Syndrome radiculaire par hernie discale lombaire

Résumé

Les connaissances concernant le syndrome radiculaire par hernie discale lombaire se sont fortement accrues ces dernières années. La physiopathologie est mieux identifiée et de nouveaux traitements sont en investigation. La place et l’efficacité de la chirurgie ont également fait l’objet d’études de haute qualité. Cet article est une mise au point pratique pour le médecin de premier recours.

Introduction

La lomboradiculalgie (sciatique) est l’un des rares syndromes lombaires (avec la claudication intermittente neurogène) à être relativement bien caractérisée pour autant que l’on s’accorde sur le fait que ce terme fait référence à un syndrome radiculaire par hernie discale (HD) lombaire et non pas à n’importe quelle douleur irradiant dans le membre inférieur. Sa position entre lombalgie spécifique et lombalgie non spécifique n’est pas toujours très claire. D’un côté, ces patients sont parfois inclus dans les essais thérapeutiques et les recommandations publiées sur la prise en charge des lombalgies communes et de l’autre, la recherche d’un déficit neurologique, qui vient parfois compliquer la sciatique, fait partie des signaux d’alerte en faveur d’une lombalgie spécifique. De nombreux développements physiopathologiques et, dans une moindre mesure thérapeutique, ont eu lieu ces dernières années et méritent une revue.

Définition

Il n’existe pas de critère diagnostique unanimement reconnu de la lomboradiculalgie par hernie discale et l’hétérogénéité des critères d’éligibilité utilisés dans les études a récemment été soulignée.1 La définition utilisée dans l’étude de Weinstein2 est l’une des plus complètes et donne un bon aperçu au clinicien (tableau 1 ). Si une imagerie (CT-scan ou IRM) est réalisée (ce qui n’est pas nécessaire lorsque l’évolution clinique est favorable), une hernie discale doit être retrouvée en contact avec la racine nerveuse identifiée lors de l’examen clinique.

Tableau 1

Proposition de critères diagnostiques pour la lomboradiculalgie par hernie discale

1. Douleur radiculaire En dessous du genou pour L5 et S1 Sur la face antérieure de la cuisse pour L3 et L4 + 2a. Signe d’irritation radiculaire Lasègue positif entre 30˚ et 70˚ (L5 ou S1) Lasègue inversé (L3 ou L4) ou 2b. Déficit neurologique correspondant au dermatome Moteur et/ou Sensitif et/ou Réflexe (rotulien pour L3 ou L4, achilléen pour S1) + 3. Une hernie discale à l’étage et du côté correspondant à la douleur radiculaire

Épidémiologie

L’absence de critères diagnostiques rend hasardeuses nombre d’enquêtes épidémiologiques. Une revue récente fait état d’une prévalence comprise entre 1,2 et 43%.3 Ce dernier chiffre fait en réalité référence à la présence de n’importe quel type d’irradiation dans le membre inférieur. Lorsque des critères plus rigoureux sont pris en compte, environ 2% de la population déclarent avoir eu les symptômes correspondants durant l’année écoulée.4

Physiopathologie

Depuis la mise en évidence de la hernie discale en 1934, le syndrome radiculaire a été considéré comme une pathologie liée à la compression mécanique d’une racine nerveuse. Cependant, l’accumulation d’éléments contradictoires a entraîné l’émergence d’hypothèses alternatives dont la plus en vogue postule la présence d’un ou plusieurs facteurs biochimiques à l’origine d’une inflammation radiculaire. On sait en effet que la pression sur une racine saine est indolore alors que la même pression sur une racine tuméfiée produit des douleurs radiculaires. Inflammation et hernie discale semblent donc être deux éléments nécessaires à la survenue du syndrome radiculaire.

Suite à de nombreux travaux réalisés sur des modèles animaux5 et à des données plus récentes chez l’homme,6 le facteur de nécrose tumorale (TNF)-α a émergé comme une des principales molécules impliquées dans ce syndrome avec, en corollaire, la possibilité d’une nouvelle cible thérapeutique. Deux études non contrôlées ont suggéré que l’administration d’inhibiteurs du TNF-α aurait une excellente efficacité chez des patients avec syndromes sciatiques sévères.7,8 Une première étude randomisée et contrôlée évaluant l’efficacité d’une injection intraveineuse unique d’infliximab (Remicade) n’a pas rapporté d’effet. Une seconde, évaluant l’efficacité de deux injections souscutanées d’adalimumab (Humira), un autre anticorps monoclonal contre le TNF-α, a récemment été présentée.9 Les résultats sont suffisamment prometteurs pour soutenir l’hypothèse d’un rôle du TNF-α dans ce syndrome et encourager la poursuite d’études pour mieux définir la place de ces traitements dans cette indication.

