TRACCIONES Y MANIPULACIONES

L.P. Rodriguez, J.C. Miangolarra Page y R. Valero Alcaide

TRACCIONES

Técnica terapéutica ya descrita por Hipócrates en el siglo V a.C., de cuyos trabajos se hicieron eco Asclepía­des y Galeno en el siglo II d.C., proponiéndola en la escoliosis. Los cordobeses Avicena y Albucasis, en el siglo XI, continuaron recomendándola en desviaciones del eje de la columna vertebral, fracturas y algias. La influencia clásica se extiende hasta el Renacimiento en numerosos tratados clínicos y descripciones gráfi­cas (fig. 4.1). En todas las épocas, numerosos médicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise Paré, en el siglo XVI, y Cyriax, como el “redescubridor” y actualizador a partir de 1950.

Concepto

Se define tracción como la “acción o efecto de tirar de alguna cosa para moverla o arrastrarla”  (Diccio­nario de la Real Academia de la Lengua Española). La tracción terapéutica es la «aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, sepa­rar las superficies articulares o fragmentos óseos». Se trata, por lo tanto, de una fuerza aplicada esencial­mente perpendicular a las carillas articulares y se­cundariamente paralela al eje de las palancas óseas o del segmento corporal traccionado.

Se emplea en ortopedia como técnica de realinea­miento y contención ósea tras traumatismos acci­dentales y cirugía. En medicina física tiene su base clínica como terapéutica conservadora no quirúrgi­ca, con la finalidad de provocar la separación ósea con incremento de la interlínea articular; nos referi­remos exclusivamente a esta acepción en adelante.

Principios y objetivos

Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desórdenes dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular, especialmente de la columna vertebral. Esta técnica se encuentra sometida a discusión, consecuencia de diversos factores:

1) Procedimiento terapéutico conocido desde la anti­güedad y aplicado a casi todas las afecciones os­teoarticulares

2) Bases terapéuticas empíricas.

3) Pocos estudios controlados.

4) Métodos de aplicación diversos, que han contribui­do al confusionismo.

5) Parámetros de aplicación diversos no protocoli­zados ni comprobados.

6) Discordancia clinicorradiológica.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha dife­renciado entre el efecto descompresión, generado por la tracción en la interlínea articular, lo que alivia la sintomatología, pero con separación virtual no obser­vable por medios diagnósticos, y el efecto decoap­tación, generado por una fuerza de tracción de mayor intensidad,  que genera separación real y objetivable, como en el caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca «elongación», secundaria a una fuerza de solicitación tractora, es decir, un aumento de su longitud.

A pesar del escepticismo sobre la eficacia postrac­ción y de las opiniones negativas, como la de Weim­bergen: «irracional, contraproducente, no fisiológi­ca y traumática» (su trabajo adolece de defectos de forma y de fondo en la recopilación de datos serios), deben analizarse las conclusiones establecidas por gran número de estudios de carácter anatómico-experimental:

1. Los ligamentos toleran mejor incrementos pro­gresivos de la carga; separaciones interverte­brales de 1-2 mm son inferiores al punto lími­te de tolerancia a la ruptura del ligamento.

2. El disco intervertebral recupera su estructura macroscópica y microscópica con verticaliza­ción de las fibras del anillo fibroso. Se produce incremento de la cavidad intradiscal, así como el fenómeno de aspiración del disco hacia su interior, por succión, consecuencia de presiones intradiscales negativas, si bien estudios con autotracción de baja intensidad no lo eviden­ciaban, posiblemente por contracción isométrica muscular defensiva, recientes trabajos sí muestran caídas del orden del 25% de la presión, incluso hasta -100 a -160 mm Hg en disco L4-L5 con cargas de 22 a 45 kg. Sobre la hernia discal, los datos macroscópicos se mues­tran discordantes, según diversos autores. Si bien no se evidencia disminución de la protru­sión tras la tracción, no se excluye el hecho de una regresión temporal que alivie la presión sobre la raíz nerviosa y permita recuperar la microcirculación, atenuando la inflamación perineural y generando: alivio del dolor, ate­nuación de los potenciales evocados soma­tosensoriales, normalización de la temperatura cutánea y mejora de la fuerza medida isoci­néticamente.

3. Las articulaciones interapofisarias posteriores se deslizan longitudinalmente con signos de re­paración, con adelgazamiento de los ligamen­tos amarillos en el área lumbar, descompri­miendo formaciones meniscales o repliegues sinoviales.

