Fisioterapia en la reconstrucción mamaria posmastectomía: a propósito de un caso
Physical therapy in postmastectomy mammary reconstruction: with regard to a case
C Moreno Lorenzo a, I Martínez Martínez b, AM Castro Sánchez c, M Arroyo Morales a, MJ Fernández Fernández a, MJ Martínez Martínez d
a Fisioterapeuta. Profesores del Departamento de Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
b Fisioterapeuta Especialista en Cáncer de Mama. Linfoterapeuta. Asociación de Mujeres Andaluzas Mastectomizadas (AMAMA). Granada.
c Diplomada en Enfermería y Fisioterapia. Servicio Andaluz de Salud. Licenciada en Antropología Social y Cultural.
d Fisioterapeuta. Clínica FIMART. Huéscar. Granada.
a Fisioterapeuta. Profesores del Departamento de Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada.
b Fisioterapeuta Especialista en Cáncer de Mama. Linfoterapeuta. Asociación de Mujeres Andaluzas Mastectomizadas (AMAMA). Granada.
c Diplomada en Enfermería y Fisioterapia. Servicio Andaluz de Salud. Licenciada en Antropología Social y Cultural.
d Fisioterapeuta. Clínica FIMART. Huéscar. Granada.
Palabras Clave
Fisioterapia; Calidad de vida; Reconstrucción; Mama.Keywords
Physical therapy; Quality of life; Reconstruction; Breast.Resumen
La reconstrucción mamaria posmastectomía, se considera actualmente parte integral del tratamiento multidisciplinario del carcinoma de mama, pues contribuye a restaurar de una forma objetiva, la imagen corporal de la paciente y revierte las secuelas psicológicas negativas, ocasionadas por la mastectomía. Las técnicas reconstructivas de la mama consisten en la aplicación de una serie de técnicas quirúrgicas con posibilidades de aplicación selectiva o adyuvantes, en función de las necesidades y posibilidades de la paciente. En este trabajo se destaca las modalidades de intervención del fisioterapeuta, en las distintas etapas del proceso quirúrgico, como miembro del equipo multidisciplinar de la Asociación de Mujeres Andaluzas Mastectomizadas (AMAMA). Así mismo, se establece una valoración de los resultados mediante el Cuestionario de Calidad de Vida para Cáncer de Mama.Abstract
The postmastectomy mammary reconstruction is considered at the moment integral part of the multidisciplinary treatment of the breast carcinoma because it contributes to recover in objective form the corporeal image of the patient and reverts the negative psychological sequels caused by mastectomy. The reconstructive techniques of the breast consist in the application of a serial surgical techniques with selective application possibilities or adjacent on base to the necessities and possibilities of the patient. In this work is pointed out the modalities of physiotherapy intervention in the different stages of the surgical process, as member in the multidisciplinary equipment of the Andaluzas Women Mastectomy Association (AMAMA). Also a valuation of the results by Quality of Life Questionnaire for Breast Cancer.Artículo
INTRODUCCIONLa reconstrucción mamaria posmastectomía se considera actualmente parte integral del tratamiento multidisciplinario del carcinoma de mama, pues contribuye a restaurar de una forma objetiva, la imagen corporal de la paciente y revierte las secuelas psicológicas negativas ocasionadas por la mastectomía1,2.
Las técnicas reconstructivas de la mama consisten en la aplicación de una serie de técnicas quirúrgicas, con posibilidades de aplicación selectiva o adyuvantes de otras, en función de las necesidades y posibilidades de la paciente. Ninguna de ellas resulta ideal, pues todas presentan índices más o menos equivalentes de ventajas e inconvenientes.
La reconstrucción mamaria, ya sea realizada mediante una u otra técnica, se clasifica en diferida e inmediata, en relación al momento en que se realiza (transcurridos algunos meses después de efectuada la mastectomía o durante la propia mastectomía, respectivamente). La más generalizada hasta este momento es la primera, aunque la inmediata está comenzando a emplearse en un número cada vez mayor de pacientes2-4.
