Integration of OMT techniques in the evaluation and treatment of a patient with a neuromotor impairment

Integración de técnicas de OMT en la evaluación y tratamiento de un paciente con lesión del sistema neuromotor

Integration of OMT techniques in the evaluation and treatment of a patient with a neuromotor impairment

P Herrero Gallego ^a, MO Lucha López ^b, S Caudevilla Polo ^c, E Estébanez de Miguel ^d, E Bueno Gracia ^e, P Fanlo Mazas <sup>f

a</sup> Fisioterapeuta del Colegio Público de Educación Especial Alborada, perteneciente al Departamento de Educación, Cultura y Deporte del Gobierno de Aragón. Profesor Colaborador Estancias Clínicas. Universidad de Zaragoza.
^b Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Zaragoza. Profesor Titular de Fisioterapia.
^c Fisioterapeuta. Profesor Colaborador Universidad de Zaragoza.
^d Fisioterapeuta. Lic. en Psicología. Profesor Colaborador Universidad de Zaragoza.
^e Fisioterapeuta.
^f Fisioterapeuta de la Real Federación Española de Deportes de Invierno.

Palabras Clave

Fisioterapia; Accidente cerebrovascular; Trastornos de las habilidades motrices; Educación especial; Terapia manual.

Keywords

Physical therapy; Cerebrovascular disorders; Motor skill disorders; Special education; Manual therapy.

Resumen

Introducción. La terapia manual ortopédica (OMT) es una especialidad de la fisioterapia que debería ser tenida en cuenta en otras especialidades como la fisioterapia pediátrica o neurológica. Material y métodos. Se muestra la adaptación del protocolo de Kaltenborn-Evjenth (K-E) para la valoración de este caso, y se integra el tratamiento de OMT en un programa global de reeducación neuromotriz donde intervienen otros profesionales además del fisioterapeuta. Se describen las técnicas específicas para la región de la muñeca y se explica la utilización de técnicas de masaje funcional tanto de forma aislada como integradas en diferentes actividades. Resultados. Se produce un aumento de la movilidad pasiva y desaparición del dolor, que permite al paciente utilizar más su mano y progresar en el tratamiento, mejorando su capacidad para ejecutar tareas que requieren presas finas. Discusión. Aunque las principales causas de la dificultad para ejecutar presas finas son de origen neurológico, el factor biomecánico puede estar condicionando el tratamiento y la evolución del paciente.

Abstract

Introduction. Orthopedic manual therapy (OMT) is a physical therapy specialization that should be considered in other physical therapy specialties, such as neurological and pediatric physiotherapy. Material and methods. This case report describes the adaptation of the Kaltenborn-Evjenth evaluation protocol, and the integration of OMT treatment in a global neuromotor rehabilitation program where other professionals act. This case report also describes the use of specific techniques for the wrist region and it is also explained the use of functional massage techniques, in an isolated way and combined with other activities. Results. The increase of PROM in wrist extension and radial deviation, along with absence of pain, enabled the patient to use his right hand more efficiently. These factors may also contribute to improve the subject's ability to successfully execute a pincer grasp. Discussion. Although the main cause of impaired fine motor function in CVA is of neural origin, restrictions of joint motion may also warrant biomechanical assessment and treatment.

