Effectiveness of the dry needling in the treatment of chronic low back pain

Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica

Effectiveness of the dry needling in the treatment of chronic low back pain

B Oliván Blázquez ^a, S Pérez Palomares ^b, E Gaspar Calvo ^b, L Romo Calvo ^b, B Serrano Aparicio ^b, MªL De la Torre Beldarraín ^b, R García Lázaro ^b, C Sanz Rubio <sup>b

a</sup> Investigadora del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. España. Investigadora del Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria (RedIAPP).
^b Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. España. Investigadora del Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria (RedIAPP).

Palabras Clave

Lumbalgia crónica; Puntos gatillo; Punción seca; Síndrome de dolor miofascial.

Keywords

Chronic low back pain; Myofascial trigger points; Dry-needling; Myofascial pain syndrome.

Resumen

Introducción. Nadie duda hoy de que el tratamiento actual de la lumbalgia crónica inespecífica es multidisciplinario y debe abordarse desde varias perspectivas. Muchos autores consideran el dolor de la lumbalgia crónica inespecífica como un dolor miofascial con la existencia de puntos gatillo activos (PGM). Objetivo. El objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico con punción seca (PS) y ayudar a determinar la posible importancia de los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica. Metodología. Se trataron 58 personas con lumbalgia crónica inespecífica elegidas aleatoriamente mediante punción sin introducir ninguna sustancia (punción seca) del punto gatillo miofascial de los rotadores profundos lumbares, cuadrado lumbar y glúteo medio. Se midieron cuatro variables: el dolor percibido o subjetivo y la calidad del sueño mediante escala visual análoga (EVA), el dolor medido de forma objetiva mediante presión tolerada en los puntos gatillo activos con algómetro; y la calidad de vida con la escala de disfunción para la lumbalgia de Oswestry. Resultados. Se realizó un ensayo clínico antes-después en el que se encontró en todos los pacientes, al menos, un punto gatillo activo, que frecuentemente se situaba en el cuadrado lumbar. La mejoría obtenida fue significativa en todas las variables medidas, en tan sólo tres sesiones de tratamiento. Conclusiones. Se puede concluir que la punción seca podría constituir una herramienta útil dentro del abordaje multidisciplinario que requiere el manejo de la lumbalgia crónica inespecífica.

Abstract

Introduction. There is no doubt that current treatment for non-specific chronic lower back pain (cLBP) is multidisciplinary and should be approached from a number of different perspectives. Many authors consider the pain of non-specific chronic low back pain (cLBP) to be myofascial, with the existence of active myofascial trigger points (MTrPs). Objetive. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of treatment with dry needling (DN) and to contribute to the elimination of the non-specific nature of cLBP by identifying its cause in relation to myofascial pain. Methods. 58 people suffering from non-specific cLBP, randomly selected, were treated with DN of MTrPs on the deep lumbar paraspinal muscles (multifidi and rotators), quadratus lumborum and gluteus medius. Four variables were measured: perceived pain and quality of sleep using a visual analogue scale (VAS), pressure-pain tolerance threshold on MTrPs with an algometer, and quality of life with the Oswestry Disability Index. Results. A clinical trial before-after was done. In which study, at least one MTrP was found in all patients, most commonly situated on the quadratus lumborum muscle. The improvement achieved was similar in all the measured variables in only three sessions of treatment. Conclusion. It can be concluded that the effectiveness of dry needling may be considered a useful tool within the multidisciplinary approach required in the management of non-specific cLBP.