4. Sobre los músculos paravertebrales se ha for­mulado la hipótesis de un efecto decontracturante por el estiramiento pasivo. Exclusivamen­te en tracción invertida por gravedad se ha demostrado, en el resto de las técnicas, que la actividad electromiográfica se incrementaba o permanecía invariable (especialmente se obser­vaban estos fenómenos en el músculo trapecio superior, si además se flexionaba la columna cervical para la tracción entre los 10 y 35 grados) ;  atri­buible al reflejo miotático al inicio de la trac­ción, se atenuaba a partir de los 3 a 6 minutos, lo que apoyaba la idea clásica de Cyriax de fa­tigar el músculo por estiramiento con traccio­nes mantenidas de larga duración.

5. Las vías nerviosas de la nocicepción son esti­muladas -cabe suponer que se bloquea la señal dolorosa según la teoría del gate control por los numerosos mecanorreceptores de los múscu­los, tendones, ligamentos intervertebrales y cápsula articular, pero hasta el presente no se ha demostrado.

Se consideran objetivos de las tracciones vertebrales: elongar la región espinal posterior; ensanchar el es­pacio discal; separar las articulaciones apofisarias vertebrales; aumentar el espacio intervertebral fo­raminal; facilitar estiramientos musculotendinosos  y de los ligamentos y disminuir el  dolor de origen radiculovertebral.

Clasificación

Según el agente motor de la solicitación, las traccio­nes articulares se dividen en: activas (el propio pa­ciente es agente motor, autotracciones), de carácter manual o mediante sistemas intermediarios meca­noterápicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior al paciente).

Según el objetivo articular, se diferencia entre trac­ciones vertebrales y de otras articulaciones. Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales (se denominan, según las diversas escuelas: técnicas ci­nesiterápicas pasivas forzadas, manipulaciones, me­dicina manual ortopédica, osteopatía, quiropraxis) e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones ar­ticulares vertebrales de tipo instrumental o de auto-tracción con sistemas instrumentales.

Asimismo, se han clasificado las tracciones ver­tebrales según la posición adoptada por el pacien­te en métodos de pie, en decúbito supino, en de­cúbito prono, sentado, en plano inclinado y en posición invertida.

Según el tiempo de aplicación de la fuerza duran­te la sesión, las tracciones se dividen en (fig. 4.2): fijas (máximas al inicio y progresivamente decrecien­tes), continuas (constantes en la carga, generalmente baja, y de larga aplicación, 20-40 h), discontinuas o sos­tenidas (con pendiente de establecimiento incremen­tal, tiempo de mantenimiento de la carga y progresi­va descarga, con duración total entre 20 y 60 mi­nutos). Como consecuencia del empleo de máquinas electromecánicas de tracción, se ha añadido la forma intermitente (con tiempos breves de carga incremen­tal seguidos de períodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta cero del peso; exis­ten diversas combinaciones de aplicación) e intermi­tente-pulsada (períodos de segundos de duración con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma «en acordeón»).

Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando diversidad de materiales y medios, que pueden clasificarse. En principio, se precisará un sistema generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa  autoactiva de Cotrel) o pesos por medio de cables y poleas, máquinas electromecánicas programables, efecto neumático (aparato portátil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Según las cinchas para las fijaciones, existen diversas variedades, tanto en tracción cervical como lumbar. En función del medio, se han empleado innumerables «mesas y si­llones de tracción» por parte de autores de todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la trac­ción en piscina.

Tracción cervical

Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos históricos confirman que se precisa una carga mínima de 4-5 kg para contra­balancear el peso de la cabeza. El enderezamiento de la columna1 cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas

de 10 a 30 kg se evidencian se­paraciones intervertebrales de 1,5 mm. Concreta­mente, con 12 kg se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y C6-C7. Con la aplicación de esta gama de in­tensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio de la sintomatología dolorosa, confirmada radiológicamente con un incremento del foramen intervertebral en posiciones oblicuas. Judovich infor­ma de elongaciones en conjunto de la columna cer­vical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22 kg, con agrandamiento máximo del espacio intervertebral.

Con más de 30 kg pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas. Vandeplas considera óptimo un margen de 10-12 kg; los individuos nor­males aumentan el 20,4% la superficie de sus aguje­ros de conjunción y en cervicoartrósicos se incre­menta el 20,8%. Si bien algunos pacientes requieren mayor carga para cumplir los objetivos, ha de valo­rarse que con pesos superiores a los 12 kg se incre­menta el riesgo de contractura de la musculatura paraespinal (aunque algunos individuos soportan hasta 25 kg, por contracción isométrica intensa y voluntaria de esta musculatura).

El tradicional tópico de discordancia entre la clí­nica y la radiología se encuentra ya en entredicho al confirmarse que la máxima apertura intervertebral se produce bajo tracción cervical en los sectores C5-C6, seguidos de C6-C7, precisamente el área don­de están presentes los mayores fenómenos degene­rativos radiológicos y que ocasiona la localización «baja» de la sintomatología en la región del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos controles metodo­lógicos de la aplicación de la tracción se genere el alivio sintomático.

