Posible manifestación de disfunción de la articulación temporomandibular en los estudios radiológicos quiroprácticos de las vértebras cervicales

Possible manifestation of temporomandibular joint dysfunction on chiropractic cervical X-ray studies

Gary A Knutson ^a, Moses Jacob <sup>b

a</sup> Consulta privada de quiropráctica. Bloomington. Indiana. Estados Unidos.
^b Consulta privada de quiropráctica. Novato. California. Estados Unidos.

Palabras Clave

Disfunción de la articulación temporomandibular. Manipulación quiropráctica. Radiografía. Odontología.

Keywords

Temporomandibular joint dysfunction. Chiropractic manipulation. Radiography. Dentistry.

Resumen

Objetivo: El objetivo del presente estudio es mostrar que en los estudios radiológicos las alteraciones biomecánicas hacia lo normal o que se desvían de lo normal pueden ser consecuencia de cambios en la disfunción de la articulación temporomandibular y abordar las posibles explicaciones neurológicas de este fenómeno. Características clínicas: Se describe a 2 pacientes; el primero presentó migrañas como síntoma y el segundo presentaba una hipomovilidad crónica de la apertura mandibular, mareo, cefaleas y rigidez cervical. En ambos pacientes se observaron cambios en las determinaciones en los diferentes tipos de estudios radiológicos de las vértebras cervicales, junto con una exacerbación de la disfunción de la articulación temporomandibular y su eliminación. Intervención: Se trató estos casos conjuntamente con odontólogos. El tratamiento quiropráctico incluyó la manipulación quiropráctica de baja amplitud y velocidad elevada de vectores/lineal de las vértebras cervicales superiores, en especial del atlas, la manipulación diversificada, tratamiento miofascial, procedimientos de estiramiento y pulverización con aerosol y técnicas manuales para tejidos blandos. Conclusiones: La disfunción de la articulación temporomandibular puede causar cambios musculares cervicales y biomecánicos raquídeos que pueden hacerse visibles y cambiar en el examen radiológico. Se ha recomendado estudiar más este fenómeno.

Abstract

Objective: Our purpose was to show that biomechanical alterations toward and away from normal on x-ray studies may be the result of changes in temporomandibular joint dysfunction and to discuss possible neurologic explanations for this phenomenon. Clinical Features: Two patients are discussed; the first had migraine headache symptoms, and the second had chronic hypomobility of mandibular opening, dizziness, headache, and neck pain and stiffness. In both patients mensuration changes in different types of cervical x-ray studies were noted in conjunction with exacerbation of, and elimination of, temporomandibular joint dysfunction. Intervention: Comanagement of these cases was done with dental professionals. Chiropractic treatment included vectored/linear, upper cervical, high-velocity, low-amplitude chiropractic manipulation of the atlas vertebra, diversified manipulation, myofascial therapy, stretch and spray procedures, and soft tissue manual techniques. Conclusion: Temporomandibular joint dysfunction may cause cervical muscular and spinal biomechanical changes that may become visible and change on xray examination. Further investigation into this phenomenon is recommended. (J Manipulative Physiol Ther 1999;22:32-7)

Artículo

INTRODUCCIÓNDisfunción de la articulación temporomandibular (DTM) es el término general usado para cualquier proceso que afecta a dicha articulación (ATM). Se considera que su causa es multifactorial y se ha atribuido a alteraciones oclusales; bruxismo; causas térmicas, químicas o eléctricas¹, y factores psicogénicos/emocionales². Algunos de los factores causales más frecuentes son los traumatismos (tanto los microtraumatismos como la macrotraumatismos) y los iatrogénicos (excesiva apertura de la boca durante los procedimientos dentales o la intubación anestésica quirúrgica y una tracción cervical defectuosa).
Una importante causa traumática de DTM es la lesión por hiperextensión-hiperflexión durante los accidentes de vehículos de motor¹. Numerosos autores han detallado los mecanismos del proceso como consecuencia directa o secundaria de una lesión traumática por “latigazo” o síndrome del latigazo cervical^1,3,4.
Los síntomas del proceso incluyen dolor facial o del cuello, cefaleas y ruidos de la articulación, incluidos crujidos, clics y crepitaciones. Otros síntomas asociados incluyen acufenos, vértigo y dolor referido en la lesión preauricular, frontal y retroorbitaria, al igual que parestesias de los dedos⁵.
Diversos autores han detallado la correlación de esta entidad con los problemas de las vértebras cervicales^3,6,7, incluido un estudio que, en una población de pacientes con DTM, demostró una disfunción de las vértebras cervicales en el 70%⁸. Mediante el uso de electromielografía en pacientes con disfunción mandibular craneocervical miogénica, los investigadores encontraron que los síntomas en los músculos esternocleidomastoideo y masetero se correlacionaron con hábitos parafuncionales y la posición corporal⁹. Otro estudio encontró una relación entre la oclusión y la postura¹⁰.
Mediante el uso del tratamiento con férulas de Michigan para la DTM, Cane et al¹¹ encontraron que podía reducirse significativamente el dolor cervical y el dolor inducido por la presión epirraquídea o pararraquídea. Los investigadores concluyeron que “las alteraciones funcionales de las vértebras cervicales pueden beneficiarse del tratamiento basado en la relajación que actúa en los músculos de la boca y la mandíbula”.
Una revisión previa describe la correlación de la DTM con los signos y síntomas en las vértebras cervicales, incluidas las alteraciones de su biomecánica que pueden ser visibles en el examen radiológico^7,12.
El estudio quiropráctico de la alteración de la biomecánica vertebral y de falta de alineación ósea mediante examen radiológico está difundido, aunque esta práctica ha suscitado críticas¹³. Uno de estos sistemas de análisis radiológico se usa para determinar la posición del atlas como consecuencia de la disfunción articular o subluxación quiropráctica¹⁴.
El procedimiento específico radiológico de las vértebras cerebrales superiores incluye determinaciones angulares del atlas en un plano frontal (x) y transversal (y). las determinaciones angulares, en grados, son menos propensas a los errores de magnificación radiológicos que las determinaciones lineales o milimétricas¹⁵. El ángulo superior o la lateralidad del atlas es el ángulo agudo formado por la intersección de la línea del plano del atlas con una línea trazada por el centro del cráneo. La línea del plano del atlas se determina como “grados de horizontal” en el lado del ángulo superior agudo (fig. 1). Un examen crítico de la técnica radiológica cervical superior específica ha demostrado la fiabilidad del procedimiento y el análisis entre examinadores e intra-examinador^16-19.

Figura 1. Cráneo y atlas que muestran la línea central del cráneo y la línea del plano del atlas.

Los críticos sospechan que, según lo visualizado con estos tipos de estudios radiológicos, el posicionamiento del atlas se debe a una variación postural al azar²⁰. Sin embargo, se han examinado los cambios antes y después del ajuste de la posición del atlas, y se ha encontrado que no se deben a errores del posicionamiento o del dibujo de la línea²¹, y se ha descrito que la lateralidad del atlas se correlaciona significativamente con la aceleración angular de la cabeza y el cuello en los accidentes por vehículos de motor²². Estos hallazgos tienen tendencia a descartar las variaciones postura-les al azar como causa de los cambios en las mediciones previas y posteriores al atlas.
Los ligamentos de las vértebras cervicales superiores son laxos, y el movimiento del atlas se debe a la acción muscular²³. Un hipotético mecanismo propuesto para la subluxación atlantooccipital/disfunción articular postula una contracción refleja “defensiva” de los músculos suboccipitales para explicar la fijación relativa y la falta de alineación del atlas en una supuesta subluxación²⁴. En este contexto, se puede suponer que el uso de un procedimiento y un método de determinación radiológico específico de las vértebras cervicales superiores es una determinación precisa de la posición relativa del atlas debido a la activación de la musculatura circundante.
¿La DTM podría afectar a la musculatura cervical superior? ¿Y sería visible un cambio postural del atlas con este procedimiento radiológico?
Un segundo procedimiento de determinación radiológica, más habitual, usado por los quiroprácticos, incluye la determinación de la curva sagital de las vértebras cervicales. A pesar de lo que parece ser una fiabilidad adecuada²⁵, el significado de la hipolordosis cervical todavía es motivo de un considerable debate. Aunque algunos expertos consideran que la hipolordosis cervical es una variante normal²⁶, otros consideran que es una anomalía patológica grave que requiere tratamiento²⁷.
Farfan²⁸ considera que la hipolordosis de las vértebras lumbares se debe a la contracción de los pequeños músculos erectores raquídeos profundos. Como la DTM puede originar tensión muscular cervical^3,6,8,10-12, ¿tal tensión podría causar la hipolordosis cervical observada en el examen radiológico? Un estudio de un caso clínico ha proporcionado ciertas pruebas de que este fenómeno puede producirse en caso de DTM⁷, y el tratamiento puede dar lugar a una inversión de la hipolordosis cervical.