Artículo

INTRODUCCIÓN
Hoy en día, la lumbalgia crónica es una patología de alta incidencia en las consultas de Atención Primaria. De hecho, entre el 60-80 % de las personas tiene un dolor lumbar a lo largo de la vida. En más del 85 % de las lumbalgias no se encuentra causa subyacente siendo catalogadas como inespecíficas o no complicadas^1,2, cuyo tratamiento no farmacológico sigue siendo objeto de estudio.
El tratamiento de la lumbalgia crónica principalmente es farmacológico, ya que provoca un alivio temporal pero está asociado a efectos secundarios, por lo que la tendencia actual es la búsqueda de tratamientos alternativos no farmacológicos³. Por esto, las guías de practica clínica recomiendan abordar la lumbalgia desde un enfoque multidisciplinar^2,4, entre los que ocupan lugar fundamental las Unidades de Fisioterapia. Dentro de los tratamientos fisioterapéuticos efectivos en el dolor muscular, sigue siendo objeto de estudio la punción seca (PS) del punto gatillo miofascial (PGM), realizándose esta última en musculatura seleccionada de la columna lumbar y la pelvis^5-7.
En la actualidad una teoría sólida es la que atribuye la causa del dolor musculoesquelético a la existencia de puntos gatillo miofasciales activos^6,8,9. Un PGM es un nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión y que se encuentra en una banda tensa palpable de músculo esquelético. Microscópicamente está formado por múltiples nodos de contracción, que representan un acortamiento severo y localizado de sarcómeras. La hipótesis más aceptada y desarrollada que explica la etiología de los PGM es una disfunción en la placa motora de una fibra muscular esquelética extrafusal, que consiste en una excesiva liberación de acetilcolina, por lo que se concebiría como una disfunción neuromuscular⁷. Además del dolor, los PGM son la causa de la limitación funcional, debilidad e incoordinación motora.
Existen muchas técnicas de tratamiento de los PGM pero la PS se ha revelado como una técnica eficaz para inactivarlos¹⁰. No existe evidencia que demuestre una mayor efectividad de la inyección de sustancias como anestésicos locales, AINE o toxina botulínica en el PGM¹¹, que la punción sin ninguna sustancia, utilizando únicamente el efecto mecánico como terapia, siempre que se obtenga una respuesta de espasmo local¹².
El objetivo principal del presente estudio es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico con la técnica de la PS de los puntos gatillo miofasciales de la columna lumbar y la pelvis. Por otro lado, se pretende asociar la lumbalgia inespecífica con la existencia de PGM activos, que expliquen la clínica y justifiquen su tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un ensayo clínico pragmático no controlado antes-después en el que aleatoriamente se reclutaron 58 pacientes diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica pertenecientes a cuatro centros de salud de Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud de la ciudad de Zaragoza (España) entre julio de 2004 y julio de 2005.
En un estudio antes-después se evalúa la respuesta de un grupo de sujetos a una determinada intervención, en este caso el tratamiento de la punción seca de los puntos gatillo miofasciales, actuando cada individuo como su propio control. No ha sido posible realizar ningún grupo control placebo ya que la misma inserción de la aguja, tanto si es superficial como profunda, provoca unas aferencias que activan mecanismos de control de dolor a nivel del asta posterior de la médula¹³.
Se incluyó en el estudio a todo paciente mayor de 18 años diagnosticado de lumbalgia de más de cuatro meses de evolución, que fue derivado a la consulta de fisioterapia por el médico de familia y dio su consentimiento tras ser informado para participar en el mismo. Todos los sujetos fueron tratados previamente con tratamiento farmacológico (antinflamatorios y/o analgésicos), refiriendo escasa o discreta mejoría. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: sospecha de fibromialgia o fibromialgia diagnosticada, tratamiento con opioides en los últimos 3 meses, radiología y/o clínica sugestiva de afectación discal, tratamiento no farmacológico concomitante (tipo acupuntura, homeopatía), así como todas aquellas enfermedades o circunstancias que, a juicio del investigador, pudieran interferir en los resultados.

Las variables de medida del efecto del tratamiento fueron las siguientes:

1. Dolor subjetivo (dolor percibido mediante EVA).
2. Dolor medido mediante algómetro en puntos gatillo seleccionados, que mide la presión tolerada aplicada directamente con el algómetro sobre el PG, que es una presión sobre la localización de los PGM activos hasta el límite de tolerancia.
3. Calidad del sueño (también medido con EVA).
4. C alidad de vida medida en términos de funcionalidad, por medio de "disfunción del dolor lumbar de Oswestry".
Se recogieron además otras variables que incluyeron sexo, edad, historia del dolor, medicación, tratamientos previos (farmacológicos, tipo de medicación, tiempo que lleva tomando la medicación y evolución), antecedentes traumáticos o quirúrgicos y otra patología concomitante. En el momento del estudio, un 70,69 % de los sujetos del estudio estaba tomando algún tipo de medicación para el dolor lumbar, bien de forma pautada (40 %) o bien a demanda según el dolor (60 %), refiriendo escasa o discreta mejoría. El tiempo que estaban tomando medicación abarcó desde 3 semanas (en casos de episodios reagudizados de la lumbalgia crónica) hasta varios años. Esta escasa mejoría de los síntomas de la lumbalgia crónica inespecífica con el tratamiento farmacológico, es lo que nos conduce a la búsqueda de un tratamiento alternativo no farmacológico.
Una vez incluido al paciente en el estudio, se procedió a realizar una medida inicial de las variables dependientes y se realizó un diagnóstico de los PGM activos que presentaban, entre la musculatura previamente seleccionada^14,15. Estos músculos fueron los rotadores profundos lumbares (musculatura profunda paravertebral), cuadrado lumbar derecho e izquierdo (PGM superficiales), y glúteo medio derecho e izquierdo (PGM 3), según la nomenclatura del Travell y Simons.
El tratamiento con PS consistió en tres sesiones repartidas en tres semanas, dejando al menos un tiempo de latencia de 8 días entre dos sesiones⁷. El tratamiento fue protocolizado y consistió en la realización de la técnica de PS con agujas con tubo-guía cuyas medidas son 0,32 x 40 mm. Se aplicó según la técnica de Hong, que se basa en la búsqueda de la respuesta de espasmo local¹², seguida de la técnica de spray-and-stretch para cada músculo tratado. Se llevó a cabo el estiramiento para cada músculo en tres secuencias y la aplicación del spray en el territorio del patrón del dolor, en tres barridos en cada secuencia (fig. 1). La primera sesión de tratamiento se realizaba en los PGM activos diagnosticados en la evaluación inicial; en las sesiones sucesivas se trataban únicamente los PGM que permanecían activos.

Fig. 1. Aplicación de la técnica de la punción seca.

Para minimizar la variabilidad interprofesional, hubo un entrenamiento previo de los investigadores en la realización de la terapia^14,16, así como la unificación en la forma de la medición de las variables.
Respecto a las variables dependientes, el dolor percibido y la calidad del sueño se midieron en tres ocasiones; al inicio, a la mitad del tratamiento (previo a la segunda sesión de PS), y al final del mismo. La medición del dolor objetivo medido con algómetro sobre los PGM activos, se realizó al inicio y tras el tratamiento, al igual que la funcionalidad con el test de la Disfunción del dolor lumbar de Oswestry.
Todas las mediciones de las variables dependientes fueron efectuadas por un evaluador ciego.

RESULTADOS
Se captaron 39 mujeres y 19 hombres, con una media de edad de 42,67 años, con una desviación típica de 15,2. De los 58 pacientes incluidos en el estudio, se produjeron 7 abandonos. En la tabla 1 se muestran las variables incluidas al inicio del estudio.

Se ha encontrado que todos los pacientes (100 %) presentaron al menos un PGM activo, siendo la localización más frecuente en el músculo cuadrado lumbar (98 %).
En la tabla 2 se exponen los valores medios del dolor percibido, medido mediante EVA, al principio, en el intermedio y al final del tratamiento. Al ser una distribución no normal, se ha utilizado para su cálculo el test de Friedman (estadístico no paramétrico). Como se observa, la diferencia entre las tres medidas es significativa.

En la tabla 3 se exponen los valores medios en la calidad del sueño, medido mediante EVA, al principio, a la mitad y al final del tratamiento. Al ser una distribución no normal, se ha utilizado para su cálculo, el test de Friedman (estadístico no paramétrico). Como se observa, la diferencia entre las tres medidas es significativa.

En la tabla 4 se presentan los resultados de las mediciones del dolor mediante algómetro en los PGM activos de los rotadores cortos paravertebrales, los cuadrados lumbares y los glúteos medios. Si hay menos dolor en el punto gatillo, los valores de la medición del algómetro serán mayores. Se ha calculado la mejoría mediante la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, ya que la distribución no es normal. En todas la mediciones la diferencia inicial y final es significativa, excepto en la punción de los rotadores cortos.