Artículo

INTRODUCCION
La terapia manual ortopédica (OMT) es uno de los campos de especialización de la fisioterapia que más extendido y desarrollado se encuentra hoy en día, aunque debe continuar su expansión y hacerse presente en campos, como la fisioterapia neurológica o pediátrica, donde todavía es muy desconocida o, al menos, poco utilizada o integrada. Podemos constatar cómo los tratamientos que reciben los pacientes que han sufrido lesiones neurológicas se centran casi exclusivamente en enfoques y técnicas de tratamiento que no consideran la OMT como parte de ellos. Aunque cada día los fisioterapeutas especialistas en neurología y pediatría tienen más en cuenta las aportaciones que desde la OMT pueden realizarse en beneficio del paciente, todavía no se encuentra lo suficientemente integrada en los protocolos y métodos de tratamiento más utilizados en estos campos. Es preciso evaluar el territorio afectado con un abordaje global, que incluya el examen neurológico, musculoesquelético, del dolor y de la disfunción, así como la repercusión que todos estos déficit pueden tener en las actividades de la vida diaria (AVD). Las alteraciones en el sistema musculoesquelético pueden estar dificultando y/o impidiendo la aplicación del tratamiento de reeducación neuromotriz, bien por una limitación de la movilidad, por un déficit de reclutamiento muscular o por la presencia de dolor, entre otros factores. En muchos casos consideramos que las técnicas de evaluación y tratamiento englobadas dentro de la OMT podrían ser parte integrante de los métodos de evaluación y reeducación neurológicos, aunque con modificaciones y adaptaciones marcadas por la capacidad neuromotriz y cognitiva del paciente.

HIPÓTESIS
El aumento de la movilidad pasiva en el movimiento de extensión por encima de los 60° (necesario para la mayoría de actividades funcionales¹) junto a la ausencia de dolor al final del rango de movimiento permitirá al paciente utilizar su mano derecha de forma más efectiva. La desaparición de las limitaciones biomecánicas permitirá reeducar la función manual con técnicas de tratamiento que hasta entonces no se podían utilizar (p. ej., ejercicios con carga de peso) y su empleo de forma más frecuente, lo que generará una mejora de la función.

MATERIAL Y MÉTODOS

Descripción del caso
Se presenta el caso de un niño de 13 años que sufre la rotura de un aneurisma en la arteria comunicante anterior que le causa una hemorragia subaracnoidea, dando lugar a una clínica de diplejia espástica y monoparesia de la extremidad superior derecha, resultando la extremidad superior izquierda sin afectación. El niño presenta como consecuencia del accidente cardiovascular (ACV) una disminución de la capacidad cognitiva (CI total < 40, CI verbal y manipulativo < 44²) que requiere su escolarización en un colegio de educación especial, donde se continúa con el tratamiento de fisioterapia que hasta ese momento se estaba realizando a nivel hospitalario. Como consecuencia de su nueva situación, el niño requiere de la ayuda de una tercera persona para la realización de sus AVD. No es capaz de mantenerse de pie aun contando con apoyo en barras paralelas y efectúa sus desplazamientos en una silla de ruedas autopropulsable. En lo que refiere a su función manual, objeto de estudio en este trabajo, se evidencia una ligera dificultad para la realización de actividades que requieren hacer presas finas, así como un rechazo al uso de su miembro superior derecho, que era dominante antes del ACV. Sin embargo, sí es capaz de utilizar su extremidad superior derecha en actividades que requieren presas groseras, como es el desplazamiento en silla de ruedas.

Evaluación
En este apartado sólo se detallarán los aspectos relacionados con la parte del programa de fisioterapia dirigido a la evaluación de la función manual.
Se realiza una valoración inicial de la extremidad superior derecha:

1. Espasticidad. Se mide la resistencia al movimiento pasivo con la escala modificada de Ashworth³. Se obtiene una puntuación de 0 en todos los músculos evaluados (no existe aumento de la resistencia al movimiento pasivo).
2. Puntos gatillo miofasciales (PGM). De acuerdo con los criterios expuestos por Simons et al⁴, se valora la presencia de PGM activos en la musculatura extensora de muñeca. No se encuentran PGM activos aunque sí latentes en dicha musculatura.
3. Dolor. Debido a la capacidad cognitiva del paciente, se descarta utilizar la escala analógica visual. Se pregunta directamente si existe o no dolor y se presta atención a si el niño realiza algún gesto identificativo de dolor.
4. Valoración biomecánica. Se emplea una adaptación del protocolo de OMT utilizado en el concepto Kaltenborn-Evjenth⁵que incluye la valoración de la cantidad, calidad y juego articular traslatorio. Los resultados de la exploración muestran una hipomovilidad en el movimiento pasivo de extensión y de inclinación radial.
La cantidad de movimiento se mide sólo de forma pasiva, ya que el paciente no es capaz de mantener el rango máximo de forma activa durante el tiempo que dura la medición. Ésta se realiza con un goniómetro tradicional de dos ramas. La posición utilizada para la medición es la del brazo colocado sobre la camilla con antebrazo en pronación^6,7. Para medir la flexión-extensión se coloca el eje del goniómetro en la línea biestiloidea, con la rama fija que va desde la estiloides cubital en dirección al epicóndilo humeral, y la rama móvil que sigue la dirección del quinto metacarpiano. La medición se efectúa con los dedos flexionados. Las mediciones se realizan por el mismo fisioterapeuta, de la misma forma, y haciendo una media de tres mediciones para tratar de reducir el margen de error.
Los resultados muestran:
Flexión: 85°.
Extensión: 50° con dolor al final del rango de movimiento.
Inclinación radial: 10°.
Inclinación cubital: 35°.
La calidad del movimiento se mide a lo largo de todo el rango e incluye la valoración de la sensación terminal. Se observa una sensación terminal normal en todos los movimientos excepto en la inclinación radial, donde es menos elástica en comparación con el lado izquierdo, y en la extensión, que es más firme, muy poco elástica y se acompaña de dolor en el último rango de movimiento.
Se valora el juego articular traslatorio, encontrándose un buen deslizamiento de todos los huesos del carpo, a excepción del semilunar respecto al radio/disco articular, donde se aprecia una hipomovilidad evidente.
Las conclusiones biomecánicas que podemos extraer de la evaluación con el protocolo de OMT K-E es que la alteración del deslizamiento fisiológico del hueso semilunar respecto al radio/disco articular puede ser responsable de la disminución del movimiento de extensión y de la presencia de dolor al final del movimiento, como consecuencia de un rodar-deslizar patológico en esta articulación.

Tratamiento
El tratamiento ha consistido en la utilización de maniobras de movilización articular para tratar de restituir el normal rodar-deslizar en la articulación del carpo afectada. Este tratamiento se combina con otras técnicas tanto de OMT (masaje funcional) como neurológicas, para tratar de integrar las ganancias en el movimiento pasivo dentro del rango activo disponible para el paciente en sus AVD.
Parte de los conceptos presentados en este trabajo se pueden completar revisando un trabajo más amplio recientemente publicado⁸ en donde cabe apreciar la aplicación de un programa de reeducación que combina técnicas de OMT con técnicas propiamente neurológicas.
En lo que se refiere a las técnicas propias de la OMT, en este trabajo se ha optado por desarrollar de forma más específica las técnicas de masaje funcional, ya que otras técnicas de OMT como las de movilización articular se encuentran ampliamente descritas en la literatura especializada⁵.
Las técnicas de movilización articular pasiva, cuando son utilizadas en pacientes que han sufrido una lesión neurológica, deben orientarse sobre todo a su integración dentro del rango de movimiento activo disponible para el sujeto así como en sus AVD, ya que de otra forma hay un alto riesgo de perder las ganancias obtenidas con la movilización. De acuerdo con la evidencia existente actualmente, a la hora de determinar la dirección de los deslizamientos articulares hay que considerar no sólo las estructuras pasivas (cápsula-ligamentos), sino también las activas (músculos) y los subsistemas de control⁹. La evidencia también muestra que algunas de estas técnicas deberían ser adaptadas¹⁰ o combinadas con otros enfoques para lograr beneficios.
En los pacientes que han sufrido una lesión neurológica, la función muscular se ve alterada no sólo como consecuencia de las modificaciones locales de la musculatura sino también por el funcionamiento inadecuado de los sistemas de control de dicha musculatura.
En referencia a las disfunciones del tejido contráctil, existen múltiples acepciones para denominar a éstas, como pueden ser los términos contractura o punto gatillo, entre otros. Como ejemplo podríamos citar los puntos gatillo, que podrían definirse clínicamente como una " zona hiperirritable en un músculo esquelético asociada con un nódulo palpable hipersensible, localizado en una banda tensa ".
Las técnicas utilizadas para el tratamiento de estos puntos gatillo o contracturas incluyen tanto formas conservadoras como invasivas, pero en cualquiera de los dos casos tratan de restituir al músculo a su situación fisiológica, teniendo como objetivo final la normalización de la relación tensión-longitud de la musculatura afectada. Dentro del abordaje conservador, las técnicas de masaje funcional podrían considerarse como una de las herramientas más eficaces de las que dispone el fisioterapeuta dentro de su arsenal terapéutico.
Las técnicas de masaje funcional son de especial importancia no sólo para el tratamiento de las disfunciones del tejido contráctil sino también para su evaluación, ya que nos permiten registrar la elasticidad de los tejidos a lo largo de su recorrido, pudiendo utilizar esta información de forma comparativa tras el tratamiento. Es por ello que la primera aplicación de estas técnicas se realiza para testar el estado de la musculatura, mediante una palpación del músculo a la vez que el fisioterapeuta lo estira, tratando de detectar las zonas de mayor tensión y/o menor elasticidad. Posteriormente estas técnicas se pueden utilizar como tratamiento y como retest para evaluar los cambios conseguidos a través de su aplicación.

