ARTROSCOPIA Artroscopia

A dor no joelho é um sintoma extremamente freqüente. É uma articulação das mais complexas em termos de biomecânica, estando sempre sujeita a sofrer lesões, tanto traumáticas (acidentes e quedas) quanto degenerativas (desgaste, envelhecimento). Muitas vezes o diagnóstico dessas lesões torna-se difícil, principalmente em casos agudos. Com o desenvolvimento da artroscopia, houve uma revolução nos métodos de diagnóstico e tratamento das patologias intra articulares do joelho. A cirurgia é pouco traumática, cicatriz extremamente reduzida e recuperação mais rápida. Atualmente é utilizada para quase todos os procedimentos realizados no joelho. O que é a artroscopia? É um procedimento minimamente invasivo que permite a visualização e testes mecânicos de todas as estruturas intra articulares com baixa morbidade através de um aparelho chamado artroscópio. Este contém uma fibra óptica que transmite a imagem do seu joelho através de uma pequena câmera para o monitor da televisão.  A imagem da TV permite que o cirurgião examine o interior do seu joelho e determine a origem do seu problema. Durante o procedimento, o cirurgião também pode inserir instrumentos cirúrgicos através de outra pequena incisão no seu joelho para remover ou reparar os tecidos lesados. A artroscopia do joelho foi realizada pela primeira vez nos anos 60. Com os avanços dos aparelhos e a alta resolução das câmeras, o procedimento tem se tornado cada vez mais efetivo para ambos: diagnóstico acurado e tratamento apropriado dos problemas de joelho. Hoje em dia, a artroscopia é um dos mais comuns procedimentos ortopédicos cujo objetivo é o retorno do paciente o mais rápido possível as suas atividades normais. Lesão meniscal Pela sua função de estabilidade, absorção de impacto, lubrificação e transmissão de cargas, os meniscos íntegros são de fundamental importância em praticamente todas as atividades da vida diária. Seu mecanismo de trauma associa-se a mudanças rápidas de direção ou entorses que evoluam com derrame articular imediato e dor. O paciente pode também evoluir com bloqueio do joelho nos dias subseqüentes. Muitos são os sinais e sintomas que o médico dispõem para chegar ao diagnóstico das lesões. O tratamento inicial pode ser conservador (sem cirurgia). Isso varia em função do tipo de lesão, idade do paciente, lesões associadas e os sintomas apresentados. A artroscopia nos permite remover a lesão através de uma meniscectomia (retirada do menisco) parcial ou total (raramente necessária). Outra opção e a sutura (costura) da zona lesada. Esta opção pode ser realizada quando a lesão é recente (menos de 3 semanas) e em uma zona periférica que chamamos de zona vascular. Decidindo sobre a cirurgia Seu cirurgião ortopédico analisará os resultados de seus exames e juntamente com você, discutirá se a artroscopia será o melhor método para o tratamento do seu joelho. Todos os riscos da sua cirurgia (mínimos) serão explicados assim como possíveis complicações pós operatórias. Preparando-se para a Cirurgia Se a artroscopia foi o método de escolha para o tratamento de sua patologia, pode-se pedir a você que faça uma revisão completa com seu médico clínico antes da cirurgia para avaliar sua saúde e descartar quaisquer condições que possam interferir na sua cirurgia (avaliação pré operatória). Informe ao seu médico todas as  medicações que você esteja tomando e você será informado sobre qual medicação deverá parar de tomar antes da cirurgia. Exames de sangue e eletrocardiograma, podem ser pedidos pelo cirurgião ortopédico quando necessário. Sua Artroscopia do Joelho Quase todas as cirurgias artroscópicas de joelho podem ser realizadas de forma ambulatorial (paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia ou na manhã seguinte). Uma secretária lhe informará todos os detalhes específicos da sua cirurgia como horário de sua chegada ao hospital e demais dúvidas que persistam.. A artroscopia pode ser realizada com anestesia regional ou geral. Mesmo nas anestesias regionais você pode optar por dormir durante a cirurgia. Os anestesistas ajudarão você a determinar qual será a melhor para você. Se você receber anestesia regional, você poderá assistir à cirurgia pela tela da TV, evidentemente se você quiser. O cirurgião ortopédico fará duas pequenas incisões no seu joelho de cerca de 4 mm (uma em cada lado do joelho). Então será introduzido o artroscópio para diagnosticar apropriadamente seu problema, usando a imagem da TV como guia. Se algum procedimento for necessário, o cirurgião poderá usar uma variedade de pequenos instrumentos cirúrgicos (por ex., tesouras, lâminas motorizadas ou lasers) através da outra incisão. Esta parte da cirurgia normalmente dura 