Respecto a la calidad de vida medida en términos de funcionalidad mediante el test de "disfunción del dolor lumbar de Oswestry", se ha considerado mejoría la diferencia de la medición inicial y final. Un valor negativo indica una mayor diferencia entre las medidas iniciales y finales. Se estudiaron los siguientes ítems: cuidados personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie, vida social. Tal y como se puede observar en la tabla 5, hay diferencias significativas respecto a la mejoría en la calidad de vida medida en términos de funcionalidad en todos los ítems, excepto en "levantar peso", en el que no hay diferencias significativas. El estadístico empleado también ha sido la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

En términos de relevancia clínica, se consideró como mejoría una disminución en el dolor EVA del 40 % o más. En la tabla 6 se muestran los resultados de mejora.

Se ha calculado también si existen diferencias significativas en la mejoría según otras variables recogidas en este estudio como la edad, el sexo de los pacientes, la ocupación y el tiempo de evolución, no hallándose diferencias significativas en dichas variables.

DISCUSIÓN
La mejoría clínica encontrada junto con los cambios de sensibilidad a la presión ocurridos en los PGM, confirman los estudios previos, desde la primera mitad del siglo xx de la Dra. Travell, hasta las publicaciones más recientes¹⁷ en los que se identifica una estrecha relación entre la lumbalgia y los PGM.
A pesar de la amplia bibliografía especializada, en la que cada vez con más frecuencia, muchos investigadores atribuyen el dolor muscular a alteraciones musculares causadas por la existencia de PGM⁶, hay controversia entre los profesionales médicos para aceptar la disfunción y el dolor miofascial como entidad patológica. Las causas podrían atribuirse a que los PGM carecen de un criterio diagnóstico de referencia, de una prueba rutinaria de laboratorio o de un diagnóstico por imagen, y dependen de la formación y experiencia clínica del fisioterapeuta. En nuestro estudio hemos intentado minimizar estas carencias, realizando un consenso y formación previos de todos los participantes del estudio, independientemente si se trataba de expertos o no en el manejo de los PGM, con la posibilidad de contacto telefónico permanente con el investigador coordinador para solventar cualquier tipo de duda o problema.
Tampoco es conocida completamente la fisiopatología de la génesis del PGM, pero parece que la disfunción miofascial con el característico PGM, se mantiene gracias a un reflejo espinal segmentario, es decir, existe un componente de sensibilización central, con unas manifestaciones periféricas⁸. Pero además, un estudio reciente¹⁸ ha demostrado la existencia de sustancias nociceptivas dentro de los PGM activos, a diferencia de PGM latentes o musculatura sana sin PGM. Dichas sustancias, como la sustancia P, el CGRP ( calcitonin gener-related peptide ), el TNF-alfa (factor de necrosis tumoral) entre otras, descienden de manera significativa después de provocar una respuesta de espasmo local de la banda en donde se aloja el PGM. Esto explicaría la inactivación del PGM activo con la PS, a través de una técnica local específica sobre el tejido sensibilizado que es el PGM activo.
Se producirían además unas aferencias provocadas por la propia inserción de la aguja, tanto si es superficial como profunda, que activarían mecanismos de control de dolor a nivel del asta posterior de la médula¹³. Es por esto, tal como ya hemos comentado con anterioridad, que no hemos realizado en nuestro estudio ningún grupo placebo, puesto que los efectos de la PS están "enmascarados".
La PS se revela como una técnica compleja que requiere una mayor destreza y habilidad por parte del fisioterapeuta, tanto en la detección como en el propio tratamiento del PGM¹⁹. Ya hemos comentado el adiestramiento previo y el contacto telefónico, como medidas adoptadas para disminuir esa variabilidad interprofesional, que puede derivarse de la propia naturaleza de la técnica. Se ha descrito en la bibliografía especializada el sufrimiento postratamiento de la PS¹², lo que podría justificar la alta tasa de abandonos (12 %). No obstante, en algunos casos en los que el nivel de dolor inicial fue muy elevado en la EVA, en la medición intermedia para los sujetos tratados con PS, se observó una importante disminución del dolor en más de la mitad de los sujetos, con una mayor tolerancia al tratamiento; esta tolerancia era menor cuanto menor era el dolor de partida. Este hallazgo podría sugerir que quizá la punción seca sea una técnica recomendable para la lumbalgia con dolor severo, ya que se parte con un dolor más elevado y puede compensar el dolor ocasionado por el tratamiento.
La edad avanzada no ha sido un criterio de exclusión en nuestro estudio, y podría constituir un factor modificador del efecto. En personas de mayor edad, a la hora de identificar la lumbalgia crónica inespecífica aunque no exista lesión anatómica o ninguna otra lesión importante, es probable que puedan existir problemas degenerativos de diferente intensidad, u otras alteraciones de la estática con sobrecarga de estructuras capsuloligamentarias, que pudieran participar también en el dolor. Este hecho además podría relacionarse con los resultados obtenidos en el ítem "levantar peso" del test de la "disfunción del dolor lumbar de Oswestry", que ha sido la única variable que estadísticamente no presenta una mejoría, añadiendo por otra parte que se desconoce la higiene postural con la que los pacientes llevan a cabo esta actividad.
En conclusión, se podría decir que, en la muestra estudiada, la PS es una técnica efectiva en el tratamiento de la lumbalgia crónica, ya que en tres sesiones se han obtenido resultados de mejoría estadísticamente significativos. Un hecho importante a considerar es el dolor inicial del paciente, ya que a dolores muy elevados, se obtienen mayores beneficios y la tolerancia al tratamiento es mayor.

