HERNIA DISCAL ¿TRATAMIENTO SIN CIRUGÍA?                                                                        
David López DC Quiropráctico
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El dolor de espalda es la causa de mayor cantidad de licencias médicas en Chile y un gran problema de salud en todas las sociedades industrializadas. La hernia discal o HNP, es una de las patologías invalidantes más dolorosas por la intensidad de los síntomas y porque afecta la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria seriamente, hoy por sus costos de tratamiento y alta frecuencia en nuestra población fue incluida dentro las nuevas patologías GES Contactamos al Kinesiólogo y Doctor Clínico en Quiropraxia David López Sánchez, académico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y profesor de Imagenología en la escuela de Kinesiología de la Universidad Santo Tomás y quien además, participó en la elaboración de la Guía Clínica del MINSAL para el manejo de la Hernia Discal, patología hoy incluida en el Plan AUGE.                                                                                            



La columna vertebral está formada por 32 vertebras. Entre cada vértebra existe esta estructura fibrocartilaginosa conocida como el disco intervertebral y que está allí para absorber y soportar las cargas sobre la columna y permitir la movilidad de la misma. El disco intervertebral es un anillo fibroso que contiene en su interior un contenido gelatinoso rico en proteoglicanos y agua llamado núcleo pulposo. El anillo fibroso del disco intervertebral puede dañarse y perder su forma original por ruptura de sus bordes, en ese momento su contenido puede desplazarse más allá de los límites normales o fisiológicos para comprimir las raíces nerviosas y otras estructuras nobles de la columna, esto es lo que conocemos como hernia discal.


¿Porqué se producen las hernias discales? El quiropráctico de Clínica MEDS David López explica que hernias discales se producen generalmente por malas fuerzas y cargas excesivas sobre columna, estas son mucho más frecuentes a nivel de la espalda baja o columna lumbar en los niveles L4-L5 y L5 -S1 (80 %) y menos frecuentes a nivel cervical. Cuando las personas cargan peso y se agachan o inclinan el tronco, producen una mayor presión interna en los discos intervertebrales. Si a esta presión intradiscal agregan rotación corporal, aumenta el estiramiento de las fibras del disco máximamente, con ello las fibras del anillo del disco intervertebral pueden dañarse y romperse. Cuando lo anterior sucede, se produce un abombamiento discal y en los casos más graves una hernia. Las hernias de columna cervical o cuello la mayoría de las veces están precedidas de una gran caída o choque en vehículo. La ruptura del disco la mayor parte de las veces es posterior y lateral, lugar donde las fibras discales son más débiles y susceptibles de fallar. El disco además cuando no se produce una hernia, puede dañarse lenta y progresivamente, produciéndose una degeneración discal llamada discopatía, es decir un proceso acelerado de envejecimiento y deshidratación discal. Este proceso puede iniciarse después de tracciones violentas sobre la columna como el latigazo cervical o por sobreuso y desgaste prematuro.

