Efectos de un programa de rehabilitación cardíaca fase III sobre los factores de riesgo hipertensión arterial y obesidad en personas mayores de 60 años con enfermedad cardiovascular

Effects of a phase III cardiac rehabilitation program on the risk factors of arterial hypertension and obesity in the elderly over 60 with cardiovascular disease

M. Balasch i Bernat ^ab, , L. López Bueno ^a, R. Rodríguez de Sanabria Gil ^c, L. Dueñas Moscardó <sup>a

a</sup> Departamento de Fisioterapia, Universidad de Valencia, Valencia, España
^b Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR), Valencia, España
^c Universidad Politécnica de Valencia, Valencia, España

Palabras Clave

Enfermedades cardiovasculares. Personas mayores. Hipertensión. Obesidad abdominal. Fisioterapia.

Keywords

Cardiovascular diseases. Elderly ;Hypertension. Abdominal obesity. Physical therapy.

Resumen

ObjetivoCuantificar la evolución temporal de la hipertensión arterial (HTA) y la obesidad a lo largo del Programa de Rehabilitación Cardíaca (PRhbC) Fase III, y estimar la posible influencia de las características del paciente sobre la efectividad del programa.
Diseño de estudioObservacional retrospectivo.
Pacientes y métodosSe aplicó un PRhbC Fase III de un año de duración sobre 18 pacientes mayores de 60 años con enfermedad cardiovascular (ECV). Se midió la tensión arterial (TA) sistólica (TAS) y diastólica (TAD) así como la circunferencia abdominal (CA) en el momento inicial, a los 6 meses y a los 12 meses.
ResultadosLa disminución de la TA resulta significativa tanto para la TAS (p-valor=0,00) como para la TAD (p-valor=0,02). La mejoría de la CA no es significativa (p-valor=0,14). En la evolución temporal de la mejora de la TAS y la TAD no resulta significativa la componente cuadrática (p-valores=0,28 y 0,27, respectivamente). Ninguna de las características del paciente influye significativamente sobre el cambio de la TAS, TAD y CA, con p-valores de 0,23, 0,82 y 0,34 para la edad; 0,81, 0,79 y 0,37 para el tiempo tardado en iniciar el programa; y 0,56, 0,57 y 0,98 para la capacidad funcional.
ConclusionesEl PRhbC Fase III consigue controlar la HTA, con una mejoría constante a lo largo del programa. Éste resulta más efectivo para el control de la HTA sistólica que de la HTA diastólica. Sin embargo, no consigue controlar la obesidad. La efectividad del programa sobre la HTA y la obesidad no depende de la edad, del tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio del programa ni de la capacidad funcional.

Abstract

AimTo quantify time of evolution of arterial hypertension (AHT) and obesity during Phase III of the Cardiac Rehabilitation Program (CRhbP) and to assess the possible influence of the patient's characteristics on the effectiveness of the program.
Study designAn observational retrospective study.
Patients and methodsA Phase III CRhbP was applied for one year on 18 patients over 60years of age with cardiovascular disease (CVD). Both systolic (SBP) as well as diastolic (DBP) blood pressure (BP) and abdominal circumference (AC) were measured at the start of the program, at 6 months and at 12 months.
ResultsThe decrease in BP was significant for both SBP (p-value=0.00) and DBP (p-value=0.02). Improvement in AC was not significant (p-value=0.14). Considering the time course for the improvement of SBP and DBP, the quadratic component (p-values=0.28 and 0.27, respectively) was not significant. None of the patient's characteristics had a significant influence on SBP, DBP and AC changes, with p-values of 0.23, 0.82 and 0.34 for age; 0.81, 0.79 and 0.37 for the time delay in initiating the program; and 0.56, 0.57 and 0.98 for functional capacity.
ConclusionsThe use of Phase III CRhbP can control AHT, with constant improvement during the program. This is more effective in controlling systolic BP than diastolic BP. However, it was not able to control obesity. The program's effectiveness regarding BP and obesity does not depend on age, or on time from the onset of the cardiovascular episode until the onset of the program or on functional capacity.

Artículo

IntroducciónEnfermedad cardiovascular y rehabilitación cardíaca en la tercera edad

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte y discapacidad tanto en España como en el mundo occidental, y vienen incrementándose de forma significativa en los países en desarrollo. Los datos más recientes del Instituto Nacional de Estadística estiman que en el año 2008 las ECV provocaron el 31,7% de todas las defunciones¹. Además, actualmente, el número de afectados por este tipo de enfermedades en los países desarrollados tiende a aumentar continuamente debido al envejecimiento de la población². Cabe destacar que el 83,58% de todas las muertes relacionadas con el infarto agudo de miocardio (IAM) se dan en pacientes mayores de 65 años¹. Algunos de los cambios cardiovasculares más frecuentes provocados por el envejecimiento son el deterioro del consumo máximo de oxígeno y de la tolerancia al ejercicio así como la disminución de los valores de frecuencia cardíaca y fracción de eyección. Además, otros cambios relacionados con la edad como el aumento de la masa miocárdica, la reducción de la relajación diastólica y la deficiencia de la angiogénesis, parecen ser los responsables de que las personas de la tercera edad sean más susceptibles a complicaciones después de tener un episodio cardiovascular^3,4.

El término rehabilitación cardíaca (RhbC) se define como una serie de intervenciones coordinadas y multidisciplinares encaminadas a optimizar la función física, psicológica y social de los pacientes con ECV, y a estabilizar, ralentizar o incluso invertir la progresión de los procesos ateroscleróticos, modificando los factores de riesgo cardiovascular y reduciendo así la morbimortalidad cardiovascular^5,6,7. Según las guías de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)⁸, la Fase III de la RhbC es una fase a largo plazo, ampliable a pacientes con todo tipo de ECV, que persigue la reintegración del paciente a su entorno socio-laboral y familiar.

Importancia de una intervención multifactorial

La actuación sobre la modificación de las conductas relacionadas con el estilo de vida (tabaquismo, patrones de alimentación con abundancia de grasas, hábitos sedentarios, métodos para afrontar el estrés, etc.), permite reducir significativamente el riesgo cardiovascular⁹. Así, según algunas estimaciones, más del 50% de la disminución de la mortalidad por cardiopatía coronaria es atribuible a los cambios en la conducta¹⁰. El entrenamiento físico puede reducir el riesgo de ECV en un 40%^11,12,13. Además, puede corregir la mayor parte de las alteraciones cardiovasculares inducidas por el envejecimiento^3,4,12,14,15, mejorar la tolerancia cardíaca al esfuerzo en las personas mayores e invertir su pérdida de masa muscular¹⁶. Es por esto por lo que el entrenamiento físico y en general la RhbC adquieren tanta importancia, especialmente en este sector de la población.

La hipertensión arterial y la obesidad

La HTA constituye un factor de riesgo independiente, común y potente de ECV según fuentes recientes, y más especialmente en las personas de edad avanzada¹⁷. Se ha comprobado que la prevalencia de la tensión arterial sistólica (TAS) es directamente proporcional a la edad de la población, mientras que la prevalencia de la tensión arterial diastólica (TAD) tiende a disminuir con el envejecimiento¹⁸. También existen evidencias científicas de que la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) se incrementa progresivamente con la edad, especialmente a partir de los 60 años¹⁹. En esta línea, la Joint National Commission (JNC) - VI²⁰ asegura que más del 50% de los mayores de 60 años son hipertensos.