CASOS CLÍNICOSEn el primer caso, el paciente refería como molestia principal cefaleas graves, con frecuencia con pródromos como náuseas, vómitos ocasionales y dolor en el cuello. El diagnóstico previo establecido fue “migraña típica”. Se habían ensayado diversos tratamientos para curar o moderar las cefaleas, que eran prácticamente constantes. El tratamiento en curso consistía en dosis altas de meperidina y butorfanol, administrados aproximadamente cada 7-10 días.
En el paciente se demostraron signos de subluxación/dis-función articular, anomalías del movimiento a la palpación y distorsión postural, como falta de nivelación pelviana y desigualdad en la longitud funcional de las piernas. Partiendo de estos hallazgos, se efectuó un estudio radiológico específico de las vértebras cervicales superiores. Un análisis demostró la excursión del atlas en el plano frontal (lateralidad) de medio grado derecho en relación con el cráneo, la línea alta del plano del atlas de medio grado a la derecha en relación con la horizontal, y de 3° anterior en el plano transversal (rotación) (fig. 1). El ajuste por vectores del atlas partiendo de los hallazgos radiológicos proporcionó un alivio sintomático significativo, con mejoría rápida de las náuseas y moderación de la gravedad y la frecuencia de las migrañas. Sin embargo, ocasionalmente, el paciente seguía refiriendo cefaleas, aunque sin pródromos como náuseas y sin signos objetivos de que fuera necesario un ajuste.
Se hizo evidente que el paciente sufría dos tipos de cefaleas, uno con pródromos como náuseas que respondió bien al ajuste y el otro sin ellos, cuya aparición no se correlacionaba con los signos de subluxación. Se buscó una causa para este tipo de cefalea.
Partiendo de los síntomas, como dolor y crujidos en la ATM izquierda, se derivó al paciente para una evaluación dental. El resultado final fue el tratamiento quirúrgico de la ATM izquierda. Preocupados por la posibilidad de que, mientras se encontraba sometido a anestesia, el movimiento del paciente pudiera haber irritado la disfunción de la articulación C0/C1 y alterado el patrón de falta de alineación cervical superior, se obtuvo otra serie de radiografías específicas de las vértebras cervicales superiores (nasión y vértice). Los resultados fueron casi idénticos a los del estudio inicial, con una ligera lateralidad y rotación derecha del atlas (tabla 1).

Tabla 1. Resultados de los estudios radiológicos de las vértebras cervicales superiores

El curso del paciente continuó como antes, y el ajuste proporcionó un alivio de los pródromos, las náuseas y las cefaleas pero, en apariencia, no relacionado con la supuesta cefalea causada por la ATM.
Por último, las complicaciones de la cirugía de la ATM dieron lugar a una grave inflamación de la articulación, que exacerbó las cefaleas sin pródromos o náuseas. Para controlar la inflamación, se administraron inyecciones intraarticulares de fármacos antiinflamatorios en la ATM. El procedimiento originó cefalea y dolor intenso en el cuello. Cuando de nuevo aparecieron signos de subluxación/dis-función articular y pródromos/náuseas y cefaleas (4 meses después de la cirugía), se efectuó un tercer estudio radiológico de las vértebras cervicales superiores.
Este nuevo estudio reveló una rotación significativa a la izquierda (3°) del atlas en el plano frontal con una línea alta del plano de 6° (tabla 1). El único episodio observado entre el segundo y el tercer estudio radiológico cervical superior fue inflamación y dolor graves en la ATM izquierda a partir de la inyección intraarticular.
En el segundo caso, el paciente presentaba hipomovilidad crónica de la abertura mandibular, mareos ocasionales, cefaleas y dolor del cuello con rigidez y dolor a la palpación en ambas ATM. Estos síntomas se relacionaban con el traumatismo que sufrió en un accidente de tráfico acontecido 9 años antes. Inmediatamente después del accidente, el paciente recibió asistencia médica que consistió en una tanda prolongada de fisioterapia, reforzada con el uso paliativo de relajantes musculares. Las dificultades del paciente persistieron y se cronificaron. Por último, el paciente consultó con su dentista acerca de la hipomovilidad de la mandíbula y fue derivado a una consulta quiropráctica.
Los hallazgos del examen revelaron una escoliosis raquídea mecánica, una disminución de la amplitud de movimientos cervicales y de los puntos gatillo en el trapecio y el esternocleidomastoideo izquierdos y el músculo pterigoideo externo. El examen radiológico cervical lateral reveló unas vértebras cervicales rectas con ausencia de lordosis (fig. 2).

Figura 2. Radiografía lateral cervical antes del tratamiento.

Las impresiones diagnósticas iniciales fueron de síndrome cervicocraneal, disfunción de la ATM y dolor miofascial crónico con cefalea.
Acto seguido se derivó el paciente a un ortodoncista, que diagnosticó mala oclusión con desviación a la izquierda del movimiento mandibular y un clic de apertura precoz recíproco de la ATM derecha. En el aspecto odontológico, el paciente fue tratado con un dispositivo ortopédico mandibular de reposicionamiento (férula) y se le proporcionaron instrucciones para que lo usara durante alrededor de 6 meses.
El tratamiento quiropráctico concomitante incluyó tratamiento miofascial, procedimientos de estiramiento y pulverización con fluorimetano, aplicación de compresas calientes y técnicas manuales para tejido blando, como adyuvantes de la manipulación vertebral cervical. Esta intervención contribuyó a reducir el dolor craneal y cervical de origen miofascial. El paciente había presentado un desequilibrio postural vertebral debido a una pierna izquierda corta, confirmado mediante estudio radiológico ortoescanográfico y, por lo tanto, se prescribió un alza de talón de 3 mm. El tratamiento dietético incluyó recomendaciones para que evitara los alimentos que requieren masticación prolongada, como carne, caramelos o goma de mascar. También se prescribieron ejercicios mandibulares y estiramientos cervicales.
Al concluir el tratamiento quiropráctico, se ajustó al paciente un aparato ortodóncico restaurador.
El paciente respondió favorablemente al tratamiento interdisciplinario de la DTM con una resolución significativa de la intensidad y frecuencia del dolor muscular de las vértebras cervicales, así como de las cefaleas. A los 30 días, se obtuvo una radiografía (fig. 3) que, en ese momento, reveló una lordosis cervical con carga en la base de C3; la lordosis normal se encuentra a nivel de C4/C5²⁹. La radiografía se obtuvo cuando el paciente ya usaba el bracket ortodóncico.

Figura 3. Radiografía lateral cervical tras el tratamiento (30 días más tarde).