45 minutos a 1 hora. Na conclusão da cirurgia, fecham-se as incisões com um ponto em cada orifício e os cobre-se com uma atadura. Você será encaminhado a uma sala de recuperação anestésica. Após recuperar a mobilidade das pernas você estará apto a ir para o seu quarto ou em alguns casos diretamente para sua casa. Vantagens da artroscopia Além do ganho  estético (não existem cortes e sim incisões), a grande vantagem dos procedimentos artroscópicos é a sua especificidade, ou seja, atua-se somente no tecido lesionado. Em uma lesão meniscal que da forma tradicional (com corte no joelho) retirava-se quase que a totalidade do menisco, através da artroscopia retira-se somente o fragmento lesionado, permanecendo o restante do menisco cumprindo a sua função no pós operatório de forma normal. Esse procedimento permite uma reabilitação precoce e retorno as atividades profissionais e físicas quase de forma imediata. Sua Recuperação em Casa A recuperação da artroscopia de joelho é muito mais rápida que a recuperação de uma cirurgia tradicional de joelho por via aberta (com cortes). Ainda assim é importante seguir cuidadosamente as orientações do seu médico após seu retorno para casa. Cuidados: você sairá do hospital somente com um curativo no seu joelho. Você poderá removê-lo no dia seguinte, mantendo limpo somente com soro fisiológico. Você pode tomar banho, mas deve evitar água diretamente sobre as incisões. Mantenha suas incisões limpas e secas. Seu médico verá você em seu consultório alguns dias depois da cirurgia para verificar seu progresso, revisando os achados cirúrgicos e começando o programa pós-operatório de reabilitação. Inchaço (edema): eleve sua perna o máximo possível nos primeiros dias depois da cirurgia. Aplique gelo 3 a 4 vezes ao dia durante meia hora. Proteja a pele com um tecido fino para que o gelo não queime a sua pele. Apoio: na maioria das cirurgias artroscópicas você pode caminhar sem ajuda de bengalas ou muletas, mas seu cirurgião ortopédico pode pedir a você que as use durante algum período. Você pode gradualmente começar a colocar seu peso sobre sua perna à medida que seu desconforto permita e assim que você recupere a força do seu joelho. Você está permitido a dirigir assim que suas habilidades lhe permitam. Exercícios de Fortalecimento do seu Joelho: você deverá exercitar seu joelho regularmente por várias semanas após a cirurgia para fortalecer os músculos de sua perna e joelho. Um fisioterapeuta pode ajudá-lo com o programa de exercícios se o seu médico recomendar. Medicações: Seu médico pode prescrever medicação analgésica para ajudar a aliviar desconforto decorrente da cirurgia. Complicações: problemas do joelho incluem acúmulo de líquido ou sangue em seu joelho. Isto ocorre raramente e são mínimas assim como de fácil tratamento. SINAIS DE ALERTA Chame seu cirurgião ortopedista imediatamente se você sentir algo do que se segue: Febre Persistente calor ou rubor (vermelhidão) na volta do seu joelho Persistente ou crescente dor Inchaço significante em seu joelho Dor crescente em seu músculo da panturrilha Diminuição da respiração ou dor no peito Expectativas após a Cirurgia Artroscópica Apesar da artroscopia ser usada para tratar vários problemas, você pode ter alguma limitação nas atividades mesmo depois de sua recuperação. O resultado de sua cirurgia frequentemente será determinado pelo grau de lesão encontrado em seu joelho. Por exemplo, se você machucou seu joelho em corrida e a cartilagem articular na porção de descarga de peso do seu joelho foi lesionada, então talvez a recuperação não possa ser total. Você pode ser aconselhado a procurar uma nova alternativa de exercício de baixo-impacto. Um atleta profissional frequentemente possue a mesma lesão de um atleta de fim-de-semana, mas o potencial para recuperação pode ser melhorada por um super-desenvolvimento dos músculos e um trabalho de reabilitação mais potente. Exercícios físicos e reabilitação farão um importante papel no resultado final de sua artroscopia. O retorno às atividades físicas de forma intensa deve ser feito sob orientação do seu médico. É razoável esperar que em 6 a 8 semanas você esteja capaz de ingressar na maioria de suas atividades físicas na medida em que elas não envolvam sobrecarga de impacto significante. Manobras em rotação podem ser proibidas por mais tempo. Se o seu trabalho envolve trabalho pesado, como  trabalhar em construção ou subindo e descendo escadas, você pode necessitar mais tempo para retornar ao trabalho que se você tivesse um trabalho sedentário. Esperamos ter-lhes esclarecido de forma simples e ilustrativa todos os procedimentos realizados pela artroscopia. Qualquer dúvida maior procure o seu médico ortopedista.