Diagnostic et diagnostic différentiel

Le diagnostic de syndrome radiculaire est avant tout clinique (tableau 1 ). Plus il y a d’éléments concordants, plus le diagnostic est probable. Le diagnostic différentiel étiologique du syndrome radiculaire comprend, outre la hernie discale (85%) et le rétrécissement foraminal dégénératif (12-13%), un certain nombre de diagnostics rares (tumoral, infectieux, vasculaire, compression par le muscle pyramidal...). Par conséquent, ce n’est qu’en cas d’évolution clinique défavorable qu’une imagerie sera effectuée. L’IRM sera alors préférée au CT-scan en raison de sa meilleure définition du contenu du canal rachidien. D’autres critères radiologiques comme la présence de tuméfaction radiculaire ou l’importance du contact entre la hernie et la racine (contact, compression, déplacement) n’ont pas encore démontré leur intérêt. En tenant compte du fait que 20 à 40% des personnes asymptomatiques ont une hernie discale à l’IRM, une bonne corrélation entre la localisation de la hernie discale et la présentation clinique est un élément indispensable pour retenir le diagnostic. L’électroneuromyogramme pourra être utilisé dans des cas difficiles mais, en raison de sa faible sensibilité, un examen négatif ne saurait suffire à exclure ce diagnostic.

Le diagnostic différentiel comprend de nombreuses causes locales ainsi que des douleurs référées (tableau 2). Le diagnostic le plus fréquent est certainement celui de lombosciatalgie non spécifique. Plusieurs structures anatomiques lombaires peuvent provoquer des douleurs irradiant jusqu’au pied sans pour autant impliquer une racine nerveuse.10L’évolution clinique et la prise en charge sont alors similaires à celles d’une lombalgie commune sans irradiation.

Tableau 2

Diagnostics différentiels principaux d’une douleur dans le membre inférieur en fonction de sa localisation

Cuisse antérieure • Cause locale – Pathologies de l’articulation coxo-fémorale – Pathologie musculo-tendineuse – Bursite iliopsoas – Fissure ilio-pubienne – Tumeur osseuse bénigne ou maligne • Référée – Irradiation lombaire non spécifique – Syndrome radiculaire L3 ou L4 – Claudication intermittente neurogène – Abcès/hématome du psoas – Neuropathie d’enclavement – Cruralgie du diabétique Cuisse face postérieure • Cause locale – « Périarthrite de hanche » – Articulation coxo-fémorale – Pathologie musculo-tendineuse – Bursite ischiatique – Pathologie de l’articulation sacro-iliaque – Fissure du sacrum • Référée – Irradiation lombaire non spécifique – Syndrome radiculaire S1 tronqué – Claudication intermittente neurogène – Syndrome de Maigne Cuisse face latérale • Cause locale – « Périarthrite de hanche » – Syndrome de la bandelette ilio-tibiale – Articulation coxo-fémorale (rare) • Référée – Irradiation lombaire non spécifique – Syndrome radiculaire L5 tronqué Jambe (en dessous du genou) • Cause locale – Kyste poplité – Thrombose veineuse profonde – Tendinopathie achilléenne • Référée – Irradiation lombaire non spécifique – Syndrome radiculaire L5 ou S1 – Claudication intermittente neurogène

Évolution

L’évolution naturelle de la lomboradiculalgie est relativement mal connue. Après un début souvent très intense, la douleur du membre inférieur diminue progressivement et disparaît spontanément en quelques mois dans 50 à 70% des cas. 11 Dans une étude récente comparant une chirurgie précoce (2-3 mois après le début des symptômes) à un traitement conservateur prolongé, la moitié des patients inclus dans le groupe avec traitement conservateur prolongé et classés comme guéris à un an, sont restés symptomatiques pendant plus de cinq mois.12 Il est donc particulièrement important de reconnaître ces patients et de les distinguer des patients lombalgiques sans syndrome radiculaire qui, eux, ont un pronostic particulièrement défavorable dès lors que les symptômes durent plus de six mois.

