Arthroplasty of elbow

Artroplastia de codo

M Miranda-Mayordomo ^a, JM de Miguel-Jimeno ^b, M Chaparro-Recio <sup>c

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Fremap. Majadahonda. Madrid.
^b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario San Millán San Pedro. La Rioja.
^c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General Universitario de Guadalajara.

Palabras Clave

rehabilitación, codo, artroplastia.

Keywords

rehabilitation, elbow, arthroplasty.

Resumen

Tras una breve introducción se realiza una revisión bibliográfica actualizada acerca de la artroplastia de codo. Se detallan los tipos de prótesis y se pone especial énfasis en sus indicaciones. Posteriormente se repasan las complicaciones más frecuentes y se detallan las líneas generales del tratamiento rehabilitador. Especial consideración se da a la valoración de resultados resaltando las escalas de valoración funcional más utilizadas en esta patología concreta.

Abstract

After a brief introduction, an up-dated bibliographic review on elbow arthroplasty is made. The types of prostheses are detailed and special emphasis is placed on their indications. After, the most frequent complications are reviewed and the general lines of rehabilitating treatment are given. Special consideration is given to the assessment of the results, stressing the functional assessment scales used most in this specific disease.

Artículo

INTRODUCCIÓNAunque la sustitución articular del codo ya se encuentra en la cartera de prestaciones de los centros más especializados, su técnica no se ha extendido aún como las de otras artroplastias. La mayoría de las series publicadas incluyen pocas decenas de casos. El tiempo medio de seguimiento tras la intervención en muchas de las publicaciones es inferior a 10 años. A muy pocos tipos de prótesis, de los múltiples existentes, es posible juzgarlos con la perspectiva de más de 15 años¹. Sin embargo, el progreso de la técnica quirúrgica y el descenso de las complicaciones hacen prever su difusión, por lo que es conveniente conocer el manejo de estos pacientes desde la perspectiva de nuestra especialidad.
En las series de ámbito nacional de los países nórdicos se colocan 1,6 prótesis de codo por 100.000 habitantes al año. Según las series publicadas, más de dos tercios de las artroplastias de codo fueron efectuadas en pacientes con artritis reumatoide, por dolor y limitación severa bilateral. En el resto de los casos la indicación es postraumática (artrosis tras fractura conminuta)². Cada vez es mayor el número de las intervenciones por artrosis postraumática.
Tras la colocación de una prótesis de codo el objetivo del tratamiento rehabilitador, como es habitual, es conseguir la mayor recuperación funcional posible, sin dolor, que permita la reintegración del paciente a su vida. El codo constituye una articulación compleja, que precisa un tratamiento cuidadoso para evitar limitaciones incapacitantes, que no podrían compensar ni el hombro ni la muñeca.
Como en el caso de otras artroplastias, a medida que han ido evolucionando los materiales y perfeccionándose la técnica quirúrgica, el tiempo de inmovilización tras la intervención y el tratamiento rehabilitador se han acortado. En este artículo nuestro objetivo es revisar los tipos de prótesis de codo, los aspectos quirúrgicos y las complicaciones posibles, así como las pautas, con los puntos clave del tratamiento rehabilitador.
TIPOS DE ARTROPLASTIASPrótesis total de codoLa prótesis total de codo está formada por dos vástagos intramedulares (uno humeral y otro cubital) articulados en el lugar de la tróclea humerocubital natural, con la posibilidad de utilizar un componente de cabeza radial. Hay varios tipos de articulaciones, diferentes componentes y longitudes y se pueden complementar con una prótesis de la cabeza radial. La primera descripción de una hemiartroplastia de codo fue publicada en 1947³. Desde entonces se ha producido una evolución en el diseño y en los materiales de los implantes para disminuir la frecuencia de las complicaciones: movilizaciones, neuropatías, aflojamientos o inestabilidades.

Los tipos de prótesis totales de codo se clasifican en dos grupos:

1. Articuladas o compresivas (linked or constrained, sloppy hinges): fueron las primeras; el implante incluye una articulación de polietileno (similar a una bisagra) que une los vástagos metálicos humeral y cubital. Esta unión mecánica proporciona una estabilidad articular inmediata. Prótesis articuladas son las Pritchard Mark II, Triaxial, GSB III, Norway, HSS y Acclaim. Dentro de este primer grupo, según la laxitud del mecanismo de la bisagra, las prótesis articuladas se dividen en:
a) limitadas, sin laxitud lateral, tipo Swanson. Son prótesis-bisagra rígidas, con altas tasas de aflojamientos dolorosos. Fueron las primeras prótesis totales y b) semilimitadas (semicompresivas osemiconstrained), desarrolladas en los setenta, que permitían unos 8 grados de holgura en varo y valgo, para amortiguar los momentos de torsión que ocurren durante la flexoextensión del codo (motivo probable del aflojamiento por su repercusión en la interfase hueso-metal). Corresponde a este subtipo la prótesis de Coonrad-Morrey, que fue modificada por B.F. Morrey, añadiendo un material poroso próximo a la articulación para favorecer su osteointegración, y una pestaña anterior humeral en la zona de mayor tensión para aumentar la resistencia y disminuir las movilizaciones. Muchas publicaciones hacen referencia a ella, con series amplias, y es de las pocas prótesis con casi 20 años de experiencia (fig. 1).
Son las de indicaciones más amplias, están indicadas en pacientes con lesiones ligamentarias graves, gran afectación articular o pérdida ósea.

2. No articuladas (un-or nonlinked, resurfacing protheses): estas prótesis tienen la bisagra sin limitación, lo que permite unos 10° de movilidad en el plano frontal. Permiten que la transmisión de la tensión que soporta la interfase hueso-prótesis sea a través del complejo capsuloligamentoso, como ocurre en las semilimitadas y en el codo natural. Es necesario que los ligamentos estén íntegros o reconstruidos para colocar este tipo de implantes. Al ser menos rígidas, el porcentaje de aflojamiento es menor, pero por el contrario aumenta el de inestabilidades. Dentro de este tipo de prótesis el grado de contención o restricción de la articulación es variable, pudiendo ser semicompresivas (semiconstrained) o no compresivas (un-or nonconstrained), que son las más fisiológicas. Son modelos de prótesis no articuladas las de: KUDO, Pritchard ERS, Capitello-condylar, Sou-ter-Stratchclyde, Ewald, Guidford, Norway y Guepar-Acclaim.

Fig. 1.—Prótesis de Coonrad -Morrey en un paciente con 11 años de evolución después de la intervención. Gentileza del Dr. Morrey, de la Clínica Mayo.

Este tipo de prótesis no están indicadas en pacientes con osteopenia o incompetencia del complejo capsuloligamentario.
No existe aún un criterio unificado para la elección del tipo de prótesis. Esta elección también depende de la formación, del criterio y de la experiencia del cirujano. Es precisa una colocación exquisita en el eje axial para disminuir el estrés generado en las rotaciones, que aumenta si la fijación es defectuosa. Algunas prótesis o uno de sus componentes precisan cementación para su fijación. Los vástagos humerales más largos permiten mayor resistencia a la rotación. Existen complementos condilares para reducir las fuerzas comentadas y disminuir las complicaciones a largo plazo¹. Escapa al propósito de esta revisión incluir los materiales de las distintas prótesis, salvo por el hecho de que las partículas de su desgaste pueden ocasionar sinovitis reactivas.
Prótesis modulares de cabeza de radioLa resección de la cabeza del radio (puede realizarse tras fracturas conminutas, irreparables o por destrucción artrítica) proporciona alivio sintomático en muchos casos. Sin embargo, las consecuencias de la exéresis de la cabeza de radio son inestabilidades y desviaciones en valgo. El proceso de inestabilidad incluye la tracción y el estiramiento de la membrana interósea, la valguización del codo, la migración proximal del radio, la limitación de muñeca y la desviación radial de la mano. Para compensar el espacio de la cabeza radial se puede insertar un implante de silicona o metálico, conservando los ligamentos anular y cuadrado si es posible. Con este implante se mantiene la relación húmero-cú-bito-radial (fig. 2). Aunque los resultados funcionales a corto plazo de estas prótesis son buenos, no se conoce su evolución a largo plazo⁴.

Fig. 2.—Prótesis modular de cabeza de radio. Artroplastia de sustitución de cabeza del radio de carbón pirolítico modelo MOPIC en paciente con fractura conminuta bilateral de cabeza de radio

.