CIRÚRGIA DE MENISCO (JOELHO)

Reparo Menisco (sutura)

Cicatrização meniscal A compreensão da cicatrização meniscal evoluiu muito desde o melhor entendimento anátomo patológico. A importância da preservação meniscais também foi melhor compreendida desde Fairbank em trabalhos clássicos de 1948. O conhecimento anatômico é essencial para que possamos através do reparo meniscal evitar cirurgias desnecessárias e ou cirurgias com pequeno potencial de sucesso. A simples sutura do menisco sem este entendimento anatômico do local a ser suturado, tipo de sutura a ser realizado etc... não é suficiente para obtermos a cura deste.  Uma sutura mal indicada ou mal realizada automaticamente evoluirá para um mal resultado pós operatório e consequentemente outra cirurgia. Fatores que influenciam na cicatrização meniscal Vascularização Concomitante reconstrução e ou lesão do LCA Coágulos de fibrina Sutura A terapia celular Indicações clássicas para reparo Os reparos meniscais são classicamente realizados em lesões  longitudinais traumáticas em zonas periféricas (até 30% periféricos) de um restante de menisco saudável. A lesão deverá ser menor de 1 centímetro. O joelho deve ser estável ou a reconstrução ligamentar (LCA ou LCP) deve ser realizada concomitante. Decisão cirúrgica Muitas vezes as lesões não são clássicas. Nas lesões mais comumente encontradas poucas são as indicações de sutura. Quando podemos super indicar o reparo?  Pacientes jovens, atletas profissionais; Lesão crônica longitudinal na zona periférica; Lesão radial que se estendem a zona periférica; Técnicas de reparo meniscal  Inside out - Tradicionalmente é o padrão ouro. É realizada utilizando cânulas específicas através de suturas com uma agulha longa flexível em cada extremidade conectadas a fios não absorvíveis. Introduz-se esta cânula pelo portal artroscópico fazendo-se uma pequena incisão no ponto de saída da sutura. Para obter a reparação de lesões posteriores pode ser mais seguro fazer uma única incisão grande para a dissecção até a cápsula. Deve-se cuidar para não causar lesões em nervos que passam na região. Esta incisão deve ser posterior aos ligamentos colaterais. As estruturas mais comumente em risco são o nervo safeno medialmente e o nervo fibular comum lateralmente. O nó deve estar localizado diretamente sobre a cápsula para evitar o nervo. Contra indicações para tentativa de reparo Lesões complexas ou degenerativas, paciente acima de 45 anos, lesões crônicas (mais de 3 semanas), desvios angulares dos membros inferiores (geno varo ou valgo), associação com artrose e instabilidades que não serão reparadas. Out side in - não é muito recomendada. A sutura é passada através de uma agulha de peridural de  fora para dentro. A sutura é então puxada através de um portal  artroscópico, um nó é então colocado e puxado para trás contra o menisco e um novo nó colocados no exterior. All inside - A todos os trabalhos mais recentes são de suturas all inside. Geralmente são realizadas através de materiais especiais fornecidos por firmas especializadas (setas). Primeira Geração: Arrow meniscais (Bionx implantes) Sharp Shooter (Linvatec) - PLLA Clearfix (Mitek) - PLLA Arthrotek meniscais parafuso (Biomet) Segunda Geração: Fast-Fix- Smith & Nephew Ultra-fast- Fix UltraBraid sutura 2-0 Rapidloc- Mitek-Ethibond ou Panacryl sutura 2-0 Viper sistema- Arthrex-Fibrewire 2-0 Reabilitação pós-operatória Não há estudos prospectivos randomizados para comparar diversos programas de reabilitação. Em geral restrições de flexão além de 90 graus é preferível para evitar forças de cisalhamento no menisco. Forças similares também ocorrer nos últimos graus de extensão. Tanto Shelbourne quanto Barber  têm mostrado resultados satisfatórios com reparações meniscais combinadas com reabilitação acelerada. Assim, recomenda-se que a reabilitação acelerada possa ser continuada após a associação de reconstrução do LCA e sutura meniscal. A maioria dos cirurgiões ainda são mais conservadores reparações meniscais isoladas. Conclusões Existem numerosos estudos clínicos com follow-up demonstrando boas taxas de sucesso. É sabido que existe uma significativa incidência de cura incompleta após reparações meniscais. Ressonância Magnética e artro-ressonância não são confiáveis para acompanhamentos de suturas meniscais. Reparos meniscais tem taxas de cura mais elevadas quando realizados concomitantemente com uma reconstrução do LCA. Reparos meniscais tem índices inferiores de bom resultado quando realizados em joelhos instáveis. Complicações As complicações em reparos meniscais são de aproximadamente 10%. A principal é a não consolidação ou cura da lesão. Podem ocorrer lesões neuro-vasculares que são mais raros quando respeitados todos os cuidados. A técnica all inside diminuiu muito essas complicações. A artrofibrose ocorre em 10% quando associa-se o reparo meniscal a reconstrução do LCA.