DISCUSIÓNEl nervio trigémino es el mayor de los pares craneales; una de sus funciones es transmitir la información propioceptiva a partir de los músculos extraoculares^30,31. Durante mucho tiempo, se ha sostenido que las señales de los músculos oculares se transmiten por medio del tracto espinal del nervio trigémino hasta los músculos cervicales que controlan el movimiento de la cabeza^30-32. Se ha puesto de relieve que el sistema trigeminal conecta con la sustancia gris en la médula cervical superior (C1 y C2) y parece difundido desde un punto de vista de la actividad tanto sensorial como refleja motriz³³. La experimentación ha demostrado que la estimulación eléctrica del nervio infraorbitrario, una rama del nervio trigémino, activa las interneuronas del asta ventral de C1 a C4, excitando fácilmente las motoneuronas musculares del cuello^34-36.
Bogduk³⁷ denomina núcleo trigémino cervical a la continuación de la sustancia gris del tracto espinal del nervio trigémino y las astas dorsales de los tres segmentos cervicales superiores de la médula espinal. Este investigador escribe: “Como tal, el núcleo trigémino cervical es el núcleo nociceptivo esencial del tercio superior del cuello, la cabeza y la faringe. Sea cual sea la innervación real de las estructuras de esta región, los estímulos lesivos a partir de ellas estarán mediados por el núcleo trigémino cervical”.
La transmisión de la nocicepción en la DTM por medio del nervio auriculotemporal, tronco posterior del nervio mandibular, al tracto espinal del nervio trigémino, el núcleo trigémino cervical y las motoneuronas de las vértebras cervicales es el probable mecanismo mediante el que la DTM causa dolor cervical y cambios de la tensión muscular^3,5,12.
En el primer caso descrito, parece ser que el paciente presentaba dos problemas superpuestos, una disfunción de la articulación C0/C1 del lado derecho (subluxación quiropráctica, que causaba los pródromos como náuseas y cefaleas) y una DTM del lado izquierdo, que causaba cefaleas sin esos síntomas.
Los riesgos que entraña la radiación ionizante impiden establecer que la subluxación del atlas/disfunción auricular sea una entidad radiológica estable. No obstante, en un caso clínico³⁸ se ha demostrado tal estabilidad durante la rotación cervical, y en otro estudio³⁹ se ha demostrado que, en una serie de radiografías cervicales superiores, salvo que acontezcan traumatismos, tiene tendencia a permanecer estática durante largos períodos. En este caso, la radiografía demostró que la falta de alineación del atlas era estática a nivel derecho en dos estudios; pero más tarde se observó un cambio espectacular a la izquierda a nivel alto. El único acontecimiento notable durante ese período fue una grave reacción inflamatoria en la ATM izquierda. Es bien conocido que la inflamación reduce el umbral de la nocicepción, de modo que el movimiento articular normal puede estimular los impulsos eferentes nociceptivos⁴⁰. Los músculos mueven los huesos, como el atlas²³, y se ha demostrado que la irritación del nervio trigémino origina la contracción de los músculos cervicales superiores^33-36.
Sin un método no cruento para determinar la posición del atlas es imposible conocer hasta qué punto la TDM, o cualquier señal nociceptiva transmitida por el nervio trigémino, puede afectar a la posición del atlas. La explicación propuesta en el presente estudio es que la ATM izquierda nociceptiva e inflamada causó la contracción refleja de la musculatura cervical superior, dando lugar a la desviación de las posiciones del atlas observadas en los estudios radiológicos. Otra explicación de los cambios observados en aquéllos son las diferencias en la colocación del paciente entre el segundo y el tercer estudio radiológico. Aunque es posible esta hipótesis alternativa, se ha demostrado que la falta de alineación radiológica de la subluxación cervical superior es estable en el lado afectado de lateralidad y rotación del atlas³⁹. Este cambio drástico en la posición de la vértebra en el examen radiológico probablemente habría requerido una alteración tan extrema en la posición del paciente en el montaje de rayos X que la radiografía no se habría obtenido o se habría desechado por su falta de precisión lateral.
Hasta tal punto es correcta la hipótesis de la nocicep-ción/contracción muscular que este caso proporciona pruebas tentativas de que la contracción muscular cervical inducida por la DTM podría causar una falta de alineación del atlas como la observada en las radiografías cervicales superiores específicas. El médico podría interpretar fácilmente esta falta de alineación y la fijación relativa como la prueba de una subluxación del atlas y, partiendo de estos hallazgos, podría iniciar por error un tratamiento si no examinara la posibilidad de una DTM. Este caso también ilustra que un paciente puede tener cefaleas de diferentes tipos por distintas razones, incluida la DTM y es responsabilidad del médico examinar y tratar las causas.
Es interesante destacar que, aunque la DTM pueda causar una falta de alineación del atlas según se observó en el estudio radiológico, la subluxación del atlas/disfunción articular pueden causar una DTM. Se ha formulado la teoría de que la disfunción/subluxación de la articulación atlantooccipital origina la activación patológica de los reflejos tónicos del cuello⁴¹. Se ha demostrado que estos reflejos tienen una influencia significativa en el músculo temporal⁴², un elevador de la mandíbula. Además, parece haber una relación estrechamente organizada entre la actividad refleja tónica del cuello y la actividad refleja del trigémino⁴³. Aunque se admite que es especulativa, está dentro de lo posible que la disfunción de la articulación C0/C1 cause una activación patológica de los reflejos tónicos asimétricos del cuello que pueda afectar al músculo temporal y, a su vez, la ATM. Es preciso investigar la posibilidad de subluxación del atlas/dis-función articular como causa de DTM. La distorsión postural global observada con la estimulación patológica de los reflejos tónicos asimétricos del cuello^44-46 también podría explicar la relación de la DTM y el dolor lumbosacro con los hallazgos radiológicos observados en el estudio de casos clínicos de Chinappi et al⁴⁷.
En el segundo caso descrito, parece ser que la DTM crónica (de origen traumático) se correlacionó con el dolor del cuello y las cefaleas desarrolladas por el paciente. Los estudios radiológicos confirmaron la hipolordosis de las vértebras cervicales. El uso de un tratamiento concomitante con férula para la ATM, junto con técnicas manipulativas óseas y de tejidos blandos, dio lugar a una normalización de la lordosis cervical en 30 días.
Chinappi⁴⁸ postula que la pérdida de la lordosis cervical es el resultado de la fijación unilateral de la ATM, lo que da lugar a una flexión de la cabeza mediante los músculos suprahioideo e infrahioideo. Otros autores postulan que la irritación nociceptiva de la DTM se transmite por el nervio trigémino al núcleo trigémino cervical y a los músculos erectores cervicales³⁰. Como ha teorizado Farfan²⁸, esta tensión en los músculos vertebrales erectos podría dar lugar a la hipolordosis. Si se trata el origen de la irritación nociceptiva trigémina, puede obtenerse la normalización de la lordosis, como se observó en el presente estudio.
Puesto que el tratamiento incluyó tanto la manipulación de las vértebras cervicales como de los tejidos blandos de la ATM, es imposible saber con seguridad si una modalidad terapéutica particular fue lo que moderó la hipolordosis cervical. Sin embargo, los resultados demuestran un cambio espectacular de un proceso crónico en tan sólo 30 días. Estos resultados, en los que la fisioterapia a largo plazo había fracasado, señalan la necesidad de este tipo de tratamiento combinado del paciente cuando sea apropiado.
Estos dos casos clínicos son importantes porque los quiroprácticos con frecuencia interpretan la alteración del posicionamiento normal del atlas y/o de la curvatura cervical en el examen radiológico como signos de disfunción/sublu-xación articular vertebral, en lugar de una disfunción de la ATM. En los casos en los que se sospeche DTM, es preciso solicitar una evaluación por parte de expertos.