Dentro de este apartado hay que saber otros aspectos antes de pautar el tratamiento rehabilitador: la vía de abordaje quirúrgica, el estado de los ligamentos y la cápsula (o si han sido reparados), el arco de movilidad intraoperatorio conseguido y las incidencias quirúrgicas que repercutan en el tratamiento de rehabilitación.
Dada la importancia del tríceps en la extensión y estabilidad posterior es determinante para las indicaciones del tratamiento rehabilitador el tipo de abordaje quirúrgico. Éste se puede realizar a través del tríceps (prótesis no articuladas) con la reparación posterior del músculo o el tendón, lo que requiere un tiempo de cicatrización, en el que hay que evitar el trabajo activo durante las primeras 3 o 4 semanas tras la operación. Si el abordaje es a través del músculo (técnica V-Y), el trabajo activo se pospondrá dos o tres semanas. En el caso de abordaje medial, respetando el tríceps y su inserción (prótesis semilimitadas) se puede realizar la extensión activa desde el principio, con una inmovilización sólo de días⁵.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La sustitución articular es una posibilidad terapéutica para patologías que causen dolor o degeneren en inestabilidad que no puedan ser controladas mediante los tratamientos conservadores y que causen incapacidad severa bilateral para las actividades habituales. Entre estas artropatías se encuentran las reumáticas, la hemofílica y la postraumática. En las enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, sinovitis vellonodular, artropatía psoriásica y lupus sistémico) el codo puede estar afectado hasta en el 50 % de los pacientes. Los cirujanos piden agotar siempre los tratamientos convencionales y se estima que un paciente sintomático tarda en aceptar la cirugía una media de 5 años⁶.
La selección del paciente ayuda a considerar la idoneidad de la indicación de la prótesis de codo y reduce el número de complicaciones. El paciente “ideal” es aquél mayor de 60 años, con dolor discapacitante, rigidez severa o inestabilidad, con la posibilidad de realizar el programa rehabilitador correspondiente y capaz de asumir las limitaciones de actividad que conlleva la prótesis. Por el contrario, son condicionantes de la artroplastia el haber sido intervenido previamente, la inestabilidad severa, la existencia de fibrosis periarticular, la presencia de atrapamiento cubital, la osteopenia o la atrofia de partes blandas y las infecciones previas en los pacientes con artrosis postraumática⁷. Además de la clínica, se tiene en cuenta el estadio avanzado en las clasificaciones radiológicas existentes para la afectación articular y periarticular de la artritis reumatoide (Larsen, Sharp, Simple Erosion Narrowing Score [SENS] u otros)⁸.
A la hora de realizar la artroplastia total, son contraindicaciones absolutas la infección activa o subclínica del codo, la septicemia y las artrodesis de codo. Entre las contraindicaciones relativas están las retracciones severas de partes blandas por insuficiencia tricipital o bicipital, las neuropatías o miopatías, que la mano ipsilateral sea afuncional, la falta de aceptación de la limitación posterior de la movilidad y la fuerza y la deficiente densidad ósea. En pacientes jóvenes (menores de 60 años) o activos las prótesis no son la primera elección.
Anterior a la artroplastia de codo, puede estar indicada la sinovectomía (abierta o artroscópica) en los estadios iniciales de la artritis reumatoide, dado que alivia parcialmente y retrasa o evita la destrucción articular, cuando no son efectivos los medios farmacológicos, físicos y posturales o la combinación de estos tres. A propósito de la artroscopia de codo no está indicada si hay una neuropatía cubital, subluxaciones, falta de experiencia del cirujano o necesidad de desbridamiento amplio. El abordaje abierto primero es dorso-lateral, si se precisa se realiza en segundo lugar el medial (respetando el ligamento), o puede emplearse otro posterior transolecraniano. En caso de atrapamiento del nervio interóseo posterior o del nervio cubital se procede a su descompresión o transposición.
Como la afectación radiocondílea es habitual en enfermos de años de evolución puede ser preciso extirpar la cabeza del radio. La artroplastia de cabeza radial está indicada en caso de dolor y limitación articular por incongruencia articular, artropatía o luxación y reconstrucción tras resección de la cabeza radial. Por otro lado está contraindicada en niños, pacientes con deficiente masa ósea o tras luxaciones radiocubitales proximales.
Otras alternativas terapéuticas en desuso son la osteotomía correctora para las deformidades del eje axial (no indicada en artríticos), la artroplastia de resección o de interposición (se consideraba en adolescentes, con resultados cuestionables⁹), la hemiartroplastia (no se emplea actualmente) y en último lugar está la artrodesis de codo, indicada en último extremo ante el fracaso de los métodos previos, por destrucción o artropatía aislada del codo (como en la osteomielitis crónica). Los resultados de estas tres últimas técnicas son peores que los de la artroplastia y son sólo opciones ante casos excepcionales por infección o incapacidad para colaborar con el tratamiento rehabilitador¹⁰. La artrodesis se realiza a 90° si es unilateral o un codo a 65° y el otro a 110° si ha de hacerse bilateral.
COMPLICACIONESLas complicaciones que pueden sobrevenir al paciente, al que por su dolor o limitación se le ofrece el recambio articular del codo, se pueden clasificar cronológicamente.
En el acto quirúrgico puede ocurrir la perforación de la cortical, fracturas diafisarias humerales o cubitales, lesiones capsuloligamentosas, daños neurológicos (temporales o definitivos) del nervio cubital o del interóseo posterior y rotura del aparato extensor.
Las complicaciones en el postoperatorio inmediato son comunes a otras intervenciones: hematoma, infección, dehiscencias, lesiones vasculonerviosas y subluxaciones en las prótesis no articuladas.
Entre las complicaciones diferidas o tardías se encuentran los aflojamientos, las movilizaciones de los componentes, las infecciones, las sinovitis, las fracturas, las luxaciones, las neuropatías de diverso grado (neuroapraxias cubitales en su mayoría, aunque también hay lesiones irreversibles), la insuficiencia tricipital, la inestabilidad, la avulsión del tríceps, la persistencia del dolor que indicó la intervención, la osificación ectópica y la anquilosis. La literatura cita revisiones quirúrgicas de las complicaciones susceptibles con buenos resultados. Aunque su frecuencia está disminuyendo, existen notables discrepancias en las cifras de complicaciones según las distintas publicaciones. Varían según sea el estudio del autor o el centro diseñador de la prótesis con respecto a los de otros autores que han usado la misma prótesis, varían según las escuelas y según el porcentaje de pacientes artríticos con respecto a los artrósicos del estudio (siendo más frecuentes las complicaciones en pacientes artríticos y en menores de 60 años¹).
Como orientación, en la serie publicada por van der Lug et al¹¹ de 166 pacientes artríticos con 204 prótesis no articuladas, recogieron: neuropatía cubital (5 %), aflojamiento sintomático (8 %), luxación (2 %), fractura del vástago (0,5 %), infección (1 %) y persistencia del dolor (1 %), aunque en series menores estos porcentajes se cuadriplican. Con el paso de los años se recoge la desviación-valguización del componente cubital por el desgaste de una zona articular del polietileno¹² en las prótesis no articuladas. En las prótesis semilimitadas la tasa de complicaciones fue del 14¹³ hasta el 43 %¹⁴, la de aflojamientos fue entre el 8 y el 17 % y se precisó revisión quirúrgica entre el 13 y el 30 %.
Las fracturas periprotésicas son una complicación frecuente en las prótesis semilimitadas (Coonrad-Mo-rrey) y están relacionadas con el aflojamiento del componente humeral. Con la revisión quirúrgica y aloinjerto se logra la consolidación de la mayor parte, el mantenimiento de la prótesis y buenos resultados clínicos¹⁵. Por último, la rotura de uno de los vástagos o componentes de la prótesis son muy poco frecuentes. Las causas a las que lo atribuyen los autores son el diseño, la mala calidad ósea o tensiones altas sobre el material. No hay ningún caso descrito atribuible al tratamiento físico postquirúrgico. Ante dicha eventualidad existen dos posibilidades. Por un lado, la retirada y el recambio del componente fracturado, y por otro lado la técnica de “cemento dentro del cemento”, ambas con buenos resultados¹⁶.
TRATAMIENTO REHABILITADORComo en otras patologías, el objetivo principal del tratamiento rehabilitador, tras la realización de una artroplastia de codo, es recuperar un arco de movilidad funcional sin dolor^5,17 que permita realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente, y si es posible, la integración laboral. Desglosando este objetivo principal, los secundarios son prevenir las complicaciones subsecuentes (dolor, edema y rigidez articular) y compensar los déficits (pérdida de fuerza, inestabilidad, daño neurológico o las limitaciones articulares)^5,17.
La pauta de tratamiento debe individualizarse según las características del paciente (estado físico, trabajo si es el caso y expectativas), el motivo de la artroplastia, la técnica quirúrgica empleada y el tipo de prótesis. Es importante que el paciente conozca el proceso, los plazos, los objetivos y el tipo de actuaciones y su razón, las limitaciones durante el tratamiento y las secuelas para promover su implicación y la de su familia.
Si existiera afectación multiarticular del miembro superior estaría indicada una pauta de terapia física prequirúrgica para reducir las tensiones a las que estará sometida la prótesis de codo tras la operación. Los objetivos terapéuticos son lograr el mayor grado de pronosupinación, en el caso de la limitación de muñeca, y de ambas rotaciones de hombro en el caso de que estuviesen limitadas¹⁸para disminuir las tracciones comentadas y reducir así las complicaciones.
Aunque en la realidad de la práctica cotidiana tenga sus dificultades, entendemos que es realmente necesaria la existencia de una interrelación fluida entre el cirujano y el médico rehabilitador, que ayude a tener una comunidad de objetivos y planteamientos, especialmente en una patología como la que nos ocupa, en la cual no será infrecuente la existencia de incidencias evolutivas o, cuando menos, una cierta insatisfacción por parte del paciente.
La valoración inicial del paciente intervenido de una artroplastia de codo incluye la exploración del hombro y muñeca adyacentes, del miembro contralateral, de su necesidad de ayudas técnicas para la marcha que impliquen a los miembros superiores y de las incidencias reseñables en la operación (arco de movilidad y si hay tendencia a subluxarse, estabilidad si la prótesis es no compresiva e integridad de los ligamentos o actuación sobre los mismos).
El primer paso es el control del edema y del dolor. Para ello se pautarán con eficacia fármacos antiinflamatorios y analgésicos en la medida que sean necesarios, para controlar el dolor limitante, aunque explicando al paciente que es habitual cierto grado de molestias y que ha de estar atento a otro tipo de dolor, originado por lesiones tisulares sobrevenidas. No hay acuerdo sobre el empleo del bloqueo del plexo axilar mediante catéter postquirúrgico, ni el tiempo de mantenimiento del mismo. Dentro de las medidas de contención del edema se emplearán las habituales: vendaje o manguito de compresión, reposo, crioterapia, elevación del miembro, drenaje manual y corrientes galvánicas sin electroestimulación en caso de interrupción del aparato extensor¹⁹. En caso de contractura secundaria a la inmovilización puede ser necesaria la masoterapia decontracturante en la cintura escapular.
En cuanto a la cinesiterapia, es conocido el beneficio que aporta la movilización precoz controlada (reorganización espacial de las fibras de colágeno, disminución del dolor y de la contractura) y, por el contrario, la pérdida de flexibilidad articular que genera la inmovilización prolongada del codo. Las prótesis articuladas no requieren estabilidad de los ligamentos y permiten un programa precoz más intensivo. En las prótesis no articuladas la estabilidad sí depende de la integridad capsuloligamentosa, por lo que precisarán una inmovilización postquirúrgica y una cinesiterapia limitada pero continua (pasiva a favor de gravedad las primeras semanas en caso de afectación del tríceps) para evitar la rigidez. Lo deseable es comenzar en los días siguientes a la intervención. El tipo de cinesiterapia viene determinado por la afectación del tríceps según la técnica empleada, comentada en el apartado de los tipos de prótesis. Si en la operación se respetó el tríceps es posible la extensión activa progresiva en el arco no doloroso. En cualquier caso es posible el trabajo de flexión pasiva controlada o a favor de la gravedad, no pasando de los 90° de flexión o dentro del arco estable intraoperatorio. En el caso de las prótesis no compresivas o con tenodesis, la extensión se realiza mediante la contracción excéntrica de los flexores del codo, intentando evitar la contracción del tríceps, estando contraindicada la extensión contragravedad o resistida las primeras semanas. En caso de existir inestabilidad, el grado de extensión está limitado, prestando atención al arco de mayor inestabilidad (entre 40 y 50°). Aunque no existe consenso, no se recomienda el uso de la cinesiterapia mecánica pasiva continua en caso de abordaje tricipital o reparación de los ligamentos. Por último, hay que añadir el trabajo activo inmediato del resto de articulaciones del miembro superior.
Las férulas en el postoperatorio de la prótesis de codo se utilizan durante 4 o 6 semanas. Hacen compatible la cicatrización estable con las curas, la higiene y la cinesiterapia. Los estabilizadores primarios del codo son la articulación humerocubital, la cápsula y los ligamentos (esenciales para evitar la inestabilidad). Los estabilizadores secundarios son la cabeza del radio (importante en la estabilidad medial cuando el ligamento medial está lesionado) y los músculos. Los ligamentos laterales están relajados en pronación (posición de inmovilización para su cicatrización) y se tensan en supinación, mientras que el ligamento medial está tirante durante todo el arco de movimiento. El tiempo de uso y el tipo de férula (articulada con control de movilidad, dinámicas, progresivas o de mantenimiento de flexión o extensión) depende de las complicaciones o progresos durante el tratamiento. Es posible el trabajo isométrico con la férula. En el caso de rigidez, ganancia lenta de movilidad, pacientes jóvenes, activos o de programas ambiciosos, las férulas están indicadas.
La potenciación muscular tras la artroplastia de codo es diferente a otras por la restricción de las cargas y actividades físicas tras la misma. Durante el período inflamatorio sólo es posible realizar ejercicios isométricos de hombro y mano. Los ejercicios isométricos de pronosupinación y flexoextensión pueden indicarse a partir de la cuarta semana con el codo a 90° de flexión y en posición de rotación neutra. Los ejercicios isotónicos se pueden iniciar a partir del mes y medio con bandas elásticas o pesas de 0,5 a 1 kg, manteniendo la contracción 3 segundos, sin pasar de 10 repeticiones ni superar los 2 kg. Así se puede ir progresando, sin provocar el dolor, aumentando el número de repeticiones. Si las expectativas no son altas (la artroplastia fue indicada por dolor) no es necesario un programa específico. En cambio, en aquellos casos puntuales en que sea previsible la reanudación de algún tipo de actividad laboral, se podría asociar una fase de reentrenamiento laboral. La pauta de fortalecimiento se puede continuar en el domicilio para que el déficit de fuerza sea el menor posible, teniendo en cuenta las características del enfermo y su patología inflamatoria. Es importante concienciar al paciente de la importancia de evitar esfuerzos que superen los 5 kg de peso o los repetitivos con más de 1 kg, para evitar el aflojamiento, el desgaste de la articulación o la inestabilidad de la prótesis.
La pauta de terapia ocupacional dependerá del estado previo y de la pérdida funcional. El paciente necesitará ayuda inicialmente para actividades como bañarse, cocinar, realizar labores de limpieza, conducir, comprar, actividades bimanuales o pequeñas reparaciones durante los dos primeros meses. Procurará la integración del codo en los gestos del miembro superior afecto, con compensación de las limitaciones de movilidad y fuerza. Se incluirán en su tratamiento técnicas para realizar los gestos básicos con una mano, o ayudas técnicas y métodos para el menor gasto energético articular con ese miembro. Como objetivo final la terapia tendrá la integración global del miembro superior en sus actividades (desde las básicas hasta las laborales). Puede precisar diferentes ayudas técnicas según su afectación, la fase postquirúrgica en que se encuentre, el trabajo o sus aficiones. Por último se le enseñará a reconocer sus limitaciones de carga de peso y posiciones de tensión (posturas forzadas o repeticiones) a las que no debe exponerse.
A los tres meses el recorrido articular ha de ser suficiente para las actividades básicas de la vida diaria, centrando el tratamiento en los déficits de extensión o flexión si los hubiere. Si la limitación en extensión hace imposible llevar a cabo las actividades básicas se puede comenzar una pauta de férulas progresivas (nocturnas con uso intermitente durante el día) que puede durar hasta los 9 meses. El momento del alta del tratamiento ambulatorio depende del tipo de enfermo, la prótesis y su evolución. Se le indicarán las limitaciones (apartado siguiente), el tratamiento final en el domicilio y las revisiones pertinentes (tabla 1).

