Cervical manipulation: anatomical and biomechanical approach facing possible risks and practical implications

Manipulación cervical: aproximación anatómico-biomecánica frente a los posibles riesgos e implicaciones prácticas

Cervical manipulation: anatomical and biomechanical approach facing possible risks and practical implications

C Hidalgo García ^a, JM Tricás Moreno ^b, R Giner Nicolás ^c, C Giménez Donoso ^c, A Gómez Díaz ^c, S San Gumersindo Lacasa <sup>c

a</sup> Fisioterapeuta. Profesor Asociado. Máster OMT, OMT-I. Unidad de Investigación de Fisioterapia (UIF). Universidad de Zaragoza.
^b Fisioterapeuta. Máster OMT, OMT-I. Profesor Doctor de Fisioterapia. Coordinador de la Unidad de Investigación en Fisioterapia. Universidad de Zaragoza.
^c Fisioterapeuta. Título OMT-I. Unidad de Investigación en Fisioterapia (UIF).

Palabras Clave

Manipulación; Columna cervical; Fisioterapia; Insuficiencia vertebrobasilar.

Keywords

Cervical manipulation; Cervical vertebrae; Physiotherapy; Vertebrobasilar insufficiency.

Resumen

La manipulación articular es una técnica fisioterápica con cierto "estatus" dentro de nuestro arsenal terapéutico, fruto de la promesa de buenos resultados a muy corto plazo de tiempo, el halo de misticismo que la envuelve, el miedo desencadenado por reacciones adversas durante su aplicación y el tipo de impulso a desarrollar. Aunque la bibliografía especializada casi siempre evidencie un único tipo de manipulación, la rotatoria, la manipulación puede realizarse mediante movimientos translatorios de tracción o deslizamiento que ofrecen óptimos resultados en la ganancia de movimiento articular y minimizan el riesgo de sobreestresar las estructuras intraarticulares. Por lo tanto, un diagnóstico de hipomovilidad articular con una sensación terminal firme que indique la correcta aplicación de una manipulación translatoria evita desencadenar una reacción adversa a nuestro tratamiento. En la columna cervical, y en especial sobre la columna cervical superior, esta situación se magnifica, ya que las reacciones adversas pueden ser incluso fatales para el paciente. Conclusión. La eficacia y seguridad de la manipulación cervical depende de una apropiada indicación, un diagnóstico preciso, la elección adecuada del tipo de manipulación y su correcta aplicación.

Abstract

Joint manipulation is a physiotherapy technique with certain "status" inside our therapeutical tools due to the promise of good results in a very brief period of time, the halo of mysticism that surrounds it, the fear produced by side effects during its application and the type of impulse to be developed. Although literature almost always refers to only one kind of manipulation, the rotatoric one, manipulation can be made through translatoric movements of traction and gliding that offer optimal results in increasing joint movement and minimize the risk of excessive stress on the intraarticular structures. Therefore, a diagnosis of joint hypomobility with a firm end feel suitable for the indication of a correct application of translatoric manipulation avoids eliciting an adverse reaction to our treatment. In the cervical spine and specially in the upper cervical spine, this situation is magnified because adverse reactions in this region could be fatal for the patient. Conclusion. The effectiveness and security of cervical manipulation depends on an appropriate indication, a precise diagnosis, and adequate election of the type of manipulation and its correct application.

Artículo

MANIPULACION TRANSLATORIA FRENTE A ROTATORIA
Existen dos tipos principales de manipulación¹: la rotatoria, cuando el fisioterapeuta realiza movimientos alrededor de ejes y la translatoria, cuando el fisioterapeuta realiza movimientos rectilíneos, no alrededor de ejes, sino en relación a planos con dirección vectorial en forma de tracción (movimiento que separa las superficies articulares perpendicular al plano de tratamiento) y deslizamiento (movimiento de una superficie articular paralelo al plano de tratamiento). A continuación expondremos las razones por las que el fisioterapeuta debería tender hacia la manipulación translatoria.
En todas las articulaciones con superficies articulares no totalmente congruentes, el movimiento rotatorio de un hueso alrededor de un eje produce la combinación de rodamiento y deslizamiento de las superficies articulares dentro de la articulación. Así, si el occipital realiza un movimiento rotatorio de flexión alrededor del eje frontal (doble mentón), producirá un rodamiento ventral y un deslizamiento dorsal de los cóndilos del occipital respecto a las superficies cóncavas del atlas².
En caso de hipomovilidad intraarticular³, generalmente existe una restricción del componente de deslizamiento dentro del rodar-deslizar de las superficies articulares. Así, si existe una limitación intraarticular a la flexión del segmento C0-C1, el rodamiento ventral probablemente esté intacto pero el deslizamiento dorsal de los cóndilos se encuentre ausente al final del rango de flexión. Nos encontramos de nuevo ante la pregunta: ¿de qué modo recuperar ese movimiento articular restringido?
Las técnicas rotatorias producen un aumento del movimiento articular pero generalmente a través del excesivo estrés de las estructuras intraarticulares, neurales y vasculares alrededor del segmento por la compresión en un lado de la articulación y el bostezo en el lado contrario de la misma. Sin embargo, las técnicas translatorias de tracción y deslizamiento permiten recuperar el juego articular minimizando el estrés sobre las estructuras intraarticulares (fig. 1). Aunque existen autores que afirman que no suele describirse el tipo de manipulación que ha provocado la lesión del paciente⁴, el tipo de manipulación que más consecuencias fatales ha producido ha sido la manipulación rotatoria con palanca larga desde la cabeza para una limitación del movimiento de rotación en C1-C2⁵ (fig. 2). Este tipo de manipulación puede comprometer la función de múltiples estructuras, entre las que destacamos el sistema de estabilidad C0-C1-C2 y la irrigación vertebrobasilar. Se describen serias complicaciones vertebrobasilares tras manipulaciones cervicales a través de la rotación contralateral debido al trauma sobre la arteria vertebral entre el agujero transverso del axis y el atlas⁶.