Según los datos del JNC - VII y las Sociedades Europeas de Hipertensión Arterial y Cardiología (SEHA-C)²¹, se considera que el umbral para establecer la presencia de HTA son los valores de 140mmHg de TAS y de 90mmHg de TAD (Tabla 3), valores que son confirmados por la European Society of Cardiology¹⁷ y la SEC⁸. El tipo de HTA más común en la población de la tercera edad, según determina la AHA²⁰ es la HTA sistólica aislada (TAS ≥ 140mmHg con TAD ≤ 90mmHg).

Tabla 3. Clasificación de la hipertensión arterial ²¹

Categoría	JNC - VII			SEHA - C
	PAS	y/o	PAD	PAS / PAD
Óptima				<120 / <80
Normal	<120	y	<80	120-129 / 80-84
Prehipertensión	120-139	o	80-89
Normal alta				130-139 / 85-89
HTA nivel 1	140-59	o	140-59
HTA grado 1				140-159 /90-99
HTA nivel 2	≥160	o	≥160
HTA grado 2				160-179 / 100-109
HTA grado 3				≥180 / ≥110
HTA sistólica aislada				>140 / <90

La obesidad también constituye un factor de riesgo modificable de ECV, como reconoce la AHA²². Se estima que la prevalencia de la obesidad entre los adultos europeos es del 10-20% en los varones y del 10-25% en las mujeres. Existen también referencias científicas²³ sobre el incremento de la prevalencia de la obesidad con la edad. La SEC⁸ considera que los valores de riesgo ya se inician a partir de los 94cm para los varones y los 82 cm para las mujeres, y estima que estos son de alto riesgo cuando superan los 102cm en varones y los 88cm en mujeres.

A partir de la consideración de que las ECV son procesos multifactoriales, parece adecuada la intervención para la corrección del riesgo también de manera multifactorial. Por otro lado, los datos disponibles sobre la eficacia del entrenamiento físico y la intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular en el tratamiento de la HTA y la obesidad son aún limitados y, a menudo, no demasiado aclaratorios. Además, parece que las evidencias existentes al respecto en el sector de la tercera edad son todavía más escasas. Estas cuestiones constituyen la base sobre la que se asienta la hipótesis del presente trabajo. Este pretende valorar en qué medida la RhbC Fase III (a través de un programa comunitario y multidisciplinar) permite mejorar la HTA y la obesidad en personas de la tercera edad con ECV, así como la evolución temporal de esta mejora. Por último, también se pretende estimar la posible influencia de la edad, del tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio del programa y de la capacidad funcional sobre la efectividad del programa.

Material y métodos

La población de estudio constó de una muestra de 18 pacientes mayores de 60 años con ECV, varones en su totalidad. Los pacientes tenían edades comprendidas entre los 60 y 78 años (66,83±1,27), tardaron entre 4 meses y 18 años en someterse al PRhbC después del episodio cardíaco o intervención quirúrgica, y antes del inicio del programa presentaban una capacidad funcional que oscilaba entre 6 y 13,5 METS (un MET equivale a un consumo de oxígeno de 3,5ml/kg/min y representa el consumo metabólico de oxígeno de un individuo de 70kg en reposo, durante 1min).

Los sujetos seleccionados podían presentar cualquier manifestación de ECV. Esto incluía aquellos que habían sufrido un IAM al menos 3 meses antes del inicio del estudio y que habían sido clasificados como de bajo riesgo⁸, pacientes con intervencionismo coronario percutáneo o cirugía coronaria, candidatos a trasplante cardíaco y post-trasplantados, pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y con arteriopatía periférica crónica. Se excluyeron del estudio aquellos sujetos con dificultades físicas o alteraciones del aparato locomotor que les incapacitaban para llevar a cabo la parte de entrenamiento físico, sujetos con asistencia a las sesiones supervisadas inferior al 80%, diabéticos y sujetos con riesgo alto.

Todos los participantes firmaron un consentimento informado para la realización del estudio y para la posible utilización de imágenes.

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo de un PRhbC Fase III de un año de duración y realizado en el Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR). Los procedimientos seguidos están de acuerdo con la revisión de octubre de 2000 de la Delaración de Helsinki de 1975.

Las variables estudiadas fueron: TAS, TAD y CA. Se establecieron 3 momentos de valoración: valoración inicial (Momento 1), a los 6 meses (Momento 2) y al cabo de 12 meses (Momento 3) desde el inicio del programa.

En la valoración inicial se recogieron también las siguientes variables (características personales): la edad (años), el intervalo de tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio del PRhbC (meses) y la capacidad funcional (METS). Por otro lado, tanto en la valoración inicial como en la valoración a los 6 meses y en la valoración final (12 meses), se objetivaron los factores de riesgo de HTA y obesidad. Se midió la TA sobre la arteria braquial tras 10min de reposo con un tensiómetro digital y automático OMRON, modelo M6 Comfort HEM-7001-E (Figura 1). Se obtuvieron 3 medidas con una espacio de tiempo de 5min entre ellas y se tomó como valor definitivo la media entre estas 3 medidas. Se midió también la CA (como medida de la obesidad central) a la mitad de la distancia entre la cresta ilíaca y la última costilla, con una cinta métrica convencional con un mecanismo adaptado para la medición abdominal (Figura 2).

Figura 1. Procedimiento de medida de la tensión arterial.

Figura 2. Procedimiento de medida de la circunferencia abdominal.

El PRhbC Fase III llevado a cabo constaba de las siguientes partes:

Programa de entrenamiento físico

Sesiones supervisadas (controladas por un fisioterapeuta), 2 veces por semana. El resto de sesiones, hasta un total de 5 sesiones/semana, se realizaban sin la presencia del fisioterapeuta (sesiones no supervisadas) pero siguiendo las directrices previamente explicadas y aprendidas. Las sesiones tenían una duración de 60min y se dividían en 3 partes: la fase de calentamiento (15min), con estiramientos y ejercicios de movilidad articular; la fase de trabajo aeróbico (30min), con circuito de entrenamiento (consistente en una combinación de ejercicios aeróbicos en grupo, de forma que cada sujeto empleaba 1 minuto en la realización de cada ejercicio, con un total de 10-15 ejercicios) y cinta rodante o cicloergómetro, realizada a una intensidad determinada por la frecuencia cardíaca de entrenamiento (60-85% de la frecuencia cardíaca máxima); y la fase de recuperación activa (15min), con autoestiramientos y ejercicios de respiración-relajación.

Programa de apoyo psicológico

Consistió en el trabajo de los siguientes aspectos: el control de problemas emocionales (estrés, ansiedad y depresión), la reincorporación social-laboral-familiar, la modificación del patrón de conducta tipo A, la deshabituación tabáquica, la adquisición de hábitos alimenticios cardiosaludables, la adhesión a la medicación, etc.

Programa educativo

Sesiones informativas sobre el control de los factores de riesgo y educación en materia de salud, dirigidas a los pacientes y a sus familiares. Las temáticas principales fueron: la dieta cardiosaludable, métodos para dejar de fumar, el aprendizaje de técnicas de relajación, el afrontamiento de situaciones de emergencia, etc. También se divulgó esta información a través de trípticos, dosieres informativos y revistas.