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente mujer de 40 años de edad, diagnosticada hace 3 años de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda. Intervenida mediante mastectomía simple. Posteriormente fue sometida a tratamiento quimioterápico durante 6 ciclos y a 25 sesiones de radioterapia.
Tras la intervención quirúrgica, la paciente inicia un proceso de negación seguido de no aceptación de su nueva imagen, que le induce a informarse, reflexionar, sopesar, aceptar ventajas e inconvenientes y solicitar la inclusión en un proceso de reconstrucción mamaria, por lo que tras su valoración por el equipo multidisciplinar, se inicia un proceso de reconstrucción diferida.
En un primer tiempo se le aplicó un expansor subcutáneo, al objeto de aumentar la piel conservada. Este expansor se aplicó con una cantidad inicial de suero fisiológico de 75 ml, que se fue aumentando en posteriores sesiones con 75-100 ml cada 10 días aproximadamente hasta conseguir un volumen máximo pero deficitario de 220 ml. El factor volumétrico limitante, lo estableció la piel de la paciente, debido a una pérdida de elasticidad importante, por haber sido sometida a tratamiento radioterapéutico.
Posteriormente, tras 5 meses de la aplicación del expansor y dado que el volumen mamario no fue compatible con los resultados esperados, se procedió en una segunda intervención, a la aplicación de cirugía, mediante colgajo de dorsal ancho, con lo que se consiguió los suplementos de piel y volumen necesarios, para la reconstrucción de la mama; también se aplicó en el mismo acto quirúrgico la prótesis definitiva de gel de silicona. Así mismo, considerando que la paciente presentaba cierta asimetría volumétrica y morfológica de la mama izquierda reconstruida, respecto a la conservada, se procedió en el mismo tiempo quirúrgico a pexia de la mama derecha y corrección de la ptosis.
Tras sendas intervenciones quirúrgicas, para la aplicación de la prótesis provisional con expansor y prótesis definitiva con prótesis de silicona más colgajo miocutáneo de dorsal ancho, se remitió al fisioterapeuta para su valoración y terapéutica.
Exploración
Tras completar los datos de la entrevista, se recoge una síntesis de la exploración realizada a los 3 días de haber sido intervenida la paciente para protetización provisional de la mama izquierda.
A la inspección se aprecia:
Antepulsión de hombro y descenso de cintura escapular. En ambos casos de carácter homolateral de mama afectada.
Cicatriz reciente, en zona horizontal divisoria de cuadrantes mamarios afectados.
Linfedema de miembro superior homolateral de grado I.
A la palpación
Aumento de la tensión cutánea.
Retracción del pectoral mayor izquierdo.
Edema de la zona afectada.
La palpación de la cicatriz, no procede hasta la retirada de la sutura quirúrgica a los 15 días de intervención, en la que se aprecia bordes prominentes, edema y enrojecimiento, así como leve aumento de la temperatura. Tampoco procede la valoración musculoarticular en esta primera exploración, dadas las circunstancias clínicas de la paciente, por lo que se pospone, en coherencia con el proceso evolutivo de la misma.
A la paciente se le aplicó el Cuestionario de Calidad de Vida para Cáncer de Mama5 (anexo 1) en el que las puntuaciones más altas, indican un nivel mayor de sintomatología, obteniendo en el mismo una valoración del 52 % de la puntuación máxima posible.
Objetivos: fase de prótesis provisional (expansor)
Hidratar la piel.
Mejorar el trofismo y la elasticidad de la piel.
Tonificar el pectoral mayor.
Mantener y/o mejorar los recorridos articulares de la cintura escapular.
Evitar la adherencia cicatricial y mejorar la elasticidad de los tejidos cicatriciales y pericicatriciales.
Evitar la retracción de la cápsula periprotésica.
Evitar las actitudes viciosas de la prótesis (migración hacia cuadrante superoexterno).
Prevenir los queloides.
Mejorar la calidad de vida.
Objetivo: fase de prótesis definitiva (colgajo de dorsal ancho más prótesis de silicona)
En esta fase nos planteamos los mismos objetivos que en la anterior, a los que habría que añadir los siguientes, una vez explorada la paciente:
Mejorar la elasticidad de los tejidos de la cicatriz de la mama conservada y zona donante del colgajo.
