Effectiveness of the posteroanterior mobilization in the lumbar raquis with the Kaltenborn wedge in chronic low back pain patients

Efectividad de la movilización posteroanterior del raquis lumbar, con la cuña de Kaltenborn, en pacientes con dolor lumbar crónico

Effectiveness of the posteroanterior mobilization in the lumbar raquis with the Kaltenborn wedge in chronic low back pain patients

C López de Celis ^a, ME Barra López ^b, E Villar Mateo ^b, C Vallero García ^c, G Fernández Jentsch ^d, JM Tricás Moreno <sup>e

a</sup> Fisioterapeuta del Institut Català de la Salut. Título OMT-I. Osteópata DO. Unidad de Investigación en Fisioterapia. Universidad de Zaragoza.
^b Fisioterapeuta del Institut Català de la Salut.
^c Médico. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Institut Català de la Salut.
^d Fisioterapeuta del Servizo Galego de Saúde. Título OMT-I. Unidad de Investigación en Fisioterapia. Universidad de Zaragoza
^e Fisioterapeuta. Ldo. en Antropología y Dr. por la Universidad de Zaragoza, Máster OMT, Título OMT-I, Coordinador de la Unidad de Investigación en Fisioterapia. Profesor Titular de Fisioterapia. Universidad de Zaragoza.

Palabras Clave

Terapia manual ortopédica; Cuña de Kaltenborn; Rango de movilidad lumbar; Lumbalgia crónica.

Keywords

Orthopaedic manual therapy; Kaltenborn wedge; Range of lumbar mobility; Chronic low back pain.

Resumen

Objetivo. Evaluar la efectividad, en pacientes con dolor lumbar crónico, de la movilización posteroanterior del raquis lumbar con la cuña de Kaltenborn. Método. Ensayo clínico aleatorizado. Se reclutaron 100 pacientes con lumbalgia crónica (más de 3 meses), de ambos sexos y edad comprendida entre 18 y 65 años, distribuidos aleatoriamente en dos grupos: un grupo tratado con movilización posteroanterior del raquis lumbar con la cuña de Kaltenborn y un grupo control sin tratamiento. Se evaluó el dolor, el rango de movilidad en flexión, extensión e inclinaciones laterales y la discapacidad. Los evaluadores estaban cegados respecto al grupo asignado al paciente. Resultados. El grupo intervención presenta una mejoría significativa en el dolor (p < 0,001), movilidad en inclinación lateral (derecha, p < 0,004; izquierda, p < 0,002) y el grado de disfunción (p < 0,003). La técnica es bien tolerada por los pacientes (un 53,4 % la califica de agradable o muy agradable). La mayoría de los pacientes tratados (68,9 %) manifestaba una mejoría clínicamente significativa. Conclusiones. Aunque ninguna técnica aislada puede pretender la resolución de esta patología, la movilización posteroanterior del raquis con la cuña de Kaltenborn se ha mostrado bien tolerada por los pacientes y es efectiva para la mejoría del dolor, de la movilidad y del grado de disfunción. Esta técnica debe incorporarse al arsenal terapéutico destinado al paciente con lumbalgia crónica.