Procedimiento de aplicación de las técnicas

Técnica de masaje funcional como evaluación
El fisioterapeuta realiza una toma sobre el músculo palpando con los dedos relajados y planos (p. ej., sobre el extensor del tercer dedo), para tratar de sentir la tensión que llega a los tejidos subyacentes cuando se realiza el estiramiento de este músculo (en este ejemplo, a través del movimiento de la mano hacia la flexión palmar). De forma previa a esta palpación, el fisioterapeuta relaja la tensión cutánea haciendo un pequeño repliegue de piel (en este ejemplo, en dirección hacia la mano), que evitará que la piel se ponga en tensión cuando se produzca el estiramiento a través de la toma que lleva a cabo el estiramiento.
De esta forma el movimiento repetido en flexión palmar nos permite sentir la tensión que llega a lo largo de todo el trayecto muscular, y permite cambiar la toma que se encuentra sobre la musculatura, de forma que se desplace a lo largo de todo el trayecto muscular.
Una vez evaluada la musculatura a lo largo de todo su recorrido, puede realizarse la técnica de forma terapéutica sobre aquellos segmentos del músculo donde hayamos percibido una mayor tensión y/o menor elasticidad.

Técnica de masaje funcional como tratamiento
El procedimiento consistiría en colocar la toma que fija la musculatura sobre la zona del músculo con mayor tensión, relajando previamente la piel. A continuación llevamos a este músculo al estiramiento a través del movimiento de flexión palmar de la muñeca y controlamos que la tensión no sobrepasa nuestra toma de fijación. Si queremos ser más analíticos, o la tensión conseguida con la flexión de muñeca no es suficiente, podemos fijar el tercer dedo en flexión completa y a partir de ahí mover la muñeca en flexión palmar (figs. 1, 2 y 3).

Fig. 1. El fisioterapeuta coloca su mano sobre el músculo que tratar.

Fig. 2. El fisioterapeuta empuja la piel hacia distal (para relajar la piel) y después la comprime contra los planos profundos para fijar el segmento muscular que hay que tratar.

Fig. 3. El fisioterapeuta mueve la muñeca en flexión palmar, consiguiendo un estiramiento muscular desde la muñeca hasta el punto de compresión. El repliegue de la piel evita que se produzca tensión cutánea, que molestaría al paciente.