Levernieux y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejoría en el 60% de los casos de neuralgias cervicobraquiales agudas y sub­agudas, en el 88% de las tortícolis, en el 58-65% de las cervicalgias crónicas asociadas con discopatías artró­sicas y en el 75% de las cervicalgias postraumáticas con radiografía normal. En estudios a doble ciego, muy escasos (con tracción placebo u otros tratamien­tos alternativos), los datos no confirman estadísticamente su supremacía, pero se requieren mayores se­ries para validar las investigaciones.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

1. Medios de fijación: en la actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es el arnés o collar de Sayre (fig. 4.3), de apoyo cervicoccipital, cómodo y adaptable por su ver­satilidad, pero con problemas, como el de impe­dir hablar al paciente y la sensación de «ahogo» que ocasiona; asimismo, puede ser doloroso y generador da bruxismo en tracciones durade­ras y/o intensas, sobre todo para la articulación temporomandibular, especialmente si se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptación mandibular, lo que obliga a los pacientes a portar sus prótesis den­tales y/o férulas de descarga.

   El segundo es el cervicotractor de Maigne (fig. 4.4), de apoyo cer­vicoccipital, con peor adaptación que el ante­rior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occi­pucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El arnés de Goodlney (flg. 4.5) también es de carácter cervicoccipital, pero con una pro­longación reforzada en dirección cervicodistal y con el nacimiento de las correas de tracción bajo el raquis cervical, lo que posibilita su foca­lidad en la aplicación de la fuerza.

2. Posición del paciente: debe responder a los im­perativos de comodidad, seguridad y eficacia de la técnica. Puede ejecutarse con los medios si­guientes:

a) Con el paciente sentado, con fijaciones corpo­rales y con tracción al eje o con flexión de 60 grados del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajación muscular que la de decúbi­to, Es de elección, no obstante, en sistemas de autotracción, dosificados y aplicados por el paciente mediante sistemas sencillos ins­trumentales de poleas, en uso domiciliario.

b) Aparato portátil de Kuhlman: un arnés clási­co tracciona al eje la columna cervical hasta un bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumáticos apoyados en un arnés sobre los hombros y el tronco. Puede generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al paciente de pie o sentado.

c) El plano inclinado (fig. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o ca­milla rígida cuyo ángulo de inclinación, res­pecto de la horizontal, puede ser modificado a demanda. En él, la fuerza tractora es fun­ción del ángulo de inclinación α, tal que                   F =P · sen a, donde P es el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la acción distractora. Hay que destacar que con una incli­nación de 30 grados,  F será igual al 50% del peso del cuerpo. El paciente se sitúa en decúbito dor­sal sujeto por un arnés cervical. Esta técnica genera tracción cervical, así como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir del 30 al 40% de la fuerza de tracción.

d) El decúbito dorsal se ha considerado la técni­ca de mayor relajación para el individuo; pue­de aplicarse respetando la línea axial o con cierto ángulo de flexión o extensión cervical. Existen diversas mesas móviles para tracción cervical y lumbar, con el fin de atenuar el ro­zamiento sin testar; también se ha empleado la inmersión en piscina con el mismo fin.

3.          Orientación del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de tracción manual para evaluar la posición en la cual el paciente se en­cuentra cómodo. Fue Crue, en 1957, el primero en sugerir que la posición idónea era una fle­xión de 20º , basándose en que así se aumenta­ban los agujeros de conjunción. Colachis y Strhom, en 1965, preconizan entre los 30 y 35 grados de flexión, basándose en estudios radiográficos. Deets, en 1977, propone 45⁰. El debate no se ha cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incre­mento de la actividad electromiográfica del músculo trapecio para ángulos de flexión de 10 a 35⁰, y sugiere que con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala toleran­cia de la técnica. Se ha informado que ángulos de flexión de entré 20 y 25⁰ permiten tolerar altas cargas y atenuar la aparición de vértigo y náuseas. En 1992, Wong propone que para ge­nerar distracción en el segmento anterior se traccione a 30⁰ de flexión, pero, con el fin de dis­traer el segmento posterior, se sugiere la trac­ción axial o neutra. Lecocq, en 1995, propone como aproximación general una gama de 10-20^o de flexión con test manual inicial. Se re­comienda un cojín de apoyo bajo la nuca.