LESÃO DO MENISCO Lesões Meniscais

Os meniscos são estruturas constituídas basicamente por fibras colágenas circulares (75%), de formato semi circular em forma de meia lua. Cada joelho apresenta dois meniscos, um na parte interna (menisco medial) e outro na parte externa (menisco lateral). Localizam-se entre o fêmur e a tíbia. O menisco medial é lesado 3 vezes mais que o lateral. Recobrem ao redor de 2/3 da superfície articular. Tem como função participar da nutrição da cartilagem articular, auxiliar na distribuição do líquido sinovial, na estabilidade secundária da articulação do joelho e, principalmente, na distribuição de carga na superfície articular. São estruturas importantes e infelizmente bastante sujeitas à lesões. Normalmente, as lesões meniscais estão relacionadas à entorses do joelho ou até mesmo a traumas menos comuns), sendo mais freqüentes nas práticas esportivas. Por vezes, os meniscos podem apresentar alterações degenerativas (mais comuns na idade adulta e no idoso), o que fragiliza sua estrutura, ficando assim mais susceptível a lesões ocasionadas por entorses mais leves (não relacionados à prática de esportes). As Lesões As lesões meniscais podem ocorrer por traumas indiretos, principalmente os rotacionais, ou aparecer incidiosamente por processos de degeneração do menisco. A característica clínica da lesão é importante no sentido de programação de tratamento e prognóstico da lesão. Os sintomas de um paciente com lesão meniscal são variados, dependendo da localização da lesão no menisco e da gravidade da lesão. Queixa Principal Os sintomas iniciais são de dor e derrame, com impotência funcional relativa. Duram 1 a 2 semanas e vão reduzindo-se. Podendo até desaparecer para logo voltarem em nova crise. Pode-se dizer que a lesão meniscal caracteriza-se por crises com intervalos assintomáticos. Os sintomas mais comuns são : Dor importante no momento do entorse, podendo ser acompanhada de sensação de estalido ou mesmo estalido audível (nas lesões em meniscos com alterações degenerativas, o quadro de dor pode não ser muito intenso no início e sim ir piorando progressivamente); Bloqueio da movimentação do joelho (limitação da flexão e/ou extensão); Ressalto durante a movimentação do joelho; Dor aguda ao agachar-se; Edema e derrame articular no joelho podem estar presentes ou não; Existem casos mais graves em que a lesão meniscal bloqueia a articulação (lesão meniscal em alça de balde). Essa situação é considerada uma urgência em ortopedia. Exame Clínico A lesão do menisco geralmente ocorre por trauma rotacional. Com o pé apoiado no solo, a rotação se faz no fêmur – para dentro, nas lesões internas. E para fora, nas externas. O paciente refere dor e derrame articular, na maioria das vezes tardio. Não há estalo, o qual, quando presente.é característico de lesão do ligamento cruzado anterior. Pelo próprio mecanismo de lesão depreende-se que a lesão de menisco é sempre unilateral, sendo praticamente impossível ocorrer nos dois joelhos ao mesmo tempo. Os testes para frouxidão ligamentar são obrigatórios, lembrando que o índice de lesão meniscal associada a lesão ligamentar é muito comum, variando de 34% a 98% dos casos. Outro mecanismo de lesão meniscal traumática é o da rotação do corpo sobre o pé, com o joelho hiperfletido, como ocorre por exemplo na troca do pneu furado ou na jardinagem. As manobras de Apley, McMurray  costumam ser suficientes para, com a história clínica, firmar o diagnóstico das lesões meniscais. Exames Complementares A Ressonância Magnética é considerada na literatura internacional como o “padrão-ouro” do diagnóstico por imagem nas lesões meniscais. Diagnóstico O diagnóstico é feito pelo ortopedista através do exame clínico. Existem manobras específicas que facilitam na identificação da lesão assim como na sua localização. Atualmente, o exame de Ressonância Magnética (RM) tornou-se bastante útil não só como método auxiliar para diagnóstico como também para nortear o tratamento, uma vez que permite avaliar o tipo e localização da lesão meniscal e a presença de outras lesões associadas (ligamentos, cartilagem,...). Tipos de lesão meniscal Os tipos de lesão, variam quanto à sua localização e estabilidade e são divididos em : lesão oblíqua; lesão transversa ou radial; lesão horizontal (com ou sem flap); lesão longitudinal (inclui lesão em alça de balde) lesão degenerativa Exemplos artroscópicos de lesões meniscais Tratamento O tratamento é baseado principalmente no tipo e localização da lesão. Pode variar entre conservador, com fisioterapia e uso de analgésicos/antinflamatórios (menos usual e mais utilizado para pacientes idosos com alterações degenerativas e sem sintomas mecânicos) , e o tratamento cirúrgico, realizado por vídeoartroscopia para ressecção da área lesada ou sutura da mesma (mais comum em pacientes que praticam esportes e/ou com lesões agudas, instáveis e com limitação da movimentação da articulação). A localização da lesão têm sua importância relacionada ao fato do menisco ser uma estrutura com vascularização variável, sendo dividido (conforme o esquema) em 03 zonas: ZONA VERMELHA-  localização mais periférica e mais vascularizada, portanto com maior índice de cicatrização; ZONA VERMELHA/BRANCA- localização intermediária e com vascularizaçào variável; ZONA BRANCA- localizada no 1/3 central e com vascularização pobre. Por fim, a avaliação desse conjunto determinará o tipo de tratamento a ser realizado. IDADE GRAU DE ATIVIDADE TIPO DE LESÃO LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Com a chegada da artroscopia e com o desenvolvimento da menistectomia parcial que consiste na retirada apenas da parte lesada do menisco, preservando todo o restante do menisco asdio, as conseqüências graves que víamos nas menistectomias totais foram minimizadas. As principais conseqüências vê-se nos pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior, nos quais ainda hoje se usa a menistectomia artroscópica como procedimento isolado de forma inadequada. A sutura meniscal é realizada nas lesões em que se é possível, neste caso são dados pontos para a fixação da lesão.

