¿Puede mejorarse la validez de los protocolos para el tratamiento fisioterápico en la cervicalgia?

Can validity of physical therapy clinical guidelines for neck pain treatment improve?

F Medina i Mirapeix ^a, J Montilla Herrador ^a, AB Meseguer Henarejos ^a, P Escolar Reina ^a, JF Valera Garrido ^b, FJ Jimeno Serrano <sup>c

a</sup> Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia.
^b Fisioterapeuta. FREMAP. Madrid.
^c Fisioterapeuta. Centro Ronda Sur. Murcia.

Palabras Clave

Fisioterapia; Protocolos; Cervicalgia; Calidad asistencial.

Keywords

Physical therapy; Guidelines; Neck pain; Quality of health care.

Resumen

Objetivo. Evaluar la validez de los contenidos de los protocolos de tratamiento fisioterápico de la cervicalgia y determinar si la metodología de los ciclos de mejora puede incrementarla. Material y métodos. El ámbito de estudio corresponde a centros de Atención Primaria de la Región de Murcia. Los participantes fueron todos los protocolos de fisioterapia para pacientes con cervicalgia elaborados desde 1990. Se realizó una evaluación inicial de los protocolos y tras esta evaluación se propusieron medidas correctoras resultando un nuevo protocolo de cervicalgia para toda la región. En la evaluación inicial se evaluó el nivel de evidencia de las referencias bibliográficas vinculadas a cada recomendación de los protocolos, y se compararon con un listado de recomendaciones con evidencia científica elaborado para este estudio, cuantificando la frecuencia de su ausencia. Resultados. En 9 protocolos evaluados inicialmente, no ha sido posible evaluar mediante las referencias del protocolo el nivel de evidencia de las recomendaciones. Evaluadas de forma independiente, el 20,8 % de las recomendaciones de tratamiento propuestas tienen validez demostrada. Tras las medidas correctoras adoptadas, todas las recomendaciones tienen una referencia vinculada y se ha incrementado la presencia de las recomendaciones presentes en el listado con evidencia. Conclusiones. La aplicación de la metodología de los ciclos de mejora consigue una mejora significativa en la calidad.

Abstract

Objective. To evaluate validity of the contents of the physical therapy clinical guidelines to neck pain elaborated in Murcia and to determine if the methodology of the quality improvement cycles can increase it. Material and methods. The setting were centers of Primary Attention of the Region of Murcia. The participants were all the physical therapy clinical guidelines for patient with neck pain elaborated from 1990. It was carried out an initial evaluation of the clinical guidelines and intervention intended being a new guideline for the whole region. In the initial evaluation it was evaluated the level of evidence of the bibliographical references it is evaluated linked to each recommendation of the protocols, and they are compared with a listing of recommendations with evidence scientist elaborated for this study, quantifying the frequency of their absence. Results. In 9 clinical guidelines evaluated initially, it doesn't consist neither it has been possible to evaluate based on the references of the guidelines the evidence level of the existent recommendations. Evaluated in an independent way 20.8 % of the proposed treatment recommendations has demonstrated validity. After the corrective measures, all the recommendations have a linked reference and the presence of the present recommendations has been increased in the used listing
of reference. Conclusions. The application of the methodology of the cycles of improvement gets a significant improvement in the quality.