Artículo

INTRODUCCIÓN
La lumbalgia es una de las dolencias más extendidas y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria¹. Se estima que el 80 % de la población padece, en algún momento de su vida, dolor lumbar. Hasta en un 5-10 % de los casos se cronifica, evolucionando hacia incapacidad crónica y consumiendo hasta un 75 % de los recursos totales dedicados a la patología lumbar². En España, en el período 1993-1997 las lumbalgias causaron más del 5 % del total de incapacidades laborales y el 4,8 % de jornadas laborales perdidas, con una media de 41 días por proceso¹.
La lumbalgia es un síntoma, no un diagnóstico, que únicamente describe la presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar sin que haga referencia a las estructuras causantes del proceso³. En el 80 % de los casos, la lumbalgia es inespecífica y no se puede objetivar la causa concreta de su origen⁴. Las pruebas de imagen no ayudan, en muchos casos, a determinar la causa anatómica, dado que los hallazgos radiológicos son igualmente frecuentes en personas asintomáticas, pacientes con lumbalgias agudas y pacientes con lumbalgias crónicas⁵.
La lumbalgia cursa con dolor, discapacidad² y reducción de la movilidad espinal, aunque esta última sólo tiene una asociación moderada con el grado de dolor lumbar^6,7. Por el tiempo de duración de los síntomas, la lumbalgia se clasifica en aguda, subaguda y crónica. Siendo crónica la de más de 3 meses de duración.
Independientemente de su etiología, la reducción del dolor, junto a la recuperación y el mantenimiento de la función son los objetivos prioritarios en el tratamiento del paciente con lumbalgia⁸, para lo cual se proponen numerosos métodos de tratamiento, tanto quirúrgico, como farmacológico y conservador.
Entre las técnicas manuales utilizadas en el tratamiento conservador de la lumbalgia destaca el concepto Kaltenborn-Evjenth de Terapia Manual Ortopédica. En este concepto, durante la aplicación de las técnicas, sean manipulativas o articulares, no se aplica movimiento rotatorio lo que minimiza el riesgo de lesión. Sobre el raquis, con la movilización posteroanterior con la cuña de Kaltenborn se produce una tracción de las carillas articulares vertebrales, entendiendo por tracción la separación perpendicular al plano de tratamiento, que en este caso se encuentra en la carilla inferior de la vértebra superior al segmento a movilizar. La tracción, según este concepto, mejora el deslizamiento articular con lo que se consigue alivio del dolor y ganancia de movilidad⁹.
La cuña se coloca sobre las apófisis transversas de la vértebra a movilizar, con su parte ancha y acanalada en dirección craneal¹⁰. El dedo índice de la mano craneal localiza el espacio interespinoso, craneal a la vértebra a movilizar; el talón de la mano caudal reposa sobre la cuña. Con la mano caudal se realiza un empuje en dirección ventral sobre la cuña y ésta lo transmite a las apófisis transversas. La mano craneal solamente es sensitiva, valora la separación interespinosa y ayuda a regular la fuerza a emplear. La configuración de la cuña hace que la separación de las articulaciones interapofisarias sea estrictamente bilateral y simétrica.
En este estudio se parte de la hipótesis, avalada por la experiencia empírica, de que, en pacientes con lumbalgia crónica, la movilización en sentido posteroanterior del raquis lumbar realizada con la cuña de Kaltenborn disminuye el dolor, aumenta la movilidad y, como consecuencia, disminuye la disfunción asociada al dolor lumbar. Esta hipótesis no se ha podido contrastar con la bibliografía. En la búsqueda bibliográfica previa a la realización de este estudio, no se localizó ningún trabajo que evaluara la efectividad de esta técnica, sea efectuada con la cuña de Kaltenborn, o de forma manual.
Diversos paneles internacionales de investigadores expertos en dolor lumbar han señalado que los estudios sobre la lumbalgia deben incluir la valoración independiente de varios ámbitos, aunque no coinciden en los ámbitos a valorar^11-13. En este trabajo se medirá el dolor, el rango de movilidad en flexión, extensión e inclinaciones laterales y la discapacidad; de esta forma, además de aportar evidencia sobre la efectividad de esta técnica en el entorno clínico, se discriminará sobre qué aspectos de la lumbalgia es más efectiva.

MATERIAL Y MÉTODOS
Ensayo clínico aleatorizado realizado en un Servicio de Rehabilitación perteneciente a la red sanitaria pública de Atención Primaria del Institut Català de la Salut. Se reclutaron 100 pacientes distribuidos aleatoriamente en dos grupos: el grupo intervención tratado con la movilización posteroanterior del raquis lumbar con la cuña de Kaltenborn y un grupo control sin tratamiento. La aleatorización se realizó con un programa informático (Access 2003). Sólo el terapeuta, el mismo para todos los participantes, conocía el grupo al que había sido asignado cada paciente, mientras que los evaluadores estaban cegados a este respecto.
Los criterios de inclusión y exclusión se detallan en la tabla 1. Los dos últimos criterios de exclusión sólo se interrogaban al finalizar el seguimiento y, en caso de ser positivos, el paciente quedaba excluido del análisis estadístico posterior.