¿Cuáles son los Síntomas de una Hernia Discal? Cuando se produce una hernia en general el paciente siente un dolor de inicio brusco, que comienza en el momento o inmediatamente después que se hizo la fuerza o actividad que la causó. Esto es particularmente cierto en el caso de la columna lumbar. Las hernias cervicales no obstante a veces son de inicio lento e insidioso, lo que hace más difícil para el clínico identificar la actividad que pudo causarla. Una de las características más frecuentes de las hernias lumbares es la lumbociática, esto significa que la persona no puede doblar la extremidad con la rodilla extendida, si lo hace se reproduce un dolor severo irradiado desde la columna lumbar hasta el pie o la pierna. También es una característica en un gran número de casos la pérdida de reflejos tendinosos y de fuerza muscular, algunos pacientes claudican francamente o no pueden caminar erguidos. Son comunes las sensaciones de hormigueos o insensibilidad al tacto (pierna dormida) debido al compromiso sensitivo que puede provocar la compresión de una raíz nerviosa por hernia discal.
Las hernias cuando son pequeñas pueden producir un dolor local lumbar o del cuello según sea su localización, generalmente cuando son leves y los discos tienen abombamientos que presentan pequeñas fisuras internas de su anillo fibroso. Cuando los discos presentan un abombamiento y
ruptura importantes con franca herniación y su contenido está comprimiendo una raíz nerviosa, pueden producir dolor intenso irradiado hacia la extremidad superior (cuando son hernias cervicales) y hacia la nalga y extremidad inferior cuando las hernias son lumbares. El dolor de la hernia discal generalmente se presenta de día y noche, empeorando con el reposo y el dolor que se irradia hacia una extremidad puede aliviarse con la marcha en las hernias lumbares o levantando el brazo sobre la cabeza en las hernias cervicales. Si el paciente vuelve a la cama y reposa, la sintomatología incrementa. Además las hernias dentro del espacio o canal vertebral se pueden ir hacia atrás (hernias posterocentrales) y son capaces de comprimir a nivel cervical la médula o los paquetes nerviosos descendentes a nivel lumbar, situación que puede ser una situación grave en algunos casos. Hernias posteriores masivas y abultadas pueden afectar incluso el control de esfínteres por compresión neurológica severa, cuadro sumamente grave conocido como cauda equina. En general debido a la mayor debilidad posterior y posterolateral del anillo fibroso del disco intervertebral las hernias se van atrás y hacia el lado comprimiendo la raíz nerviosa que pasa a ese nivel (hernia posterolateral). También pueden localizarse justo en la salida de una raíz nerviosa y se denominan hernias foraminales. No es raro encontrar más de una hernia en una misma persona y en personas jóvenes. Por el contrario, cada vez es más frecuente encontrarse con adolescentes con imagenología y sintomatología de hernia discal, en estos casos las investigaciones orientan a que existirían factores congénitos e individuales involucrados.

¿Algún caso clínico que recuerde especialmente? Jorge Reyes Garcés, percusionista profesional. Después de levantar durante sus giras varias veces sus instrumentos sufrió una Hernia discal enorme. Una hernia extruida que además tenía líquido a nivel del material extruido como aparece en la imagen.Con mucho dolor ciático pero decidió no operarse. Hoy Jorge tiene una vida especta cular- mente normal y todo revela que su hernia no le molestará más, se reabsorbió completamente luego de dos años.



¿Cuál examen puede diagnosticar una Hernia Lumbar? El examen más apropiado sin duda es la Resonancia Magnética, examen que puede mostrar una detallada imagen del disco que se ha roto o herniado y su probable compresión de la raíz nerviosa que emerge al mismo nivel. La excelente resolución de la Resonancia Magnética prácticamente ha resuelto el problema del diagnostico y existen mínimos errores reportados en cuanto a la detección de la misma. La Tomografía Axial Computada o TAC (en Chile conocido como Scanner) también es un examen adecuado pero con menor resolución que la resonancia. Las radiografías convencionales no sirven para detectar hernias discales. Otros exámenes como la mielografía, discografías, etc. hoy han quedado relegadas para el estudio de casos especiales y no son de elección rutinaria.                                                                

¿Cuál es el tratamiento convencional de una hernia discal? Dependiendo de los síntomas y la severidad de los casos en cerca de un 3% a un 5% la solución es quirúrgica. La solución quirúrgica se realiza cuando las complicaciones ameritan un manejo de urgencia o cuando el conflicto de espacio es severo y sin mayor resolución con el manejo conservador. La buena noticia es que los casos no quirúrgicos son la gran mayoría y que cada vez son menos necesarias las cirugías de columna en el manejo de la Hernia Discal. En Quiropraxia utilizamos un protocolo de 20 minutos de compresa con hielo y 40 minutos de reposo durante cinco horas por día en la etapa aguda para reducir la inflamación. La medicina tradicional indica analgésicos y antiinflamatorios para el manejo de los síntomas. Cuando existe gran dolor irradiado hacia la extremidad, también los médicos especialistas pueden utilizar algunos medicamentos que contribuyan a controlar la irritabilidad neural. Fisioterapia y ejercicios de columna se indican en muchos casos con escasa evidencia de sus resultados en forma aislada.