Artículo

INTRODUCCION
La cervicalgia mecánica es un problema de salud de alta prevalencia en la población¹. Aproximadamente la mitad de la población laboral ha tenido en alguna ocasión un cuadro de rigidez o dolor cervical de corta duración. En el 14 % de la población con cervicalgia el dolor llega a mantenerse durante 6 o más meses^1,2, ocasionando discapacidades en actividades laborales, domésticas y de ocio². Los costes sanitarios que genera la cervicalgia son importantes, sin embargo el volumen más importante procede de los costes de compensación por bajas en el ámbito laboral³, donde se ha llegado a comprobar que causan tantas bajas como la lumbalgia⁴. Desde la incorporación de los fisioterapeutas a la Atención Primaria pública, la cervicalgia ha sido uno de los problemas de salud más protocolizados en Atención Primaria⁵.
Los protocolos, o guías para la práctica clínica se conciben como instrumentos que sirven para ayudar a la toma de decisiones y conducir a una buena calidad clínica⁶, reduciendo la variabilidad innecesaria en la atención sanitaria. Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos^7,8, para garantizar esa calidad y evitar esa variabilidad innecesaria, los protocolos deben tener como uno de sus atributos principales la validez. La validez implica que el seguimiento de las recomendaciones de un protocolo consigan los resultados esperados, y para ello es aconsejable que en su elaboración se considere sistemáticamente la evidencia existente en la literatura especializada; de forma que la validez pueda ser valorada indirectamente en función del nivel de evidencia que justifica las recomendaciones^{7, 8}.
En un trabajo anterior evidenciamos el bajo número de recomendaciones con validez que se incluyen en los protocolos sobre asistencia fisioterápica de la cervicalgia mecánica en España. El hecho de que el "Plan de Salud de la Región de Murcia"⁹ se planteaba la necesidad de facilitar la elaboración de protocolos de alta calidad en el ámbito regional, el grupo de investigación decidió generar un ciclo de mejora con el fin de mejorar la validez de los protocolos de Murcia. El objetivo del presente artículo es evaluar la validez de los contenidos de los protocolos elaborados en Murcia para el tratamiento fisioterápico de la cervicalgia y determinar si mediante los ciclos de mejora se pueden obtener mejores resultados y, consecuentemente, reducir la proporción de recomendaciones inadecuadas en los protocolos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Evaluación inicial de la validez de los protocolos
El ámbito del estudio fueron todos los centros de salud ambulatorios o consultorios de Murcia.
Para la evaluación inicial se seleccionaron todos los documentos dirigidos al tratamiento de pacientes con cervicalgia mecánica no traumática de carácter subagudo o crónico, con o sin irradiación o dolor referido. Aquellos documentos que incluían entre la población diana diferentes subpoblaciones que cumplían el criterio de inclusión (p. ej., con cervicoartrosis, cervicalgia crónica, etc.) y que establecían un conjunto de recomendaciones específicas para cada una de ellas, a efectos del análisis se consideraron como protocolos diferentes.
La evaluación de la validez científica de las recomendaciones contenidas en los protocolos se realizó mediante dos procedimientos: a) se buscó para cada una de las recomendaciones propuestas en los protocolos la existencia en las mismas de referencias bibliográficas que específicamente las justificaran, con el fin de localizarlas y evaluar su nivel de evidencia. Para la jerarquización de la evidencia se decidió utilizar la clasificación propuesta por la US Preventive Services Task Force¹⁰; b)se elaboró un listado de recomendaciones construidas a partir de resultados de estudios con un nivel de evidencia aceptable. Para ello se identificó y valoró la evidencia existente en la literatura científica a partir de una revisión sistemática de las bases de datos Medline (1966-1999), Rehabdata, IME (1971-1999), Cochrane (versión de 1998) y PEDro (actualización 1999), y los listados de referencias de todos los artículos recopilados. Tras esta revisión, se elaboró el citado listado considerando como nivel aceptable de evidencia los ensayos aleatorios controlados, los ensayos controlados sin aleatorización, y los estudios de cohortes y casos-control (niveles I, II-1 y II-2 de la clasificación de la US Preventive Services Task Force¹⁰, que se tomó como referencia).
En cada protocolo se recogieron las siguientes variables: la presencia o ausencia de las recomendaciones con nivel de evidencia aceptable incluidas en el listado, los motivos por los que dichas recomendaciones se clasificaron como ausentes, la fecha de elaboración y los profesionales que elaboraron el protocolo.
Para asegurar la fiabilidad de la evaluación de la presencia o ausencia de las recomendaciones incluidas en el listado de referencia, así como los motivos por los que dichas recomendaciones se clasificaron como ausentes, dos evaluadores analizaron de manera simultánea en el tiempo, pero sin comunicarse entre ellos, 30 protocolos elegidos entre los disponibles a partir de una recopilación a nivel nacional ⁵. Para determinar la fiabilidad se utilizó el índice de concordancia general y el índice kappa, aunque este último sólo se utilizó cuando la prevalencia de ausencia o presencia fue entre el 15 y el 85 % para evitar interpretaciones equívocas.