Fig. 1. Movimientos translatorios (tracción y deslizamiento) en relación al plano de tratamiento (barra negra) de la superficie cóncava. (A) moviendo superficie cóncava y (B) moviendo superficie convexa.

Fig. 2. Manipulación rotatoria con palanca larga peligrosa para la integridad de la columna cervical superior.

El sistema C0-C1-C2 presenta un complejo y único sistema de estabilidad. C0 está unido bilateralmente por los ligamentos alares, elementos de unión inelástica entre el occipital, parte medial de los cóndilos occipitales, hasta la cara posterolateral del diente del axis. Así, toda inclinación de la cabeza sobre el cuello, por ejemplo a la derecha, producirá un deslizamiento hacia la izquierda de los cóndilos del occipital que tensa el origen del ligamento alar izquierdo inelástico y tira de la inserción en el diente del axis, provocando una rotación a la derecha de C2. Si no se observa la rotación homolateral de C2 inmediata a la inclinación de C0, el paciente debería ser derivado para una exploración médica complementaria. El mantenimiento de la longitud del ligamento alar produce una rotación izquierda de C0-C1 y C1-C2 a la izquierda si queremos mirar al frente durante la inclinación acoplada. Una limitación del movimiento de cualquiera de los tres segmentos bloqueará el movimiento acoplado del resto de los segmentos. Por lo tanto, antes de diagnosticar una hipomovilidad entre C1-C2, se debería testar la movilidad de los segmentos C0-C1 y C2-C3. Evitamos el error de cometer una grave equivocación en terapia manual, diagnosticar un segmento C1-C2 como hipomóvil cuando en realidad es hipermóvil⁷.
Otro ligamento especial de esta región es el ligamento transverso, que mantiene el diente del axis en contacto con el arco anterior del atlas y previene la compresión de la médula espinal por parte del diente del axis. Los pacientes con poliartritis o que han sufrido un traumatismo o caída pueden presentar una insuficiencia del ligamento transverso y es esencial detectar esta anomalía previamente a un tratamiento pasivo⁸. Si los síntomas de un paciente se reproducen en flexión cervical, o manteniendo un apoyo bajo el occipital en decúbito supino se alivian con una presión posteroanterior sobre C2, deberíamos sospechar una insuficiencia de este ligamento transverso y se debería referir a este paciente a una exploración médica complementaria⁷.
Imaginemos una limitación de la rotación derecha de la faceta derecha de C1-C2. Cualquier intento de movilizar o de manipular la restricción de rotación derecha de C1 empujando desde la parte posterior izquierda de C1 hacia la anterior trasladará el eje del movimiento del diente hacia el asiento de la restricción en la faceta derecha. Si realizamos suficiente fuerza o, peor aún, si utilizamos una palanca larga desde la parte posterior izquierda de la cabeza tirando de ella hacia delante provocaremos una puesta en tensión del ligamento transverso. Esto produciría una compresión medular posiblemente fatal para el paciente y debe ser evitado (fig. 3). El riesgo aumenta si la amplitud del impulso es muy largo, la velocidad del impulso es baja y se usa excesiva fuerza en la manipulación.

Fig. 3. Limitación de la rotación derecha C1-C2 con bloqueo (x) en la faceta derecha. El empuje ventral sobre el atlas dorsal izquierdo comprime el canal medular.