Mediante el programa estadístico Statgraphics Plus versión 5.1²⁴ se realizó, en primer lugar, un análisis descriptivo. Para valorar el efecto del momento (inicial, 6 meses y 12 meses) sobre las variables TAS, TAD y CA, se utilizó un análisis de varianza (ANOVA) bifactorial de observaciones dependientes. También se llevó a cabo un estudio de correlaciones para estimar la intensidad de la relación entre las mejorías producidas en la TAS, TAD y CA por el PRhbC. Por último, un modelo de regresión múltiple permitió conocer el posible efecto de las características personales sobre el grado de mejoría en la TA y la CA.

Resultados

En los resultados obtenidos en el análisis descriptivo se manifestó la evolución de las medias de la TAS, TAD y CA a lo largo del PRhbC (Tabla 1). Además, también se obtuvo el número y porcentaje de pacientes que superaron los valores de riesgo de cada una de estas 3 variables (Tabla 2).

Tabla 1. Parámetros descriptivos de las variables evaluadas en el transcurso del PRhbC

a) Inicio del programa
	TASi	TADi	CAi
Media	134,44	74,67	102,56
Desviación estándar	16,51	8,94	8,42

b) A los 6 meses
	TAS6	TAD6	CA6
Media	127,23	73,76	100,91
Desviación estándar	14,67	7,77	9,92

c) A los 12 meses
	TAS12	TAD12	CA12
Media	119,92	69,17	101,42
Desviación estándar	13,53	7,03	9,36

CA12: circunferencia abdominal a los 12 meses; CA6: circunferencia abdominal a los 6 meses; CAi: circunferencia abdominal inicial; TAD12: tensión arterial diastólica a los 12 meses; TAD6: tensión arterial diastólica a los 6 meses; TADi: tensión arterial diastólica inicial; TAS12: tensión arterial sistólica a los 12 meses; TAS6: tensión arterial sistólica a los 6 meses; TASi: tensión arterial inicial.

Tabla 2. Número de pacientes (n) y porcentaje (%) que superan el umbral de riesgo para la tensión arterial y la circunferencia abdominal

Momento	TAS≥140		TAD≥90		CA≥102		CA≥94
	n	%	n	%	n	%	n	%
Inicio	8	44,4	1	5,5	9	50	17	94,4
6 meses	3	17,6	0	0,0	9	52,9	15	15,0
12 meses	0	0,0	0	0,0	4	33,3	9	9,0

La disminución de la TA resultó significativa tanto para la TAS (p-valor=0,00), que presentó una mejoría media de 14,92±3,69mmHg, como para la TAD (p-valor=0,02), con una mejoría media de 6,00±2,56mmHg. Sin embargo, la mejoría de la CA no fue significativa (p-valor=0,14). En la evolución temporal de la mejoría de la TAS y la TAD no resultó significativa la componente cuadrática (p-valores=0,28 y 0,27, respectivamente); sólo presentó significación estadística la componente lineal (p-valores=0,04 para ambas variables).

Por otro lado, la modificación de los valores de la CA con el PRhbC resultó relacionarse negativa y significativamente con la modificación de los valores de la TAD (p-valor=0,0114); también se relacionó negativamente con la modificación de los valores de la TAS aunque de manera no significativa (p-valor=0,2961).

Por último, ninguna de las características del paciente presentó influencia significativa sobre el cambio de la TAS, TAD y CA, con p-valores de 0,23, 0,82 y 0,34 respectivamente para la edad; 0,81, 0,79 y 0,37 para el tiempo tardado en iniciar el programa; y 0,56, 0,57 y 0,98 para la capacidad funcional.

DiscusiónSobre los resultados

La TA, tanto la sistólica como la diastólica, descendieron a lo largo del programa. Sin embargo, este efecto no fue más intenso con un programa a corto plazo (6 meses) que con un programa a más largo plazo (12 meses), ni viceversa.

Se han encontrado referencias¹⁹ que apoyan los resultados de este estudio, concluyendo que, con la realización de un programa basado en la modificación del estilo de vida, se obtienen resultados satisfactorios en la reducción de la TA, tanto en sujetos clasificados como hipertensos (valores de TAS ≥ 140mmHg y de TAD ≥ 90mmHg) como en normotensos (valores de TAS < 140mmHg y de TAD < 90mmHg).

La mejoría detectada fue más importante en la TAS que en la TAD. Esto puede explicarse por el hecho de que la situación inicial de la muestra era más grave en el caso de la TAS, pudiéndose calificar en ese momento de Normal-Alta, según la Clasificación de la HTA²¹ (Tabla 1, Tabla 3), pasando a ser Normal a los 6 meses y Óptima al cabo de un año de seguimiento del programa. En cambio, en cuanto a la TAD, aunque también experimentó una mejoría significativa a lo largo del programa, esta se mantuvo desde el inicio hasta el final del programa en la zona Óptima de TA.

Franklin et al²⁵ concluyen, después de demostrar que en los mayores de 60 años la TAS es el predictor más importante de cardiopatía isquémica, que el control adecuado de la TAS se ha convertido en el imperativo más importante en términos de salud pública. Este es otro motivo que nos lleva a pensar que los resultados obtenidos en este trabajo fueron satisfactorios en relación a la mejoría de la TA.

No se puede concluir que la CA se redujera con la realización del PRhbC. A pesar de esto, su tendencia a la mejoría con el seguimiento del programa (Tabla 1, Tabla 2) nos lleva a pensar que es posible que con un PRhbC a más largo plazo se hubiera conseguido reducir la obesidad central. También es posible que estos resultados se deban al hecho de que la situación inicial de la muestra era de poco riesgo, sobrepasando ligeramente el umbral de la obesidad (media CAi=102,556). Probablemente, la mejoría habría sido más importante si la situación inicial de los participantes hubiera sido más alarmante, como ocurre en algunos estudios²⁶.

Por otro lado, la mayor parte de la literatura revisada utiliza el índice de masa corporal (IMC), que mide la obesidad general, como medida de la obesidad. Esta podría ser otra razón que explica las diferencias entre los resultados del presente estudio y los de otros trabajos. En una reciente investigación, Ades et al²⁷ concluyen que el ejercicio de elevado gasto calórico combinado con una dieta hipocalórica es sustancialmente más efectivo que el tipo de ejercicio llevado a cabo en los PRhbC estándares en la inducción de la pérdida de peso en pacientes con enfermedad coronaria y sobrepeso. Esta evidencia parece indicar que los resultados de este estudio habrían podido ser más satisfactorios en cuanto al control de la obesidad si se hubiera intervenido considerando también estos aspectos.

A pesar de la mejoría en la TAS y la TAD, tanto en nuestro trabajo como en el de Nicklas et al²³, se observa que no son precisamente los cambios en la CA los responsables de esta mejoría. De esto se deduce que son otras intervenciones incluidas en el PRhbC propuesto, y que no provocan un descenso en la CA, las responsables de esta mejoría de la TA.

Ni la edad, ni el tiempo tardadoen iniciar la RhbC tras el episodio cardiovascular, ni la capacidad funcional condicionaron los efectos del programa sobre la HTA y la obesidad.