4.Sistema generador de la fuerza de tracción: además de la ayuda proporcionada por la gra­vedad y el peso del cuerpo del paciente en sis­temas de plano inclinado, pueden emplearse sistemas de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de Cotrel, en decúbito dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o domiciliario. Los métodos puramente instru­mentales son esencialmente los pesos libres y los sistemas mecánicos motorizados, gran  avance técnico que ha permitido la diversidad de protocolos de programación. En ellos se regula intensidad de la fuerza, duración, escalo­namiento creciente, picos de alta intensidad, descarga progresiva escalonada y tiempo total de aplicación. Además poseen sistemas de se­guridad de descarga, controlado.s por el pacien­te con un mando a distancia, en caso de intole­rancia o efectos secundarios.

5.      Intensidad y cronoprogramación de la aplica­ción de la fuerza de tracción: la gama emplea­da va desde los 2 a los 45 kg. Ha de destacarse que entre los 17 y 22 kg de carga se produce una disminución de los espacios intervertebrales, que diversos autores atribuyen a contracción muscular reactiva, superable por incremento del peso o por mantenimiento temporal hasta la fatiga (Cynax). En la práctica se recomienda comenzar con 5-10 kg en mujeres adultas y 7-13 kg en varones adultos.

Se recomiendan sistemas progresivos incremen­tales de la intensidad y el tiempo, comenzando con 5-6 minutos e incrementando a razón de 2 minutos más para sucesivas sesiones, y al ritmo de 1-2,5 kg más por sesión o cada dos sesiones. El objetivo final es alcanzar los 17-25 kg mantenidos durante al me­nos 5-6 minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos «mínimos», que varían enormemente entre los 7 segundos, propuestos por Colachis y Strhom para percibir la elongación, y la acción dis­tractora progresiva propuesta por Bridger durante los primeros 15 minutos.

Los espacios intervertebrales más decoaptados son el C6-C7 posterior y el C4-C5 en el arco anterior; en el C7-D1 es donde menos se percibe la distracción. Este efecto se mantiene durante 20 minutos tras ce­sar la tracción. A partir de los 10-15 kg, la generalidad de los individuos mejora. La duración media de las sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la máxima según la cual cuanto mayor sea la carga, más breve ha de ser la aplicación. Se han aplicado protocolos de horas con bajas cargas.

Las tracciones motorizadas intermitentes o rítmi­cas permiten incrementos progresivos en forma de escalones o paliers, para la carga y descarga. Pueden programarse incluso picos de cargas máximas de 3 segundos de duración, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga total o parcial. No existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las técnicas intermitentes sobre las constantes, pero sí hay una mayor tolerancia a la carga, por lo que pueden alcanzarse los objetivos fi­nales. El período de descarga ha de ser progresivo, generalmente de mayor duración que el tiempo de fuerza aplicada máxima: como orientación, en torno a los 5-6 minutos en la primera sesión.

Las sesiones oscilarán entre 6 y 15 (las radicu­lalgias precisan el doble de sesiones que las raquial­gias), a un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clínica); y posteriormente se realizarán tres días a la semana durante dos a tres semanas.

Debe considerarse la suspensión de la técnica si después de 5 a 6 sesiones no se observa mejoría clí­nica o hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren in­dica que el resultado de la primera sesión pronosti­ca las metas finales alcanzables. Para concluir, se puede afirmar que «no existe forma de tracción sin cier­ta incomodidad».

 Tracción lumbar

Las cargas aplicadas en piezas anatómicas de colum­na dorsolumbar responden con separación interver­tebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 kg. Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis, con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm, asociándose los fenómenos de regeneración y aspiración del disco, confirmados in vivo radiológicamente por Seze, Dijan y Levernieux. Estos autores evalúan la fuerza necesaria para superar el rozami­ento de la mesa en 175 kg , 10 kg para traccionar ligamentos y 145 kg para traccionar los músculos, de este modo se obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo el «fenómeno de la vida» intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados de dis­tracción de 1 mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneración artrósica, empleando cargas de 100 kg. Estudios de proyección estiman en 400 kg la carga necesaria para la ruptura en columna lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de escáner por TAC muestran retracción de las hernias discales. La mayor parte de los autores confirma que cargas de 35 kg son eficaces y toleradas, aunque la mayoría de los pacientes mejora clínicamente con cargas in­feriores. La duración de la elongación postracción es de alrededor de 30 minutos.

En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejorías de cuadros catalogados como «lumbalgias» en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crónica, se reduce al 65% —para otros autores se sitúa en el 85%—, sin olvidar que algunos estudios indican la ineficacia de la técnica si la lumbalgia es de duración superior a los 6 meses. Si se confirma artrosis apofisaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejorías en el 55% de las situaciones. El 65% de mejoría se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los resultados son buenos en el 60-75% de los casos de lumborradiculalgias. Si se asocian con un canal neural reducido, mejoran en el 43-77%.