O QUE SÃO OS MENISCOS

Anatomia Meniscal

Os meniscos são duas estruturas semi circulares em forma de meia lua que possuem como função principal o amortecimento articular assim como a distribuição do peso exercido sobre a articulação.  São estruturas fibrocartilaginosas curvas e ficam entre as superfícies articulares opostas e estão ligados entre si e a cápsula articular.. São formados predominantemente de colágeno tipo I. O colágeno tem o formato circunferencial, padrão este ideal para a absorção de cargas compressivas. Os dois meniscos do joelho são importantes por dois motivos: (1)  funcionam como uma vedação para espalhar a força do peso do corpo sobre uma área maior de superfície, e (2) contribuem de forma secundária com a estabilidade articular. Os meniscos são triangulares em sua secção transversal, sendo de periferia espessa, convexa e fixa a cápsula articular. O oposto (região central) é afilada e apresenta a borda livre.  O corno posterior do menisco medial é maior quando comparado ao corno anterior. Já o menisco lateral apresenta os dois cornos de tamanho semelhante. As superfícies proximais dos meniscos são côncavas e apresentam-se em contacto com os côndilos femorais. Distalmente são planas e descansam sobre o platô tibial. O menisco medial cobre aproximadamente 64% do planalto tibial medial. O menisco lateral cobre aproximadamente 84% do platô tibial lateral. Anatomicamente e didaticamente divide-se os meniscos em três regiões: corno anterior, corpo e corno posterior. Embriologicamente, os meniscos são formados de tecido mesenquimal e aparecem como estruturas distintas pela oitava a décimo semana gestacional de desenvolvimento. Inicialmente são altamente celulares e apresentam uma abundância de vasos sanguíneos. Progressivas e graduais mudanças ocorrem a partir do nascimento até a adolescência, que consistem em diminuição da celularidade, diminuindo consequentemente a vascularidade e aumentando o conteúdo de  colágeno. Imagine-se o joelho como uma bola repousa sobre uma placa plana. A bola é o fim da fêmur que entra em contato com a superfície plana que é o topo da tíbia. Os meniscos atuam como uma vedação, ajudando a distribuir o peso do fêmur com a tíbia. Sem os meniscos, qualquer peso sobre o fêmur serão concentradas em um ponto da tíbia. Mas com os meniscos, o peso está distribuído em toda a superfície da tíbia. Os meniscos do joelho, tornam a articulaçãor mais estável, agindo como uma cunha entre os ossos. MENISCO MEDIAL e LATERAL O menisco medial é firmemente fixados à fossa intercondilar posterior da tíbia diretamente anterior à inserção do LCP. O corno anterior do menisco lateral fixa-se à fossa intercondilar, anterior ao tubérculo tibial lateral e adjacente ao LCA. O corno posterior é fixado à fossa intercondilar posterior diretamente à lateral tubérculo tibial anterior. Perifericamente, o menisco medial é continuamente fixo à cápsula do joelho. A fixação tibial do menisco, por vezes conhecido como o ligamento coronário, atribui à margem da tíbia alguns milímetros distais à superfície articular. O corno anterior do menisco medial tem a maior superfície de inserção 61,4 mm2), e o corno posterior do menisco lateral tem a menor (28,5 mm2). O ligamento anterior do Humphry passa anterior a LCP, enquanto o ligamento de Wrisberg passa posterior à LCP. A fixação do menisco lateral é interrompido pelo hiato poplíteo através da qual passa o tendão do músculo popliteo. Este é um dos motivos pelos quais o menisco lateral não é tão amplamente anexada à cápsula como o menisco medial, sendo mais móvel e podendo movimentar-se 11 milímetros com a flexão do joelho. A mobilidade controlada do menisco lateral, que é guiado pelo tendão do poplíteo e pelo ligamento meniscofemoral pode explicar porque as lesões meniscais ocorrem com menos frequência no lado lateral do joelho. Funções Meniscais 1. Transmissão de Carga- trabalhos demonstram que até 50% da carga compressiva é transmitida pelos meniscos. Estes aumentam a área de contato do fêmur distal com a tábia proximal. Como carga é aplicada, os meniscos tenderão a serem expulsos da superfície articular. A fim de resistir a esta tendência, tensão circunferencial é desenvolvido ao longo das fibras colágenas do menisco. A continuidade  do aro circunferencial periférico do menisco é imprescindível para a manutenção dessa função. A meniscectomia parcial consegue preservar essa função desde que este aro circunferencial periférico seja mantido. Inversamente, se uma lesão radial estende-se para a periferia e interrompe a continuidade do menisco, a transmissão de propriedades de carga do menisco são perdidas. Sob cargas de compressão axial do fêmur, o pico máximo cisalhamento e estresse na cartilagem articular aumentam mais de 200% depois de uma meniscectomia lateral em relação a medial. Este aumento explica em parte porque ocorre uma maior degeneração após uma meniscectomia lateral. 2. Aumento da área de contato articular- o contato femoro-tibial diminui até 75% após a realização de uma meniscectomia. 3. Distribuir líquido sinovial 4. Fornecer estabilidade- O menisco medial especialmente controla a translação ântero-posterior da tíbia em relação ao fêmur. Este fato é observado em maior grau nos joelhos com lesão do LCA. Isso explica o motivo pelo qual pacientes com lesão do LCA evoluem para uma provável lesão do menisco medial se optarem pelo tratamento conservador do ligamento. A função de estabilidade é secundáriamente realizada pelos meniscos. MOVIMENTOS MENISCAIS Thompson estudou os movimentos meniscais com ressonância magnética 3D e com ressonância magnética cinemática. A mobilidade do menisco medial foi de aproximadamente 5,1 mm, e do lateral foi de 11,2 mm. A mobilidade do corno posterior foi menor do que a do corno anterior, tanto medial quanto lateral. DePalma, demonstrou que a maior parte do movimento do menisco lateral ocorre após 5 a 10 graus de flexão, enquanto que o maior movimento do menisco medial ocorre após 17 a 20 graus de flexão. O ligamento oblíquo posterior está solidamente ligado a parte posterior do menisco medial, limitando assim o seu deslocamento e sua rotação. Isto possivelmente contribui para o aumento do risco de prejuízo das lesões do menisco medial. Inversamente, a maior mobilidade do menisco lateral é responsável pela menor ocorrência de lesões nesse lado. Vascularização Meniscal Os meniscos em um neonato são inteiramente vasculares. Arnoczky e Warren demonstraram que apenas o exterior 10% a 25% do menisco lateral e de 10% a 30% do menisco medial são vascular. Os ramos vasculares são derivados das artérias geniculares. Os dois terços internos são avasculares  e são nutridos pelo líquido sinovial através de difusão.