Realización del ciclo de mejora
Para la mejora de la calidad de los contenidos de los protocolos de asistencia fisioterápica a la cervicalgia mecánica se ha utilizado la metodología de los ciclos de mejora^11,12. Tras la evaluación de los protocolos se pusieron en marcha una serie de medidas correctoras. Las medidas se dirigieron a todos los fisioterapeutas de Atención Primaria. Las medidas fueron la discusión de los datos de la evaluación y actividades educativas sobre elaboración de protocolos clínicos válidos. La formación se ofreció a través de varios seminarios realizados en cada una de las gerencias de primaria de la región. Esta formación incluyó también un análisis de las áreas de incertidumbre no cubiertas por las recomendaciones con evidencia aceptable identificadas en una previa revisión de la literatura especializada y establecimiento de un consenso. Finalmente se procedió a organizar las recomendaciones dentro de una estructura de protocolo predefinida por el grupo de investigación¹³.
El estudio de la validez de las recomendaciones del nuevo protocolo (reevaluación) tuvo un diseño similar al de la evaluación inicial. La efectividad de la intervención se ha estimado valorando la validez del nuevo protocolo en: a) número de recomendaciones con referencia específica; b) número de recomendaciones con nivel de evidencia I y II, y c) frecuencia de cada una de las recomendaciones con evidencia científica del listado elaborado.

RESULTADOS
Inicialmente se recopilaron 5 documentos. De ellos tres incluían en realidad 3 protocolos, uno para cada uno de los tipos de cervicalgia para los que se daban recomendaciones. En total para el análisis se consideraron 9 protocolos. Cuatro de los 9 protocolos fueron elaborados antes de 1996, y el resto, entre 1996 y 1998. Sus autores fueron fisioterapeutas exclusivamente.
Tres de los 9 protocolos van dirigidos a cualquier tipo de cervicalgia, sólo uno especifica que se incluye la cervicobraquialgia. Los otros seis se dirigen a diferentes tipos de cervicalgias específicas: dos a la cervicalgia crónica, dos a la cervicoartrosis y dos a la cervicobraquialgia. En total, entre los protocolos recopilados tres incluyen entre su población diana a la cervicobraquialgia.

Validez inicial de los protocolos
Ninguna de las recomendaciones identificadas en los protocolos de la evaluación inicial se vinculaba específicamente a una referencia bibliográfica y, por tanto, no ha sido posible evaluar el nivel de evidencia científica con la que los autores justifican las recomendaciones.
En la revisión de la literatura científica realizada se han encontrado un total de 8 recomendaciones con nivel de evidencia aceptable. Excepto una, todas las recomendaciones del listado de referencia elaborado se construyeron a partir de nivel I de evidencia (tabla 1). La fiabilidad interobservador resultó aceptable (κ > 0,4) en todas las recomendaciones del listado de referencia evaluadas.

Todas las recomendaciones con evidencia científica identificadas en la revisión (tabla 1), excepto la de aplicar la tracción, que sólo es pertinente incluirla en aquellos protocolos cuya población diana incluye a la cervicobraquialgia, debieran estar en todos los protocolos. Sin embargo, no hay ningún protocolo que las incluya todas. Las que aparecen más frecuentemente son las de consejos sobre movimientos repetitivos o posturas mantenidas y ejercicios domiciliarios , en el 100 y el 55,5 %, respectivamente. El resto de las recomendaciones figuran en menos del 12 % de los protocolos, siendo destacable que 3 de las 8 recomendaciones con validez demostrada no están presentes en ninguno de los protocolos.
En la tabla 2 aparecen el número de ausencias de cada una de las recomendaciones con evidencia científica. Los dos principales motivos por los que se clasificaron como ausentes las recomendaciones basadas en la evidencia son: a) no haberse incluido en absoluto y b) porque a pesar de haberse recomendado la intervención o técnica, es incompleta y no se adecua totalmente a la recomendación con validez, bien por no ser suficientemente específica para una disfunción concreta (en cuatro ocasiones), bien por indicarse parámetros insuficientes o diferentes a los que justifican la recomendación (en cinco ocasiones), o bien por ambas razones simultáneamente.