CONCLUSIONESLa disfunción de la ATM es una serie compleja de alteraciones, con frecuencia causadas por un traumatismo, caracterizada por síntomas osteomusculares cervicales. Los dos casos clínicos descritos en este artículo proporcionan indicios de que los cambios en los exámenes radiológicos, según lo utilizado por los quiroprácticos, pueden correlacionarse con un diagnóstico de DTM. Si se sospecha este proceso, se requiere precaución para no atribuir necesariamente la causa de los cambios biomecánicos observados en las radiografías a una subluxación vertebral exclusivamente. Una actitud prudente es la evaluación y el tratamiento combinado de la alteración de la ATM y la disfunción osteomuscular relacionada. Se recomienda un estudio adicional para examinar mejor la relación entre la DTM y las alteraciones en los hallazgos de los estudios radiológicos utilizados por los quiroprácticos.

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Sistema estomatognático, osteopatía y postura

The stomatognathic system, osteopathy and posture

Ángel Oliva Pascual-Vaca ^a, Cleofás Rodríguez Blanco <sup>a

a</sup> Escuela de Osteopatía de Madrid. Madrid. España. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España.

Palabras Clave

Sistema estomatognático. Medicina osteopática. Postura.

Keywords

Stomatognatic system. Ostheopathic medicine. Posture.

Resumen

Objetivo: Exponer la relación existente entre el sistema estomatognático y la postura, así como algunas de las implicaciones que pueda tener para los profesionales de la osteopatía. Material y método: Se ha realizado una revisión bibliográfica y posterior comentario de una serie de artículos que relacionan el sistema estomatognático con la postura. Resultados: Hay cierta evidencia científica sobre la relación entre la articulación temporomandibular, el sistema trigeminal y el control postural. Conclusiones: El osteópata debe revisar el sistema estomatognático en la evaluación del paciente como prevención o tratamiento de los trastornos posturales.

Abstract

Objective: To present the relationship between the stomatognathic system and posture, as well as some of the potential implications of this relationship for osteopaths. Material and method: We provide a literature review and discussion of articles examining the relationship between the stomatognathic system and posture. Results: There is some scientific evidence of the relationship between the temporomandibular joint, the trigeminal system and postural control. Conclusion: Osteopaths should review the stomatognathic system when evaluating patients as part of prevention or treatment of postural disorders.

Artículo

COMENTARIOEl análisis de la postura es un elemento importante en la evaluación osteopática del paciente. El osteópata la valora para obtener información relevante a la hora de establecer el tratamiento del sujeto, y en ocasiones pretende tener efecto en ella mediante su intervención.
La postura está determinada por los niveles somatosensorial, visual y vestibular¹. Existe un interés creciente en el ámbito científico por conocer en profundidad los determinantes que puedan influir en la postura, y se ha encontrado evidencia de la relevancia de, entre otros, la respiración², la ansiedad³ y los estados de ánimo⁴. El sistema estomatognático no es ajeno a ese interés.
D’Attilio et al⁵ realizaron un estudio en el que, tras realizarles dos radiografías (sagital y frontal) de cuerpo entero, inducían maloclusión a un total de 15 ratas mediante la colocación de un compuesto de resina de 0,5 mm de altura sobre el molar superior derecho, de forma que se producía un contacto oclusal prematuro. Como respuesta al desequilibrio generado, las ratas ajustaron su mordida mediante una desviación mandibular durante el cierre, hacia el lado derecho o al izquierdo, dando lugar a una mordida cruzada. Tras 1 semana portando esta resina, les realizaron dos nuevas radiografías y, sin quitar la resina del lado derecho, colocaron un segundo compuesto de resina de igual tamaño, pero en esta ocasión sobre el molar superior izquierdo con el objetivo de reequilibrar la oclusión. Se mantuvo esta disposición durante otra semana, tras la cual volvieron a realizar las radiografías. Como grupo control, se utilizó otro conjunto de 15 ratas, en las que no se realizó ninguna modificación oclusal, que también fueron radiografiadas en tres ocasiones, con 1 semana de intervalo entre cada par de placas. Los autores encontraron que, tras la primera semana, ninguna rata del grupo control sufrió desviación espinal, mientras que todas las ratas del grupo experimental sufrieron desviación raquídea «del tipo de la escoliosis idiopática humana», según los autores. La convexidad de la curva estaba dirigida hacia la derecha en unos casos y hacia la izquierda en otros. Tras la segunda semana, período en el que la oclusión estaba centrada por estar la resina dispuesta bilateralmente, se encontró que las desviaciones espinales de todas las ratas del grupo de estudio habían disminuido. Según los autores, la curvatura escoliótica generada podría deberse a que, para alcanzar nuevamente un plano visual y vestibular horizontal, C1, y a continuación todo el raquis, realizaría una inclinación adaptativa. También resulta de interés el hecho de que, a partir de una misma disfunción generada, no se pueda predeterminar la orientación de la curva.
Por otro lado, otros estudios mencionan la influencia del sistema trigeminal en el control postural y visual. Gangloff et al⁶ realizaron una evaluación posturográfica de 27 sujetos antes y después de la inyección anestésica del nervio mandibular. Observaron que determinados valores posturográficos empeoraban tras la desaferentización parcial del trigémino, lo que habla claramente a favor de la necesidad de unas aferencias trigeminales correctas para una adecuada estabilización postural. Debe tenerse en cuenta que neuronas del núcleo mesencefálico del trigémino se proyectan sobre los núcleos vestibulares y sobre el vestíbulo-cerebelo⁷, además de hacerlo sobre el núcleo del hipogloso⁸. También se han descrito relaciones entre el núcleo trigeminal y el sistema oculomotor, que participan también en los mecanismos de coordinación ojo-cabeza⁷. Una modificación experimental de las aferencias del trigémino pudo alterar la actitud dinámica visual⁹ y la estabilización de la mirada y de la postura corporal¹⁰. Debemos recordar que los núcleos vestibulares son núcleos premotores para el control motor de ojos y cabeza, recibiendo entradas procedentes de la musculatura extraocular y de los músculos del cuello⁷. Todas estas interrelaciones muestran que la información aportada por las aferencias del trigémino puede participar conjuntamente con el resto de las aferencias visuales, vestibulares, táctiles y somatosensoriales involucradas en el control motor. Las alteraciones del sistema estomatognático, sean a partir de los músculos masticadores, de los ligamentos periodontales o de la propia articulación temporomandibular, pueden dar lugar a alteraciones del control postural⁶. Incluso en el ámbito deportivo, se recomienda empíricamente la utilización de férulas oclusales durante la competición para la mejora del rendimiento^11,12. Esta mejora ha sido científicamente demostrada en tiradores profesionales, y se ha observado la mejora en los valores posturales a través de estabilización visual y la propiocepción¹⁰.
Basándose en todo esto, se ha propuesto que las alteraciones de las aferencias trigeminales pueden causar, con una acción descendente, un desequilibrio de las cadenas musculares posturales de todo el cuerpo que altera la postura¹³. Esas aferencias trigeminales anómalas podrían partir de una disfunción somática temporomandibular, de un punto gatillo del músculo masetero, o de una sutura craneal, por citar varios ejemplos¹⁴. Según Bracco et al¹³, un adecuado equilibrio de la musculatura masticatoria, cervical y de la cabeza parece ser un factor primordial en la estabilidad postural.
No debemos dejar de hacer mención a la relación del trigémino con los primeros niveles medulares a través del núcleo trigeminocervical¹⁵, así como con el XI par craneal a través del fascículo longitudinal medial. De hecho, este fascículo longitudinal medial constituye un nexo entre los pares craneales III, IV, V, VI y XI¹⁶, participando en el control oculocefalogiro. Todo ello nos relaciona automáticamente el sistema estomatognático con la musculatura suboccipital, musculatura movilizadora del ojo, esternocleidomastoideo y trapecio, es decir, la posición de la cabeza, el cuello y los hombros, bajo la influencia de la mirada.
Las señales vestibulares pueden modular la actividad de las unidades motrices que inervan a los músculos de la masticación, lo que indica que las aferencias extrageminales pueden controlar la contracción de estos músculos^17,18. ¿Puede ser éste uno de los motivos por los que tras el tratamiento osteopático del hueso temporal pueda producirse una disminución del tono del músculo temporal o de los maseteros?
Por otro lado, son numerosos los estudios que abordan los efectos autonómicos del tratamiento osteopático¹⁹. En lo que se refiere al equilibrio y la postura, el tratamiento osteopático puede ejercer su efecto directo en el funcionamiento vestibular mediante las numerosas interconexiones centrales entre el sistema de control del equilibrio y el sistema nervioso autónomo²⁰. Además, diferentes investigaciones han propuesto que las emociones²¹, la ansiedad²², el procesamiento de la información vestibular²⁰ y el control autónomo²³ podrían compartir vías cerebrales comunes. ¿Encontramos aquí la conexión entre las respuestas vegetativas y las emociones que se despiertan durante la liberación somatoemocional, con las modificaciones en el estado de ánimo, en la postura y en el equilibrio tras dicho tratamiento?