Vasculites

O que são as Vasculites?

O termo "vasculite" significa inflamação de vasos sanguíneos. Nas Vasculites, a parede dos vasos sanguíneos é invadida por células do sistema imunológico causando estenose, oclusão, formação de aneurismas e/ou hemorragias. Todos os órgãos do organismo são supridos com sangue através dos vasos, portanto, a diminuição do aporte sanguíneo, em virtude das alterações nos vasos provocadas pelas Vasculites, pode causar sintomas ou lesões em qualquer sistema. Por esse motivo, as Vasculites abrangem um grupo diverso de afecções.

O que são as Vasculites Primárias?

As Vasculites Primárias são doenças raras, de causa pouco conhecida, e ocorrem quando o vaso sanguíneo é o alvo principal da doença. O nome e a classificação das Vasculites Primárias dependem principalmente do tamanho do vaso sanguíneo que geralmente é acometido. Entre as Vasculites Primárias, diferenciam-se ainda dois grupos. No primeiro, a vasculite ocorre de forma isolada em apenas um órgão ou tecido. Neste grupo estão incluídas as vasculites isoladas do sistema nervoso central, pele, olhos, etc. No segundo grupo, as vasculites acometem simultaneamente ou sequencialmente, vários órgãos ou sistemas (Vasculites Sistêmicas). São elas: Arterite de Takayasu e a Arterite de Células Gigantes ou Arterite Temporal (vasculites que acometem preferencialmente vasos maiores); Poliarterite Nodosa e a Doença de Kawasaki (vasculites que acometem principalmente vasos de médio calibre); Granulomatose de Wegener, Arterite de Churg-Strauss, Poliangeíte Microscópica, Urticária Vasculite, Púrpura Henoch-Schönlein e Crioglobulinemia (vasculites que acometem pequenos vasos sanguíneos).

O que são as Vasculites Secundárias?

As Vasculites Secundárias são aquelas em que observa acometimento dos vasos, mas esse acometimento está associado a alguma outra condição que pode ter relação causal com a inflamação dos mesmos. É o caso das vasculites associadas a outras doenças auto-imunes, infecções, neoplasias, exposição a drogas, etc.

Quais são as manifestações clínicas dos pacientes com Vasculites Sistêmicas?

Pacientes com Vasculites Sistêmicas apresentam, dentro de um período de dias ou semanas, alguns sintomas gerais como febre, cansaço e artralgias. Podem apresentar também sintomas que vão variar de acordo com o órgão (e tipo de vaso) acometido. O envolvimento cutâneo com formação de nódulos e livedo reticular (linhas arroxeadas na pele) é mais típico da Poliarterite Nodosa. Principalmente na Poliarterite Nodosa e na Arterite de Takayasu, pode ser observada Hipertensão Arterial importante devido ao comprometimento renal. Na Granulomatose de Wegener, Síndrome de Churg-Strauss e na Poliangeíte Microscópica o acometimento renal pode levar a perda da função e necessidade de diálise. Sinais e sintomas neurológicos são mais frequentemente observados na Poliarterite Nodosa e na Granulomatose de Wegener. Também na Granulomatose de Wegener, o primeiro sintoma pode ser o de uma sinusopatia de repetição, mas comprometimento otorrinolaringológico é também observado principalmente na Síndrome de Churg-Strauss. Na Arterite Temporal, o principal sintoma clínico é cefaléia de início súbito, em região temporal, às vezes acompanhada por espessamento da artéria temporal. Como podemos ver, os sintomas podem ser muito variados, e embora observemos com maior freqüência alguns tipos de sintomas em determinadas doenças, eles podem ocorrer em qualquer tipo de Vasculite Sistêmica.

Como é o tratamentos das Vasculites Sistêmicas Primárias?

No momento atual, ainda não há cura para as Vasculites Primárias. O tratamento é de longa duração e tem como objetivo controlar a doença o mais rapidamente possível (terapêutica de indução) e manter esse controle em longo prazo (terapêutica de manutenção). As consultas deverão ser freqüentes e regulares, para avaliar o controle da doença e os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos que estão sendo utilizados. O curso dessas doenças é relativamente imprevisível. A remissão pode ser duradoura, mas frequentemente é necessário tratamento de manutenção crônico. Os períodos de remissão podem ser interrompidos sem uma causa evidente.

Como é o tratamento das Vasculites Sistêmicas Secundárias?