TABLA 1. Tratamiento rehabilitador según la técnica, el tiempo trascurrido y el tipo de implante

RESULTADOSPrácticamente todos los estudios describen muy buenos resultados analgésicos (en torno al 80 %) con mayor o menor pérdida funcional^1,2,13,14. Dentro del alto grado de satisfacción, ésta es mayor en los pacientes artríticos que en los de indicación postraumática^10,20.
El recorrido articular que se considera necesario para la mayoría de las actividades abarca desde 30 a 130° de flexión con 100° de giro (50° de pronación y 50° de supinación, siendo estos últimos fundamentales). Dicho arco de movimiento se considera factible con las prótesis totales correctamente implantadas²¹. En general se obtiene con significación estadística una ganancia del grado de flexión y de la pronosupinación con una pérdida leve de la extensión del codo^10,22. No se han encontrado diferencias en el arco de movilidad entre enfermos artríticos y artrósicos.
En cuanto a la fuerza muscular, queda una pérdida significativa del momento de fuerza extensor, comparada con el codo contralateral (estudio realizado mediante dinamometría isocinética) tras la artroplastia²⁰. Tras la artroplastia de codo quedan proscritos el levantar más de 5 kg o 1 kg de forma repetitiva, así como las actividades de fuerza (trabajos manuales o deportes, incluido el golf)⁵.
En ambos tipos de prótesis la tasa de revisiones quirúrgicas es alta (hasta el 15 %) por aflojamientos en su mayor parte, luxaciones, infecciones o pérdidas severas de movilidad. La retirada de la prótesis puede ocurrir hasta en el 5 % de los casos por infección o aflojamiento que no se resuelve con la reintervención. Además de los datos anteriores, se añaden otros porcentajes de aflojamientos radiológicos no sintomáticos (2 %)¹¹. El dolor o la pérdida de función está relacionada con el aflojamiento. La todavía alta frecuencia de complicaciones es la razón que limita el uso de las prótesis de codo para pacientes con limitación muy severa, en los que el beneficio esperado es mayor que los riesgos¹¹.

Entre las escalas usadas en la bibliografía para la valoración de la artroplastia de codo se encuentran:
1. La escala Mayo Elbow Performance Score²³ (cuestionario disponible en: www.secec.org/fileviewer.aspx?fi-leid = 7cdd2949-0b27-4555-935d-09ed74eb7ee5 -)
Descrita por Morrey et al puntúan (máximo 100 puntos) según los ítems: dolor (severo 0, moderado 15, leve 30 y ninguno 45), balance articular (< 50° 5 puntos, entre 50 y 100° 15 puntos y más de 100° 20 puntos), estabilidad (inestabilidad severa 0, inestabilidad moderada 5 puntos y estable 10 puntos), capacidad de realizar actividades básicas (5 puntos por cada una de las siguientes: peinarse, alimentarse, aseo, vestirse y calzarse).
Es una escala que mide de modo principal el dolor, no valora la fuerza, la actividad desarrollada ni el grado de incapacidad. Es útil, muy empleada en las publicaciones y está validada para cuantificar la evolución y el resultado con respecto a los valores prequirúrgicos.

2. La escala de Inglis y Pellici²⁴ otorga una puntuación máxima de 100 puntos y se reparte en 8 ítems: dolor (valorado entre 0 y 30 puntos), función (da 12 puntos para la capacidad de utilizar el codo sin limitación y 0 puntos para el caso de incapacidad plena), movilidad en el arco sagital (valora 1 punto por cada 7° del recorrido que tenga el paciente, con un máximo de 20 puntos), fuerza muscular (valora con 10 puntos la capacidad de levantar 2 kg en un arco de 0 a 90°), presencia de contractura en flexión (da 6 puntos si es menor de 15° y 0 puntos para el caso de rigidez en extensión superior a 90°), contractura en extensión (valorada entre 0 y 6 puntos), arco de pronación (si es inferior a 15° se califica con 0 puntos y si es mayor de 60° se puntúa con 4 puntos) y arco de supinación (valorado del mismo modo que la amplitud de pronación).