Traitements

Conservateurs

La plupart des informations à disposition pour le traitement du syndrome radiculaire par hernie discale proviennent d’études sur la lombalgie. On débutera volontiers par des anti-inflammatoires non stéroïdiens à pleine dose ou par une association d’antalgiques (paracétamol + tramadol) et l’on n’hésitera pas à associer rapidement ces deux types de traitement en cas d’évolution peu satisfaisante. Le recours à des opiacés plus forts (niveau III de l’OMS) peut être envisagé en cas d’évolution défavorable, en se souvenant que l’association paracétamol + morphine permet de réduire les doses de cette dernière.

Les traitements contre les douleurs neuropathiques (antidépresseurs tricycliques ou sérotoninergiques, anti-épileptiques) n’ont pas été spécifiquement étudiés dans cette indication. Bien qu’une composante neuropathique puisse certainement apparaître au cours de l’évolution de la lomboradiculalgie, on ne connaît ni la durée des symptômes nécessaire pour évoquer une douleur de type neuropathique, ni la proportion de patients concernés. Un essai thérapeutique nous semble raisonnable dès lors que les douleurs du membre inférieur prennent des caractéristiques typiques de douleurs neurogènes (tableau 3).

Tableau 3

Caractéristiques associées aux douleurs neuropathiques

• Brûlure • Froid douloureux • Décharge électrique • Fourmillement • Picotement • Engourdissement • Démangeaison Dans une population avec des douleurs depuis plus de trois mois, la présence de trois ou plus des sept critères ci-dessus a une sensibilité de 81,6% et une spécificité de 85,7% pour diagnostiquer une douleur neuropathique.19

Il n’existe pas d’étude concernant la physiothérapie. En présence de douleurs neurogènes, la neurostimulation transcutanée (TENS) peut être essayée. Les exercices n’ont pas été étudiés mais ils pourraient ne pas être aussi efficaces que dans le cas de lombosciatalgies communes (non associées à une compression radiculaire). Cependant, lorsque le patient présente un phénomène de « centralisation » tel que défini par McKenzie (réduction de la longueur du trajet d’irradiation lors d’un mouvement unidirectionnel que ce soit en flexion, en extension ou en inclinaison), il semble que l’application d’exercices gradués uniquement dans cette direction soit plus efficace qu’une prise en charge active classique.13 La réalisation de manipulations rachidiennes est déconseillée par la vaste majorité des spécialistes du domaine.

L’utilisation d’infiltrations rachidiennes de corticostéroïdes est un domaine particulièrement controversé. Plusieurs remarques peuvent cependant être formulées à partir de la littérature existante : 1) au vu des données actuelles concernant la physiopathologie, et contrairement à ce que l’on sait des lombalgies en général, l’utilisation d’anti-inflammatoires puissants à tout son sens ; 2) l’utilisation de corticoïdes par voie systémique (i.m. ou i.v.) n’a pas ou peu d’effet supplémentaire par rapport au placebo ;14,15 3) en injection épidurale, un effet symptomatique à court terme (quelques semaines) sur les douleurs radiculaires a été démontré ;16 4) lorsque les études incluent un mélange de patients avec syndrome radiculaire par hernie discale et des patients avec canal lombaire rétréci, les infiltrations de corticostéroïdes ont systématiquement des effets supérieurs chez les premiers par rapport aux seconds ; 5) les infiltrations foraminales semblent plus efficaces que les infiltrations épidurales par voie postérieure. On se souviendra cependant à ce propos que, bien que ceci soit exceptionnel lors d’infiltrations lombaires, des infarctus médullaires associés à des paraplégies ont été rapportés lors d’infiltrations foraminales effectuées par des mains expertes ;17 6) il n’y a aucune information disponible sur le nombre d’infiltrations à pratiquer. En pratique, lorsqu’une amélioration partielle est obtenue, l’infiltration peut être répétée après une à deux semaines.

Invasifs

De nombreuses techniques dites « minimalement invasives » sont disponibles sur un marché qui n’est malheureusement pas soumis aux mêmes règles d’efficacité et de sécurité que les traitements médicamenteux. Pour l’instant, aucune de ces techniques n’a fait la preuve de son efficacité et de son innocuité. Elles ne sauraient donc être recommandées en dehors de stricts protocoles d’études cliniques. Il n’y a aucun sens, en l’état des connaissances, à les pratiquer chez des patients dont l’évolution clinique est favorable, d’autant plus que la majorité des hernies discales vont spontanément régresser.