Nas Vasculites Secundárias, o tratamento é direcionado para o fator causal associado, podendo apresentar muito boa resposta.

Pseudo-gota

O que é?

É uma forma de artrite causada pelo depósito de cristais de pirofosfato de cálcio nas articulações.
O termo pseudogôta é utilizado devido às crises inflamatórias que ocorrem nos paciente e, que são similares àquelas da gôta.
O termo condrocalcinose é utilizado para denominar o depósito daqueles cristais (calcinose) na cartilagem articular (condro), e que pode ser visível em radiografias da articulação.
Desta forma, a condrocalcinose é vista comumente nas radiografias de pacientes com pseudogôta.

Causa

Pseudogôta é causada por depósitos de cristais compostos de pirofosfato de cálcio em tecidos do corpo humano, em especial nas cartilagens.
Na maioria dos casos, a formação de cristais acontece sem uma razão específica, no entanto, muitas vezes, existe um padrão familiar de desordens metabólicas, inclusive deficiências enzimáticas.
Também podem ser associadas á patologias da tiróide e/ou das glândulas paratireoides.

Impacto na saúde

Pseudogôta é muito comum, especialmente entre idosos.
A prevalência é de aproximadamente 03% após os 60 anos, e vai aumentando à cada década, atingindo cerca de 50% aos 90anos.
Ataques agudos de pseudogôta acontecem freqüentemente nos joelhos e podem permanecer por dias á semanas.
Depósitos cristalinos podem contribuir para uma forma severa de degeneração articular que resulta em incapacidade definitiva.

Diagnóstico

É feito pelo exame de pesquisa de cristais no aspirado de líquido sinovial (de dentro da articulação) e, as radiografias demonstrando imagem de calcificações em tecidos moles(condrocalcinose).

Tratamento

O tratamento da fase aguda da pseudogôta é feito com o uso de anti-inflamatórios não hormonais e/ou corticosteróides, com o objetivo de encurtar o período de dor e, a conseqüente degeneração.
A utilização de colchicina como medicação de prevenção da recorrência de crises tem se mostrado efetivo, porém ainda não existe um tratamento totalmente eficaz para dissolver os depósitos de cristais já instalados. Com isto, torna-se difícil impedir a progressão da doença em si.

O papel do reumatologista tratando pseudogôta

O reumatologista está ativamente comprometido com a pesquisa das causas de pseudogôta. Com isto, pode ser obtida uma forma de prevenção mais efetiva e intervenções terapêuticas mais específicas podem ser criadas.
A necessidade de uma conhecimento das drogas utilizadas é fundamental para uma boa resposta terapêutica, especialmente se levarmos em conta que a população normalmente atingida tem uma maior susceptibilidade à complicações.
O envolvimento das grandes articulações, especialmente a degeneração de joelho, pode necessitar uma avaliação do reumatologista previamente a uma cirurgia.

Autor: Dr. Marcelo Cruz Rezende - reumatologista / MS
Baseado em texto da "Arthritis Foundation"

Artrite Reumatóide

O que é?

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica que pode afetar várias articulações. A causa é desconhecida e acomete as mulheres duas vezes mais do que os homens. Inicia-se geralmente entre 30 e 40 anos e sua incidência aumenta com a idade.

Quais são os sintomas?

Os sintomas mais comuns são os da artrite (dor, edema, calor e vermelhidão) em qualquer articulação do corpo sobretudo mãos e punhos. O comprometimento da coluna lombar e dorsal é raro mas a coluna cervical é frequentemente envolvida. As articulações inflamadas provocam rigidez matinal, fadiga e com a progressão da doença, há destruição da cartilagem articular e os pacientes podem desenvolver deformidades e incapacidade para realização de suas atividades tanto de vida diária como profissional. As deformidades mais comuns ocorrem em articulações periféricas como os dedos em pescoço de cisne, dedos em botoeira, desvio ulnar e hálux valgo (joanete).

Além das articulações outros podem ser acometidos?

Sim, porém menos comumente outros órgãos ou tecidos como a pele, unhas, músculos, rins, coração, pulmão, sistema nervoso, olhos e sangue podem apresentar alterações. A chamada Síndrome de Felty (aumento do baço, dos gânglios linfáticos e queda dos glóbulos brancos em paciente com a forma crônica da AR) também pode ocorrer.

Como é feito o diagnóstico?

Segundo o  Colégio Americano de Reumatologia  o diagnóstico de artrite reumatóide é feito quando pelo menos 4 dos seguintes critérios estão presentes por pelo menos 6 semanas:

     1. Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora
     2. Artrite em pelo menos três áreas articulares
     3.Artrite de articulações das mãos: punhos, interfalangeanas proximais (articulação do meio dos dedos) e metacarpofalangeanas (entre os dedos e mão)
     4. Artrite simétrica (por exemplo no punho esquerdo e no direito)
     5. Presença de nódulos reumatóides
     6. Presença de Fator Reumatóide no sangue
     7. Alterações radiográficas: erosões articulares ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos.

O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença, prevenção da incapacidade funcional e lesão articular e o retorno ao estilo de vida normal do paciente o mais rapidamente possível.

Quais os exames devem ser feitos?