AGRADECIMIENTOS
Este estudio ha sido financiado por el Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria de la Red de Investigación en Actividades de Prevención y Promoción de la Salud (RedIAPP G03/170 del Instituto Carlos III).
Los autores agradecen el asesoramiento estadístico de Eva Andrés, y los comentarios científicos y metodológicos de Jesús Magdalena, J.M. Vergara y Orlando Mayoral.

---

Bibliografía

1.Castro MP, Louro A. Guías clínicas. Lumbalgia. 2002;2(15). Disponible en: www.fisterra.com/recursos_web/ castellano/ c_guias_clinicas.asp
2.Waddell G. Subgroups within Nonspecific low back pain. J Rheumatol. 2005;32:395-6.
Medline
3.Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Henderson BN, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: A randomized crossover study. JAMA. 1999;281:818-23.
Medline
4.Hildebrandt J, Ursin H, Mannion AF, Araksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. European guidelines for the management of non-specific low back pain. European Commission. Directorate General Research. Nov 2004.
5.Simons DG, Travell JG. Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower extremity muscles. Postgrad Med. 1983;73:99-105.
Medline
6.Wheeler A. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs. 2004;64:45-62.
Medline
7.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. 2nd ed. Vol. 1. Upper Half of Body. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.
8.Graff-Radford SB. Myofascial pain: diagnosis and management. Curr Pain Headache Rep. 2004;8:463-7.
Medline
9.Simons DG, Mense S. Diagnosis and therapy of miofascial trigger points. Schmerz 2003;17:419-24.
10.Furlan AD, Van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain: An up-dated systematic review within the frame work of the Cochrane collaboration. Spine 2005;30(8):944-63.
11.Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:986-92.
Medline
12.Hong Cz. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil. 1994;73:256-63.
Medline
13.Ceccherelli F, Rigoni MT, Gagliardi G, Ruzzante L. Comparison of superficial and deep acupuncture in the treatment of lumbar myofascial pain: a double-blind randomized controlled study. Clin J Pain. 2002;18:149-53.
Medline
14.Njoo KH, Van der Does E. The occurrence and inter-rater reliability of miofascial trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius: a prospective study in non-specific low back pain patients and controls in general practice. Pain. 1994; 58:317-23.
Medline
15.De Franca GG, Levine LJ. The quadratus lumborum and low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14:142-9.
Medline
16.Hsieh CY, Hong CZ, Adams AH, Platt KJ, Danielson CD, Hoehler FK, et al. Interexamineter reliability of the palpation of trigger points in the trunk and lower limb muscles. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:258-64.
Medline
17.Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol 2004;14:95-107.
18.Shah JP, Phillips TM, Danoff JM, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Phhysiol. 2005;99:1977-84.
19.Mayoral O. Fisioterapia invasiva del síndrome de dolor miofascial. Fisioterapia. 2005;27:69-75.