Le syndrome de la queue-de-cheval et le déficit moteur majeur sont les deux complications rares mais importantes du syndrome radiculaire par hernie discale. Dans les deux cas, il y a urgence à évaluer une approche chirurgicale. La durée entre le début du déficit et le moment où l’intervention chirurgicale ne pourra plus modifier l’évolution clinique n’est pas connue. La décision finale se fera donc dans un dialogue entre le patient et le chirurgien. L’attitude à adopter lorsqu’il n’y a pas de déficit ou que celui-ci est faible (stable et sans répercussion fonctionnelle) a fait l’objet de trois études récentes, randomisées et contrôlées comparant traitement chirurgical et traitement conservateur.2,12,18 De ces travaux, on peut retenir : 1) l’évolution favorable de la douleur dans le membre inférieur est beaucoup plus rapide lors de prise en charge chirurgicale ; 2) la chirurgie a un bon taux de succès ; 3) à moyen terme (entre six mois et un an), il n’y a plus de différence entre patients opérés d’emblée et ceux traités de manière conservatrice. Toutefois, pour obtenir cette équivalence, environ 25% des patients initialement dans le groupe conservateur ont dû être opérés dans un deuxième temps. Après six à huit semaines d’un traitement conservateur bien conduit, c’est donc avant tout le dialogue entre médecins (praticiens de premier recours, rhumatologues, rééducateurs et chirurgiens) et patient qui permettra de définir la stratégie thérapeutique. Si la préférence est donnée à la poursuite du traitement conservateur, cette attitude devrait être réévaluée mensuellement ou en cas d’exacerbation des signes et symptômes cliniques.

Conclusion

La prise en charge optimale d’une lomboradiculalgie par hernie discale nécessite sa reconnaissance clinique et son individualisation à partir du groupe de patients souffrant de lombosciatalgie commune. Pour l’instant, malgré d’importantes avancées concernant la physiopathologie, le traitement conservateur reste relativement classique. Lorsque la douleur dans le membre inférieur n’évolue pas favorablement ou en présence d’une atteinte neurologique déficitaire motrice sévère une sanction chirurgicale sera discutée.

Implications pratiques

> La radiculopathie par hernie discale lombaire est une pathologie qui associe une composante inflammatoire et une composante mécanique

> Parmi les traitements conservateurs utilisés dans la lombalgie, peu ont fait l’objet d’une évaluation rigoureuse dans cette indication

> Au cours de l’évolution, une composante neuropathique vient souvent s’ajouter à la douleur nociceptive et doit être traitée comme telle

> L’évolution clinique peut être spontanément favorable même après six mois d’évolution

> Lorsqu’une douleur radiculaire est invalidante malgré une antalgie bien conduite pendant plus de 6-8 semaines, une option chirurgicale peut être discutée avec le patient

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Options thérapeutiques dans la tendinopathie rotulienne

Résumé

La tendinopathie rotulienne est appelée jumper’s knee par les anglophones en raison de son incidence élevée chez les athlètes effectuant des sauts et des changements rapides de direction (football, basket-ball, volley-ball). De nombreux traitements ont été décrits. Mais il n’existe pas, à ce jour, de consensus quant à la prise en charge la plus adéquate. Selon la littérature scientifique actuelle, un réentraînement musculaire excentrique devrait être proposé en premier lieu. Les ondes de choc et les injections peuvent être utiles mais leur efficacité réelle doit encore être prouvée scientifiquement par des études randomisées contrôlées. Après épuisement du traitement conservateur, la chirurgie peut être discutée.