3. La escala de discapacidad del brazo, hombro y mano (DASH es su acrónimo en inglés). Es una escala integral y validada del miembro superior. Se encuentra disponible su primera versión traducida al español gratuita en la siguiente dirección: http://www.dash.iwh.on. ca/assets/images/pdfs/SpanishDASH.pdf
Puntúa la dificultad (ninguna, leve, moderada, mucha o imposible) para realizar las actividades cotidianas (cocinar, cargar, secarse el pelo y conducir), mide el dolor, la movilidad y la fuerza. También tiene apartados relativos a la capacidad laboral y de ocio.

4. Otras escalas disponibles son la de Liverpool (Liverpool elbow score)²⁵, las Modified American Shoulder and Elbow Surgeons y el Short-Form-36²⁶.
En cuanto a la vida media de las prótesis, los datos encontrados en la literatura de varios de los tipos con más experiencia son: a los 10 años la duración media de la prótesis semilimitada Coonrad-Morrey es del 92 %¹³ y de la GSB 3 es del 90 %¹⁰. La proporción de permanencia de la prótesis no articulada Souter-Strathclyde fue del 77 % a los 10 años y del 65 % a los 18 años¹¹, y la duración media de las Kudo se estima en torno a 8,7 años¹², aunque con alta frecuencia de valguización del componente cubital.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Bibliografía

1.Gschwend N. Present state-of-the-art in elbow arthroplasty. Acta Orthop Belg. 2002;68:100-17.
Medline
2.Lausten GS, Jensen CM, Olsen BS. Ugeskr Laeger. 2006; 168:1844-7.
Medline
3.Mellen RH, Phalen GS. Arthroplasty of the elbow by replacement of the distal portion of the humerus with an acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 1947;29A:348-53.
4.Moro JK, Werier J, Macdermid JC, Patterson SD, King GJW. Arthroplasty with a metal radial head for unreconstructible fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A:1201-11.
5.Antuña Antuña S. Rehabilitation after elbow artroplasty. En: Williams GR, Yamaguchi K, Ramsey ML, Galatz ML, editors. Shoulder and elbow arthroplasty. Philadelphia: Lippincot; 2005. p. 475-84.
6.Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained artrhopasty for the treatment of rheumathid artritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1992;74A:479-90.
7.Moro JK, King GJ. Total elbow arthroplasty in the treatment of posttraumatic conditions of elbow. Clin Orthop Relat Res. 2000;370:102-14.
Medline
8.Boini S, Gillemin F. Radiographic scoring methods as outcome measures in rheumatoid arthritis: properties and advantages. Ann Rheum Dis. 2001;60:817-27.
Medline
9.Fernández-Palazzi F, Rodríguez J, Oliver G. Elbow interposition arthroplasty in children and adolescents: long-term follow-up. Int Orthop [revista electrónica] 2007 [consulta 24-2-2007]. Disponible en: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd= Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=17308908&query_hl=1&itool=pubmed_docsum
10.Loehr JF, Gschwend N, Simmen BR, Katzer A. Endoprosthetic surgery of the elbow. Orthopadedics. 2003;32: 717-22.
11.Van der Lug JC, Geskus RB, Rozing PM. Primary Souter-Strathcycle total elbow prosthesis in rheumatoid arthritis. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87A Suppl 1:67-77.
12.Thillemann TM, Olsen BS, Johannsen HV, Sojbjer JO. Long-term results with the kudo type 3 total elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15:494-9.
13.Gill DR, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have reumatoid arthritis. A ten to fifteen-year follow-up study. J Bone Surg Am. 1998;80A:1327-35.
14.Schneeberger AG, Meyer DC, Yian EH. Coonrad-Morrey total elbow replacement for primary and revision surgery: A 2 -to 7.5 years follow-up study. J Shoulder Elbow Surg [revista electrónica] 2006 [consulta 27-9-2006]. Disponible en: http://www.jshoulderelbow.org/article/PIIS1058274606000851/fulltext
15.Sánchez-Sotelo J, O’Driscol.l, Morrey BF. Periprosthetic humeral fractures after total elbow arthroplaty: treatment with implant revision and strut allograft augmentation. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A:1642-50.
16.Athwal GS, Morrey BF. Revision total elbow arthroplasty for prosthetic fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2006;88: 2017-26.
17.Queipo de Llano Jiménez, A, Valverde-Grimaldi Galán C, Lorente Moreno R, Abello Giraldo V. Tratamiento rehabilitador en traumatología del miembro superior. Barcelona: Edittec; 2002.
18.Masmejean E, Chapin-Bouscarat B, Terrade P, Oberlin C. Patologías del codo y rehabilitación. En: Encycl Méd Chir Kinesiterapia - Medicina física. Paris: Elsevier; 1998.
19.Dávila SA. Therapist’s management of fractures and dislocations of the elbow. En: Hunter, Mackin and Callahan’s, editors. Rehabilitation of the hand upper extremity. 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2002. p. 1230-44.
20.Hildebrand KA, Patterson SD, Regan WD, MacDermid JC, King GJ. Functional outcome of semiconstrained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2000;82A: 1379-86.
21.Morrey BF, Askew LJ, An KN. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am. 1981;63A:872-7.
22.Kudo H, Iwano K, Nishino J. Total elbow arthroplasty with use of a nonconstrained humeral component inserted without cement in patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1999;81A:1268-80.
23.Morrey BF, An KN, Chao EYS. Functional evaluation of the elbow. En: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993. p. 86-97.
24.Inglis AE, Pellici PM. Total elbow replacement. J Bone Joint Surg Am. 1980;62A:1252-8.
25.Sathyamoorthy P, Kemp GJ, Rawal A, Rayner V, Frostick SP. Development and validation of an elbow score. Rheumatology. 2004;43:1434-40.
Medline
26.MacDermid JC. Outcome evaluation in patients with elbow pathology: issues in instrument development and evaluation. J Hand Ther. 2001;14:105-14.
Medline

Arthroplasty of the shoulder

Artroplastia de hombro

Arthroplasty of the shoulder

M Rodríguez-Piñero Durán ^a, C Rodríguez-Burgos ^a, J Cárdenas-Clemente ^a, C Echevarría-Ruiz de Vargas <sup>a

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

Palabras Clave

artroplastia de hombro, tipos, indicaciones, complicaciones, rehabilitación, resultados.

Keywords

shoulder arthroplasty, types, indications, complications, rehabilitation, results.

Resumen

El uso de la artroplastia de hombro, pese a existir pruebas de su seguridad y durabilidad, no está tan extendida como las de cadera y rodilla; de cualquier manera se considera en la actualidad una opción terapéutica consolidada en la práctica clínica. Sus principales indicaciones son las fracturas de la extremidad proximal del húmero, la artrosis glenohumeral y la artritis reumatoide, aunque en los últimos años las prótesis invertidas de hombro se están mostrando como una opción eficaz en el tratamiento de la artropatía de hombro asociada a rotura del manguito de los rotadores. En relación con los diversos tipos de prótesis de hombro, y al igual que ocurre con las de cadera y rodilla, éstas pueden ser parciales o totales. Las prótesis totales pueden ser constreñidas, semiconstreñidas o no constreñidas, mientras que el componente humeral puede ser modular o no. Las complicaciones que de esta técnica se pueden derivar son diversas: inestabilidad, luxación, aflojamiento de componentes protésicos, fracturas, infecciones, lesiones del manguito rotador o alteraciones neurológicas. En la artroplastia de hombro, quizás más que en ningún otro tipo de artroplastia, es crítica la adecuada y temprana rehabilitación para la consecución de unos resultados óptimos, dentro de los cuales se encuentran el alivio del dolor y la mejora funcional como los aspectos más destacados, mientras que la recuperación de la movilidad del hombro suele ser limitada.

Abstract

The use of arthroplasty of the shoulder, in spite of proof of its safety and durability, is not as extended as that of the hip and knee. However, it is currently considered to be a consolidated therapeutic option in the clinical practice. Its primary indications are fractures of the proximal extremity of the humerus, glenohumeral arthritis and rheumatoid arthritis, although the inverted shoulder prosthesis has been shown to be an effective option in the treatment of arthropathy of the shoulder associated to rotator cuff tearing in recent years. In relationship to the different types of shoulder prosthesis and as occurs with those of the hip and knee, these may be partial or total. Total prostheses may be constrained, semiconstrained or non-constrained, while the humeral component may be modular or not. There are several complications that may arise from this technique: instability, dislocation, loosening of prosthetic components, fractures, infections, rotator cuff injuries or neurological disorders. In the shoulder arthroplasty, perhaps more than in any other type of arthroplasty, adequate and early rehabilitation is essential to obtain optimum results, within which are pain relief and functional improvement of the most outstanding aspects while recovery of shoulder mobility is generally limited.