En los estudios controlados referentes a lumbalgias y ciáticas por hernia discal objetivada o no, algunos de ellos muestran eficacia de la tracción y superioridad estadísticamente significativa respecto a otras técni­cas. Pero la mayoría no son concluyentes, con datos en un abanico de mejoría del 20 al 80% en la valoración del dolor, la movilidad y la funcionalidad.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

1. Medios de fijación: tradicionalmente se ha em­pleado un sistema de arnés de tipo corsé, que comprime el tórax, depresible y elástico, y provoca una sensación desagradable sobre el pa­ciente en el epigastrio y la región costal, es­pecialmente en inspiración (constituye una contraindicación técnica para el paciente insu­ficiente respiratorio). Asimismo, es difícil de aplicar a los obesos. En general, ha de ser resis­tente y confortable. Se ha propuesto como al­ternativa la cama oscilante de Maccagno, basa­da en el uso de un plano inclinado y un ángulo de tracción variable. El arnés inferior ha de apo­yarse sobre las crestas ilíacas; la distancia en­tre ambos deberá ser la menor posible.

2.         Posición del paciente: generalmente se pro­pone el decúbito supino, acompañado fre­cuentemente de flexión de las caderas y rodi­llas; las pantorrillas reposan sobre un taburete rígido, con un ángulo de flexión de las piernas de 60⁰, con el fin de favorecer el aplanamien­to del raquis lumbar (posición de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el hecho de que el área de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas móviles de la mesa.El problema de la fricción -resistencia que se opo­ne al desplazamiento al aplicar una fuerza horizontal a un sólido, sobre un plano horizontal- no está resuel­to. Superar esta resistencia estática se ha evaluado en el empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se han diseñado multitud de mesas de trac­ción basadas fundamentalmente en planos deslizan­tes, de bajo rozamiento al ser sometidas a la elon­gación. Estos planos pueden orientarse incluso con el fin de realizar tracciones con orientación diferente de la axial, para generar lateroflexión o rotación. Tam­bién se ha propuesto suspender la región del cuerpo sometida a solicitación. Por otra parte, en planos incli­nados la gravedad puede ser empleada como asisten­cia a la tracción; incluso puede atenuarse al mínimo la fricción en sistemas de tracción invertida.

La tracción invertida es una actualización técnica de una descripción clásica hipocrática, de éxito ful­gurante, pero no demostrado. Consiste en un sistema simple de fijación de los miembros inferiores, gene­ralmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sitúa al paciente en posición vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son claves en su éxito. La dosificación se basa en el tiempo de aplicación. Son destacables sus peligros y contraindicaciones.

Finalmente los autores franceses proponen la rea­lización de la tracción en el agua (fig. 4.7), como me­dio de baja fricción, ejecutada en bañera o piscina. Se realiza con el agua a temperatura de 34 ⁰C; el pacien­te es suspendido y mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en decúbito dorsal. La rápi­da decontractura muscular y la relajación general del paciente permiten emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas progresivas de 4 a 20 kg. La duración es de 30 minutos y 10 más para la descarga y verticalización en la piscina.

3.      Sistema generador de la fuerza de tracción: sis­temas de autotracción en mesa de Cotrel; siste­mas mecánicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instru­mentales motorizados, similares a los emplea­dos en tracción cervical.

4.      Intensidad y cronoprogramación de la fuerza de tracción: autores clásicos recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El tiempo de apli­cación es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas durante días; en general, se recomienda aplicar según la tolerancia del paciente. Existen protocolos de tracción  permanente durante 15-30 días. Gene­ralmente se toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por se­mana, pero se han aplicado incluso tres veces por día. El número de sesiones es muy variable: oscila entre las 6 y las 15.

Habitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas en un incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesión  a sesión, de aplicación con sistemas sostenidos de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o en sistemas intermitentes o intermitentes-pulsados. La descarga cumplirá las normas de seguridad.

Indicaciones

Tracción cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa eventualmente con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y dé­ficit neurológico. Se han señalado resultados más pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las cervicalgias subagudas y crónicas, cuanto más evolucionadas y asociadas con degene­ración espondiloartrósica, más pobres resultados se obtienen.

Tracción lumbar: situaciones clínicas dolorosas, poten­cialmente mejorables por descompresión mecánica de la columna vertebral. Lumbalgia y ciática de más de tres meses de evolución (las ciáticas de menos de un mes mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicación prematura, si es de una evolución de más de un año mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas analgésicas de la medicina física, o emplear la tracción en pisci­na por su intenso poder miorrelajante. La presencia de déficit  sensitivomotor no quirúrgico no impide la aplicación de la técnica y la mejora de los déficit según la mayoría de los estudios. Espondilolistesis asociada con lesión secundaria del disco intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritación o compresión de las raíces nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneración o protrusión discal (especialmente de volumen moderado, subligamentarias y poco lateralizadas). En situaciones de degeneración discal grave, evidenciada radiológi­amente por encima de los 40-5O años, los resultados son pobres.