A diferencia de este estudio, la mayor parte de trabajos revisados se han realizado con pacientes adultos; sólo el estudio de Nicklas et al²³ cuenta con una muestra de pacientes de la tercera edad. Sabiendo que la prevalencia de la HTA y la obesidad ha demostrado estar relacionada con el envejecimiento, es posible que este hecho tenga notables influencias sobre los resultados.

En resumen y a modo de conclusiones, se puede afirmar que el PRhbC Fase III propuesto consigue controlar el factor de riesgo de HTA en este grupo poblacional de la tercera edad con ECV. Además, el programa es más efectivo en el control de la HTA sistólica que de la HTA diastólica. El factor de riesgo de HTA mejora de manera proporcional al tiempo de aplicación del programa durante el primer año. En cambio, el PRhbC Fase III propuesto no consigue controlar el factor de riesgo de obesidad. Por último, la efectividad del programa sobre la TA no depende de la edad, del tiempo transcurrido desde el episodio cardiovascular hasta el inicio de programa ni de la capacidad funcional de los pacientes.

Sobre las limitaciones metodológicas

Respecto a la metodología utilizada para la toma de medidas cabe destacar que, después de analizar detenidamente los diferentes índices para expresar la presencia del factor de riesgo de obesidad y de considerar las recomendaciones nacionales e internacionales, se ha observado que tanto las medidas de obesidad central o abdominal (CA) como de obesidad total (IMC) se asocian con un elevado riesgo cardiovascular²⁸. Lakka et al²⁹ sugieren que la obesidad abdominal es un predictor de enfermedad coronaria más específico que la obesidad global, ya que tiene una asociación más consistente con el riesgo de episodios coronarios y proporciona información adicional sobre la naturaleza de la obesidad, lo que permite una mejor valoración del riesgo de ECV. Este estudio determina que el marcador de obesidad más fiable en las personas mayores es la medida de la obesidad abdominal. Además, en la misma línea, la investigación de Rexrode et al²⁸ sugiere que la obesidad abdominal constituye un predictor de enfermedad coronaria más potente en personas mayores que en personas adultas. Por todo esto, la medida de elección en la realización de este estudio ha sido la CA, como medida de la obesidad central.

En cuanto a la medida de la TA, se ha utilizado un tensiómetro digital y automático, con lo que se mejora la precisión de la medida y, además, se evita la variabilidad debida a la manipulación del aparato por parte del profesional (como ocurriría con la utilización de un esfigmomanómetro). A pesar de esto, no se puede pasar por alto la posibilidad de error técnico en este tipo de instrumentos, aunque el correcto funcionamiento de lo tensiómetros utilizados ha sido revisado previamente al inicio del estudio.

Por otro lado, una de las principales limitaciones que presenta este trabajo de investigación es la falta de grupo control propiamente dicho. Este hecho impide conocer la evolución de los parámetros estudiados en enfermos con las mismas características sobre los que no se hubiera intervenido con el PRhbC y, por lo tanto, poder compararla con la evolución de los pacientes incluidos en el PRhbC. A pesar de esto, en el diseño de estudio efectuado, y suponiendo que los pacientes no intervenidos no experimentan cambios (ni mejoría ni empeoramiento), es la propia evolución en el tiempo de los pacientes intervenidos la que aporta las evidencias buscadas.

Otra limitación del presente estudio la constituye el reducido tamaño de muestra utilizado (18 pacientes). Un incremento del tamaño de muestra supondría una mayor precisión en la estimación del efecto del PRhbC.

Sobre líneas futuras de investigación

En futuros trabajos de investigación sería interesante ampliar el período de estudio, lo que permitiría valorar la evolución del efecto del PRhbC a más largo plazo, así como detectar una posible zona de estabilización en cuanto a los beneficios del programa.

A la vista de que los resultados no han sido satisfactorios en cuanto a la reducción de la obesidad, se piensa que en investigaciones futuras se deberían intentar nuevas estrategias o intervenciones que permitan conseguir esta mejoría; se podrían implementar nuevas tecnologías de ayuda para incrementar la adherencia al programa de pérdida de peso (como por ejemplo recordatorios electrónicos, básculas inteligentes, etc.), así como tener en cuenta el gasto calórico tanto en el programa de entrenamiento físico como en el programa educativo dietético. Además, con la ampliación del período de estudio propuesto anteriormente, se podría comprobar si la tendencia en este factor de riesgo (no significativa en el presente trabajo) resulta consistente a más largo plazo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos la colaboración del equipo de profesionales del Instituto Valenciano del Corazón (INSVACOR) y de los pacientes que asisten periódicamente a las sesiones de Rehabilitación Cardíaca Fase III.

Recibido 25 Octubre 2010
Aceptado 14 Febrero 2011

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Efectos de un programa de ejercicios oculocervicales en adultos en la movilidad cervical

Effects of an oculo-cervical exercise program in adults on cervical spine mobility

G.V. Espí López ^a, , T. Sentandreu Mañó ^b, M.I. Colorado Lluch ^c, L. Dueñas Moscardó <sup>a

a</sup> Departamento de Fisioterapia, Universidad de Valencia, Valencia, España
^b Escuela de Fisioterapia, Universidad de Valencia, Valencia, España
^c Departamento de Estadística, Universidad de Valencia, Valencia, España

Palabras Clave

Programa de ejercicios. Movilidad cervical. Adultos.

Keywords

Program of exercises. Cervical spine mobility. Adults.

Resumen

IntroducciónLa orientación de la cabeza en el espacio y la postura, requieren del sistema visual, vestibular y propioceptivo. Tanto los ejercicios cervicales como oculares son importantes en el mantenimiento de esta dinámica cervical, disminuida por lo general por la edad, los movimientos y posturas incorrectas.
ObjetivoEvaluar la ganancia articular en la región cervical tras un programa de ejercicios específicos oculocervicales en adultos.
Material y métodoVeinticinco mujeres sanas fueron asignadas de forma aleatoria a un programa específico oculocervical y a un grupo control con una duración de un mes a razón de dos sesiones semanales. Se utilizó un goniómetro cervical (CROM) para la valoración de los resultados, al inicio y al final de cada sesión.
ResultadosLa flexión suboccipital presentó cambios significativos en el grupo experimental (p=0,036) tras la aplicación del bloque de ejercicios oculares. En cuanto al efecto del programa de ejercicios oculocervicales durante las 4 semanas, se encontraron cambios significativos atendiendo al factor tiempo y grupo en los rangos de flexión (p=0,000) y extensión suboccipital (p=0,041), rotación cervical derecha (p=0,000) e izquierda (p=0,000), e inclinación cervical izquierda (p=0,027). Estas mejorías se dieron en el grupo experimental.
ConclusiónLos ejercicios oculares influyen en la movilidad cervical. El programa de ejercicios oculares y cervicales planteado presenta evidencia de mejora en el rango articular cervical en la mayor parte de los movimientos evaluados. A pesar de la disminución de estos valores durante la última semana tras el cese del tratamiento, se conserva este aumento con respecto al momento inicial.