Recibido el 18 de enero de 2008. Aceptado el 11 de marzo de 2008.

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Técnica combinada de articulación y thrust para disfunción de cóndilo posterior

The combined articular thrust technique for posterior condyle dysfunction

Dídac Guirao Cano <sup>a

a</sup> Escuela de Osteopatía de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave

Articulación temporomandibular. Torsión mandibular. Mala oclusión. Disfunción craneomandibular.

Keywords

TMJ. Mandibular torsion. Malocclusion. Craniomandibular dysfunction.

Resumen

Las disfunciones de cóndilo posterior en la articulación temporomandibular pueden ser secundarias a diferentes situaciones en las que se produce asimetría en la posición de los cóndilos dentro de su cavidad glenoidea. Este posicionamiento en posterioridad del cóndilo puede ser secundario a espasmos musculares, adherencias articulares o problemas de interferencias oclusales. Para la corrección de esta asimetría se debe valorar los posibles factores etiológicos y hacer un diagnóstico diferencial para identificar el tejido que origina la disfunción. Una de las técnicas de elección es la combinada de articulación y thrust para disfunción en cóndilo posterior en decúbito, ya que permite ejercer y graduar en todo momento la fuerza necesaria para facilitar la liberación y la normalización articular, paso previo hacia una correcta función.

Abstract

Dysfunction of the posterior condyle, and in particular of the temporomandibular joint (TMJ) may be secondary to various situations in which there is asymmetry in the position of the condyles in the glenoid fossa. This posterior position of the condyle could be secondary to muscle spasms, joint adhesions, or problems of occlusal interference. To correct this asymmetry, the possible etiologic factors must be analyzed and a differential diagnosis must be made to identify the tissue causing the dysfunction. One of the techniques of choice is the combined articular thrust technique for posterior condyle dysfunction in supine position because this manipulation allows us to apply and adjust the force required to free and normalize the joint, a necessary step for correct function.

rtículo

INTRODUCCIÓNLa articulación temporomandibular es una de las articulaciones más complejas del organismo. Tenemos dos, una derecha y otra izquierda, y sabemos que cada una de ellas forma a su vez dos articulaciones: superior o temporomeniscal e inferior o condilomeniscal, por la presencia de un disco articular. Este hecho da a esta articulación una complejidad especial, que se ve aumentada porque las dos articulaciones temporomandibulares, derecha e izquierda, se hallan unidas a un hueso impar como es la mandíbula, por lo que el movimiento en una articulación temporomandibular siempre se acompaña de movimiento en la otra.
El desplazamiento de los cóndilos mandibulares en los movimientos funcionales de la mandíbula puede verse afectado por diferentes motivos, teniendo en cuenta que en cualquier tipo de desviación mandibular se afectan los pterigoideos externos o laterales¹.
El cóndilo mandibular tiene una movilidad muy limitada en retrusión; el movimiento que está restringido por la tensión del haz horizontal del ligamento temporomandibular, que previene el desplazamiento del cóndilo hacia atrás².
Por lo tanto, el ligamento temporomandibular, en su porción horizontal interna, protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás³ o, dicho de otra forma, en posterioridad.
Esta función estabilizadora es imprescindible para evitar la compresión del paquete vasculonervioso retrocondíleo.
Sin embargo, y a pesar de que las estructuras ligamentarias son muy potentes, si se encuentran sometidas a estados de tensión mantenida, estos ligamentos pueden lesionarse como consecuencia de estiramientos excesivos⁴. Si los movimientos articulares funcionan continuamente contra los ligamentos, la longitud de éstos se puede alterar y llegar a elongarse⁵ y perder su capacidad estabilizadora, con la consiguiente inestabilidad articular, lo que podría conducir a estados patológicos con incremento de las fuerzas de compresión en las estructuras articulares.
Una situación muy frecuente, clínicamente hablando, son las torsiones mandibulares o mordidas cruzadas unilaterales, de las que se debe dediferenciar las funcionales de las estructurales. En esta ocasión unicamente nos referiremos a las funcionales.
En estas situaciones vamos a encontrar un cóndilo más anterior mientras que el cóndilo del lado cruzado estará más posterior.
Unido a ello, en los pacientes con mordida cruzada hay asimetría muscular, de manera que generalmente hay mayor actividad, tanto en reposo como en la masticación y la deglución, en el músculo masetero y el temporal posterior⁶, al que se otorga la principal función retrusora del cóndilo.
Si esta situación de mordida cruzada se mantiene en el niño, se generan alteraciones en el crecimiento óseo, ya que el lado estimulado será unicamente el lado de balance⁷.
En la mordida cruzada posterior unilateral, el cóndilo es desplazado arriba, atrás y afuera del lado de la mordida cruzada, y por lo tanto se genera distensión ligamentaria y compresión en la articulación y las estructuras retrodiscales.
Ante esta alteración solamente cabe esperar el deterioro y la afección de las estructuras y las funciones de las articulaciones temporomandibulares (ATM).
Por otro lado, que la mordida cruzada en el niño se mantenga genera asimetrías en el crecimiento mandibular y de las cavidades glenoideas, que luego causan la mala oclusión.
La etiología en cuanto el desarrollo de las disfunciones craneomandibulares es un tema de controversia en el que se barajan factores. Por un lado, las malas oclusiones generadoras de interferencias oclusales, generadoras de mordidas cruzadas. Por otro lado, también se habla del bruxismo y del estrés como factores relacionados con la disfunción⁸; sin embargo, también se debe considerar aspectos posturales como posibles desencadenantes. La relación de la cabeza con la columna cervical determina la posición de la mandíbula^9,10; por lo tanto, se modifican las relaciones oclusales y la actividad electromiográfica de los músculos masticadores y de la nuca¹¹. La alteración postural se acompañará de un aumento de la sensibildad muscular^12,13. De hecho, autores como Rocabado et al¹⁴ ya consideraron esta posibilidad y demostraron radiológicamente la relación entre la posición de la cabeza y el hioides. Numerosos estudios han demostrado la alta incidencia de disfunción craneomandibular en pacientes con afecciones cervical^15-18 y de los demás componentes del sistema estomatognático^19,20, así como las estrechas relaciones funcionales entre los componentes del cuarto superior del cuerpo. Pero no sólo se establecen relaciones a ese nivel, sino que éstas llegan a otras regiones más alejadas, como la dorsal, la lumbar o la sacroilíaca²¹. Por lo tanto, todo hace pensar que hay una estrecha relación entre las alteraciones posturales y las disfunciones temporomandibulares^22-24.