Introduction

La tendinopathie rotulienne est également appelée jumper’s knee par les anglophones en raison de son incidence élevée chez les athlètes effectuant des sauts et des changements rapides de direction dans des sports tels que le football, le basket-ball et le volley-ball. Dans ces sports, la prévalence de cette pathologie est estimée à 14,2%, mais son incidence chez des joueurs professionnels de volley-ball peut aller jusqu’à 40%. Ses conséquences chez un athlète d’élite sont dramatiques puisque la durée moyenne des douleurs et des limitations fonctionnelles est de trois ans. De plus, 53% des athlètes abandonnent leur carrière sportive dans les quinze ans qui suivent l’apparition de la tendinopathie.1,2 Le diagnostic est avant tout anamnestique et clinique. L’échographie et l’IRM sont des outils radiologiques précieux pour confirmer ce diagnostic et planifier le traitement. Le terme de «tendinopathie» est préféré à celui de «tendinite», car des études histologiques parlent plus en faveur d’une pathologie dégénérative qu’inflammatoire.3 De nombreux traitements ont été décrits : réentraînement musculaire excentrique, ondes de choc extracorporelles, injections de produits sclérosants, de concentrés plaquettaires, d’aprotinine, et enfin chirurgie ouverte ou arthroscopique. Mais il n’existe pas, à ce jour, de consensus quant au traitement le plus adéquat, car la majorité des articles publiés à ce sujet sont d’une évidence scientifique modérée.4

Le but de cet article est de passer en revue les différents traitements existants dans le cadre de la tendinopathie rotulienne et de guider le médecin en charge dans ses choix thérapeutiques face à cette pathologie.

Traitements conservateurs

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Bien que leur utilité pour les tendinopathies ne soit pas évidente, les AINS sont sans aucun doute le traitement le plus utilisé en première intention. Cependant, l’utilisation d’anti-inflammatoires semble paradoxale pour une pathologie qui est principalement dégénérative. Les AINS ont toutefois un rôle antalgique certain et semblent aussi avoir un rôle sur la composition de la matrice extracellulaire du cartilage, et donc possiblement des tendons.5

Réentraînement musculaire excentrique

Le travail excentrique a été introduit en 1984 par Curwin et Stanish.6 Le programme, tel qu’il a été décrit à l’origine, commence par un échauffement général, suivi d’étirements statiques des quadriceps et ischio-jambiers. Il est ensuite basé sur des accroupissements, aussi appelés squat selon le terme anglophone, qui impliquent un travail excentrique de freinage du quadriceps lors de la phase de descente au sol. Les deux premiers jours (J1-J2), le patient effectue ces mouvements doucement et sans charge. Quand l’entraînement devient indolore, en principe après ces deux premiers jours, la vitesse d’exécution est augmentée sur quatre jours (J3-J7). La deuxième semaine, le patient effectue le même mouvement tout en portant une charge équivalant à 10% du poids corporel. Au cours des semaines 3 à 6, la charge est progressivement augmentée jusqu’à environ 20% du poids corporel. Les accroupissements doivent être effectués selon un schéma dégressif : trois séries de dix répétitions une fois par jour pendant six semaines, puis trois fois par semaine jusqu’à guérison. Chaque session se termine par des étirements similaires à ceux de l’échauffement.

Ce protocole a été diffusé surtout après qu’Alfredson et coll. publient son utilité pour le traitement des tendinopathies d’Achille,7 avec pour principale différence, la vitesse d’exécution de la phase excentrique. Dans le protocole de Curwin et Stanish, la phase excentrique est rapide, alors qu’elle est plus lente dans le protocole d’Alfredson. Depuis lors, de nombreuses études ont rapporté l’efficacité du renforcement musculaire excentrique pour le traitement de la tendinopathie rotulienne. Toutefois, chacune de ces études a un protocole différent, bien qu’il soit toujours basé sur celui initialement décrit.6 Une revue de la littérature comparant ces différents protocoles n’a pas permis d’en recommander un en particulier. La plupart préconisent deux séances par jour pendant douze semaines. Mais ils varient ensuite sur différents paramètres : la vitesse d’exécution de la phase excentrique (rapide ou lente), l’utilisation ou non d’une cale sous le talon du pied d’appui, la douleur tolérée ou non pendant l’exercice, et enfin la charge imposée lors des exercices. Au final, cette revue permet de conclure que le programme de réentraînement devrait se faire idéalement sur une planche déclive ou avec une cale sous le talon du pied d’appui (figure 1) et devrait être effectué avec une douleur légère du patient (entre 3/10 et 5/10 sur l’échelle visuelle analogique), avec une diminution de la douleur après le programme, et absence de douleurs le lendemain.8 De plus, les athlètes devraient être au repos sportif le temps du traitement.9

Figure 1

Exemple d’entraînement excentrique du quadriceps pour traiter une tendinopathie rotulienne du genou droit

Le patient est debout en appui monopodal avec une cale sous le talon (A). Il descend vers le sol en fléchissant le membre inférieur droit (B).