Por lo tanto, al testar este segmento en rotación a la derecha, no se debería tirar del lado izquierdo del atlas hacia delante sino empujar de su lado derecho hacia atrás. Así no se dañará el ligamento transverso porque se mantiene el contacto entre el diente del axis y el arco anterior del atlas. Al manipular mediante tracción el segmento C1-C2, en la posición de reposo actual, se puede aumentar el movimiento articular restringido manteniendo el eje fisiológico de rotación en el diente del axis⁷.
La movilización o manipulación rotatoria puede estresar el sistema vascular vertebrobasilar. Así, la arteria vertebral izquierda limita su flujo fisiológicamente a través del movimiento de rotación derecha y es la arteria derecha la que mantiene el flujo fisiológico y evita los síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. Si existe una alteración del flujo de este sistema, la manipulación rotatoria hacia la rotación-extensión podría provocar el estrés sobre esa arteria, especialmente en su zona de acodamiento en el segmento C1-C2, y la isquemia neurológica. El sistema vertebrobasilar debe ser testado previamente a cualquier técnica fisioterápica que implique movimiento de la columna cervical. Clásicamente, el test de De Kleyn es el procedimiento más utilizado para valorar este sistema⁶.
La manipulación rotatoria hacia los movimientos de rotación y extensión en la columna cervical es el mecanismo más típico de reacción adversa al tratamiento.
La manipulación rotatoria también es utilizada en las técnicas denominadas de "bloqueo" que emplean técnicas de palanca larga. Estas técnicas usan patrones de movimiento no acoplados en los cuales se lleva al segmento a una posición que estabiliza el segmento frente a un determinado sentido de rotación a través de la compresión de las facetas en un lado y el bostezo de la faceta contraria. Estas técnicas inevitablemente trasladan el eje del segmento del disco a la faceta comprimida, provocando una gran compresión y cizalla del disco intervertebral. Por ejemplo, ante una hipomovilidad C7 con una hipermovilidad de C5, una técnica rotatoria de manipulación de palanca larga desde la cabeza puede preposicionar y poner en tensión los segmentos desde C0 hasta el segmento diana en inclinación izquierda rotación derecha (posición no acoplado o de bloqueo) para realizar una palanca corta sobre C7.
Este tipo de técnica rotatoria produce un traslado del eje de movimiento desde el disco a la faceta izquierda aproximando las facetas entre sí en todos los segmentos y un bostezo con puesta en tensión de las estructuras intraarticulares de la faceta derecha. El disco se ve comprimido y cizallado. El impulso manipulativo rotatorio provocará un aumento de la compresión facetaria, de la elongación capsuloligamentaria y, sobre todo, de la presión intradiscal. Este tipo de técnica puede originar el aumento del deterioro de estructuras ya degeneradas y la posible agravación de los síntomas del segmento hipermóvil (fig. 4)⁷.

Fig. 4. Inclinación izquierda de la rotación derecha de la vértebra cervical inferior. Compresión de la faceta izquierda, bostezo de la faceta derecha y compresión y cizalla del disco intervertebral.

Por lo tanto, deberíamos evitar este tipo de técnicas si nos encontramos ante un segmento hipermóvil (con mayor movimiento del normal), signo que casi siempre indica un estado discal de deterioro^9,10.
La Federación Internacional de Terapia Manual/Manipulativa Ortopédica (IFOMT), subgrupo oficial para la Terapia Manual de la Confederación Mundial de Fisioterapia (WCPT), recomienda evitar el uso de técnicas rotatorias especialmente en la región craneovertebral¹.
OMT España, miembro de pleno derecho de la IFOMT por España, recomienda el uso de la manipulación¹¹ como:
Un thrust o impulso lineal translatorio muy rápido de pequeña fuerza y con corta amplitud.
En la dirección de la tracción y el deslizamiento.
Sobre una articulación hipomóvil relajada con una sensación terminal indicada para la manipulación.
En la posición de reposo actual.
La ejecución técnica de la manipulación debe producir un impulso con la menor fuerza posible, la más corta amplitud y la máxima velocidad posible. Estos tres parámetros son fundamentales para garantizar la eficiencia y seguridad del impulso manipulativo¹². El impulso manipulativo debe ser entrenado desde el primer año de estudio pregraduado de fisioterapia para poseer la capacidad de realizar estos impulsos cortos a la máxima velocidad posible. OMT España recomienda la introducción de manipulación-tracción en la posición de reposo para el entrenamiento de la velocidad de los estudiantes de pregrado de fisioterapia.
El tipo de impulso translatorio de tracción o deslizamiento recupera el rango de movimiento respetando la biomecánica fisiológica del rango de movimiento articular perdido.
La manipulación es una técnica que sólo debería estar indicada sobre una restricción biomecánica articular. Es decir, sobre una articulación hipomóvil con una sensación terminal firme patológica y que guarde una correlación con los síntomas del paciente¹³. La manipulación no debería ser una técnica de prueba para aliviar los síntomas del paciente sin un diagnóstico de restricción anatómica. Hay que recordar que el fisioterapeuta es el único implicado durante el procedimiento que puede controlarlo y el paciente no puede reaccionar durante el mismo. Su seguridad y su eficiencia dependen de todo el proceso de diagnóstico médico y fisioterápico que la indica y no contraindica.
El fisioterapeuta debería buscar la posición de reposo actual (posición de mínimo contacto de las superficies articulares y mayor relajación capsuloligamentaria) de la articulación a manipular para facilitar la separación de las superficies articulares y mejorar la seguridad a fin de que toda la cápsula resista el impulso manipulatorio.

CONCLUSIONES
La eficacia y seguridad de la manipulación cervical dependen de una apropiada indicación, un diagnóstico preciso, la elección adecuada del tipo de manipulación y su correcta aplicación.
El fisioterapeuta tendría que promover los impulsos translatorios en la manipulación articular y evitar los impulsos rotatorios, potencialmente más dañinos para el paciente.

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