Tonificar el dorsal ancho.
Reeducar la sensibilidad (en los primeros meses postintervención existe una translocación perceptiva de la sensibilidad cutánea).
Tratamiento fisioterapéutico: fase de prótesis provisional (expansor)
1.ª-2.ª semanas (3.º-14.º días postintervención)
Se aplicaron:
Fricciones superficiales de los tejidos pericicatriciales (sin llegar a contactar con ésta), con aceite de rosa mosqueta.
Petrissage de los tejidos pericicatriciales.
Técnicas de estiramiento suave, del músculo pectoral mayor, sin llegar al estiramiento de la cicatriz.
A partir del 15.º día (una vez retirada sutura quirúrgica)
Se continúa con las técnicas relacionadas anteriormente, iniciando otras que se citan a continuación:
Técnica de drenaje linfático manual de la cicatriz.
Técnica de movilizaciones suaves de la cicatriz.
Técnica de movilizaciones activo-asistida de cintura escapular.
Movilización suave del expansor (fig. 1).
Fig. 1. Movilización de la prótesis.
Se procede a la distensión progresiva del expansor, mediante suero fisiológico, añadiendo 75 ml al volumen inicial. Seguidamente, se continúa con el mismo tratamiento, hasta obtener el máximo límite volumétrico tolerado por la paciente. Si bien, se intensifican las maniobras sobre la prótesis y la cicatriz, así como presoterapia mediante bandas de silicona al objeto de prevenir los queloides.
El período de protetización provisional, comprende unos 4 meses aproximadamente, con aplicación en días alternos, en el que se cumplieron todos los objetivos planteados excepto el volumétrico, por pérdida de elasticidad de la piel, dado que había estado sometida a radioterapia y ello generaba una limitación de la distensión de la misma. En consecuencia, tras valoración por el equipo multidisciplinar, se propone a la paciente, para una segunda intervención quirúrgica reconstructiva a los 5 meses de la primera.
Tratamiento fisioterapéutico. Fase de prótesis definitiva (colgajo de dorsal ancho más prótesis de silicona)
Las técnicas de fisioterapia aplicadas en esta fase corresponden a las de la fase anterior, a las que se añaden a partir del 15.º día en progresión:
Técnicas estereognósicas y exteroceptivas con estímulos térmicos, texturas y grafismos.
Tratamiento de la cicatriz de la mama conservada y dorsal ancho (fig. 2).
Fig. 2. Liberación de la cicatriz del dorsal ancho.
DISCUSION
La reconstrucción posmastectomía (fig. 3), es una técnica de frecuente aplicación, en pacientes intervenidas de carcinoma mamario, aunque son escasas las publicaciones que relacionan este tipo de cirugía, con el tratamiento fisioterapéutico adyuvante. Si bien nuestro estudio se ha centrado no sólo en los aspectos clínicos del proceso, apoyándonos en las técnicas de intervención fisioterapéuticas, tanto exploratorias como terapéuticas sino también en la fundamentación bibliográfica relacionada con el tema.
Fig. 3. Paciente con reconstrucción mamaria.
Dados los fundamentos anteriormente expuestos, divergimos de autores como Petit7 y Bourgeois8, cuando insisten en la aplicación de vacuoterapia en pacientes que han sido sometidas a cirugía mamaria con linfadenectomía, radioterapia y quimioterapia. Nosotros consideramos, que el tratamiento fisioterapéutico no sólo debe prevenir las complicaciones, sino también ser resolutivo con las complicaciones secundarias.
Autores como LeVu et al9 exponen en su estudio, que el tratamiento fisioterapéutico inmediato, genera una mayor movilidad del hombro y menor dolor, respecto a un programa terapéutico con modalidad diferida. En contraposición Jansen et al10 manifiestan en su estudio que no existen diferencias significativas respecto a las complicaciones de la herida o de la funcionalidad del hombro. Por otra parte autores como Sugden et al11 y Hladiuk et al12 plantean que mantener el movimiento y la funcionalidad en un determinado proceso puede ser un problema.