Ondes de choc extracorporelles

Les ondes de choc extracorporelles sont utilisées depuis les années 90 pour traiter diverses tendinopathies (figure 2). Initialement, elles étaient utilisées en urologie pour fragmenter les calculs rénaux (lithotripsie). Les ondes de choc sont des ondes mécaniques acoustiques oscillantes qui peuvent traverser les gaz, les liquides et les solides. Une onde de choc est un type spécial d’onde de pression non linéaire qui dure environ dix microsecondes. Il y a deux types d’ondes de choc thérapeutiques : les ondes de choc focalisées, qui ont un effet sur les tissus en profondeur, et les ondes de choc radiales, introduites plus récemment, qui ont un effet sur les tissus superficiels. Ces deux types d’ondes ont des propriétés physiques très différentes et la relation entre ces propriétés et les résultats cliniques n’est pas claire. Il semblerait qu’elles aient un effet analgésique par hyperstimulation, gate control et action sur la substance P, qu’elles stimulent la régénération cellulaire et la production de collagène, et enfin qu’elles détruisent les calcifications intratendineuses.10 Les ondes de choc focalisées ont été davantage étudiées que les radiales, même si ces dernières sont de plus en plus utilisées, mais peu d’études ont une qualité méthodologique suffisante pour en tirer des conclusions certaines et établir des protocoles de traitement. A ce jour, il n’y a pas de recommandation quant au type d’ondes à utiliser, leur densité de flux d’énergie, leur intensité, le nombre et la fréquence des séances. Deux revues de la littérature11,12 à ce sujet ont récemment été publiées. Elles concluent que l’évidence scientifique de l’efficacité des ondes de choc est faible, malgré le fait qu’elles sont communément utilisées en médecine du sport. Les ondes de choc peuvent être associées à un protocole de renforcement musculaire excentrique car leurs effets sont synergiques. L’utilisation d’un anesthésiant local est déconseillée puisque la sonde doit être appliquée sur la zone la plus douloureuse. Le patient doit être au repos sportif car le tendon supporte temporairement moins bien la charge le temps du traitement. Enfin, leur efficacité dépendrait du stade de la tendinopathie : elles seraient plus appropriées quand la tendinopathie devient chronique et que le traitement de physiothérapie a été inefficace.13

Figure 2

Exemple de traitement d’une tendinopathie rotulienne par ondes de choc

Le patient est allongé avec un coussin sous les genoux. Le thérapeute pose la sonde délivrant les ondes de choc sur la zone la plus douloureuse du tendon rotulien.

Injections intratendineuses

Les injections sont de plus en plus utilisées dans le traitement de la tendinopathie rotulienne et les substances injectées sont diverses : corticostéroïdes, produits sclérosants, concentrés plaquettaires, aprotinine. Une revue récente de la littérature conclut que toutes les études à ce sujet rapportent de bons résultats, quelle que soit la substance injectée, mais qu’il faut des études de qualité scientifique plus élevée pour en tirer des conclusions certaines.14 Voici les substances les plus utilisées :

• les corticostéroïdes : contrairement aux autres types d’injection, les corticostéroïdes semblent n’avoir un effet positif qu’à court terme. L’incidence de rupture tendineuse post-injection est de 0,1% (toutes tendinopathies confondues).15
• les produits sclérosants, tels que le polidocanol, donnent de bons résultats à court terme, mais deux ans après l’injection, la majorité de ces patients a toujours une fonction diminuée et des douleurs persistantes.16
• L’aprotinine est une protéine extraite des poumons bovins et a un effet inhibiteur sur diverses protéases : collagénases, élastase, métalloprotéase, kallikréine, plasmine, cathepsine C. A court terme, l’injection de deux à quatre doses de 62 500 UI avec un anesthésique local dans l’espace péritendineux semble donner de meilleurs résultats que l’injection de corticostéroïdes.17 Cependant, les patients avec une tendinopathie d’insertion ont de moins bons résultats que ceux avec une tendinopathie du corps du tendon. Comme l’aprotinine est un agent anti-inflammatoire, son administration n’est probablement indiquée que chez les athlètes en phase aiguë.18
• Les concentrés plaquettaires (plasma riche en plaquettes – PRP) font l’objet d’un débat quant à leur efficacité. Une revue de la littérature à ce sujet conclut que les PRP permettraient une récupération plus rapide et possiblement une réduction des récidives, mais on ne compte que trois études cliniques randomisées et ces résultats doivent donc être relativisés.19 Leur efficacité paraît meilleure chez des patients n’ayant jamais eu d’injection de corticostéroïdes ou de polidocanol, ni de traitement chirurgical.20