El masaje funcional, a diferencia de otras técnicas de masaje y de estiramiento, permite una gran selectividad y efectividad, ya que nos permite combinar en una misma técnica los efectos terapéuticos producidos por la compresión directa y el estiramiento del músculo.
Estas técnicas tienen como objetivo último la normalización del tejido contráctil, restituyendo una relación tensión-longitud que permita un correcto reclutamiento de las fibras musculares que evite la aparición de dolor y/o disfunción.
Las técnicas de masaje funcional también nos permiten integrar el trabajo activo de la musculatura dentro de la sesión de fisioterapia. Podemos pedir al paciente que realice de forma activa el estiramiento de la musculatura afectada mediante la contracción de la musculatura antagonista al músculo tratado (en este caso, mediante la contracción de los flexores de muñeca), lo que facilita la integración del rango de movimiento pasivo dentro del rango de movimiento activo disponible para el paciente.
En los pacientes con una lesión neurológica, las técnicas de masaje funcional resultan muy beneficiosas si se complementan con otras técnicas de OMT y con técnicas propias de reeducación del sistema neuromotor, pero sus efectos y la duración de los mismos se encuentran determinados por la lesión neurológica, que en un primer momento fue la causa de activación de la disfunción muscular y que con el paso del tiempo se erige como un importante factor perpetuador. Las técnicas de masaje funcional pueden efectuarse de forma aislada o asociadas a otras actividades. Por ejemplo, se puede simular la acción de tomar y dejar objetos a la vez que se realizan las técnicas de masaje funcional sobre la musculatura epicondílea, tratando de esta forma de llegar con la colaboración del paciente a los rangos más extremos de la movilidad.
Estas técnicas, además, deben tratar de complementarse con actividades funcionales y actividades escolares como la escritura, fomentando la participación del resto de profesionales que trabajan con el niño (auxiliares de educación especial, profesores de educación especial, etc.).

RESULTADOS
La utilización de técnicas de OMT consigue un aumento de la movilidad pasiva en los movimientos de extensión (fig. 4) y de forma indirecta en la inclinación radial (fig. 5), ya que no se realizaron movilizaciones específicas para aumentar el movimiento hacia la inclinación radial. Se consigue también la desaparición del dolor al final del movimiento de extensión, lo que permite al paciente utilizar más su mano derecha y progresar en el tratamiento, mejorando su capacidad para ejecutar tareas que requieren presas finas. Se obtienen mejoras en la escritura, como se refleja en las pruebas pasadas por la profesora de educación especial⁸, con forma más regular y más intensa de los trazos. La familia también refiere una mayor utilización de la mano derecha por parte del paciente, aunque este factor no ha sido medido con anterioridad al tratamiento.

Fig. 4. Movilidad pasiva a la extensión de la articulación radiocarpiana.

Fig. 5. Movilidad pasiva a la inclinación radial de la articulación radiocarpiana.

DISCUSION
Aunque las principales causas de la dificultad para ejecutar presas finas son de origen neurológico, el factor biomecánico puede estar condicionando el tratamiento y la evolución del paciente. Los resultados muestran que la utilización de las técnicas de OMT ha conseguido un aumento del rango de movimiento pasivo hacia la extensión y la inclinación radial de la muñeca. Sin embargo, no se realizaron movilizaciones específicas para la mejora de la inclinación radial. La posible explicación de este hallazgo es que los movimientos de extensión e inclinación radial son movimientos acoplados (que ocurren simultáneamente), por lo que la mejora en uno de ellos puede haber conducido a la mejora del otro. Las mejoras obtenidas en las actividades funcionales y escolares indican una influencia positiva aunque indirecta del aumento del rango de movilidad pasiva sobre ellas.
Este estudio presenta limitaciones, algunas de ellas consecuencia de las propias características del paciente y del lugar de trabajo, al tratarse de un caso clínico. Algunas de estas limitaciones son los posibles fallos en la realización de goniometría manual, la falta de mediciones repetidas pre intervención y posintervención, el carácter anecdótico de un caso estudio y la circunstancia de que las mediciones las lleva a cabo la misma persona que aplica el tratamiento y evalúa los resultados.

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