En el grupo intervención se realizaron cinco sesiones de tratamiento consecutivas. El paciente se situaba en decúbito prono con un cojín bajo el abdomen a fin de evitar un aumento de la lordosis lumbar. La técnica se realizó en grado III de movilización según el concepto Kaltenborn-Evjenth¹⁴, ajustando la presión según la tolerancia del paciente, a un ritmo de una presión cada 3-5 s. Se comenzó en el segmento L4-L5 y se repitió en los diferentes niveles, en dirección craneal, hasta D12-L1, durante un 1 min 30 s por segmento. El tiempo total fue de 7 min 30 s por paciente. A los pacientes asignados al grupo control no se les aplicó ningún tipo de tratamiento. Sólo se realizaron los mismos test de exploración, iniciales y finales, con cinco días de intervalo entre ellos.
Todos los pacientes, tanto del grupo intervención, como del grupo control, fueron reclutados para este estudio de la lista de espera del Servicio. En todos los casos se obtuvo consentimiento informado. En ningún caso se incrementó el tiempo de espera por el hecho de haber sido reclutado para este estudio. A la finalización del período de seguimiento de este estudio, todos los pacientes recibieron el tratamiento protocolizado del Servicio para este tipo de patología.
Como variables independientes se han registrado: edad, talla (m), peso (kg), índice de masa corporal (IMC), trabajo de esfuerzo (kg) trabajo en sedestación (h), tiempo de síntomas (meses), situación laboral (activo, pasivo y baja laboral) y si el paciente toma o no medicación de forma habitual.
Para la valoración del dolor se ha empleado una escala visual análoga (EVA) de 100 mm de longitud, sin marcas intermedias^4,13.
Para medir la flexión se ha utilizado el método de Schober modificado-modificado, también denominado método de distracción simplificado de la piel (MDSP-flexión)¹⁵. En este test se trazan dos marcas, una en la unión lumbosacra y otra 15 cm por arriba. La elección de este test está motivada porque garantiza que, en personas adultas, la distancia entre las marcas cubre la totalidad del segmento lumbar, con lo que ninguno de los segmentos tratados en este estudio queda fuera de la valoración. A continuación se pide al paciente la flexión anterior de su tronco, sin flexionar las rodillas, y se mide la nueva distancia entre las marcas. El valor del test se obtiene restando los 15 cm iniciales de la distancia alcanzada en flexión.
Para medir la extensión del segmento lumbar se ha utilizado el método de atracción simplificado de la piel (MASP-extensión)¹⁶. Partiendo de las mismas marcas que su homólogo para la flexión, se pide al paciente que incline el tronco hacia atrás. Para mayor comodidad, el paciente apoyaba las manos sobre sus caderas. El valor del test es la diferencia entre los 15 cm iniciales y la nueva distancia entre las marcas.
La inclinación lateral se ha medido, a ambos lados, utilizando el método descrito por Mellin¹⁷. Con el paciente en bipedestación y sus brazos extendidos en los costados, se hace una marca en la cara lateral del muslo en la posición del extremo de su dedo medio. Se pide al paciente que se incline lateralmente, sin flexionar el tronco hacia delante o atrás, y se marca la nueva posición alcanzada por su dedo medio. El valor del test es la distancia entre las marcas.
Todas las mediciones de movilidad se realizaron con el paciente en bipedestación, los pies separados según la anchura de sus hombros y descalzo para evitar los cambios que la altura inicial de los talones provoca en la movilidad lumbar¹⁸. Las valoraciones inicial y final se realizaron en la misma franja horaria en cada paciente para evitar los cambios que, en el rango de movilidad, se producen a lo largo de la jornada diaria¹⁹.
Para la valoración de la discapacidad específica por dolor lumbar se ha utilizado el cuestionario de discapacidad de Roland-Morris según modelo validado en castellano por Kovacs et al²⁰.
Tradicionalmente, la interpretación de los efectos de un tratamiento se ha realizado en base a la significación estadística de sus resultados. Pero diversos autores alertan sobre el hecho de que, aunque un resultado alcance significación estadística, eso no implica que sea clínicamente relevante y sugieren que, además de informar sobre los datos estadísticos, se aporte una valoración de la importancia clínica de los resultados obtenidos^21,22. Uno de los métodos utilizados para valorar la importancia clínica se basa en el cálculo de la mínima diferencia clínicamente importante (MCID)^21,23. Para conocerla se interrogará a los pacientes sobre la opinión subjetiva sobre su evolución en una escala de Likert de cinco ítems (mucho mejor, algo mejor, igual, algo peor y mucho peor). La comparación de los resultados obtenidos por los pacientes que manifiesten estar igual y los que manifiesten estar algo mejor permitirá conocer el valor de la MCID para los distintos parámetros en estudio.
También se deseaba conocer la sensación percibida por el paciente con la técnica propuesta. Este dato se recogió utilizando una escala de Likert de cinco ítems (muy agradable, agradable, normal, poco agradable, desagradable).
Para el análisis de los resultados se ha empleado el programa SPSS 13,0. Para el cálculo de la significación estadística se ha utilizado la prueba de la t de Student para variables cuantitativas y la Chi cuadrado para variables cualitativas. Previamente se ha analizado si los valores de las variables cuantitativas siguen una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La correlación entre los resultados de las diversas variables se calculará mediante el coeficiente de correlación de Pearson. El nivel de significación estadística es p < 0,05. El intervalo de confianza (IC) es del 95 %.