Nosotros consideramos, que mantener controlados los problemas articulares y musculares es necesario y fundamental en el primer año posmastectomía y, desde luego, en cualquier tipo de reconstrucción. En consecuencia, no discutimos los beneficios en la funcionalidad del hombro tras la aplicación de un programa terapéutico inmediato. Si bien dadas las circunstancias de la paciente y del estado de la piel irradiada, así como la excesiva tensión de los tejidos y riesgo de dehiscencia de la cicatriz, ante la progresión volumétrica del expansor, consideramos que las técnicas de movilización activa de la cintura escapular, se aplicaran tras la retirada de la sutura quirúrgica.
En relación con la cicatriz, los estudios de Borel et al13 muestran que una movilización suave de los tejidos, efectuado por un masaje bien dirigido, debe estimular la secreción de fibras de colágeno por los fibroblastos presentes y activar la cicatrización. Si bien esta terapéutica es procedente según los autores, cuando los signos inflamatorios y la hemorragia han desaparecido. Otros autores como Thareau14 manifiestan que el masaje suave, la pinza rodante, las presiones con deslizamientos y los estiramientos ortodérmicos entre otros, deben ser propuestas terapéuticas alternativas, en función de la reactibilidad de los tejidos. Así mismo Varaud y Ferrández6 destacan que cada paciente cicatriza de forma diferente, lo que explica la variabilidad de los resultados. Nuestro estudio se encuentra en coherencia, con la fundamentación de los autores citados.
Por otra parte, presentan compatibilidad con nuestro estudio, las propuestas terapéuticas con gel de silicona, realizadas por Varaud y Ferrández6, al objeto de ralentizar la circulación sanguínea en la cicatriz y evitar así la hiperproducción de fibras de colágeno. En el trabajo presentado por nosotros, la aplicación del aceite de rosa mosqueta, tiene el objetivo de revitalizar y nutrir los tejidos subyacentes y circundantes pericicatriciales, así como estimular los fibroblastos en la síntesis de colágeno y elastina, en aras de una buena calidad de la cicatriz. Consideramos que la terapéutica aplicada por nosotros, no se encuentra en divergencia respecto a los autores citados6, si bien la aplicación de gel de silicona, parece procedente en la fase de remodelación de la cicatriz, para evitar la superproducción de fibras de colágeno, como así refieren los autores.
Divergimos de autores como Petit7 y Bourgeois8, cuando postulan el autotratamiento precoz por parte de la paciente, como prevención de la retracción capsular periprotésica, ya que consideramos que para el cumplimiento de los objetivos marcados, se exige un conocimiento profundo y exhaustivo por parte del fisioterapeuta, del proceso y de las técnicas que hay que aplicar. Por otra parte, el desconocimiento y el miedo de la mujer tras ser diagnosticada e intervenida de cáncer, produce en ella no sólo una inhibición psicológica sino también motora.
No coincidimos con Harris15, en su propuesta de movilización precoz de la cicatriz. Sin embargo, estamos de acuerdo con la mayoría de los autores3,6,9 cuando exponen los efectos secundarios de la movilización intempestiva, como son: hiperpermeabilidad capilar, aumento del edema, crisis álgicas localizadas y posible dehiscencia de la cicatriz.
CONCLUSIONES
Cualquier intervención de cirugía plástica, supone un cambio en el esquema corporal. Este cambio necesita de un período de adaptación. El tratamiento fisioterapéutico ayuda en el proceso de reconocimiento del nuevo esquema corporal al introducir un estímulo táctil sobre el seno.
Es importante en una buena praxis fisioterapéutica, no sólo conocer la versatilidad técnica, que permite la capacitación profesional, sino también discernir su aplicación, en relación a la idiosincrasia de cada paciente y a la evolutividad que tiene el proceso en el mismo, siendo este aspecto fundamental en el éxito terapéutico con las pacientes en proceso de reconstrucción posmastectomía.
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