Sobre lumbalgias y ciáticas persistentes o recidiv­antes tras laminectomía quirúrgica, no existe una indicación universal, si bien se constata que mejoran. Por el contrario, en pacientes portadores de hernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequirúrgica predice qué pacientes mejorarán con la cirugía.

Contraindicaciones

GENERALES

Neoplasias primarias o metastásicas, con o sin presencia de lesiones líticas. Espondilolisis inflamator­ias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (en­fermedad de Pott). Osteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes traumáticos re­cientes causantes de fracturas, esguinces y lesión de tejidos blandos, incluidos músculos paravertebrales, inestabilidad articular. Cirugía raquídea y toracoab­dominal reciente. Patología medular y meníngea. Respecto a la edad, si bien la mayoría de los estudios se realizan entre los 20 y los 65 años, se han descri­to desde la adolescencia hasta los 80 años causas psicológicas de rechazo y ansiedad ante la tracción o los arneses.

LUMBARES

Insuficiencia respiratoria y cardíaca (especialmente enfermedad coronaria) en situación clínica no con­trolada. Ulcus péptico activo. Hernia de hiato. Aneu­risma de aorta. Embarazo.

CERVICALES

Artrosis temporomandibular. Malformaciones del ra­quis cervical. Artritis reumática que curse con inestabilidad ligamentaria o subluxación atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotídea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexión.

TRACCIÓN DE INVERSIÓN

Hipertensión arterial. Hipertensión intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma. Jaque­cas crónicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis cró­nica. Cinetosis. Pacientes portadores de una cadera artificial.

Peligros y precauciones

La tracción cervical puede desencadenar intoleran­cias dolorosas en la articulación temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensión arterial tras la sesión, así como acúfenos y vértigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la aplicación de tracción cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervico­dorsalgia y la discapacidad residual en pacientes portadores del «síndrome del latigazo», tras acciden­tes de automóvil.

Hay que destacar la comunicación de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los que la tracción cervical intermitente, según protocolo habi­tual, desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a tensión de la duramadre (fig. 4,8). Todos ellos eran portadores de patología congénita, espondiloartró­sica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce que si se presenta esta situación sobrevenida debe interrumpirse la tracción cervical y contraindicarse formalmente. Se siguió la sistemá­tica de flexión de la columna cervical de 30⁰ ; se con­sideró que debería valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitación, se incrementaba la tensión de la duramadre posterior del área lumbar, por lo que podría valorarse que en pacientes con in­dicación de tracción cervical, portadores de patolo­gía de la columna lumbar, se traccione axialmente.

La tracción lumbar puede ocasionar, por el arnés toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia. En la región del ápex esternal, hipo­condrio derecho y epigastrio, se reflejan algias cuyo origen es la vesícula biliar comprimida. Se han descri­to dolores y trastornos abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apófisis articular lumbar.

Excepcionalmente, se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable.

La tracción de inversión ocasiona incremento dis­creto de la presión arterial y disminución del pulso, cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y faríngeas, visión borrosa, inyección conjuntival, con­gestión nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores de lentes de contacto y dolori­miento en las áreas de presión de las fijaciones en miembros inferiores.

Todos los tipos de tracción pueden ocasionar em­peoramiento del dolor de origen raquídeo, duran­te o después de la tracción, atribuido a insuficiente relajación muscular. Excepcionalmente, en la re­gión lumbar puede agudizarse extraordinaria­mente el cuadro por estiramiento excesivo de los ligamentos sacroilíacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad de agravamiento o le­sión ligamentosa, musculotendinosa o de la médula espinal, especialmente en hernias discales medias cervicales.

Debe interrumpirse inmediatamente el trata­miento, si se produce mutación de raquialgia en radiculalgia, o de radiculalgia en déficit radicular.

Las precauciones son un estudio completo clínico y funcional, ejecutado por un especialista en la pato­logía vertebral y en la técnica de la tracción instru­mental, que conduzca a un diagnóstico preciso para sentar la indicación y, especialmente, para descartar las posibles contraindicaciones. La aplicación técnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clínico tras sesión e interrogatorio y valora­ción previa a las sesiones sucesivas. El paciente debe situarse cómodamente, bien fijado, y los tests ma­nuales previos son obligatorios. La tracción lumbar no debe aplicarse posprandialmente. Las técnicas no supervisadas, como la autotracción clásica o de in­versión, han de ser especialmente prescritas y vigila­das periódicamente, obligando a un proceso educa­tivo del paciente y restringiendo su uso a patologías y pacientes concretos.