Artículo

INTRODUCCIÓNEn 1893 el cirujano francés Peán realizó el primer recambio protésico de hombro en un paciente con artritis tuberculosa¹, pero no fue hasta el año 1951 cuando, de manos del cirujano ortopédico Charles S. Neer, que diseñó un implante de cobalto para el tratamiento de las fracturas de la cabeza humeral, comenzó su uso clínico². En 1971 Neer diseña la prótesis total de hombro, con componente glenoideo, para el tratamiento de la artrosis glenohumeral³. A partir de 1980 se desarrollan nuevos modelos de prótesis, inicialmente no anatómicas y constreñidas y, posteriormente, anatómicas, no constreñidas y modulares, diseños utilizados en la actualidad. Pero a pesar del tiempo transcurrido el uso de este tipo de artroplastia no está tan extendido como el de las de cadera y rodilla, aunque existe evidencia de que es tan segura y duradera como éstas^4,5. Esto probablemente se debe a la complejidad anatómica y funcional que plantea la articulación glenohumeral, que permite una extrema movilidad a costa de sacrificar la congruencia de sus carrillas articulares, confiando su estabilidad a la geometría articular y los tejidos blandos periarticulares. Este hecho complica la cirugía de sustitución articular del hombro, aumenta las complicaciones postoperatorias, dificulta el posterior proceso de rehabilitación y empobrece los resultados funcionales. A pesar de ello, la cirugía de sustitución articular del hombro es una opción terapéutica consolidada en la práctica clínica diaria, aunque todavía persisten incógnitas en relación con sus indicaciones, complicaciones y resultados.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones más comunes de la artroplastia de hombro quedan expuestas en la tabla 1.
En la patología traumática se indica la prótesis en las fracturas-luxación de la cabeza humeral, las fracturas impactadas de la cabeza humeral, que afectan a más del 40 % de la superficie articular, las fracturas del cuello anatómico, las luxaciones de más de 6 meses de evolución, las fracturas desplazadas de 4 fragmentos y las fracturas desplazadas en tres fragmentos seleccionadas (pacientes ancianos y/o hueso muy osteoporótico)^6-8. Una revisión sistemática de Misra et al⁹, en la que consideraban únicamente fracturas en 3 o 4 fragmentos, concluía que la opción quirúrgica presentaba mejores resultados que el tratamiento conservador, pero no encontró evidencias suficientes para decantarse por la artroplastia frente a la osteosíntesis. La revisión de la Cochrane¹⁰ menciona que la artroplastia consigue mejores resultados a corto plazo que el tratamiento conservador de estas fracturas y que precisa un menor índice de reintervención que la osteosíntesis. Un ensayo clínico randomizado que compara la artroplastia y la osteosíntesis en fracturas en 4 fragmentos en el anciano encuentra mejores resultados con el uso de la prótesis¹¹. De cualquier manera, el punto crítico para decantarse por la solución protésica ante una fractura de la cabeza humeral es determinar el estado de los fragmentos articulares. La pérdida del aporte vascular a causa del desplazamiento puede conducir a una necrosis avascular, y la pérdida del aporte vascular es más probable cuanto mayor sea el desplazamiento de la cabeza de la diáfisis humeral y las tuberosidades, especialmente si éstas permanecen unidas a la diáfisis, lo que complica enormemente la viabilidad vascular de la cabeza¹².

TABLA 1. Indicaciones del recambio protésico del hombro

La artrosis glenohumeral es la otra gran indicación de la prótesis de hombro. Como en otros segmentos corporales, no es sólo la radiología, sino también el dolor y la funcionalidad del hombro los que sientan la indicación (fig. 1).

Fig. 1.—Estudio radiográfico del hombro antes y después de colocar la prótesis en un paciente con artrosis.

Otra indicación de la artroplastia de hombro son las artropatías inflamatorias¹³, especialmente la artritis reumatoidea; en este caso la indicación de la artroplastia son el dolor severo y la pérdida de funcionalidad articular¹⁴, aunque no parece que el recambio protésico deba demorarse a los últimos estadios de la enfermedad¹⁵. Además de la artritis reumatoidea, otras artropatías inflamatorias como la artritis crónica juvenil¹⁶, la artropatía hemofílica¹⁷ y la sinovitis villonodular pigmentaria¹⁸ han sido objeto de este tratamiento.

Fig. 2.—Componente humeral de prótesis de hombro, con vástago que permite su fijación a la diáfisis y la cabeza.

Fig. 3.—Esquema de prótesis total de hombro con componente humeral y glenoideo de diseño modular que permite conjugar diversos tamaños de los distintos módulos que la componen.

Fig. 4.—Esquema de la prótesis bipolar Global Advantage Shoulder System de DePuy Orthopaedics Inc.

También se indica la prótesis ante la necrosis avascular de la cabeza humeral¹⁹, las resecciones óseas de la articulación del hombro por tumores localizados a este nivel²⁰ y procesos infecciosos articulares que producen una destrucción importante de la articulación²¹.
Las principales contraindicaciones de la artroplastia de hombro son la infección activa, la artropatía de Charcot y la existencia de una patología neurológica severa²².
TIPOS DE ARTROPLASTIASEn las prótesis de hombro existen múltiples diseños y posibilidades técnicas, muchas de las cuales son combinables entre sí.
De un lado debemos distinguir entre prótesis parciales o hemiartroplastias, cuando el segmento a sustituir es el proximal del húmero (fig. 2), y prótesis completas o artroplastias totales del hombro, en las que se sustituyen tanto el segmento proximal del húmero como la glenoide (fig. 3). Dentro de las prótesis totales de hombro existen diversos diseños, prótesis constreñidas, en las que el componente humeral y glenoideo están conectados, prótesis semiconstreñidas, en las que el componente glenoideo está sobredimensionado limitando ciertos movimientos, y prótesis no constreñidas, donde ambos componentes quedan libres procurando una adaptabilidad anatómica.
El segmento humeral de la prótesis puede estar constituido por una sola pieza, ser bipolar (fig. 4), en el vástago se acopla una cabeza metálica y se inserta una cúpula de polietileno, o modular, formada por varias piezas permitiendo una variabilidad en la combinación de éstas según convenga a la anatomía del paciente. A pesar de la teórica ventaja que podría suponer la modularidad, diversos trabajos al respecto no encuentran diferencias significativas en cuanto a resultados y complicaciones entre los diseños modulares y los que no lo son^23,24.
Respecto a la glenoide existen diversos diseños y fijaciones. El material con el que se fabrican es polietileno, ya sea en su totalidad o con una región posterior (de unión al hueso) metálica. La parte posterior puede ser plana o convexa, apareciendo en esta última menos líneas de radiolucencia²⁵; la fijación puede hacerse mediante una quilla o ir enclavijada, pareciendo este último diseño presentar menos líneas de radiolucencia²⁶, aunque el significado clínico de las líneas de radiolucencia es incierto.
En relación con su anclaje al hueso ambas porciones pueden ir o no cementadas. Al contrario de lo que ocurre en la rodilla y la cadera, la mayoría de las prótesis de hombro son colocadas con cemento; esto puede ser debido a la mala calidad ósea que suele existir en los pacientes subsidiarios de este recambio protésico articular. Existe evidencia de que el componente glenoideo presenta menos complicaciones y mayor duración si se coloca con cemento^27,28. En relación con el componente humeral no es tan clara la superioridad de la unión cementada frente a la fijación a presión del tallo a través del canal medular de la diáfisis, especialmente en pacientes jóvenes y de mayor calidad ósea, como pone de manifiesto un ensayo clínico randomizado realizado en pacientes con artritis reumatoidea²⁹.
Existe un diseño protésico de hombro denominado prótesis invertida (fig. 5) que se compone de un vástago humeral con superficie articular cóncava que se adapta a un componente glenoideo semiesférico. Este tipo de prótesis se halla indicada en las artropatías glenohumerales asociadas a lesiones extensas del manguito rotador³⁰. También recientemente ha aparecido la prótesis de recubrimiento cefálico, que consiste en la colocación de una cúpula metálica sobre la cabeza humeral, previo fresado de ésta, técnica con la que aún no se tiene gran experiencia.
COMPLICACIONESLa incidencia de complicaciones en la artroplastia de hombro se aproxima al 15 %^31-33 y son el factor que de forma más importante afecta los resultados; su prevalencia varía según series, lo cual en parte es debido a la diferente consideración que los autores hacen de cada complicación. La tabla 2 muestra cuáles son estas complicaciones y la frecuencia en que se presentan en diversas series³³.

Fig. 5.—Prótesis invertida con componente glenoideo esférico y vástago humeral cóncavo, especialmente indicadas cuando existe patología no subsanable del manguito rotador.

La inestabilidad o subluxación glenohumeral suele cursar con dolor y disfunción; se clasifica según la dirección de la traslación glenohumeral, el grado de inestabilidad y la cronología de la misma³⁴. La inestabilidad inferior suele ser un hallazgo común postoperatorio, debido a la atonía del deltoides, y suele resolverse espontáneamente; si persiste puede encubrir una lesión nerviosa o una mala colocación de la prótesis; normalmente no produce sensación de inestabilidad. La inestabilidad superior se asocia a una disfunción de la musculatura del hombro, una rotura del manguito o una insuficiencia del supraespinoso. La inestabilidad anterior se produce por una malrotación del componente humeral, disfunción del deltoides o una disrupción del subescapular y la posterior, muy infrecuente, que se debe a una excesiva retroversión del componente humeral o a una erosión de la glena posterior; estas dos últimas se presentan con una frecuencia del 7,1 %³⁵ y predisponen a la luxación, cuya prevalencia alcanza el 2,2 %³⁶.
Las fracturas pueden ser de glena o de húmero. Las primeras se suelen producir durante el fresado o anclaje, deben ser tratadas mediante osteosíntesis y, en algunos casos, añadiendo injerto óseo tras la cirugía; son raras. Las de húmero pueden ser intraoperatorias o postoperatorias. Las fracturas intraoperatorias se presentan entre el 1-3 % de las artroplastias totales, siendo su incidencia menor en las hemiartroplastias; su incidencia aumenta por encima del 5 % en la cirugía para tratamiento de complicaciones tardías de las fracturas³⁷. Las postoperatorias son debidas normalmente a traumatismos. Las intraoperatorias pueden tratarse mediante cerclajes y, en ocasiones, prótesis más largas, y las postoperatorias suelen ser susceptibles de tratamiento conservador, mientras no haya un desplazamiento considerable que obligue a cirugía abierta.