RESULTADOS
De los 100 pacientes que iniciaron el estudio, se produjeron 9 pérdidas de seguimiento (4 en el grupo intervención y 5 en el grupo control) tan sólo un paciente no justificó el motivo de su ausencia. A la finalización del seguimiento, 2 pacientes más fueron excluidos: uno (grupo intervención) por tener procesos judiciales en curso, y el otro (grupo control) por haber recibido, en el mismo período, otro tratamiento de tipo manual en su zona lumbar. La muestra final queda constituida por 89 sujetos, 45 en el grupo intervención y 44 en el grupo control.
Los estadísticos descriptivos de las variables independientes se muestran en la tabla 2. Todas las variables cuantitativas, a excepción del tiempo de síntomas, siguen una distribución normal. Los dos grupos son homogéneos por lo que respecta a todas estas variables, las diferencias no muestran significación estadística en ningún caso.

Los estadísticos descriptivos de las variables dependientes, al inicio del estudio, se muestran en la tabla 3. Los valores de todas estas variables siguen una distribución normal.

Los resultados obtenidos en el grupo intervención se muestran en la tabla 4. En todas las variables se aprecia mejoría estadísticamente significativa, a excepción de la movilidad en flexión (MDSP-flexión).

Los resultados en el grupo control se muestran en la tabla 5. Las diferencias observadas en este grupo son de pequeña magnitud y en ninguna variable se observa significación estadística. La situación clínico/funcional de los pacientes incluidos en este grupo apenas se ha modificado durante el período de seguimiento.

La figura 1 muestra la comparación de los resultados entre los dos grupos. Los datos del EVA están expresados en centímetros al igual que los datos de movilidad.

Fig. 1. Comparación de los resultados entre grupos. IL: inclinación lateral; MASP: método de atracción simplificado de la piel; MDSP: método de distracción simplificado de la piel.

La sensación que, en los pacientes del grupo intervención, producía la técnica aplicada era percibida como agradable o muy agradable por la mayoría de los sujetos (53,4 % n = 24), mientras la percibían como normal 13 sujetos (28,9 %) y sólo 8 sujetos (17,8 %) la percibían como poco agradable o desagradable (fig. 2).

Fig. 2. Sensación producida por la técnica de tratamiento.

La opinión subjetiva de los pacientes sobre la evolución de su situación clínica durante el período de seguimiento se muestra en la figura 3. En el grupo control, la mayoría de los sujetos (56,6 % n = 25) manifestaba estar igual mientras que en el grupo de tratamiento, la mayoría de los sujetos (68,9 % n = 31) manifestaba estar mejor.

Fig. 3. Opinión subjetiva sobre la evolución durante el período de seguimiento.

