidos blandos que la envuelven
Diversos autores describen como eficaz la utilización de la movilización de la rótula y los tejidos blandos adyacentes, combinada con otras técnicas^2,11,17.

Trabajo aeróbico
Varios autores recomiendan el trabajo aeróbico de bajo impacto para pacientes con SDFR^5,13.
El tipo de ejercicio se valorará en función de la especialidad deportiva de cada paciente. Ejemplo: A un ciclista le podemos recomendar que nade en estilo crawl o espalda, el patinaje, etc.; a un corredor de montaña se le podría indicar natación o bicicleta, después correr en cinta, etc.

Plataformas vibratorias
Actualmente faltan estudios sobre el efecto de las plataformas vibratorias sobre los pacientes con síndrome rotuliano. Los más recientes sugieren que el trabajo mediante vibraciones mecánicas de baja amplitud, frecuencias moderadas y duración corta constituye un estímulo mecánico seguro y eficaz para provocar efectos positivos sobre las estructuras musculoesqueléticas^28,29. Nuestra experiencia profesional nos muestra que puede ser una herramienta útil para mejorar las propiedades neuromusculares de la extremidad inferior (fig. 2). No tenemos conocimiento aún respecto al posible efecto beneficioso que pueda tener sobre el cartílago.

Fig. 2. Entrenamiento mediante vibraciones mecánicas.

CONCLUSIONES
Según lo que indican la mayoría de estudios existentes, la causa es multifactorial por lo que cada caso será diferente y se deberá abordar según las características individuales del paciente. Es muy importante diferenciar el tratamiento entre deportista y no deportistas.
Hay que diferenciar el SDFR o síndrome rotuliano de los términos usualmente utilizados: condropatía, condromalacia, etc.
Lo primero que se debe hacer, al igual que en todo buen abordaje terapéutico, es proceder a una buena valoración individual, no sólo examinando la parte próxima al dolor, sino a la persona en conjunto, y en especial la extremidad inferior en conjunto: cadera-rodilla-tobillo.
Resaltar la importancia de la valoración médica y fisioterápica para el buen diagnóstico y así poder instaurar el tratamiento correspondiente. De la misma forma, será precisa una evaluación continua y, por tanto, un replanteamiento de objetivos y contenidos si fuera necesario.
También es de destacar la importancia de un abordaje interdisciplinar: preparador físico, entrenador, fisioterapeuta, médico, psicólogo, podólogo y nutricionista.
Desde el ámbito de la fisioterapia, hay que resaltar la importancia que tiene que el tratamiento se base en la evidencia científica.

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de Janne y Ulla-Britt Näslund por su asesoramiento en todo momento y su ayuda al acceso de la bibliografía científica.

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