DISFUNCIÓN DE CÓNDILO POSTERIORHablaremos disfunción del cóndilo posterior en las situaciones en que durante el movimiento de apertura bucal el desplazamiento de un cóndilo queda en retraso con respecto al del otro lado.

OBJETIVOS²⁵– Estirar la cápsula articular y los ligamentos.
– Realizar un estiramiento de las inserciones musculares del cóndilo mandibular.
– Movilizar pasivamente la articulación temporomandibular.
– Normalizar el movimiento mandibular.
IndicacionesTécnica indicada en los casos con test de cóndilo posterior positivo en que las maniobras de lateralidad indicadoras de disfunción a nivel de los ligamentos colaterales o discales resultan indoloras. Por ejemplo, estaría indicada en casos de adherencias secundarias a traumatismos, intervenciones quirúrgicas, estados de bruxismo, disfunciones meniscales, etc.
Esta técnica permite obtener un buen control del grado de apertura bucal en el que nos interesa trabajar y además permite ejercer en la rama mandibular la presión necesaria de una manera altamente eficaz, ayudándonos únicamente del peso de nuestro de nuestro cuerpo, que se transmite a través de la extremidad superior del terapeuta.
Por lo tanto, estará indicada en casos de: restricciones en apertura, test para cóndilo posterior positivo, adherencias articulares con menisco fijado posterior, disfunción en compresión de la ATM, y restauración de la movilidad normal condilomeniscal en las subluxaciones meniscales anteriores.
Contraindicaciones– Fracturas recientes.
– Artritis.
– Osteomielitis.
– Tumores.

DIAGNÓSTICO

Inspección: con la boca cerrada observamos la línea interincisiva y los frenillos labiales, valorando posibles desplazamientos de las líneas de referencia.

Observación del movimiento activo, valorando posibles desviaciones en la apertura y/o el cierre mandibular.

Palpación con la yema de los dedos índices o medios, a través del conducto auditivo externo, del desplazamiento condilar en apertura y cierre.

Movilización pasiva, observando restricciones en la anteriorización del cóndilo de un lado con respecto al lado contrario. Esta movilización permite valorar el tipo de tejido implicado en la restricción de movilidad, ya sea muscular, blando, o capsuloligamentoso, más duro.

A la palpación muscular, hay puntos dolorosos en los músculos que causan la desviación mandibular, principalmente de los pterigoideos laterales del lado de balance y de temporal posterior y masetero del lado de trabajo²⁶.

DESCRIPCIÓNCóndilo posterior a la izquierda. Paciente en decúbito lateral o semidecúbito dorsal, con un pequeño cojín bajo la cabeza sin sobrepasar el arco zigomático y dejando libre el cóndilo mandibular del lado de la camilla.
Terapeuta en finta delante por detrás y oblicuo a la cabeza del paciente.
Toma de manos: la mano craneal del terapeuta, mano derecha, estabiliza el cráneo. La mano caudal del terapeuta toma un contacto pisiforme, borde cubital de la mano izquierda en el cóndilo y a lo largo de la rama mandibular, mientras los dedos anular y meñique abrazan el mentón del paciente (fig. 1).

Figura 1. Técnica combinada de articulación y thrust para disfunción de cóndilo posterior.

Desarrollo de la técnicaLa mano superior estabiliza el cráneo mientras que la mano mandibular por medio de la pareja anular-meñique busca el grado de apertura deseada al tiempo que el terapeuta imprime movimientos rítmicos en circunducción en el sentido de la apertura-deslizamiento anterior. Si encontramos una restricción de tipo articular que no cede a la maniobra articulatoria, podríamos añadir un thrust en sentido anteroinferior.

PRECAUCIONESSi la maniobra genera dolor en el cóndilo del lado contrario por afección de los ligamentos discales de ese lado, suspenderemos la técnica.
Si hay subluxación anterior de menisco del lado del cóndilo que articulamos, deberemos asegurarnos de que la reducción se ha producido, ya que de no ser así aumentaríamos el desplazamiento anterior del menisco.
Si aplicamos un thrust sobre el cóndilo, el impulso debe llevar una dirección oblicua, y no perpendicular hacia la camilla, para no fracturar el cuello del cóndilo.
El cojín que colocamos bajo la cabeza del paciente debe dejar el cóndilo de ese lado para que le sea posible un cierto deslizamiento posterolateral durante el tiempo articulatorio de la técnica.

CONCLUSIONESLas disfunciones temporomandibulares, tan extendidas en la sociedad, se acompañan de un conjunto de síntomas, que en ocasiones pueden llegar a ser altamente incapacitantes e influir negativamente en el desarrollo de las actividades de vida diaria del individuo que las padece.
Normalmente cuando se pretende tratar una afección se incide en el factor etiológico que la originó; sin embargo, esto no está tan claro para el diagnóstico y el posterior tratamiento de las disfunciones temporomandibulares, ya que no parece que haya una causa única implicada en el desarrollo del proceso.
Hemos podido ver que diversos autores han incidido en el tema de la mala alineación de los segmentos corporales, y principalmente en la relación cráneo-columna cervical, como generadores de alteraciones en el tono muscular de los músculos masticatorios, anteriores del cuello y de la región cervical. Por otra lado, la posición alterada de la cabeza modifica las relaciones de los cóndilos mandibulares en sus respectivas cavidades glenoideas, generándose estados de torsión mandibular en que un cóndilo se presenta más anterior y el otro más posterior, con las repercusiones que ello comporta tanto en presiones articulares como en la oclusión.
Por lo tanto, además de las causas de la disfunción que habitualmente se barajan como principales, creo que el trastorno postural debe considerarse como uno más de los factores etiológicos implicados en el desarrollo de las disfunciones temporomandibulares.
La técnica que hemos descrito será una de las técnicas utilizadas en el tratamiento de esta disfunción, aplicándola sobre el cóndilo fijado en posterioridad siempre respetando las posibles contraindicaciones y basándonos en un diagnóstico correcto para así poder obtener el máximo de beneficios tras su aplicación.


Recibido el 26 de marzo de 2008. Aceptado el 23 de abril de 2008.

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Efectos de un protocolo secuenciado de terapia manual en los puntos gatillo latentes miofasciales de los maseteros

Effects of a protocol of two manual techniques on latent myofascial trigger points of the masseter muscle

Jordi Ibáñez García ^a, Francisco Alburquerque Sendín <sup>a

a</sup> Escuela de Osteopatía. Madrid. España. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.

Palabras Clave

Punto gatillo latente miofascial. Maseteros. Articulación temporomandibular. Osteopatía.

Keywords:Osteopathy/osteopatia

Latent myofascial trigger point. Masseter. Temporomandibular joint. Osteopathy.

Resumen

Objetivos: Identificar los efectos de un protocolo de aplicación secuenciado de dos técnicas manuales de tejidos blandos en puntos gatillo latentes miofasciales (PGLM) de los maseteros. Material y método: La muestra está formada por 57 sujetos de ambos sexos con edades comprendidas entre 18 y 50 años. Se los dividió en tres grupos mediante aleatorización simple: grupo control (n = 19), a los que se aplicó una técnica placebo; grupo TNM (técnica neuromuscular, n = 17) y grupo de Jones (técnica strain/counterstrain, n = 21). Todos ellos realizaron 3 sesiones con una frecuencia de 1 sesión por semana, valorando antes y después de cada intervención las siguientes variables: dolor a la presión mediante algómetro en el PGLM del masetero en disfunción, dolor a la presión utilizando un algómetro con una carga prefijada de 2,5 kg/cm2 en el PGLM del masetero en disfunción y apertura bucal activa. Todas las evaluaciones fueron realizadas por un investigador que desconocía el grupo de estudio de cada sujeto. En el análisis descriptivo se empleó la media y la desviación típica en variables cuantitativas, así como las frecuencias en variables cualitativas. En los análisis inferenciales se utilizaron la prueba de ajuste de Kolmogorov-Smirnov, la de la t de Student para muestras independientes, la de la c2 y ANOVA de medidas repetidas (factor intrasujeto, tiempo; factor entre sujetos, grupo). Resultados: Los valores antes de la intervención (edad, sexo, escala visual analógica [EVA], algometría de presión y apertura de la boca) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos, y las variables cuantitativas tenían una distribución normal. El análisis comparativo múltiple y el apareado de las variables cuantitativas antes y después de la intervención durante las tres sesiones (factor intrasujeto tiempo con seis valores) han mostrado diferencias estadísticas en las tres variables resultado evaluadas entre los tres grupos. Sin embargo, en el análisis apareado por grupos, el dolor a la presión no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos TNM y Jones. El dolor por EVA por pares no mostró diferencias significativas entre ninguna de las combinaciones intergrupales. Por último, la apertura de la boca sólo mostró diferencias entre los grupos control y Jones (p = 0,02), y no apareció en el grupo TNM con ninguno de los otros dos. Conclusiones: La técnica de Jones y la TNM son efectivas en el tratamiento de los PGLM de los maseteros evaluada a través de algometría de presión y la apertura.