La opinión del paciente sobre su evolución muestra una correlación significativa con la ganancia en la mayoría de las variables aunque la relación oscila entre moderada y baja. La mayor correlación se produce con la ganancia en el dolor (r = 0,56) y en la discapacidad (r = 0,45) mientras que con la mejoría de la movilidad en flexión, extensión e inclinación lateral izquierda, aun siendo significativa, la correlación es baja (r < 0,23). Probablemente hay otros factores que influyen en la opinión global del paciente.
La tabla 6 muestra los datos para el cálculo de la mínima diferencia clínicamente importante (MCID). Los pacientes que manifestaban estar igual (n = 12) no habían mejorado la movilidad ni la discapacidad; sin embargo, el dolor había mejorado de forma significativa y en una cuantía (14,83 mm) muy similar a la del grupo de pacientes que manifestaba estar algo mejor.

Los pacientes que manifestaban encontrarse algo mejor (n = 24) muestran mejoría significativa en la mayoría de parámetros: EVA (15 mm), extensión (0,34 cm), inclinación lateral derecha (2,17 cm), inclinación lateral izquierda (2,18 cm) y Roland-Morris (2,58 puntos).
Otros autores han calculado los valores del MCID para la EVA (20 a 30 mm)^24-26 y el Roland-Morris (2 a 3,5 puntos)^24,26. No se han publicado datos del MCID para las pruebas de movilidad. Según los datos de este trabajo, el MCID para la EVA se sitúa en el entorno de los 15 mm, para el Roland-Morris en 2,5 puntos y para la movilidad en inclinación lateral en 2 cm.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La muestra puede ser heterogénea respecto a la causa de su dolor lumbar, limitación común a otros estudios²⁷.
Este estudio no permite valorar los posibles resultados a medio y/o largo plazo.
No se ha controlado el efecto placebo, ni se ha controlado el efecto que pueda deberse a la postura mantenida de decúbito prono con lordosis corregida.

DISCUSIÓN
Respecto al rango de movilidad, destaca que sólo se produce una clara mejoría en las inclinaciones laterales, mientras que en el plano sagital el resultado es contradictorio, con una ganancia significativa, pero de poca magnitud, en extensión y no significativa en flexión. Otros autores también evidencian que con técnicas de movilización anteroposterior del raquis no se produce ganancia significativa de la movilidad en flexo-extensión^28,29. Se debe tener en consideración que la técnica propuesta en este estudio moviliza principalmente las carillas articulares interapofisarias de las cuales depende fundamentalmente la movilidad lateral y en rotación. Para ganar movilidad en flexo-extensión serían más adecuadas técnicas enfocadas principalmente sobre el disco intervertebral.
A pesar de no haber ganancia en flexión, la mayoría de los sujetos manifiesta estar mejor. Otros estudios muestran que obtener una ganancia en flexión no puede considerarse un indicador de éxito terapéutico³⁰. La tradicional asociación entre dolor lumbar y limitación del movimiento en flexión es cuestionable.
Los pacientes que manifestaban estar igual habían visto reducido su dolor, pero no habían mejorado en el resto de variables. En nuestra opinión, dolor, movilidad y discapacidad son ámbitos independientes y deben ser tratados y valorados por separado. En la lumbalgia crónica, plantear la reducción del dolor como el principal objetivo terapéutico, aun siendo importante, es insuficiente. Hay que tener en cuenta que, en estos pacientes, los episodios dolorosos son recurrentes y es frecuente su disminución temporal sin que se modifique su estatus funcional global.

CONCLUSIONES
La técnica evaluada en este estudio se ha mostrado bien tolerada por los pacientes y ha producido unos buenos resultados, pero ninguna técnica individual puede aportar un resultado completo a estos pacientes. Para que el paciente considere que su evolución es positiva se necesita una mejoría, no sólo del dolor, sino también de la movilidad y la disfunción. Sólo se puede esperar un resultado positivo y duradero mediante un tratamiento multidisciplinar que abarque los diferentes aspectos de esta patología.
Dentro del arsenal fisioterápico para el abordaje de la lumbalgia crónica, la terapia manual ortopédica debe ocupar su lugar y, en concreto, la movilización posteroanterior del raquis lumbar con la cuña de Kaltenborn puede contribuir a la mejoría del dolor, del rango de movilidad y de la disfunción en pacientes afectados de lumbalgia crónica.

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