TABLA 2. Complicaciones de la artroplastia de hombro

Las complicaciones relacionadas con las tuberosidades y el manguito rotador son otro grupo de complicaciones que acontecen con relativa frecuencia. La migración de las tuberosidades se da en un 2-23 % de los casos, siendo responsable de una mala funcionalidad de la prótesis. La importancia clínica vendrá dada por el grado de migración; una migración mínima se traduce en debilidad y limitación, mientras que si es mayor puede conllevar inestabilidad y dolor, en cuyo caso debe considerarse la reintervención^38,39. El fracaso de consolidación aparece en un 17 % de los casos, siendo necesaria la reintervención si existe dolor o limitación de la movilidad, y funcionalmente tiene mal pronóstico⁴⁰. La mal unión de las tuberosidades puede ocurrir cuando se realiza una fijación intraoperatoria inadecuada o tras la migración de las tuberosidades; su prevalencia puede llegar hasta el 39 % de los casos³⁸. En el caso de que interese la tuberosidad menor no suele dar clínica, mientras que si afecta a la mayor limita los arcos de movilidad articular. El tratamiento va a depender de la clínica y de la limitación funcional. La rotura del manguito de los rotadores es otra de las complicaciones que afectan a esta cirugía; es difícil discernir si se trata de un proceso crónico degenerativo o es producto de una movilización brusca. El manguito se rompe en un porcentaje entre el 0-23 %, y se sospecha por la migración superior de la cabeza humeral y la reabsorción de la tuberosidad mayor³³. Su tratamiento es conservador, rehabilitador, y sólo se intervendrán aquellos casos secundarios a traumatismo agudo, sintomatología o déficit funcional importante.
Otro grupo de complicaciones son relativas a los componentes protésicos. La mala colocación del componente humeral provoca inestabilidad, y cuando se identifica debe ser revisado quirúrgicamente. Otra posibilidad es la pérdida de unión del componente humeral; mientras que la prevalencia de líneas de radiolucencia se sitúa entre el 0,9-32 %³³, el aflojamiento del vástago ocurre en menos del 2 %⁴¹ de los casos. Entre las complicaciones del implante, las más frecuentes son: desgaste del polietileno o separación de la bandeja metálica, rotura de tornillos, disociaciones del componente humeral (en modulares) o desgaste de las cabezas.
Los cambios degenerativos de la glena son una complicación propia de la hemiartroplastia, y es atribuible a una lesión previa a la cirugía, a un traumatismo adicional durante la misma y al nivel de actividad posterior del paciente. Es especialmente frecuente en los casos de artrosis y una de las causas que hacen preferir la artroplastia total en esta patología, ya que aunque la aparición de líneas de radiolucencia en el componente glenoideo puede ser frecuente, la pérdida del componente glenoideo es infrecuente y de aparición más tardía⁴².
La lesión nerviosa es una complicación poco frecuente que afecta fundamentalmente a enfermos traumáticos. Los nervios que con mayor frecuencia pueden verse afectados son: el axilar 12,5 %, el plexo braquial 6,1 %, y el radial y el mediano en menos del 1 % de los casos⁴³. La lesión del nervio durante la cirugía es rara y la parálisis no suele ser permanente; la lesión del axilar durante la cirugía ocurre en menos del 5 % de casos, y suele ser por una mala colocación del retractor o una tracción agresiva; el musculocutáneo también se lesiona por una tracción inapropiada, sobre todo si se aplica muy distal; la mayoría de las lesiones del supraescapular suelen ocurrir durante la cirugía de fracturas crónicas que requieren movilización extensa de la tuberosidad o del manguito; la lesión aislada del radial es muy rara³³.
Las infecciones no son frecuentes; una serie con 138 pacientes traumáticos refiere índices de infecciones superficiales del 5,5 % y profunda inferiores al 2 %³⁶. Los factores predisponentes son: cirugía previa, aumento del tiempo quirúrgico, comorbilidad del paciente, compromiso de la función inmune, como terapia inmunosupresora, artritis reumatoide, diabetes mellitus y lesiones malignas; otros factores de riesgo son infección en otra localización, fallo renal crónico en diálisis, radioterapia, malnutrición y obesidad.
La osificación heterotópica es una de las complicacio nes más comunes; aparece entre el 25-56 % de los casos, aunque sólo tiene trascendencia clínica en un pequeño porcentaje de pacientes⁴⁴. Sólo si es muy limitante y tras transcurridos 6 meses de la cirugía inicial se considera la excisión quirúrgica.
REHABILITACIÓNEl tratamiento rehabilitador tiene como objetivos conseguir una adecuada movilidad del miembro, que sea indolora y que proporcione la mayor funcionalidad posible; para ello casi todos los autores coinciden en comenzar la terapia física de forma precoz^32,45-51. El tratamiento se realizará en varias fases, primero para conseguir la liberación de los tejidos, seguido de movilización articular y por último de potenciación muscular, limitando el uso de ortesis del miembro superior. En general se prefieren períodos de ejercicios cortos pero repetidos que sesiones muy prolongadas. La duración del proceso de rehabilitación suele ser de entre 3 y ^32,38,52; a partir del tercer mes el paciente suele poder incorporarse a sus actividades habituales no laborales, y a partir de los 6 meses a las laborales, aunque el proceso de rehabilitación se puede prolongar hasta los 12 meses, realizándose la última parte del tratamiento en el docimicilio⁴⁰.
Idealmente se debe comenzar con una fase prequirúrgica, de 4-5 días de duración, encaminada a realizar cinesiterapia respiratoria, contracciones isométricas del deltoides y donde se enseñará a mantener una postura correcta del miembro⁵². El tratamiento postoperatorio puede comenzar a las 24-48 horas de la cirugía en función del dolor y se encamina a la recuperación del rango de movilidad articular. Brems⁴⁶, en su protocolo de rehabilitación, distingue tres fases.
RECUPERACIÓN DEL RANGO DE MOVILIDADFase IEncaminada a favorecer la curación de los tejidos, evitar adherencias de partes blandas e iniciar la recuperación de la movilidad articular, pero evitando favorecer complicaciones: luxación, aflojamiento, rotura de manguito o tuberosidad, etc. En esta fase se realizan fundamentalmente ejercicios de movilidad asistida, ya sea por el terapeuta o por el propio paciente mediante sistemas de mecanoterapia. En esta fase podrían iniciarse ejercicios activo-asistidos si no hubiese daño del manguito rotador⁴⁵.

Ejercicios de elevación asistida: con el paciente en supino y aplicando una tracción suave se realiza un movimiento constante de elevación del miembro en el mismo plano de la escápula, hasta donde el paciente comience a sentir dolor, manteniendo esta elevación durante unos segundos. Estos ejercicios también pueden realizarse de forma autoasistida mediante un sistema de poleas.

Ejercicios de rotación externa asistida: realizados con el paciente en supino, con el brazo paralelo a la espalda y el codo apoyado sobre una toalla y separado 10-15 cm del cuerpo. El movimiento puede estar asistido por el terapeuta o ser autoasistido mediante una barra por el miembro contralateral colocado en idéntica posición.

Ejercicios de abducción asistida: con el paciente en decúbito supino se utilizará el brazo sano para ayudar a elevar el afecto. Los dedos se entrecruzan y se mueven los brazos por encima de la cabeza hasta colocarlos debajo de la nuca. Los codos se bajan suavemente hasta la camilla con la ayuda del terapeuta; activamente volverán a unirse y retornarán a la camilla repetidamente.

Ejercicios pendulares: con el miembro perpendicular al suelo se realizarán movimientos circulares en un sentido y en el otro.

Fase IISe inicia aproximadamente a las dos semanas de la intervención; se introducen ejercicios de rotación interna y se continúan trabajando los arcos de movilidad iniciados en la primera fase.

Ejercicios de rotación interna asistida: el paciente, de pie, coloca ambos brazos detrás de la espalda. El brazo sano asirá el afecto, tratando de extenderlo manteniendo el brazo y el antebrazo en el plano sagital. Una vez conseguida la máxima extensión, el brazo sano intentará elevar la muñeca del operado.

Ejercicios de elevación asistida: con el paciente tumbado, y ambos brazos sobre la cabeza, la mano sana elevará pasivamente el miembro intervenido. Durante este proceso la espalda se arquea, incrementando la elevación del hombro.

Ejercicios de rotación externa asistida: el paciente se coloca bajo una puerta, flexionando 90° el codo se coloca el antebrazo sobre el marco, girando el cuerpo para forzar la rotación externa.

Fase IIIAyuda a conseguir los últimos grados de movilidad de todos los arcos.

Ejercicios de elevación asistida: el paciente, de pie junto a una pared, a 30 o 40 cm de ella, trata de unir todo el brazo a la misma, forzando la axila, el codo y la muñeca.

Ejercicios de rotación externa asistida: el paciente se colocará bajo una puerta, con los antebrazos sobre el marco y el húmero paralelo al suelo, inclinando su cuerpo hacia delante, forzando así la rotación externa y la extensión.

Ejercicios de rotación interna asistida: con el paciente de espaldas a una mesa o a un mueble, a la altura aproximada de la cintura, coloca la muñeca sobre el tablero a nivel de la línea media del cuerpo, y baja el cuerpo flexionando las rodillas. La tabla hace de plataforma donde flexionar el codo y aumentar la rotación interna.