El número de recomendaciones terapéuticas con evidencia científica propuestas en los 9 protocolos, según nuestra valoración es de 16], lo que supone el 24,2 % del total de las evidencias posibles que se podrían haber incluido [(9 protocolos × 7 recomendaciones con evidencia] + [3 protocolos ×1 recomendación] = 66). Sobre el total de las 77 recomendaciones terapéuticas propuestas en los 9 protocolos, las 16 recomendaciones válidas suponen el 20,8 %, el resto de las recomendaciones relativas al tratamiento no tienen un nivel aceptable de evidencia científica.

Ciclo de mejora
En el protocolo elaborado a partir de las medidas correctoras, todas las recomendaciones se acompañan de una referencia bibliográfica específica.
En el nuevo protocolo están presentes todas las recomendaciones del listado elaborado a partir de las recomendaciones con validez demostrada que figuran en la tabla 1.
Todas las recomendaciones, excepto consejo sobre movimientos repetitivos y/o posturas mantenidas(que ya alcanzó el 100 % en la primera evaluación), presentan mejoras absolutas y relativas importantes. Las recomendaciones que presentan una mayor mejora son los ejercicios de estiramiento activo , los ejercicios de fortalecimiento dinámico , la aplicación de la electroestimulación transcutánea (TENS) y la tracción cervical mecánica intermitente .

DISCUSION
Los resultados de la evaluación inicial identifican la baja calidad de los contenidos de los protocolos de cervicalgia elaborados en Murcia, ya que además de no ser válidas todas las recomendaciones contenidas en los protocolos analizados, tampoco están entre ellas las que sí tienen una validez demostrada, según los resultados de la revisión bibliográfica realizada, y que podrían por tanto ser contempladas en los protocolos.
La baja proporción de recomendaciones con validez en los protocolos junto a la nula presencia de recomendaciones con una vinculación específica a referencias bibliográficas concretas hace evidente que en la construcción de los protocolos no se ha revisado sistemáticamente la literatura científica.
Los resultados alcanzados demuestran que la baja calidad inicialmente detectada en los protocolos de Murcia mejora considerablemente tras aplicar las medidas correctoras, haciendo consistente la validez de los ciclos de mejora para incrementar la calidad de los protocolos que había sido ya utilizada con éxito en estudios previos^20,21. Coincidiendo con otros autores²², consideramos que la implicación de los profesionales en el proceso del cambio ha facilitado que éste se haya percibido menos amenazante que si no se hubiera realizado. La retroalimentación de la evaluación de los protocolos elaborados con anterioridad a la intervención ha sido también determinante para hacer evidente la necesidad de la reelaboración de los protocolos y para identificar tanto las principales causas de la baja calidad de los protocolos como las propuestas de mejora²³.

Fig. 1.Esquema del estudio.

La vinculación específica de las recomendaciones a referencias bibliográficas o a una explicitación de ser fruto de un consenso ha mejorado ostensiblemente ya que todas las recomendaciones identificadas en el nuevo protocolo elaborado tras las medidas correctoras lo están. En todas las recomendaciones del listado ha habido un incremento absoluto y relativo importante, excepto en la relativa a consejos sobre movimientos repetitivos y/o posturas mantenidas , ya estaba presente en la evaluación inicial en todos los protocolos.
Como conclusión se puede afirmar que la aplicación de la metodología de los ciclos de mejora puede conseguir una mejora significativa de la calidad de los contenidos de los protocolos de fisioterapia. Probablemente, si esta metodología se aplicara en otras comunidades autónomas se podría mejorar la baja calidad que tienen los protocolos de asistencia a la cervicalgia. No obstante, en espera de iniciativas en este sentido, parece recomendable una labor previa de sensibilización hacia los principios explicitados por el Instituto de Medicina de Estados Unidos sobre guías de práctica clínica^7,8.