Abstract

IntroductionThe proprioceptive, vestibular and visual systems are necessary for head in space orientation and posture. Both cervical spine and ocular exercises are important for the maintenance of this cervical spine kinematics, which is usually reduced with age, incorrect postures and movements.
ObjectiveTo evaluate the improvement in cervical range of motion after a program of oculo-cervical specific exercises in adults.
Material and methodsTwenty-five healthy women were randomly assigned to a program of oculo-cervical specific exercises and a control group, with 2 sessions per week, for one month. A cervical range of motion (CROM) goniometer was used to assess the results, with measurements at the beginning and at the end of each session.
ResultsSuboccipital flexion showed significant changes in the treatment group (P=0.0036) after application of the ocular exercise program.As for the effect of the oculo-cervical exercise program during the four-week period, significant changes were found considering time and group factors for the ranges of suboccipital flexion (P=0.000) and extension (P=0.041), right cervical rotation (P=0.000) and left cervical rotation (P=0.027).
ConclusionOcular exercises have an influence on cervical spine mobility. The proposed program of cervical and ocular exercises shows evidence of improvement in cervical range of motion, for the majority of the movements assessed. Despite the decrease of these values during the last week after the end of the treatment, the increase compared to the baseline level is maintained.

Artículo

Introducción

Entre el 23 y el 70% de la población ha padecido dolor o rigidez cervical en algún momento de su vida. Habitualmente el dolor cervical se acompaña de limitación de la movilidad¹. La prevalencia del dolor cervical crónico puede alcanzar entre un 10 y un 22% de la población, es más frecuente en mujeres y aumenta con la edad². La cervicalgia es también más habitual en mujeres, afectando al 66% de la población adulta³. Ocupa el segundo lugar, después del dolor lumbar, con un elevado coste económico anual por compensación a los trabajadores; y afecta a personas con cualquier ocupación, aunque parece asociarse a estilos de vida sedentarios y trabajos con posturas mantenidas durante horas⁴.

Para otros autores⁵ es fundamental conseguir el nivel funcional previo a la lesión musculoesquelética benigna en la región cervical, aumentar la fuerza muscular, la resistencia a la fatiga y restaurar la movilidad articular.

Kay et al⁶ evaluaron la efectividad del tratamiento con ejercicios para mejorar la función, la discapacidad, la satisfacción del paciente y el efecto general percibido en adultos con trastornos mecánicos del cuello, encontrándose pruebas limitadas del beneficio de los ejercicios activos de amplitud del movimiento, pruebas moderadas del beneficio de un programa combinado de estiramiento más fortalecimiento centrado en la región cervical y también de un programa de fijación visual.

En la revisión realizada por Lewis et al⁷, mostraron que el ejercicio parece ser el elemento clave de cualquier combinación de tratamientos para los pacientes con dolor cervical.

Por otro lado, distintos autores han hecho referencia a la relación existente entre el segmento ocular y cervical. Así, la orientación de la cabeza en el espacio y la postura requieren de diferentes sistemas como el visual, vestibular y propioceptivo. Tanto los ejercicios cervicales como oculares son importantes en el mantenimiento de esta dinámica cervical, disminuida por lo general por la edad, los movimientos y posturas incorrectas, o traumatismos previos⁸. La función dinámica de la columna cervical, está relacionada con los órganos de los sentidos y en especial con la vista y con el sistema de equilibrio corporal. El control de la cabeza en el espacio es el punto de partida de las reacciones de adaptación postural, de enderezamiento y de reequilibración. Para mantener un adecuado campo visual, es importante mantener una buena movilidad de la columna cervical, que permite dirigir la mirada en el espacio por lo que existe una estrecha relación entre ambos aspectos⁹.

Algunos métodos de concienciación corporal están orientados al trabajo ocular como son los ejercicios basados en el método Feldenkrais, que tienen importantes beneficios en los procesos propios del envejecimiento¹⁰. Uno de los propósitos del método, es conseguir un movimiento organizado para moverse con un mínimo esfuerzo y máxima eficacia, no a través de la fuerza muscular, sino de un mayor conocimiento de su funcionamiento. Estos ejercicios hacen que el paciente mejore la conciencia de sus movimientos como paso previo para la posterior mejora de la calidad de los movimientos¹¹. Desde que Feldenkrais desarrollase el método en 1972, se ha estado aplicando en diversos ámbitos relacionados con la salud y la enfermedad, tales como la rehabilitación de alteraciones neurológicas¹², problemas cardíacos¹³, alteraciones alimentarias¹⁴ y estados dolorosos de diversas etiologías^15,16,17.

Gutman et al¹⁸ aplicaron un programa de ejercicios basados en el método Feldenkrais con cien sujetos mayores sanos, que incluyó ejercicios cervicales sin tener resultados concluyentes de su eficacia. Malmgren-Olson y Branholm¹⁹ aplicaron diferentes programas de tratamiento en pacientes con trastornos musculoesqueléticos inespecíficos (terapia de conciencia a través del movimiento, método de Feldenkrais y fisioterapia convencional), evaluando el dolor, la calidad de vida, y la autoimagen, demostrando que las terapias a través de la concienciación como son la “body awareness therapy” y el método Feldenkrais eran más efectivas que el tratamiento convencional. Lundblad et al¹⁶ por medio de un estudio controlado y aleatorizado demostraron cambios funcionales significativos tras sesiones de Feldenkrais aplicadas a mujeres que trabajaban en una fábrica aquejadas de molestias cervicales y de hombro. Tras asignar a las trabajadoras en tres grupos distintos (grupo control, fisioterapia convencional y ejercicios de Feldenkrais) y después de dieciséis semanas de intervención y tras analizar la movilidad cervical y de hombros, mostraron un descenso significativo en las dolencias cervicales y de los hombros, así como en la discapacidad en el grupo al que se aplicaron ejercicios basados en el método Feldenkrais.

Pese a que algunos autores han demostrado en sus estudios la efectividad del método, la mayoría de éstos presentan limitaciones en su diseño, que debilitan el impacto de sus demostraciones o dan lugar a diferentes explicaciones en la discusión de los resultados. Existen avances recientes en la rehabilitación de los músculos que controlan la cabeza y el cuello. Tradicionalmente los test y ejercicios para la rehabilitación de la zona cervical se basaban fundamentalmente en trabajos de fuerza y resistencia de aquellos músculos más robustos o fuertes^20,21. Aunque estos aspectos son importantes, evidencias recientes indican que para el tratamiento de los problemas cervicales existen otros aspectos referentes al control neuromuscular que demandan una atención priorizada a los trabajos de fuerza. El tratamiento de los problemas de reclutamiento de la musculatura profunda, de la existencia de debilidad muscular para sostener cargas ligeras, y de los déficits del sentido kinestésico deberían de anteponerse a las estrategias de ganancia de la fuerza y resistencia muscular²².

Diversos investigadores, como Röijezon et al²³ y Jull et al²⁴ han demostrado que la realización de ejercicios de coordinación oculomotora y ejercicios de movilidad cervical mejora los problemas relacionados con la afectación de la función sensoriomotriz y por tanto, los aconsejan para el tratamiento de las algias cervicales crónicas inespecíficas.

Existen evidencias científicas sobre los efectos de los ejercicios oculocervicales en la mejora del dolor^22,23, sin embargo poco hay escrito sobre sus efectos en la movilidad cervical.

Nuestra hipótesis se basa en que la aplicación de un programa específico que incluya ejercicios oculomotores mejorará el rango articular cervical respecto al grupo de control, manteniéndose éste a corto plazo. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es valorar la influencia de un protocolo de ejercicios específicos oculares y cervicales en la movilidad activa cervical en una población sana, y evaluar si los cambios se mantienen a corto plazo tras la aplicación. Este protocolo de ejercicios oculares y cervicales, pretende facilitar la disociación de los diferentes movimientos tanto oculares como cervicales, y concienciar al paciente en la correcta ejecución de los mismos.