Ejercicios de aducción asistida: este ejercicio es particularmente útil para los pacientes que no pueden dormir, pues recobrando el movimiento de aducción disminuye el dolor nocturno. El brazo se coloca bajo la barbilla y con el brazo sano se tira de él hacia el pecho.

Potenciación muscularPosteriormente, una vez conseguidos los mayores arcos de movilidad posible, comenzamos con la fase de potenciación muscular, a la que a su vez la podemos subdividir en varias fases.
Fase I
Gradualmente y progresivamente se aumentarán la fuerza del deltoides anterior y del supraespinoso; en esta fase se utilizan ejercicios diseñados de forma que proporcionen la ayuda de la gravedad.
Un ejercicio asistido por gravedad se puede realizar colocando al paciente en decúbito supino, eleva el brazo afecto con el codo flexionado, extendiendo el codo a medida que el brazo cruza la cabeza. El sano puede ayudar a la elevación, pero el paciente debe bajar sólo el afecto. Cuando el ejercicio se pueda realizar sin ayuda durante 10 repeticiones sin fatiga pueden ir colocando peso, aumentando de medio kilogramo en medio kilogramo hasta llegar a 2,5 kg.
Fase II
En esta fase se potencian el deltoides y el manguito de los rotadores mediante ejercicios excéntricos contra gravedad.
El paciente de pie, o sentado, subirá el brazo ayudado por el otro hasta la máxima elevación. Flexionará el codo lentamente, intentando prevenir la aceleración mientras baja el brazo. Cuando el brazo está recuperado el paciente lo descenderá activamente sin aceleración. Cuando el paciente pueda realizar 10 repeticiones sin fatiga se colocará peso de medio kilogramo en medio kilogramo, hasta llegar a 2,5 kg.
Fase III
Se realizará contra la gravedad y la resistencia. Si la musculatura previa a la intervención es buena, puede iniciarse directamente esta fase. Se utilizarán bandas elásticas para potenciar el deltoides y los rotadores, trabajando cada músculo de forma aislada.
El deltoides anterior se potencia colocando al paciente de espaldas a una puerta con el codo a 90°, se fija la banda elástica a la puerta, tirando de ésta hacia delante. Para potenciar el deltoides posterior colocaremos al paciente de cara a la puerta y se traccionará de la banda hacia atrás. El medio se potencia colocando los extremos de la banda en cada mano y tirando con ambos brazos de cada extremo de la banda.
Los rotadores internos se potencian fijando la banda a la puerta mientras el paciente frente a ella trata de llevar la mano afecta hacia el miembro sano. Se realiza el movimiento contrario para la potenciación de los rotadores externos.
RESULTADOSAl hablar de resultados en las prótesis de hombro se contemplan diversos aspectos: costes, complicaciones, hallazgos radiológicos, satisfacción del médico y/o el paciente, función, calidad de vida o estado general de salud⁵³. En este apartado nos ocuparemos exclusivamente de los resultados funcionales, entendiendo como tales los que contemplan aspectos como dolor, bienestar, movilidad, fuerza y nivel de actividad. La literatura publicada tanto en nuestro país^32,45,54,55 como fuera de él^5,56constatan buenos resultados con esta técnica, coincidiendo la mayoría de ellos en la obtención de mejores resultados en disminución del dolor y realización de actividades de la vida diaria que en la movilidad y la fuerza.
Factores de comorbilidad como la obesidad, la hipertensión arterial o la diabetes empeoran el pronóstico⁵⁷. El volumen del centro sanitario y el nivel de ma-estría-experiencia del grupo médico en la técnica quirúrgica inciden de forma directamente proporcional en los resultados, e inversamente proporcional en las complicaciones^58,59. Factores del estado de la articulación, como la integridad del manguito rotador o su reconstrucción quirúrgica^60-62, el estado de la tuberosidad mayor^38,63 o la erosión de la glenoide en el caso de la hemiartroplastia³² condicionan también los resultados.
La etiología que indica la artroplastia influye definitivamente en los resultados obtenidos, de manera que, en general, se obtienen mejores resultados en los pacientes con omartrosis y necrosis avascular que en aquéllos con artritis reumatoidea, fracturas y procesos degenerativos del hombro que afectan el manguito rotador³³; en estos últimos casos las prótesis invertidas parecen estar proporcionando resultados iniciales muy prometedores⁶⁴. Parece ser que mientras los pacientes con artrosis consiguen mayores beneficios en la categoría de la movilidad articular, los pacientes con artritis reumatoidea lo logran en el apartado de bienestar⁶⁵. En el caso de las fracturas se obtienen también mejores resultados en el alivio del dolor que en aspectos como movilidad, fuerza y capacidad para las actividades de la vida diaria⁶⁶. En la patología traumática el recambio protésico precoz⁶, la reconstrucción anatómica de las tuberosidades y del manguito rotador⁴⁰, pacientes jóvenes sin déficits neurológicos preoperatorios, la ausencia de complicaciones postoperatorias y el aspecto radio-gráfico satisfactorio a las 6 semanas³⁶ son factores indicadores de buenos resultados funcionales. La necrosis avascular de la cabeza humeral parece ser la patología donde es esperable encontrar mejores resultados funcionales¹⁹. En la artrosis los resultados conseguidos son etiquetados de buenos a excelentes, tanto en el alivio del dolor como en la capacidad funcional a medio y largo plazo^67,68, aunque existe cierta controversia sobre si es mejor realizar una hemiartroplastia o un recambio protésico completo. Un reciente metaanálisis³⁷ encuentra mejores resultados a los dos años, cuando la artroplastia es total, aunque mantiene la duda sobre el impacto en la funcionalidad a más largo plazo. Una revisión no sistemática⁶⁹ se decanta por la prótesis total como la mejor forma para tratar la artrosis glenohumeral, excepto en los casos de insuficiente masa ósea en la glenoide y rotura irreparable del manguito rotador. Un ensayo clínico aleatorizado concluye también que la prótesis total de hombro proporciona un mayor alivio del dolor que la prótesis parcial, aunque, lógicamente, se asocia a un mayor coste por paciente⁷⁰. Por el contrario, un trabajo que compara resultados funcionales no encuentra diferencias significativas entre los dos tipos de prótesis⁴². Un trabajo que compara artroplastia total frente a hemiartoplastia en artrosis en relación con el volumen del centro donde se produjo el recambio protésico concluye que en los centros con alto volumen de pacientes se realizan con mayor frecuencia la artroplastia total y sus resultados son mejores⁷¹. En las artropatías inflamatorias el tratamiento mediante artroplastia proporciona bienestar, mejora la movilidad y la funcionalidad¹³; los mejores resultados se obtienen en cuanto al alivio del dolor, dependiendo la mejoría de la movilidad del estado de los tejidos blandos periarticulares⁷², coincidiendo los autores en recomendar en estos casos la artroplastia total frente a la hemiartroplastia⁷³.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Bibliografía