Apenas o médico especialista pode avaliar quais exames devem ser solicitados a cada paciente. Na avaliação laboratorial o fator reumatóide pode ser encontrado em cerca de 75% dos casos já no início da doença. Anticorpos contra filagrina/profilagrina e anticorpos contra peptídio citrulinado cíclico (PCC) são encontrados nas fases mais precoces da doença mas apresentam um custo maior. As provas de atividade inflamatória como o VHS e a proteína C reativa correlacionam-se com a atividade da doença. Exames de imagem como radiografias, ultrassonografias, tomografias, ressonância, etc podem ser solicitados pelo médico reumatologista após a avaliação de cada quadro clínico individualmente.

Como é o tratamento?

O tratamento medicamentoso vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade, devendo ser mais agressivo quanto mais agressiva for a doença. Os antiinflamatórios são a base do tratamento seguidos de corticóides para as fases agudas e drogas modificadoras do curso da doença, a maior parte delas imunossupressoras. Mais recentemente os agentes imunobiológicos passaram a compor as opções terapêuticas. O tratamento com antiinflamatórios deve ser mantido enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido indefinidamente. O tratamento medicamentoso é sempre individualizado e modificado conforme a resposta de cada doente. Em alguns pacientes há indicação de tratamento cirúrgico, dentre eles cita-se a sinovectomia para sinovite persistente e resistente ao tratamento conservador, artrodese, artroplastias totais, etc.

Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária. A proteção articular deve garantir o fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento.  O condicionamento físico, envolvendo atividade aeróbica, exercícios resistidos, alongamento e relaxamento, deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância de cada paciente.

 E o acompanhamento médico?

Na artrite reumatóide, assim como em várias outras doenças reumáticas crônicas, o seguimento pelo médico reumatologista é imprescindível e deve ser contínuo. Os intervalos entre as consultas variam de paciente para paciente. Em alguns casos avaliações mensais são necessárias enquanto em outros casos, com doenças de menor gravidade ou controladas, intervalos maiores entre as consultas podem ser estabelecidos.  Exames de acompanhamento são feitos com freqüência para avaliar a atividade da doença e efeitos colaterais das medicações. Apenas o médico pode diminuir ou aumentar a dose das medicações, modificar o tratamento quando necessário ou indicar a terapia de reabilitação mas adequada a cada caso.

Síndrome de Sjögren

O que é a Síndrome de Sjögren?

A Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença auto-imune que se caracteriza principalmente pela manifestação de secura ocular e na boca associadas à presença de auto-anticorpos ou sinais de inflamação glandular. Algumas células brancas (chamadas de linfócitos) invadem vários órgãos e glândulas, principalmente as glândulas lacrimais e salivares, produzindo um processo inflamatório que acaba por prejudicá-los, impedindo suas funções normais.

Existem outras causas de secura na boca e nos olhos?

Se uma pessoa apresenta olho seco ou boca seca, ela deverá ser avaliada para as possíveis causas desses sintomas. Medicamentos (inclusive os usados para o tratamento da pressão alta, depressão, resfriados e alergias), infecções e outros problemas oculares também podem causar esses mesmos sintomas. Será necessária a avaliação de um médico Oftalmologista para determinar se realmente há falta de lágrima e sinais de inflamação na córnea em decorrência desta secura. Se essas alterações se confirmarem, o paciente deve ser encaminhado a um Reumatologista para avaliação do diagnóstico da Síndrome de Sjogren (SS).

Quais são as outras manifestações clínicas da Síndrome de Sjögren?

Os pacientes com "SS" também podem apresentar secura na pele, nariz e vagina. Podem apresentar fadiga, artralgias e artrites. Além disso, outros órgãos do corpo, como os rins, pulmões, vasos, fígado, pâncreas e cérebro também podem ser afetados. Esta doença é mais comum em mulheres de meia idade, mas também pode ocorrer em homens e em qualquer idade.

Como é feito o diagnóstico da Síndrome de Sjögren?

Para a confirmação do diagnóstico, além de todos os sintomas já mencionados o paciente deverá apresentar alterações laboratoriais (exames de sangue), radiológicos e/ou anátomo-patológicos (biópsia das glândulas salivares menores feita no lábio) e/ou de medicina nuclear (cintilografia das glândulas parótidas).

O que é a Síndrome de Sjögren Primária?

A Síndrome de Sjögren Primária ocorre quando a Síndrome de Sjögren (SS) ocorre de forma isolada, sem a presença de outra doença auto-imune.

O que é a Síndrome de Sjögren Secundária?

A Síndrome de Sjögren Secundária ocorre quando os sintomas da "SS" são acompanhados de uma outra doença auto-imune como a Artrite Reumatóide, o Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Esclerodermia.

Como é o tratamento da Síndrome de Sjögren?

Ainda não existe uma cura definitiva para esta doença, mas o diagnóstico e intervenções precoces podem melhorar em muito o prognóstico. O tipo do tratamento vai depender dos sintomas (que podem ser bastante variados) e da sua gravidade. No caso do paciente somente apresentar secura nos olhos e boca, eventualmente, poderão ser utilizados como tratamento somente lágrimas artificiais e substitutos de saliva. Remédios anti-inflamatórios, corticóides e/ou imunossupressores poderão ser utilizados quando houver manifestação mais graves, objetivando melhora da inflamação e evitando seqüelas.