Abstract

Objectives: To identify the effects of the application of a protocol (two manual soft tissue techniques) on latent myofascial trigger points (MTrPs) of the masseter muscle. Material and methods: The sample was composed of 57 men and women aged 18 to 50 years old. The subjects were randomly divided into three groups: a control group (n = 19) who underwent a placebo technique, neuromuscular technique (NMT) group (n = 17) and Jones group who underwent the strain/counterstrain technique (n = 21). Each treatment group received three sessions for 3 consecutive weeks. The following variables were evaluated before and after the intervention: pressure pain threshold by a pressure algometer in the MTrPs of the dysfunction masseter, pain using VAS elicited by the application of 2.5 Kg/cm2 (pressure algometer) on the MTrPs of the dysfunctional masseter, and active mouth opening. All assessments were made by an assessor blinded to the treatment allocated to each subject The descriptive analysis used the mean and standard deviation in quantitative variables and frequencies in qualitative variables. In the comparative analyses, the Kolmogorov-Smirnov test, student¿s T-test (unpaired data), c2 test and ANOVA (paired measures - intra-subject: session; inter-subject: study group) were used. Results: The pre-intervention values (age, sex, VAS, pressure pain threshold and active mouth opening) showed no significant differences among the three groups and quantitative variables showed normal distribution. The multiple analysis and paired comparisons of the quantitative variables in the pre-intervention and post-intervention assessments across the three sessions showed significant differences in the three outcome measures. However, in the paired analysis by groups, pressure pain threshold showed no significant differences between the NMT and Jones groups. The VAS showed no significant differences among any of the intergroup combinations. Finally, active mouth opening showed differences between the control and Jones groups only (p = 0.02), with no differences being found for the NMT group with respect to the remaining two groups. Conclusions: The Jones and NMT techniques are effective in the treatment of latent MTrPs in the masseter muscle evaluated through pressure pain threshold and active mouth opening assessment.

Artículo

INTRODUCCIÓNLos puntos gatillo latentes miofasciales (PGLM) de los maseteros son una de las principales causas de las disfunciones temporomandibulares^1,2. Éstas son cada vez más frecuentes en la práctica osteopática habitual^3-5. Su relación con la postura y con el sistema estomatognático constituye uno de sus puntos de encuentro más plausibles⁶. Las articulaciones temporomandibulares (ATM) están involucradas en funciones esenciales del organismo, como la respiración, la masticación, la fonación y la deglución, y están sometidas a un gran trabajo mecánico que condiciona su estructura anatómica⁷. Los maseteros, como actores principales de la masticación, son una ubicación habitual para la instauración de PGLM^1,2.
Hay estudios que han constatado que en el manejo de los PGLM no existe una uniformidad de abordaje terapéutico en cuanto a la terapia manual, aunque ésta pueda ser efectiva, además de identificar que la literatura al respecto es es-casa^8-10.
Tanto la técnica neuromuscular (TNM) realizada con el pulgar como la técnica de Jones o contratensión tienen como objetivo el tratamiento de las disfunciones miofasciales y, aunque no se diseñaron para el tratamiento específico de los puntos gatillo, parecen efectivas en su terapia⁷.
En el presente estudio se aplican dos técnicas manuales diferentes, con un período entre intervención y evaluación de 3 semanas.

MATERIAL Y MÉTODOCaracterísticas muestralesLa muestra total de este estudio está formada por 57 sujetos, con edades comprendidas entre 18 y 50 (30,14 ± 10,08) años. De ellos, 38 pertenecen a los dos grupos de intervención repartidos de la siguiente manera: 17 sujetos en el grupo TNM (5 mujeres y 12 varones) y 21 en el grupo de la técnica de Jones (5 mujeres y 21 varones). Los 19 restantes componen el grupo control (7 mujeres y 12 varones). Todos ellos presentaban a la palpación manual PGLM en uno o los dos maseteros.
Para la participación en este estudio se siguieron estrictamente los siguientes criterios de inclusión: sujetos de ambos sexos con edades comprendidas entre 18- y 65 años, que a la palpación en uno o los dos maseteros tuvieran PGLM y que hubieran firmado la hoja de consentimiento informado. Se excluyó a los que se encontraran en las siguientes circunstancias: tener trastorno de la ATM diagnosticado o estar en tratamiento por ello, haber padecido traumatismos craneomandibulares en los últimos 12 meses, haber tenido o cursar con procesos infecciosos o neoplásicos en la ATM, enfermedad psiquiátrica que comporte trastornos de atención, o enfermedad neurológica que curse con afección de los músculos de la cara.
EvaluaciónLas valoraciones las llevó a cabo un evaluador cegado que en ningún momento tuvo conocimiento del grupo de estudio al que pertenecía cada sujeto. En cada una de las tres sesiones realizadas se analizaron antes y después de la intervención las siguientes variables (6 evaluaciones en total): dolor a la presión mediante algómetro en el PGLM del masetero afecto, dolor a la presión mediante algómetro en el PGLM del masetero afecto con una carga de presión de 2,5 kg/cm² reflejado en la EVA⁹ y la apertura bucal. Para ello se utilizaron un algómetro analógico y un pie de rey manual, ambos calibrados y validados para este tipo de estudios según estudios previos^3,4,11-24.
IntervenciónTanto las TNM empleadas en este estudio como las valoraciones de los efectos que se obtuvieron tras su aplicación fueron realizadas por dos osteópatas C.O. (Escuela de Osteopatía de Madrid). Dichas técnicas se practicaron siguiendo las directrices marcadas por sus autores: Jones para la técnica de contratensión²⁵ y Lief y Chaitow para la técnica neuromuscular con el pulgar¹¹ (figs. 1 y 2).

Figura 1. Técnica de Jones.

Figura 2. Técnica neuromuscular con el pulgar.

Protocolo de estudio

Todos los pacientes incluidos en nuestro estudio fueron escogidos y citados tras aplicárseles los criterios de inclusión y exclusión.

Al paciente se le hizo entrega de la hoja de consentimiento informado para su lectura y posterior aceptación. Una vez firmado, accede al despacho n.^o 1, donde es recibido por el evaluador.

El evaluador realiza las mediciones del inicio del dolor mediante la palpación con algómetro sobre el PGLM, cuantificado en kg/cm², y la percepción del inicio del dolor en la EVA de 2,5 kg/cm² de presión realizada nuevamente con el algómetro sobre el PGLM, así como la medición de la apertura bucal con el pie de rey. Una vez recogidos estos datos, el sujeto accede al despacho n.^o 2.