¿Cómo se maneja el e inflamación dolor en el caso de una Hernia Discal?
En general el dolor intenso que se irradia hacia la extremidad es refractario a los analgésicos conven- cionales que utiliza la medicina alopática, de allí que se utilizan mayormente los derivados de la morfina y esteroides en las etapas agudas. La evidencia clínica de la infiltración de corticoesteroides en el caso específico de la hernia discal es dudosa, los estudios indicarían que no sería el manejo indicado excepto en aquellos casos en que el componente inflamatorio es predominante. Los conocidos bloqueos facetarios, muy utilizados en Chile, además de ser un procedimiento caro no han demostrado reales beneficios y en los pocos casos en que se observa algún grado de alivio, todas las investigaciones demuestran que sus bajos resultados no duran más de uno o dos meses. Anticonvulsivantes como la pregabalina y gabapentina son medicamentos que se utilizan para manejar el dolor neuropático, los relajantes musculares no tienen demostrada efectividad.

¿Cómo actúa la Quiropraxia en el tratamiento de la Hernia Discal? En la opinión del quiropráctico David López el tratamiento únicamente medicamentoso en la mayoría de los casos es refractario si no se acompaña de Quiropraxia y un enfoque integral que incluya además un entrenamiento kinesiológico dirigido a fortalecer, mejorar el control motor local y estabilizar la musculatura del raquis. El tratamiento quiropráctico busca producir un significativo cambio en la presión intradiscal (la causa de los síntomas producto de la compresión). El disco herniado está comprimiendo la raíz afectada y su sistema de irrigación perineural, por lo que ese disco necesita ser movilizado y redistribuir su presión intradiscal en los casos que la hernia no sea de manejo quirúrgico, esto porque la posición de estancamiento permanente del disco y la compresión que su abombamiento producen sobre la raíz nerviosa mantienen hinchada y edematizada la raíz. Si lo anterior no se corrige, un proceso prolongado y sin resolver puede dejar secuelas neuropáticas en ese paciente, es decir dejar daño neural permanente. Las maniobras quiroprácticas específicas son de gran utilidad para disipar la compresión y redistribuir las presiones intradiscales que se producen en las hernias, estas maniobras incluyen tracciones con camillas especiales en posiciones específicas según cada caso y técnicas de movilización vertebral y neural. Los resultados a veces son espectaculares en la misma sesión y otras veces es necesario hasta cuatro a seis sesiones de quiropraxia para alcanzar una notable efectividad. Los síntomas de irritabilidad del nervio como dolor irradiado, hormigueos, sensación de presión, de frio, pérdida de fuerza y disminución de los reflejos tendinosos de la extremidad suelen desaparecer rápidamente con el enfoque quiropráctico. Estos cambios son evidentes cuando la movilización quiropráctica con sus distracciones rítmicas asociadas a posturas de movilización y descarga discal logran disminuir el edema periradicular (alrededor de la raíz) y redistribuir las fuerzas compresivas del disco herniado.
Hoy en día no obstante se sabe que la compresión provocada por el material herniado no es el único elemento que actúa en estos cuadros. En muchos casos el contenido del núcleo pulposo del disco por si solo puede desencadenar inflamación química de la raíz nerviosa, pudiendo algunas veces llegar a ser el factor más importante de irritación y producción de síntomas. Cuando esto ocurre, los síntomas pueden ser más severos en la etapa inicial del cuadro, pero con manejo quiropráctico convencional más el manejo médico y una dieta adecuada que incluya suplementos alimenticios que contribuyan a bajar la hiperreactividad inflamatoria de la raíz, gradualmente desaparecen los síntomas. Las maniobras quiroprácticas en este caso son tracciones suaves con camillas especiales para moviliza- ción continua del disco, esto para que se elimine rápidamente la mayor cantidad de elementos proinflamatorios del núcleo pulposo (contenido que actúa como un elemento químico desencadenante de la cascada inmunológica). En general realiza indicaciones en la dieta para reducir la respuesta inflamatoria que potencian el tratamiento médico convencional. Cuando los elementos inflamatorios ceden, los síntomas desaparecen por completo, en este caso los pacientes evolucionarán hacia una etapa indolora.