1.Lugli T. Artificial shoulder joint by Pean (1893). The facts of an exceptional intervention and the prosthetic method. Clin Orthop. 1978;133:215-8.
Medline
2.Neer CS 2nd. Articular replacement for the humeral head. J Bone Joint Surg Am. 1955;37A:215-28.
3.Neer CS 2nd. Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 1974; 56A:1-13.
4.Farmer KW, Hammond JW, Queale WS, Keyurapan E, McFarland EG. Shoulder arthroplasty versus hip and knee arthroplasties: a comparison of outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:183-9.
Medline
5.Deshmukh AV, Koris M, Zurakowski D, Thornhill TS. Total shoulder arthroplasty: long term survivorship, functional outcomes, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:471-9.
Medline
6.Phitanakul WP, Norris TR. Indications for prosthetic replacement in proximal humeral fractures. Instr Course Lect. 2005;54:357-62.
Medline
7.Rees J, Hicks J, Ribbans W. Assessment and management of three- and four-part proximal humeral fractures. Clin Orthop Rel Res. 1998;353:18-29.
8.Bandari M, Matthys G, McKee MD. Four part fractures of the proximal humerus. J Orthop Trauma. 2004;18:126-7.
Medline
9.Misra A, Kapur R, Maffulli N. Complex proximal fractures in adult. A systematic review of management. Injury. 2001;32:363-72.
Medline
10.Handoll HH, Gibson JN, Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD000434.
Medline
11.Hoellen IP, Bauer G, Holbein O. Prosthetic humeral head replacement in dislocated humerus multifragment fractures in the elderly. An alternative to minimal osteosynthesis? Zentralbl Chir. 1997;122:994-1001.
12.Compito CA, Self EB, Bigliani LU. Arthroplasty and Acute Shoulder Trauma. Clin Orthop Rel Res. 1994;307: 27-36.
13.Collins DN, Harryman DT 2n.d, Wirth MA. Shoulder arthroplasty for the treatment of inflammatory arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A:2489-96.
14.Nelly IG. Unconstrained shoulder arthroplasty in Rheumatoid Arthritis. Clin Orth Rel Res. 1994;307: 94-102.
15.Thomas T, Noel E, Goupille P, Duquesnoy B, Combe B. GREP. The rheumatoid shoulder: current consensus on diagnosis and treatment. Joint Bone Spine. 2006;73: 139-43.
Medline
16.Thomas S, Price AJ, Sankey RA, Thomas M. Shoulder hemiarthroplasty in patients with juvenile idiopathic arthritis. J Bone Joint Surg Br. 2005;87B:672-6.
17.Dalzell R. Shoulder hemiarthroplasty to manage haemophilic arthropathy: two case studies. Haemophilia. 2004; 10:649-54.
Medline
18.Toro FG, Paulos JA, Fuentes DL, Sancy KL. Total shoulder arthroplasty in pigmented villonodular synovitis: a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:188-90.
Medline
19.Orfaly RM, Rockwood CA Jr, Esenyel CZ, Wirth MA. Shoulder arthroplasty in cases with avascular necrosis of the humeral head. J Shoulder Elbow Surg. En prensa.
20.Kassab M, Dumaine V, Babinet A, Ouaknine M, Tomeno B, Anract P. Twenty nine shoulder reconstructions after resection of the proximal humerus for neoplasm with mean 7-year follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005;91:15-23.
Medline
21.Mileti J, Sperling JW, Cofield RH. Shoulder arthroplasty for the treatment of postinfectious glenohumeral arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A:609-14.
22.Caniggia M, Fornara P, Franci M, Maniscalco P, Picinotti A. Shoulder arthroplasty. Indications, contraindications and complications. Panminerva Med. 1999;41:341-9.
Medline
23.Mileti J, Sperling JW, Cofield RH, Harrington JR, Hoskin TL. Monoblock and modular total shoulder arthroplasty for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 2005;87B: 496-500.
24.Churchill RS, Kopjar B, Fehringer EV, Boorman RS, Matsen FA 3rd. Humeral component modularity may not be an important factor in the outcome of shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. Am J Orthop. 2005;34:173-6.
Medline
25.Szabo I, Buscayret F, Edwards TB, Nemoz C, Boileau P, Walch G. Radiographic comparison of fat-back and convex-back glenoid components in total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:636-42.
Medline
26.Gartsman GM, Elkousy HA, Warnock KM, Edwards TB, O’Connor DP. Radiographic comparison of pegged and Keeled glenoid components. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:252-7.
Medline
27.Boileau P, Avidor C, Krishan SG, Walch G, Kempf JF, Mole D. Cemented polyethylene versus uncemented metal-backed glenoid components in total shoulder arthroplasty: a prospective, double-blind, randomized study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:351-9.
Medline
28.Martin SD, Zurakowski D, Thornhill TS. Uncemented glenoid component in total shoulder arthroplasty. Survivorship and outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A: 1284-92.
29.Rahme H, Mattson P, Wikblad L, Larsson S. Cement and press-fit humeral stem fixation provides similar results in rheumatoid patients. Clin Orthop Relat Res. 2006;448: 28-32.
Medline
30.Guery J, Favard L, Sirveaux F, Oudet D, Mole D, Walch G. Reverse total shoulder arthroplasty. Survivorship analysis of eighty replacements followed for five to ten years. J Bone Joint Surg Am. 2006;88A:1742-7.
31.Chin PY, Spearling JW, Cofield RH, Schleck C. Complication of total shoulder arthroplasty: are they fewer or different? J Shoulder Elbow Surg. 2006;15:19-22.
Medline
32.Rodríguez-Piñero Durán M, Bringas Grande A, Molina Crespo I, Benito Caparrós M, Pablos Raibóo R. Rehabilitación y valoración funcional de la artroplastia de hombro. Rehabilitación (Madr). 2000;34:153-8.
33.Plausinis D, Kwok YW, Zuckerman JD. Complications of humeral head replacement for proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A:204-13.
34.Wirth MA, Rockwood CA Jr. Complications of shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1994;307:47-69.
Medline
35.Prakash U, McGurty DW, Dent JA. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:428-30.
Medline
36.Robinson CM, Page RS, Hill RM, Sanders DL, Court-Brown CM, Wakefield AE. Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A:1215-23.
37.Bryant D, Litchfield R, Sandow M, Gartsman GM, Guyatt G, Kirkley A. A comparision of pain, strength, range of motion, and funcional outcomes after hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A: 1947-56.
38.Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walch G, Coste JS, Mole D. Tuberosity malposition and migration: reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:401-12.
Medline
39.Lo IK, Litchfield RB, Griffin S, Faber K, Patterson SD, Kirkley A. Quality-of-life outcome following hemiarthroplasty or total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2005;87A:2178-85.
40.Prieto Montaña JR, Moreno Torre JJ, García García FJ, Herreros López R. La prótesis de reconstrucción en las fracturas proximales de húmero. Rev Ortop Trauma. 1993;37:244-51.
41.Mighell MA, Kolm GP, Collinge CA, Frankie MA. Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:569-77.
Medline
42.Haines JF, Trail IA, Nuttal D, Birch A, Barrow A. The results of arthroplasty in osteoarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2006;88B:496-501.
43.Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve Lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:421-7.
Medline
44.Boehm TD, Wallace WA, Neumann L. Heterotopic ossification after primary shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:6-10.
Medline
45.Medina Sánchez M, Barrio Bernardo-Rua J, Tirador Menéndez I, Muñoz M, Álvarez Fernández V. Rehabilitación de las artroplastias de hombro. Rehabilitación (Madr). 1997;31:189-95.
46.Brems JJ. Rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 1994;307:70-85.
47.Wilcox RB, Arslanian LE, Millett P. Rehabilitation following total shoulder arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:821-36.
Medline
48.Jackins S. Postoperative shoulder rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2004;15:643-82.
49.Boardman ND 3r.d, Cofield RH, Bengtson KA, Little R, Jones MC, Rowland CM. Rehabilitation after total shoulder arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16:483-6.
Medline
50.Brown DD, Friedman RJ. Postoperative rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1998;29:535-47.
Medline
51.Hughes M, Neer CS 2nd. Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation. Phys Ther. 1975; 55:850-8.
Medline
52.Fernández Vega DV, Álvaro Pascual DF, Fernández Múgica C. Tratamiento rehabilitador del hombro quirúrgico intervenido mediante artroplastia parcial tipo Neer. Rehabilitación (Madr). 1988;22:243-8.
53.Kuhn JE, Blasier RB. Mesauring outcomes in shoulder arthroplasty. Semin Arthroplasty. 1995;6:245-64.
Medline
54.Saiz Reguera R. Resultado clínico y funcional de las artroplastias de sustitución del hombro en once fracturas proximales del hombro. Rehabilitación (Madr). 1998;32:95-100.
55.Silio Ochandiano F, Campa Rodríguez A, Atallah N, Tovio Chueca R. La artroplastia de hombro en fracturas complejas de la extremidad proximal del húmero. Rev Ortop Trauma. 1995;39:485-8.
56.Adams JE, Sperling JW, Schleck CD, Harmsen WS, Cofield RH. Outcomes of shoulder arthroplasty in olmsted county, Minnesota: a population-based study. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:176-82.
Medline
57.Jain NB, Guller U, Pietrobon R, Bond TK, Higgins LD. Comorbilities increase complication rates in patients having arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005;435: 232-8.
Medline
58.Jain N, Pietrobon R, Hocker S, Guller U, Shankar A, Higgins LD. The relationship between surgeon and hospital volume and outcomes for shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A:496-505.
59.Hammond JW, Queale WS, Kim TK, McFarland EG. Surgeon experience and clinical and economic outcomes for shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85A:2318-24.
60.Hettrich CM, Weldon E 3r.d, Boorman RS, Parsons IM 4t.h, Matsen FA 3rd. Preoperative factors associated with improvements in shoulder function after humeral hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004;86A: 1446-51.
61.Mestdagh H, Petroff E, Maynou C, Forgeois P, Singer B. Effect of the rotator cuff condition on the results of shoulder arthroplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1997;83:522-30.
Medline
62.Edwards TB, Boulahia A, Kempf JF, Boileau P, Nemoz C, Walch G. The influence of rotator cuff disease on the results of shoulder arthroplasty for primary osteoarthritis: results of a multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A:2240-8.
63.Loebenberg MI, Jones DA, Zuckerman JD. The effect of greater tuberosity placement on active range of motion after hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus. Bull Hosp Jt Dis. 2005;62:90-3.
Medline
64.Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Mole D. Grammot inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a multycentre study of 80 shoulders. J Bone Joint Surg Br. 2004;86B:388-95.
65.Pearson IM, Campbell B, Titelman RM, Smith KL, Matsen FA. Characterizing the effects of diagnosis on presenting deficits and outcomes after total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:575-84.
Medline
66.Kwon YW, Zuckerman JD. Outcomes after treatment of proximal humeral fractures with humeral head replacement. Instr Course Lect. 2005;54:363-9.
Medline
67.Norris TR, Iannotti JP. Functional outcomes after shoulder arthroplasty for primary osteoarthritis: a multicenter study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11:130-5.
Medline
68.Wirth MA, Tapscott RS, Southworth C, Rockwood CA Jr. Treatment of glenohumeral arthritis with a hemiarthroplasty: a minimum five-year follow-up outcome study. J Bone Joint Surg Am. 2006;88A:964-73.
69.Bishop JY, Flatow EL. Humeral head replacement versus total shoulder arthroplasty: clinical outcomes a review. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14 Suppl:S141-6.
70.Gartsman GM, Roodey TS, Hammerman SM. Shoulder arthroplasty with or without resurfacing of the glenoid in patients who have osteoarthritis. J Bone Surg Am. 2000;82A:26-34.
71.Jain NB, Hocker S, Pietrobon R, Guller U, Bathia N, Higgins LD. Total arthroplasty versus hemiarthroplasty for glenohumeral osteoarthritis: role of provider volume. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:361-7.
Medline
72.Mengshoel AM, Slungaard B. Effects of shoulder arthroplasty and exercise in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2005;24:258-65.
Medline
73.Smith KL, Matsen FA 3rd. Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty. Current trends. Orthop Clin North Am. 1998;29:491-506.
Medline