FINANCIACION
FIS proyectos n.º 97/ 1149 y 7040/ 2001. Consejería de Sanidad y Política Social de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, proyecto n.º 990601.

---

Bibliografía

1.Bovim G, Schraeder H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine. 1994;15:1307-9.
Medline
2.Makela M, Heliovaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol. 1991;34:1356-67.
3.Borghouts JA.J, Koes BW, Vondeling H, Bouter LM. Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain. 1999; 80:629-36.
Medline
4.Kvarnstrom S. Occurence of musculoskeletal disorders in a manufacturing industry with special attention to occupational shoulder disorders. Scand J Rehabil Med. 1983;8 Supl:1-114.
5.Medina F, Torres AI, Bonilla R, Montilla J, Escolar P, Valera JF. Características de los protocolos de Fisioterapia elaborados en Atención Primaria durante el período 1990-1996. Centro de Salud. 1999;7:697-702.
6.Schoenbaum SC, Gottlieb LK. Algorithm based improvement of clinical quality. BMJ. 1990;301:1374-6.
Medline
7.Field MJ, Lohr KN, editores. Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990.
8.Field MJ, Lohr KN, editores. Guidelines for clinical practices. From development to use. Washington: National Academy Press; 1992.
9.Plan de Salud de la Región de Murci.a, 1998-2000. Murcia: Murcia (Comunidad Autónoma). Consejería de Sanidad y Política Social; 1998.
10.Preventive services task force. Guía de Medicina Clínica Preventiva. 2.ª ed. Barcelona: Medical Trend; 1998.
11.Palmer RH. Evaluación de la asistencia ambulatoria: Principios y práctica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1990.
12.Saturno PJ. Actividades básicas para la mejora continua: métodos y herramientas para la realización de ciclos de mejora. En: Máster en Gestión de la calidad en Servicios de Salud. Universidad de Murcia; 1999.
13.Medina F, Saura J, Saturno PJ, Gascón JJ, Valera JF, Escolar P. Los protocolos clínicos: una estrategia para reducir la variabilidad y diseñar la calidad en Fisioterapia. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología. 1998;1:164-78.
14.Jonsson BG, Persson J, Kilbom A. Disorders of the cervicobrachial region among female workers in the electronics industry: a two-years follow-up. Int J Ind Ergo. 1988;3:1-12.
15.Levoska S, Keinänen-Kiukaanniemi S. Active or passive physiotherapy for occupational cervicobrachial disorders? A comparison of two treatment methods with a 1-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:425-30.
Medline
16.Revel M, Minguet M, Gregoy P, Vaillant J, Manuel JL. Changes in cervicocephalic kinesthesia after a proprioceptive rehabilitation program in patients with neck pain: a randomized controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:895-9.
Medline
17.Hsueh TC, Cheng PT, Kuan TS, Hong CZ. The inmediate effectiveness of electrical nerve stimulation and electrical muscle stimulation on myofascial trigger points. Am J Phys Med Rehabil. 1997;76:471-6.
Medline
18.Cassidy JD, Lopes AA, Yong-Hing K. The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: A randomized controlled trial. J Manipulative Phusiol Ther. 1992;15:570-5.
19.Zylbergold RS, Piper M. Cervical spine Disorders. A comparison of three types of traction. Spine. 1985;10:867-71.
Medline
20.Thompson WD, Walter S. A repraisal of Kappa coefficient. J Clin Epidemiol. 1988;41:949-58.
Medline
21.Saura J, Saturno PJ. Evaluación y mejora del diseño de los protocolos Clínicos. Aten Primaria. 1994;3:355-61.
22.Medina F, Saura J, Saturno PJ, Meseguer AB, Esteban I, Salinas V. ¿Es posible mejorar la calidad de los protocolos de fisioterapia? Fisioterapia y calidad de vida. 1999;2:107-13.
23.Greco PJ, Eisenberg JM. Changing physicians' practice. N Engl J Med. 1993;21:1271-4.