Pacientes y métodosMuestra

Los sujetos de este estudio provinieron de los grupos que acuden habitualmente a una clínica privada de fisioterapia especializada en ejercicio terapéutico y preventivo para adultos, no necesariamente con patología previa. La muestra de este estudio estuvo formada por un total de 25 mujeres, de las cuales 14 pertenecieron al grupo experimental y 11 al grupo control. La edad media del grupo fue de 60,27 años (DT±4,780), entre 55 y 71 años. Los criterios de inclusión fueron: sujetos adultos sanos, sin patología previa diagnosticada. Fueron excluidos los sujetos que padecían dolor agravado por el movimiento de la cabeza, problemas metabólicos u osteomusculares, vértigos, mareos, cefaleas episódicas o crónicas, hipertensión, y personas con dispositivos, como marcapasos o desfibriladores por tratarse de una contraindicación en la utilización del instrumento de evaluación de la movilidad cervical. Tras el consentimiento informado y el informe médico del cumplimiento de los criterios de inclusión para la realización de ejercicio terapéutico, se llevó a cabo la selección al grupo experimental o control mediante muestreo aleatorio simple.

Procedimiento y evaluación

Se realizó una entrevista clínica que incluyó la edad, el sexo y los antecedentes clínicos relevantes de la muestra. Los sujetos realizaron un programa de ejercicios generales aplicados al grupo experimental y control, y ejercicios específicos aplicados únicamente al grupo experimental. Los ejercicios generales tuvieron una duración de 30 minutos, orientados al tronco y extremidades, que consistieron en caminar durante 10 minutos a un ritmo suave, la realización de movilidad articular global de hombros, codos, brazos, columna, caderas, rodillas y tobillos durante 10 minutos y estiramientos globales de los músculos de los miembros superiores, de la espalda y de los miembros inferiores, durante otros 10 minutos. Posteriormente, se llevaron a cabo los ejercicios específicos oculares y cervicales. El programa se realizó durante cuatro semanas y tanto los ejercicios generales como los específicos estuvieron en todo momento guiados verbalmente por una fisioterapeuta.

En cuanto al protocolo específico, en el grupo experimental se aplicó un programa de “ejercicios oculares” durante la 1.ª semana, “ejercicios cervicales” durante la 2.ª semana, la combinación de ambos (oculares y cervicales) la 3.ª semana, y la “posición de reposo” (relajación) durante la 4.ª semana. En esta última semana no se efectuaron ejercicios, con el fin de valorar si los cambios encontrados se mantenían o bien se desvanecían.

Este programa de ejercicios específicos constó de 8 sesiones durante un mes de duración. Se realizaron dos sesiones semanales de 10 minutos cada una durante la 1.ª y 2.ª semana, 20 minutos la 3.ª semana (por la combinación de ambos ejercicios) y 15 minutos la 4.ª semana. El grupo de control mantuvo la posición de reposo (relajación) durante 15 minutos en la misma posición de sedestación, las mismas sesiones que el grupo experimental y con las mismas evaluaciones.

Estos ejercicios se realizaron llevando cada movimiento a su rango máximo sin que el sujeto sintiese dolor o molestia alguna, en cuyo caso, los ejercicios dejarían de realizarse de inmediato.

Ejercicios oculares

Estos ejercicios se realizaron en posición de sedestación, de manera que el tronco quedaba fijado el máximo posible, se tomó un objeto como referencia (en nuestro caso un bolígrafo que en uno de sus extremos presentaba otro color); el paciente lo tomaba con la mano, manteniendo el brazo en semiflexión, y se lo colocaba al frente e inspiraba. Espiraba a la vez que giraba el objeto y dirigía la mirada hacia el mismo. La dirección hacia donde dirigía la mirada era: primero hacia arriba, después hacia abajo, hacia la derecha, hacia la izquierda y ambas diagonales, sin mover el tronco ni el cuello. El ciclo se repitió 5 veces y entre ciclos se descansó 30 segundos con el fin de evitar mareo o hiperventilación. Para una correcta ejecución se le invitaba al sujeto a que se fijara la barbilla con su mano e impidiera así movimientos compensatorios o facilitadores (Figura 1).

Figura 1. Ejercicio ocular dirigiendo la mirada hacia la izquierda.

Ejercicios cervicales

Estos ejercicios también se realizaron en sedestación, con el tronco erguido y apoyado en el respaldo de la silla. El sujeto inspiraba y al espirar realizaba el movimiento cervical con un orden determinado, como ocurría con el ejercicio anterior: flexión y extensión suboccipital, flexión y extensión global cervical, rotación derecha e izquierda, inclinación derecha e izquierda. Se realizaron 5 repeticiones de todo el ciclo y se descansó tras cada ciclo 30 segundos en posición neutra (Figura 2).

Figura 2. Ejercicio cervical de rotación hacia la izquierda.

La combinación de ambos ejercicios

Se trata de la suma de los dos bloques de ejercicios anteriores. Con el mismo orden se realizaron los ejercicios oculomotores (5 repeticiones) y cervicales (5 repeticiones). Posteriormente se complementaban, es decir, se realizaban los movimientos básicos cervicales de flexión, extensión y ambas rotaciones a la vez que se dirigía la mirada hacia el mismo lado (5 repeticiones) y luego se realizaba el mismo movimiento, pero con la mirada dirigida hacia el lado contrario (5 repeticiones) (Figura 3).

Figura 3. Ejercicio ocular dirigiendo la mirada hacia la izquierda.

La evaluación de los resultados se ha llevado a cabo mediante la utilización del goniómetro CROM(Cervical Range of Motion), instrumento que combina un sistema de inclinómetros e imanes colocados sobre un soporte craneal con apoyo en el puente de la nariz y que permite medir los grados en flexión, extensión, inclinación, y rotación cervical. Para la correcta valoración de la movilidad cervical el sujeto se coloca en bipedestación apoyando la espalda en la pared y una vez estabilizado se procede a la lectura de los grados de movilidad en flexión y extensión suboccipital e inclinaciones laterales. Para evitar los posibles movimientos cervicales inferiores que podrían llevar a una medición errónea de la flexión y extensión suboccipital, se procedió a controlar el raquis cervical a través de la palpación de la vértebra C3, que debía mantenerse estática durante el movimiento de los segmentos superiores. Posteriormente, se mide el rango de movilidad en flexión y extensión cervical, así como las rotaciones. Para ello, el sujeto se coloca en sedestación separado de la pared, el fisioterapeuta coloca las manos sobre sus hombros con el fin de ejercer un control postural del mismo y evitar movimientos compensatorios.

Al tratarse de un test que puede estar sujeto a diferentes interpretaciones por parte del evaluador, previamente se llevó a cabo un estudio interevaluadores, en la que se obtuvo un coeficiente de correlación de Pearson de 0,98. Se tomaron 8 medidas goniométricas de la movilidad cervical activa, al inicio y al final de cada sesión: flexión y extensión suboccipital, flexión y extensión cervical global, inclinación derecha e izquierda, y rotación derecha e izquierda cervical.