MANIPULACIONES: 

CONCEPTO

Las manipulaciones como medida terapéutica han sido utilizadas desde tiempo inmemorial para aliviar o resolver varios procesos. Como método de trata­miento, han sufrido el rechazo de la medicina oficial durante mucho tiempo, quizá porque durante siglos, su utilización ha estado en manos de médicos no profesionales, charlatanes y curanderos, o quizá por­que en América las realizaban los quiropractores con fines totalmente comerciales. Lo cierto es que, hoy en día, es un método terapéutico tomado en considera­ción por la medicina oficial y está totalmente instau­rado en Europa, donde existe una serie de reglas para su utilización.

                   Osteopatía y quiropraxia

El fundador de la osteopatía fue Andrew Taylor Still, nacido en Virginia, en 1829.

El Comité Americano de la Terminología Osteo­pática nos dice que la osteopatía es una escuela de medicina basada en la teoría de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la función es­tán coordinadas. La enfermedad es una perversión de la una y de la otra, mientras que la terapia es una restauración manipuladora de estas anomalías.

La osteopatía está relacionada, por lo tanto, con el establecimiento y el mantenimiento de la integri­dad morfológica normal del cuerpo. Para conseguir este fin, utiliza entre otros métodos las manipu­laciones.

La quiropraxia es un método paralelo que nace casi en la misma época que la osteopatía, creado por Davis Daniel Palmen (1845-1913). Los principios de la quiropraxia reposan sobre la teoría de que el hombre es una máquina movida por una fuerza natural de­nominada Innate Intelligence,que recorre todo el cuer­po mediante el sistema nervioso. La distribución de este flujo puede estar perturbada por bloqueos ver­tebrales, que desempeñan un papel primordial en la etiología de las enfermedades y representan, in­cluso, la única causa del desencadenamiento de las enfermedades.

Aunque a veces se utiliza la quiropraxia como sinó­nimo de manipulación vertebral, no se concibe más que como una caricatura de la osteopatía; represen­ta una seudoescuela paramédica que pretende curar­lo todo con unas sencillas maniobras, con resultados «espectaculares» en diversas enfermedades.

Situación actual

A partir de la Segunda Guerra Mundial se extiende la preocupación de la medicina tradicional por los mé­todos manipulativos.

Las manipulaciones vertebrales fueron intro­duciéndose en Europa: primero en Francia, con La­vezzani, después en Gran Bretaña y los países germá­nicos, y posteriormente de nuevo en Francia, con Maigne. Podemos afirmar que gracias a Maigne la manipulación se ha convertido en un arma terapéu­tica totalmente fiable. Poco a poco han ido asocián­dose tratamientos clásicos y ciertos procedimientos sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que conocemos como medicina ortopédica y manual. En la actualidad, varias facultades de medi­cina francesas otorgan un diploma universitario o interuniversitario de medicina manual.

Definición

Como en toda terapia, se imponen una o varias defi­niciones, entre las que destacamos las de Cyriax y Maigne.

Para Cyriax, la manipulación como método de tra­tamiento consiste en diferentes suertes de movimientos pasivos realizados con la mano para un pro­pósito prescrito.

Para Maigne, la manipulación es una movilización pasiva forzada, que tiende a llevar los elementos de una articulación más allá de su juego habitual, has­ta el límite de su posible movilidad anatómica. Nun­ca debe rebasarse el límite que podría dar origen a una luxación (fig. 4.9).

Puede decirse que es una impulsión breve, seca, única, que debe aplicarse al llegar al límite del arco pasivo normal de la articulación y —por lo general— se acompaña de un ruido o crujido.

Sus objetivos son:

—    Restablecer la armonía fisiológica del raquis.

—    Actuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecánica.

En la zona raquídea, consiste en la ejecución de movimientos de rotación, inflexión y flexoextensión, aislados o combinados, realizados sobre el segmen­to vertebral elegido.

Mecanismo de acción

-Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos:

a) Efecto mecánico: discal y facetario.

  Se produce una liberación de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de apófisis articulares,    libe­ración del nervio raquídeo).

b) Efecto neurofisiológico-reflejo.

Al producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una relajación muscular y liberación de endorfinas.

c) Efecto psicológico.

En algunos pacientes, el chasquido que acompaña a la manipulación puede tener un efecto placebo.

La manipulación es un acto médico que requiere:

1. Descartar previamente una patología mayor:

-Tumores vertebrales, primarios y secundarios.

- Traumatismos:

Fractura.

Luxación.

Esguince.

- Enfermedades inflamatorias:

Espondilitis.

Fase aguda.

Reiter.

- Enfermedades infecciosas.

2. Búsqueda del Trastorno Intervertebral Menor (TIM), que se caracteriza por:

— Sufrimiento aislado de un segmento verte­bral de naturaleza benigna y mecánica, con independencia radiológica.