 ¿La mejoría sin cirugía o quiropraxia es definitiva en todos los casos? En la mayoría de los casos los pacientes podrán presentar durante su vida algunos episodios de disconfort o pequeñas crisis dolorosas de fácil manejo. Estos cuadros se relacionan con el natural proceso de envejecimiento acelerado de toda discopatía, en realidad esto podría sucederle a uno sin haber tenido jamás una hernia, a juicio de David López el dolor de espalda es una epidemia silenciosa. Todos con los años tendremos más de una discopatía, patología que rara vez requiere cirugía excepto cuando se presentan otras complicaciones como la raquiestenosis. El tratamiento quiropráctico de la hernia discal incluye un sinnúmero de recomendaciones al paciente que le señalan que en adelante debe tener cuidado con las fuerzas para evitar las recidivas y mantener una postura y peso adecuados, todo lo cual requiere un trabajo integral que incluya kinesiología, medidas ergonómicas y preventivas para la vida diaria y actividad laboral, ejercicios de estabilización de columna y entrenamiento motor, etc.


¿Qué riesgos se asumen cuando no se trata quirúrgicamente una hernia discal? Dependerá de la gravedad de la Hernia Discal. Hay hernias que si bien son sintomáticas, su manejo siempre será reducir la sintomatología y evitar las recaídas y agravamiento con medidas preventivas. Este trabajo preventivo implica fortalecer gradualmente la musculatura que le da estabilidad a la columna. Es decir fortalecer músculos abdominales, músculos de la espalda y de la pelvis en el caso de la columna lumbar. Mantener una buena condición física y peso adecuado será clave para evitar el agravamiento. Para este manejo el tratamiento debe ser dirigido solo por especialistas, no se trata de realizar cualquier ejercitación ni en cualquier centro kinesiología, muchos casos empeoran porque se confunde su manejo o sintomatología con el del lumbago común o se somete al paciente a tratamientos y procedimientos sin mayor eficacia comprobada. Sin duda la hernia es un tema de salud complejo y requiere manejo especializado.