El sujeto es recibido por el interventor. En ese momento se realiza la aleatorización simple mediante números aleatorios, y dependiendo del grupo al que se asigne al sujeto, se le aplica la técnica correspondiente: al grupo control se aplica una técnica placebo (contacto con la ATM con mínima presión durante 10 s); al grupo 1, la TNM con el pulgar, y al grupo 2, la técnica de Jones.

Una vez finalizadas las técnicas, el paciente se dirige al despacho n.^o 1, donde nuevamente lo valora el evaluador ciego a los mismos parámetros medidos en la valoración previa a la intervención.

Esta secuencia será la misma en las posteriores visitas que se llevarán a cabo con un intervalo de 7 días en las 2 semanas posteriores a la primera valoración, obviando los primeros dos pasos y el proceso de aleatorización que se realizó en la primera sesión.

Análisis estadísticoEl programa estadístico empleado en nuestro estudio fue SPSS versión 14.0. En cuanto al análisis descriptivo, se calculó la media y la desviación típica de las diferentes variables cuantitativas, mientras que para las cualitativas se expresaron sus frecuencias. En la realización de los distintos análisis inferenciales se han utilizado las pruebas estadísticas: prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov para identificar la normalidad de la distribución de los datos, de la t de Student para muestras independientes para las variables cuantitativas en los datos generales, de la χ² para las variables cuantitativas en los datos generales y ANOVA de medidas repetidas (factor intrasujeto, tiempo; factor entre sujetos, grupo) con análisis post hoc entre grupos (prueba de Scheffe).
En todos los análisis se establecieron unos índices de significación de p < 0,05 y p < 0,01.


RESULTADOSLa comparación de los datos generales respecto a las variables: edad (p = 0,98), sexo (p = 0,83) y masetero afectado (p = 0,78) entre los tres grupos tras la aplicación de los estadígrafos χ² y ANOVA no mostró diferencias significativas, quedando constatado que los grupos eran comparables y homogéneos. El análisis de normalidad de las variables resultado mediante la aplicación de la prueba de Kolmogorov-Smirnov mostró una distribución normal (p > 0,05) en todos los casos. Los datos de las variables resultado (dolor a la presión, dolor EVA y apertura de la boca) se recogen en la tabla 1.

Tabla 1. Resultados datos generales y variables resultado. Comparación al inicio del estudio

La comparación entre las diferentes sesiones de dolor a la presión y apertura bucal entre los tres grupos mostró diferencias significativas (figs. 3-5). No obstante, el análisis apareado por grupos se comportó de forma diferente según la variable de estudio. De esta manera, el dolor a la presión no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos TNM y Jones, aunque sí entre cada uno de estos grupos y el grupo control (p = 0,018 y p < 0,01 respectivamente). El dolor EVA no mostró diferencias significativas pareadas entre ninguna de las combinaciones intergrupales a pesar de las diferencias globales. Por último, la apertura de la boca solo mostró diferencias entre los grupo control y el grupo Jones (p = 0,02), y no apareció en el grupo TNM con ninguno de los otros dos.

Figura 3. Evolución del dolor a la presión por grupo de estudio.

Figura 4. Evolución del dolor EVA por grupo de estudio (evaluación a 2,5 kg/cm2).

Figura 5. Evolución de la apertura activa de la boca por grupo de estudio.

Si se analizan por separado los valores de las evaluaciones previas a la intervención, el dolor a la presión mostró diferencias en el análisis global (ANOVA, p < 0,01), si bien en el apareado sólo hay diferencias, de nuevo, entre el grupo control y el grupo de Jones (p = 0,04). La apertura de la boca mostró el mismo perfil que el dolor a la presión, fue significativo en el análisis global (ANOVA, p < 0,01), mientras en el apareado sólo se mantiene entre el grupo control y el grupo Jones (p = 0,048). El dolor EVA no mostró diferencias significativas.
Al tener en cuenta los valores tras la intervención, el dolor a la presión mostró diferencias en el análisis global (ANOVA, p < 0,01) y en el análisis por pares entre grupos, tanto el grupo TNM como el grupo Jones se diferenciaron del grupo control (p = 0,06 y p = 0,01 respectivamente), pero entre ellos no fueron diferentes estadísticamente. La apertura de la boca mostró el mismo patrón que el dolor a la presión, y el grupo control fue diferente estadísticamente del grupo TNM (p = 0,03) y el grupo Jones (p < 0,01). El dolor EVA tampoco mostró diferencias.


DISCUSIÓNEl presente estudio clínico, el único publicado con un protocolo a medio plazo comparativo entre dos técnicas de tejidos blandos⁸, ha mostrado efectos en los músculos maseteros de las técnicas empleadas, TNM y Jones, en el tratamiento de los PGLM de los maseteros.
La EVA, como evaluación del dolor en pacientes con PGLM no se comportó como el resto de variables, mostrando escasas diferencias entre los grupos a lo largo de las sesiones. Estas circunstancias nos hacen pensar en que la EVA puede no ser un instrumento adecuado para evaluar el dolor en este tipo de afección. Las variables dolor a la presión y apertura de la boca han ido experimentando mejora ostensible conforme avanzaban las sesiones. Además, el efecto obtenido se mantiene en el período entre sesiones de tratamiento y es de mayor calado al terminar cada una de las sesiones. Este hecho, más agudizado en el grupo sometido a la técnica de Jones que en el de la TNM, indica que, además de ser efectivas dichas técnicas tras su aplicación, sus efectos perduran de una sesión a otra, por lo que son una herramienta útil para el tratamiento de los PGLM de los maseteros.
No existe gran cantidad de material bibliográfico que hayan abordado esta terapéutica. En este sentido, Rodríguez et al²⁶ compararon los efectos inmediatos en la apertura bucal activa tras la aplicación de un solo tratamiento sobre los PGLM de los maseteros mediante la TNM y la técnica de Jones. A pesar de que el diseño, el objetivo y el análisis comparativo de las técnicas utilizadas en el estudio no coinciden con los de éste, podemos constatar que los resultados obtenidos tras la intervención con la técnica de Jones en la primera visita en cuanto a la variable apertura bucal se asemejan notablemente. Atienza-Meseguer et al²⁷ constataron un aumento del umbral del dolor a la presión similar al que hemos encontrado en nuestro estudio tras la aplicación de la técnica de Jones en los maseteros.
Sí que existen más estudios en los que se aplica la compresión isquémica sobre los puntos gatillo^10,28-30. En ellos se ha constatado, al igual que en el nuestro, un aumento del umbral de dolor a la presión en puntos gatillo tras la aplicación de la técnica.
A pesar de estos hallazgos, la extrapolación a la práctica osteopática habitual debe realizarse con precaución. En primer lugar porque, desde el punto de vista metodológico, las intervenciones son aisladas, los sujetos que componen la muestra no presentaban ninguna disfunción en la ATM, por lo que la eficacia experimentada en sujetos asintomáticos debería ratificarse en pacientes con afección de la esfera craneomandibular, y por otro lado, no existe terapia placebo, lo que puede quebrar el enmascaramiento. Desde el punto de vista terapéutico, considerando el tratamiento global de la osteopatía, aislar la aplicación de una sola técnica osteopática en el tratamiento de una disfunción de cualquier índole puede conducir a errores, dado que no se han tenido en cuenta posibles incompatibilidades entre terapias y otros efectos adversos.


CONCLUSIONESLa aplicación de la TNM y la técnica de Jones en los PGLM de los maseteros produce un aumento significativo del umbral del dolor a la presión evaluado mediante algómetro en dichos puntos. Dichos efectos se incrementan progresivamente conforme realizamos en más ocasiones las técnicas y se mantienen entre sesión y sesión.
Son necesarios más estudios con diferentes protocolos y metodología para conocer con exactitud la relevancia de las terapias de tejidos blandos en la disciplina osteopática.

Recibido el 28 de enero de 2008. Aceptado el 18 de febrero de 2008.

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