Análisis estadístico

Los datos de la entrevista clínica, así como las mediciones, se han codificado y analizado con el programa SPSS v.15. Con las variables de estudio se realizó un análisis descriptivo, y se constató su normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para comparar los resultados obtenidos al inicio y al final de la 1.ª semana (aplicando el programa de ejercicios específicos oculomotores) se empleó la prueba T para muestras relacionadas, y en la comparación de resultados entre los grupos un ANOVA mixto 2 (grupo) x 5 (tiempo). El nivel de significación estadística utilizado fue 0,05.

Se ha verificado la homogeneidad de las varianzas mediante la prueba de Levene. Si no se ha cumplido dicha homogeneidad, se ha utilizado la prueba de Kruskal Wallis o se ha utilizado dicho valor como covariable en el ANCOVA. Para comprobar la repetibilidad de los datos obtenidos se empleó el coeficiente de correlación intraclase.

Resultados

Los resultados del ANOVA para comprobar el efecto del programa de ejercicios oculares sobre la amplitud articular cervical realizado durante la primera semana, han resultado significativos para el factor grupo en los momentos pretest y postest de la primera semana en la flexión suboccipital (p=0,027; η²=0,196) y en inclinación cervical izquierda (p=0,009; η²=0,259). Estas mejorías se dieron en el grupo experimental (4,93° de diferencia en la flexión suboccipital, 6,86° de diferencia en la inclinación cervical izquierda). Estos cambios significativos se han mantenido a los 5 días de la aplicación del programa de ejercicios oculares en la flexión suboccipital (p=0,036; η²=0,134). En el grupo experimental la diferencia de medias entre el pretest de la primera semana y el pretest de la segunda semana fue de 3,64°.

Atendiendo solamente al efecto del factor tiempo (resultados de las pruebas T) en cada grupo, desde el inicio a la valoración inmediata tras la realización de los ejercicios, se han hallado cambios significativos en ambos grupos en la extensión suboccipital y la flexión cervical global y el grupo experimental ha mejorado de forma significativa en la flexión suboccipital, rotación cervical derecha e inclinaciones cervicales (Tabla 1). La flexión suboccipital presentó cambios significativos (p=0,008) en el grupo experimental tras los 5 días de la aplicación del programa de los ejercicios oculares.

Tabla 1. Valores de significación en cada grupo desde el inicio hasta el postest de la 1^a semana, atendiendo al factor tiempo

Mediciones	Grupo experimental	Grupo control
Flexión suboccipital	p=0,003**	No significación
Extensión suboccipital	p=0,013*	p=0,004**
Flexión cervical global	p=0,002**	p=0,044*
Extensión cervical global	No significación	No significación
Rotación cervical derecha	p=0,049*	No significación
Rotación cervical izquierda	No significación	No significación
Inclinación cervical derecha	p=0,012*	No significación
Inclinación cervical izquierda	p=0,005**	No significación

*≤ 0,05; **≤ 0,01; ***≤ 0,001.

La flexión suboccipital presentó cambios significativos (p=0,008) en el grupo experimental tras los 5 días de la aplicación del programa de los ejercicios oculares. En el estudio del efecto del programa de ejercicios durante las 4 semanas, se encontraron cambios significativos atendiendo al factor tiempo en los 5 momentos: pretest al inicio de la primera semana, postest semana 1, postest semana 2, postest semana 3, postest semana 4, y al grupo en los rangos de flexión suboccipital (p=0,000; η²=0,288), extensión suboccipital (p=0,041; η²=0,101), rotación cervical derecha (p=0,000; η²=0,283) e izquierda (p=0,000; η²=0,314), inclinación cervical izquierda (p=0,027; η²=0,120), y marginalmente significativa la inclinación derecha (p=0,051; η²=0,106). Estas mejorías se obtuvieron en el grupo experimental. Los resultados mostraron que durante el seguimiento de la 4.ª semana, estas ganancias disminuyeron parcialmente como se muestra en las Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7, Figura 8, Figura 9. No hubo cambios significativos en los rangos de flexión y extensión global cervical.

Figura 4. Resultados de la flexión suboccipital.

Figura 5. Resultados de la extensión suboccipital.

Figura 6. Resultados de la rotación cervical derecha.

Figura 7. Resultados de la rotación cervical izquierda.

Figura 8. Resultados de la inclinación cervical derecha.

Figura 9. Resultados de la inclinación cervical izquierda.

En la Tabla 2 se muestran las medias y desviaciones estándar de las mediciones realizadas en los distintos momentos temporales desde el inicio hasta la 4.ª semana, así como la significación y el tamaño del efecto obtenidos atendiendo al ANOVA. En la Tabla 3 se muestra el efecto clínico del grupo experimental frente al grupo de control en grados de movilidad en los diferentes parámetros, desde el inicio hasta el postest de la primera semana a la cuarta semana.

Tabla 2. Medias y desviaciones estándar en grados, de los distintos momentos temporales desde el inicio hasta la 4.ª semana atendiendo a los factores tiempo y grupo, significación y tamaño del efecto

Movilidad	Grupo	Pretest	Postest semana 1	Postest semana 2	Postest semana 3	Postest semana 4	p-valor	η2
Flexión suboccipital	Control	7,08 (2,86)	7,73 (4,96)	6,45 (2,51)	6,18 (2,48)	6,09 (2,81)	0,000***	0,28
	Experimental	8,07 (3,79)	13,00 (5,78)	15,14 (4,82)	15,93 (3,91)	13,57 (4,07)
Extensión suboccipital	Control	11,18 (7,51)	14,36 (9,28)	12,27 (6,75)	11,91 (4,01)	9,73 (4,90)	0,04*	0,10
	Experimental	18,57 (10,63)	23,43 (11,49)	24,21 (8,65)	26,43 (10,02)	22,00 (9,02)
Flexión cervical global	Control	39,73 (7,27)	44,09 (6,33)	41,91 (5,94)	41,18 (6,82)	42,91 (5,30)	0,05*	–
	Experimental	50,50 (13,46)	58,07 (14,10)	55,07 (10,43)	56,57 (11,72)	53,79 (13,77)
Extensión cervical global	Control	40,36 (9,20)	42,55 (5,57)	42,18 (7,13)	42,55 (5,93)	42,45 (5,27)	0,05*	–
	Experimental	54,29 (10,92)	59,57 (14,01)	61,29 (8,89)	64,14 (12,25)	61,29 (13,23)
Rotación cervical derecha	Control	47,18 (4,62)	48,09 (4,11)	49,36 (4,72)	48,36 (4,48)	47,18 (4,71)	0,000***	0,28
	Experimental	60,57 (12,90)	64,93 (12,05)	68,79 (10,70)	75,57 (7,48)	72,79 (7,22)
Rotación cervical izquierda	Control	50,64 (6,42)	51,36 (5,81)	50,36 (6,18)	49,27 (4,73)	48,36 (5,48)	0,000***	0,31
	Experimental	62,14 (10,47	66,79 (11,44)	73,71 (8,67)	76,29 (9,90)	74,07 (6,43)
Inclinación cervical derecha	Control	35,45 (6,56)	37,00 (5,63)	37,36 (6,20)	37,09 (4,48)	39,45 (4,13)	0,05*	0,10
	Experimental	36,50 (8,85)	42,71 (10,59)	42,21 (6,17)	47,79 (7,20)	46,36 (8,15)
Inclinación cervical izquierda	Control	37,00 (6,05)	37,18 (6,88)	38,09 (6,55)	38,55 (6,25)	39,64 (4,78)	0,02*	0,12
	Experimental	39,36 (6,73)	46,21 (9,43)	43,93 (4,34)	49,64 (7,06)	47,43 (7,20)

*≤ 0,05; **≤ 0,01; ***≤ 0,001; η². Tamaño del efecto.