¿Qué tipo de cirugía es la más exitosa? En los casos que corresponda la resolución quirúrgica, (según los estudios no más del 5 % de los casos), la cirugía debe hacerse previa evaluación exhaustiva del procedimiento a realizar, el éxito o fracaso dependerá de cada caso. La laminectomía, la artrodesis o fijación de uno o más segmentos vertebrales y la discectomía parcial son los procedimientos utilizados y pueden realizarse además aisladamente o más de uno de ellos en la misma cirugía. Hay intervenciones que para un mayor éxito requerirán mucha atención a las características individuales del paciente como son la estabilización post quirúrgica, la presencia de otras discopatías, la calidad del hueso vertebral, la presencia o no de osteoporosis, el compromiso del alineamiento segmentario antes de la cirugía, la necesidad de utilizar otros elementos quirúrgicos que fijarán el segmento operado, el nivel de la hernia (cervical o lumbar), etc. Toda cirugía además debe tener un excelente proceso de rehabilitación posterior a la cirugía, independientemente del procedimiento quirúrgico utilizado. Numerosas investigaciones han demostrado la atrofia de la musculatura erectora de columna apenas comienza el cuadro de dolor por hernia, además la cirugía tiene un fuerte impacto sobre la musculatura en el sitio quirúrgico, la que si no se recupera después de la intervención favorece la inestabilidad segmentaria local y genera microtraumatismos que provocarán dolor e inflamación progresiva, desencadenándose efectos cicatrizales no deseados como la fibrosis post quirúrgica, la que con el tiempo perjudicará los resultados de un buen procedimiento quirúrgico. Muchos de los fracasos y recidivas obedecen a un manejo inadecuado en el período post quirúrgico, la falta de un entrenamiento adecuado de la musculatura local, la no recuperación de los trastornos del control motor local vertebral , el tratamiento kinesiológico sin una debida comprensión del trastorno local del paciente y cargas excesivas o inadecuadas, la falta de normalización de la hipomovilidad de segmentos adyacentes a la cirugía y su consecuente sobrecarga del situs operatorio, son algunos de los errores más frecuentes que se cometen al confiar solo en los efectos de la cirugía, sin considerar el manejo quiropráctico y kinesiológico especializado posterior a la cirugía.                
¿La cirugía puede tener complicaciones? Toda cirugía ofrece riesgos anestésicos y aquellos relacionados a los efectos cruentos de un procedimiento invasivo sobre los tejidos. En el caso de las cirugías por hernia discal, algunos procedimientos pueden ser menos agresivos, como por ejemplo la cirugía endoscópica, cirugía cuya herida de penetración instrumental es pequeña e introduce una sonda por lo que el daño a los tejidos adyacentes se minimiza. No obstante la mayoría de los problemas tienen relación con la selección de los pacientes y el procedimiento quirúrgico realizado en sí mismo. Las complicaciones pasan por infecciones, daño a la raíz afectada, fístulas del contenido de líquido cefaloraquídeo, hematomas locales y sangramientos, adherencias y fibrosis cicatrizal postquirúrgica, inestabilidad del segmento operado, reherniación del disco operado, dolor crónico, etc. Las estadísticas demuestran que menos del 40% de las personas que se operan se benefician en realidad con resultados satisfactorios. Lo más importante en todos los casos es el seguimiento y manejo integral en el proceso de recuperación para detectar a tiempo las complicaciones. Una rehabilitación no especializada o no realizada en el periodo post quirúrgico es garantía de mayores complicaciones y recidivas.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la inclusión de la hernia discal en las patologías GES? A David López le correspondió participar en el MINSAL dentro del grupo de expertos que discutió y definió en Chile la Guía Clínica para la patología N° 44, la Hernia Discal. Para él, sin duda toda guía es perfectible, pero las exclusiones e inclusiones consideradas en esta guía fueron muy discutidas y consensuadas por especialistas de primer nivel en la materia, lo que da garantías respecto de los criterios elaborados. Los criterios de inclusión para los beneficiarios del GES por Hernia Discal fueron minuciosamente discutidos y consideran solo a aquellos pacientes que efectivamente presentan conflicto de espacio en el canal central o lateral de la columna y en los que el disco herniado afecta a una raíz nerviosa desencadenando síntomas neurológicos y con franco déficit motor, todo lo anterior para evitar cirugías innecesarias. La cirugía de hernia discal en Chile es un procedimiento caro y en aquellos casos en que existe una indicación absoluta, si no se realiza a tiempo una cirugía, sus efectos son invalidantes para una vida normal y productiva. Desde ese punto de vista la inclusión de Hernia Discal en las patologías GES representa una ventaja y un gran beneficio para los pacientes que requieren una cirugía. En relación a las probables desventajas,
estas a su juicio tendrían que ver con la escasa información existente en Chile respecto de los sistemas de formación de cirujanos especialistas en cirugía de columna y de personal especializado de apoyo, lo que claramente es un riesgo de mayores desaciertos. Esto limita la garantía respecto de la calidad de los especialistas que atenderán al paciente y pone en duda la cobertura nacional para abordar el proceso expedito de los beneficiarios GES por hernia discal. Tampoco existen sistemas de acreditación de especialistas en Chile vinculados a un proceso de actualización y habilitación profesional, esto significa que los profesionales deban someterse obligatoriamente cada cierto tiempo a exámenes de evaluación de sus competencias continuas y certificar su perfeccionamiento vigente. Así aquellos especialistas que han dejado de actualizarse o que reprueben esos exámenes deberían dejar de realizar estos procedimientos especializados para garantizar la seguridad de atención a los pacientes, esto es particularmente preocupante cuando se trata de intervenir la columna vertebral. Cuando no se tienen estas certezas se pueden cometer muchos errores, los que a la larga van a impactar en la calidad de vida de los pacientes que presenten complicaciones por problemas de mala aplicación de los criterios de selección o simplemente por errores técnicos durante los procedimientos quirúrgicos y/o durante el manejo post quirúrgico.                                                                      