       —        Desaparece con un movimiento ortopédico preciso: manipulación

3. Reglas:

a) Diagnóstico topográfico preciso.

Debe realizarse un examen clínico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en su sufri­miento. Maigne detalla una serie de signos explo­ratorios, como: presión vertical sobre apófisis espino­sa, presión lateral sobre la espinosa, palpación de macizos articulares posteriores y presión vertical sobre el ligamento interespinoso.

Es importante realizar un estudio radiográfico para descartar la existencia de una patología mayor que contraindique la manipulación.

b) Evaluación de la movilidad vertebral.

El resultado se traslada a un diagrama en estrella (fig 4.10). Hemos valorado los seis movimientos biomecánicos del raquis vertebral: flexión, exten­sión, inclinación derecha e izquierda y rotación dere­cha e izquierda

Para poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos libres de movimien­to -regla del no dolor-. Realizaremos entonces un -movimiento contrariado-, es decir, manipularemos hacia el lado que no duele.

c) Respetar los tres tiempos de una manipulación (fig. 4.11).

-   Puesta en posición del paciente y del manipula­dor para realizar de forma más cómoda la mani­pulación.

- Puesta en tensión: las vértebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de máxima amplitud articular.

- Manipulación: se aplica un impulso seco en la dirección programada.

En caso de manipulaciones cervicales, hay que añadir un test postural, que consiste en realizar una rotación máxima con inclinación lateral y mantener esta postura durante 1 minuto, con objeto de valorar patología vertebrobasilar. Si es positivo, aparecerá: nistagmo y/o mareos y/o vértigos. La aparición de es­tos síntomas contraindica la manipulación cervical.

Las manipulaciones deben iniciarse con buena posición, tanto del paciente como del rnanipulador, comprenden tres etapas: decontracción, movilización orientada y manipulación. Se realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana; si a la terce­ra manipulación no hay alivio, no debemos conti­nuar. No se sobrepasarán las cuatro o cinco semanas.

Tipos de manipulación vertebral

1.      Manipulaciones directas: se realizan presiones directas con el talón de la mano, sobre apófisis transversas o espinosas con el paciente en de­cúbito prono. En ocasiones no se toleran bien, ya que es difícil dosificar la presión.

2.      Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar sobre la columna (fig 4.12).

3.      Semindirectas: permiten precisión y progresión mayor para localizar el acto manipulativo. Com­binan los apoyos de forma que la puesta en ten­sión se hace con apoyos a distancia, pero ade­más se apoya la mano, la rodilla o el tórax sobre el segmento que va a manipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presión se realiza en el mis­mo sentido que el movimiento global, o contra­rias, cuando la contrapresión se opone al movi­miento global.

Contraindicaciones

Podemos diferenciar entre contraindicaciones técni­cas y médicas.

Técnicas:

La manipulación está contraindicada si no exis­ten, al menos, dos de los seis movimientos elemen­tales del segmento raquídeo totalmente libres e in­doloros.

Médicas:

Existencia de patología mayor.

Situaciones poco adecuadas:

Osteoporosis.

Estenosis del canal.

Exceso de edad.

Indicaciones

Las manipulaciones vertebrales están indicadas, principalmente, en las algias vertebrales comunes, de naturaleza benigna, de origen mecánico. Se utili­zan, por lo tanto, en el tratamiento de las perturba­ciones funcionales de las articulaciones, de la colum­na vertebral o de las extremidades, así como en trastornos de las funciones musculares, como con­tracción, debilitamiento y desequilibrio muscular. Según la zona que se encuentre afectada, las indicaciones serán:

1. Región cervical:

— Cervicalgias.

— Cefaleas cervicales.

—    Neuralgias cervicobraquiales.

2. Región dorsal:

— Dorsalgias.

3. Región lumbar:

— Lumbalgias.

— Ciática común.

— Cruralgias.

4. Hombro:

—    Capsulitis retráctil.

5. Codo:

—    Epicondilalgias.

6. Muñeca y mano:

— Estiloiditis radial y cubital.

— Alteración en articulaciones metacarpofalán­gicas e interfalángicas.

7. Rodillas:

— Bloqueos meniscales.

— Patología de la rótula.

8. Tobillo y pie:

— Bloqueos articulares.

Es importante evitar los posibles accidentes debi­dos a la manipulación, para lo cual ésta debe reali­zarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicación y contraindicación. Obvia decir que se requiere para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun así, pueden ocurrir accidentes, como:

—    Cefaleas.

—    Trastornos vestibulares: vértigos.

—    Trastornos visuales: diplopía.

—    Trastornos motores: hemiparesias transitorias.

—    Trastornos auditivos: acúfenos, hipoacusia.