Options thérapeutiques chirurgicales

Le traitement chirurgical a sa place quand un traitement conservateur bien conduit d’au moins six à neuf mois n’a pas soulagé le patient. Diverses techniques chirurgicales ont été décrites pour le traitement des tendinopathies rotuliennes : forage du pôle inférieur de la rotule, résection de l’insertion tibiale du tendon rotulien et réalignement, excision des zones macroscopiquement pathologiques, réparation des défects macroscopiques, scarification par ténotomie longitudinale percutanée, peignage, needling percutané, décompression arthroscopique du tendon, avec ou sans excision du pôle inférieur de la rotule. La technique chirurgicale choisie dépend des habitudes et de l’expérience du chirurgien. La comparaison des résultats de ces différentes techniques est difficile en raison de la variété des critères d’inclusion, des protocoles postopératoires et des critères d’évaluation et de suivi.

Le needling percutané semble être la procédure la moins invasive. La ténotomie longitudinale percutanée est indiquée pour les tendinopathies du corps du tendon et non pour les tendinopathies insertionnelles. La ténotomie patellaire ouverte, aussi appelée peignage, est un traitement chirurgical conventionnel mais relativement invasif et qui implique en général six à neuf mois de rééducation.21 Ces dernières années, plusieurs articles ont été publiés sur le traitement arthroscopique des tendinopathies rotuliennes. Les zones pathologiques du tendon rotulien sont débridées et, souvent, le pôle inférieur de la rotule est excisé. Une série de 64 patients (73 genoux) a été récemment publiée et conclut à de très bons résultats cliniques à plus de trois ans après le traitement arthroscopique. Le taux d’échecs est de 9,6% dans cette étude et 70% des athlètes professionnels ont repris la compétition au même niveau.22

Il n’y a pas d’étude randomisée concernant le traitement chirurgical des tendinopathies rotuliennes. Une récente étude rétrospective multicentrique, incluant 64 patients opérés, conclut que les techniques arthroscopiques semblent être aussi efficaces que la chirurgie à ciel ouvert, avec un délai équivalent de retour au sport.23

Quel traitement choisir ?

Une revue systématique des études contrôlées randomisées a été publiée récemment.4 Cet article résume les treize études les plus scientifiquement pertinentes concernant le traitement des tendinopathies rotuliennes. Une évidence scientifique forte confirme l’efficacité thérapeutique du renforcement musculaire excentrique qui s’impose donc comme le traitement de base. Quant aux injections de substances discutées précédemment, aux ondes de choc et aux techniques chirurgicales, il n’existe pas de directives claires concernant leurs indications et leurs modalités, en raison d’une évidence scientifique faible des études publiées à leur sujet.

Conclusion

A ce jour, il n’existe pas de consensus clair quant au traitement de la tendinopathie rotulienne. Mais selon la littérature scientifique actuelle, un réentraînement musculaire excentrique devrait être proposé en premier lieu. Les ondes de choc et les injections peuvent être utiles mais leur efficacité réelle doit encore être prouvée scientifiquement par des études randomisées contrôlées. Après épuisement du traitement conservateur, la chirurgie peut être discutée.

Implications pratiques

> La tendinopathie rotulienne est une pathologie de surcharge fréquemment rencontrée dans les sports impliquant des sauts, des changements de direction fréquents, ou alors des accélérations et décélérations importantes

> Il n’y a pas de consensus clair quant au traitement de la tendinopathie rotulienne

> Dans la littérature, il existe une évidence scientifique forte concernant l’efficacité du réentraînement musculaire excentrique, contrairement aux autres moyens thérapeutiques tels qu’ondes de choc ou injections de produits divers

> La chirurgie (arthroscopique ou à ciel ouvert) est indiquée en dernier recours dans les cas de tendinopathie rotulienne résistant à tout autre traitement

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