¿Cómo se puede evitar una cirugía? La cirugía no es la única solución a la hernia discal, esta debe reservarse a los casos en que el compromiso neural no revierte o empeora dentro del primer mes. En realidad a juicio de David López, la mejor cirugía es la que no se hace, excepto en los casos de franca indicación. El dolor no es un buen indicador, los casos agudos por muy intensos que sean, en la mayoría de los casos el dolor revierte antes de las dos a tres semanas. La inflamación al ceder permite que el dolor se atenúe a niveles absolutamente manejables con medidas analgésicas menores. La imagenología por si sola tampoco es un excelente indicador, muchos casos continúan con los síntomas después de operados porque el clínico pensó que el dolor provenía de la imagen alterada observable a la resonancia o TAC, atribuir el origen del dolor a una imagen muy alterada puede ser fatal. Muchos estudios han demostrado como personas caminan por la calle y viven todos sus días con hernias importantes y sin síntoma alguno. En realidad el tema del origen del dolor es un tema sumamente más complejo cuando se trata de la columna vertebral, de allí que este es un tema solo de especialistas. Hoy existen además de la quiropraxia otras técnicas como la ozonoterapia o discólisis percutánea, procedimiento que consiste en la infiltración de ozono en la musculatura paravertebral o en el propio disco intervertebral. Este método estimula la producción de enzimas antioxidantes cuando se inyecta la musculatura y esto produce una inhibición de la irritación química que produce la ruptura discal y salida del núcleo pulposo. Cuando el ozono se inyecta en el disco mismo, acelera su degradación disminuyendo el tamaño de la hernia y su capacidad de comprimir la raíz nerviosa.

¿Qué opina de los últimos tratamientos que se difunden en internet como la quimionucleólisis y reemplazo o prótesis discal? La Quimionucleólisis no es un procedimiento tan nuevo, tiene ya casi 15 años. Hoy se realiza con nuevos medicamentos de naturaleza enzimática proteolítica que se inyectan en el disco, pero sigue siendo un tratamiento caro que no supera los efectos positivos de una cirugía convencional bien realizada. El reemplazo discal de un disco dañado o desgastado pareciera estar muy en boga, pero en realidad esta es aún una técnica emergente, de hecho la FDA de Estados Unidos considera esta cirugía en proceso experimental aún, tiene complicaciones probables de luxación y desplazamiento del disco artificial, ruptura y rechazo del implante metálico e infección, requiriéndose su remoción en muchos casos. La discectomía endoscópica por la disminución de los riesgos de daño a los tejidos paravertebrales ha sido hasta ahora el mejor avance en su opinión. El problema de esta técnica es que para otros procedimientos complejos distintos de la discectomía y laminectomía en los que se requiere mayor instrumentación, como son la instalación de tornillos, placas y elementos de estabilización, todavía es una técnica poco segura en sus resultados.

¿El tratamiento quiropráctico recomienda además de sus técnicas algún manejo naturista del dolor o inflamación en el tratamiento de la hernia discal? El Quiropráctico David López explica que ha tratado exitosamente más 600 casos de hernia que no han requerido cirugía, el tratamiento específicamente consiste en tracción con camilla quiropráctica de COX y maniobras quiroprácticas específicas que liberan y dispersan la presión intradiscal y su presión sobre la raíz nerviosa. Además utiliza técnicas de movilización neural cadenciosa que disminuyen el edema de la raíz nerviosa atrapada por su efecto de bombeo sobre el sistema perivascular neural, recuperando rápidamente la pérdida de fuerza muscular y reflejos alterados, disminuyendo con ello las sensaciones parestésicas. Como apoyo general recomienda a sus pacientes la ingesta de Omega 3 por sus efectos antitinfla- matorios.Además les recomienda la ingesta de papaya peruana, la que tiene quimopapaína y papaína, enzimas proteolíticas que han demostrado tener importancia en los procesos de reabsorción discal. Para este proceso enzimático es importante agregar a la ingesta zinc. El zinc es un mineral funda -mental en los procesos enzimáticos proteolíticos y otros. Recomienda incluir en la dieta ostras y almejas, el germen de trigo y salvado de trigo porque tienen un excelente contenido de este elemento.

Recomienda consumir un suplemento de zinc equivalente a 25 mg diarios. También recomienda en todos los casos consumir magnesio para reducir la hiperexcitabilidad del sistema nervioso y favorecer la relajación muscular. El magnesio comenta se encuentra en general en frutos secos como semillas de girasol, almendras, pistachos, avellanas, nueces y almendras. En este caso sugiere, es recomen- dable consumir un suplemento de 75 mg diarios durante el período de tratamiento. Lo anterior asegura, no se contrapone al tratamiento médico convencional, al contrario, es un excelente método de potenciación de los resultados de la indicación médica y el manejo quiropráctico. El manejo de la hernia discal insiste es un tema únicamente de especialistas.                                        

David López DC Quiropráctico
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