Tabla 3. Efecto clínico del grupo experimental frente al grupo de control en grados desde el inicio hasta el postest de la primera a la cuarta semana

Movilidad	Postest semana 1	Postest semana 2	Postest semana 3	Postest semana 4
Flexión suboccipital	4,28	7,70	8,76	6,49
Extensión suboccipital	1,58	4,45	7,03	4,78
Flexión cervical global	3,23	2,41	4,64	0,13
Extensión cervical global	3,07	5,15	7,65	4,88
Rotación cervical derecha	4,52	7,01	14,87	13,28
Rotación cervical izquierda	5,53	13,46	17,12	15,81
Inclinación cervical derecha	5,08	4,18	10,03	6,24
Inclinación cervical izquierda	6,09	2,90	8,16	4,85

Discusión

En relación a la muestra, en nuestro estudio hemos incluido mujeres adultas que acudían habitualmente a realizar ejercicio al centro de fisioterapia, cuya edad mínima era de 55 años y sin patología añadida. En otros estudios consultados existía una gran heterogeneidad en cuanto a la edad^25,26,27 y la mayoría²⁸ o la totalidad^16,25,29 de los sujetos eran mujeres. Por otro lado, decidimos incluir sujetos sanos sin dolores articulares, ya que nuestro interés se centró en analizar los efectos del programa de ejercicios en la movilidad cervical y no en el dolor, y la presencia de dolor podía alterar los resultados del rango de movilidad articular.

En cuanto a los resultados, el estudio presentado mejoró la flexión suboccipital en el grupo experimental respecto al control, tras el bloque de ejercicios específicos oculomotores. Tras el programa de ejercicios oculares y cervicales llevado a cabo durante las cuatro semanas, se han mostrado resultados positivos en el rango articular cervical en los movimientos de flexión y extensión suboccipital, rotación cervical derecha e izquierda, e inclinación cervical derecha e izquierda. Estas mejoras que se dieron en el grupo experimental, disminuyeron parcialmente durante la última semana tras el cese del tratamiento específico oculocervical. Aún así, la mayor parte de los movimientos evaluados aumentaron con respecto al momento inicial. No hubo cambios importantes en los rangos de flexión y extensión global cervical.

Existen varias terapias que se centran en la aplicación de ejercicios sencillos de movilidad cervical guiados por un fisioterapeuta mediante instrucciones verbales. Estos ejercicios han sido aplicados por distintos autores, siguiendo una línea de investigación similar a la nuestra, con pequeñas modificaciones respecto a la muestra^17,18,28. Otros autores han utilizado ejercicios de coordinación oculo-motora y cérvico-motora^23,24, aunque todos ellos con pacientes aquejados de algias vertebrales. En nuestro estudio hemos aplicado un programa de ejercicios basado en ejercicios oculares y cervicales, ejecutados de forma que el sujeto tome conciencia del movimiento que está realizando, teniendo en cuenta una correcta ejecución de los mismos, disociándolos y controlando la respiración. Estos ejercicios son similares a la metodología Feldenkrais¹¹ respecto a la ejecución lenta y progresiva, a la respiración y a que son dirigidos por un instructor.

El programa que hemos utilizado ha tenido una duración de 4 semanas y lo hemos comparado con el grupo control que no realizó los ejercicios objeto de este estudio. Otros autores¹⁸ aplicaron un programa de 6 semanas de ejercicios basados en el método Feldenkrais a personas mayores que se compararon con un grupo determinado de ejercicios convencionales y con grupos de control que no realizaron ningún ejercicio, no mostrando diferencias significativas entre los grupos. Nosotros no hemos comparado en el presente estudio el resultado de los ejercicios con otro tipo de ejercicios como otros autores^16,19 que compararon la fisioterapia con los ejercicios basados en Feldenkrais en el que resultó eficaz este último en la reducción del dolor y movilidad de cuello y hombros.

Los sujetos de nuestro estudio mostraron la movilidad cervical disminuida al inicio en relación con los parámetros normativos de la Ley 30/95³⁰, excepto en la flexión y extensión suboccipital para los que no hemos encontrado valores normativos. Esta disminución de la movilidad puede deberse a que la edad de los sujetos fuese mayor de 54 años.

Respecto a la evaluación realizada en este estudio, hemos utilizado el goniómetro CROM que combina un sistema de imanes e inclinómetros, aplicado en otros estudios³¹ para evaluar la movilidad cervical valorando cada movimiento cervical separadamente, incluyendo también los dos movimientos suboccipitales. Otros estudios³² han evaluado la movilidad cervical utilizando instrumentos como el inclinómetro o menos precisos como la cinta métrica.

La mayoría de los estudios consultados tratan de relacionar los ejercicios oculocervicales y de concienciación corporal con la reducción del dolor^22,23,26. Por otro lado, existen pocos estudios que relacionen dichos ejercicios con la movilidad cervical. Gutman et al¹⁸ analizaron los efectos de los ejercicios de Feldenkrais con 100 ancianos sanos en la movilidad cervical, sin obtener resultados concluyentes; y Ruth y Kegerreis²⁹ con 30 sujetos sanos, obtuvieron un aumento de la flexión de cuello en los sujetos que realizaron las sesiones de ejercicios. Los resultados del presente estudio van en la misma dirección, en tanto que han mostrado la eficacia de los ejercicios mejorando el rango de movilidad cervical.

El hecho de demostrar que solamente con el movimiento ocular se mejora el rango de movilidad articular de la región cervical nos sirve para probar el principio que postuló Feldenkrais¹¹, de que los múltiples subsistemas interactúan para coordinar el comportamiento del individuo. Pese a que existen varios estudios que demuestran la efectividad del método de Feldenkrais de una manera global, Buchanan³³ en su tutorial sobre el método, subraya la necesidad de demostrar la premisa de los subsistemas. Los hallazgos demostrados en nuestro estudio podrían servir para tal demostración.

Respecto al efecto de los ejercicios con el tiempo, no hemos encontrado literatura con la que comparar nuestros hallazgos. Así mismo, aunque hemos podido observar que los efectos se mantienen a corto plazo, consideramos que sería oportuno realizar este programa con un tiempo más prolongado para verificar estos resultados a largo plazo y con un mayor seguimiento para valorar el tiempo en los que estos resultados se mantienen.

Conclusiones

Los ejercicios oculares influyen de manera positiva en la movilidad cervical. El programa de ejercicios oculares y cervicales planteado presenta evidencia de mejora en el rango articular cervical en la mayor parte de los movimientos evaluados. A pesar de la disminución de estos valores durante la última semana tras el cese del tratamiento, se conserva este aumento con respecto al momento inicial.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A todos los sujetos que asistieron fielmente al programa de ejercicios en la clínica de fisioterapia.

Recibido 3 Noviembre 2010
Aceptado 25 Enero 2011

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