Modificaciones en la presión intraocular y la presión arterial en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tras la manipulación global occipucio-atlas-axis según Fryette. Ensayo clínico aleatorizado

Modifications in intraocular and blood pressure in type I diabetics after Fryette¿s 3 occiput-atlas-axis manipulation. A randomized clinical trial

Ignacio Díaz Cerrato ^a, Elena Martínez Loza ^a, M Isabel Martín-Ampudia Ugena <sup>a

a</sup> Escuela de Osteopatía de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave

Presión intraocular. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo 1. Manipulación osteopática.

Keywords

Intraocular blood pressure. Hypertension. Diabetes mellitus type I. Osteopathic manipulation.

Resumen

Introducción: El glaucoma es la segunda causa de ceguera tras la retinopatía diabética. Entre sus factores predisponentes se encuentran la elevación de la presión intraocular (PIO), la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y la miopía, entre otros. Del mismo modo, encontramos una relación clara entre la DM y el aumento de la PIO, la HTA y la DM, y entre la HTA y la PIO elevada. Objetivos: El propósito de este estudio es saber si existe un descenso de la PIO y la presión arterial (PA) en pacientes con DM tipo 1 tras la manipulación global occipucio-atlas-axis (OAA). Material y método: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, simple ciego, con 78 pacientes con DM tipo 1, entre 18 y 45 años de edad. Se les valoró la PA y la PIO en ambos ojos con un tonómetro Goldmann de aplanamiento. Resultados: Se obtuvo un descenso medio significativo de la PIO en el ojo izquierdo de 1,7368 mmHg (p = 0,015), en el ojo derecho de 1,8947 mmHg (p = 0,013) y de la PA sistólica (5,1842 mmHg; p = 0,026). Conclusiones: La técnica global OAA aplicada en pacientes con DM tipo 1 reduce de manera estadísticamente significativa la PIO en ambos ojos, así como la PA sistólica, pero sin relevancia clínica.

Abstract

Background: Glaucoma is the second cause of blindness worldwide after diabetic retinopathy. Among the predisposing factors are elevated intraocular pressure (IOP), hypertension (HT), diabetes mellitus (DM) and myopia. There is also a clear relationship between DM and increases in IOP, between hypertension and DM, and between HT and elevated IOP. Objectives: The aim of this study was to assess whether IOP and blood pressure is decreased in persons with DM type I after Fryette¿s occiput-atlas-axis (OAA) global technique. Material and method: We performed a simple-blind, randomized clinical trial in 78 patients with DM type I, aged between 18 and 45 years old. Blood pressure was measured and IOP in both eyes was assessed with a Goldamann applanation tonometer (GAT). Results: There was a significant decrease in IOP in the left eye, with a mean value of 1.7368 mmHg (p = 0.015), as well as in the right eye, with a mean value of 1.8947 mmHg (p = 0.013). Systolic blood pressure showed a mean decrease of 5.1842 mmHg (p = 0.026). Conclusions: The OAA global technique applied to patients with DM type I significantly decreased IOP in both eyes and produced a nonsignificant decrease in systolic blood pressure.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo tras la retinopatía diabética^1-3. En el mundo lo presentan 66,8 millones de personas y 6,7 millones tienen ceguera bilateral por esta causa. Su incidencia es del 2-3%⁴.

Entre los factores predisponentes a presentarlo, se encuentran la elevación de la presión intraocular (PIO) por encima de 22 mmHg, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la raza afroamericana y la miopía, entre otros^1-23.

También encontramos una relación clara entre el aumento mantenido de la PIO y la diabetes mellitus^{1,4,9,12,16,24-27}, entre la hipertensión arterial y la diabetes mellitus^28-33, y entre la hipertensión arterial y la PIO elevada^{1,6,7,17,33,34}.

Pese a existir un glaucoma de presión baja^5,19, el aumento mantenido de la PIO es un factor de riesgo para la aparición del glaucoma, y mientras más aumente la PIO y más tiempo se mantenga elevada, más aumentará el riesgo de aparición de glaucoma^{1,5,8,9,10,24}.

Actualmente el tratamiento de la PIO elevada desde el punto de vista médico consiste en administrar fármacos destinados bien a disminuir la secreción de humor acuoso, bien a aumentar su reabsorción^5,6,. El tratamiento en general se inicia con una medicación tópica ocular y, si es necesario, se agrega otro fármaco de acción local o general^35-39.

Hoy día, todas las miras apuntan hacia un problema de tipo vascular como causa más probable del glaucoma^5,40,41. Cuando este tratamiento fracasa, la solución médica parece ser la quirúrgica mediante la iridectomía por láser^5,6,22,42-45. Se ha llegado a informar sobre el descenso de la PIO mediante la administración de cannabis⁴⁶ y con electroacupuntura⁴⁷.

Desde el punto de vista del tratamiento manual, tenemos varias referencias bibliográficas que hacen mención a la mejora del campo visual⁴⁸, de la agudeza visual⁴⁹, de la miopía⁵⁰, a la recuperación total de la visión⁵¹ y a la curación de un glaucoma infantil⁵². Asimismo, hay una corriente quiropráctica encaminada a la obtención integral de la salud, incluida la visual, a través de la manipulación exclusiva de las cervicales altas^11,53. Pero todas estas referencias son de poco valor estadístico, ya que son casos aislados y los resultados se dan después de tratamientos quiroprácticos de 11 o más sesiones de duración, y en algunos casos en combinación con otros tratamientos.

Por otro lado, en un estudio previo realizado por Andolfi¹² en el año 2000, se informa que el procedimiento que hemos aplicado no produce variaciones significativas en la presión arterial (PA) en pacientes sanos y deja una puerta abierta a la investigación en pacientes con alguna enfermedad que eleve la PA⁵⁴. Sería interesante conocer si se produce un descenso significativo de la PA en pacientes diabéticos después de la aplicación de esta técnica, ya que se han vinculado PA sistólicas y diastólicas elevadas con una incidencia más elevada de retinopatía diabética^7,28,55-57.

Según Korr⁵⁷, cada enfermedad comporta un elemento somático que es un factor etiológico importante de esta enfermedad y el sistema nervioso desempeña un papel organizador predominante en el proceso patológico.

Cuando encontramos un segmento medular en lesión, ocurrirá una facilitación medular de todo el segmento (metámera), mantenida por los influjos de origen endógeno que llegan a la médula por la raíz dorsal correspondiente, y en consecuencia dará un estado de simpaticotonía local o segmentaria que puede inducir la lesión visceral y los trastornos neurovasculares. Esta lesión, a su vez, es una fuente suplementaria de bombardeo endógeno que mantendrá este estado de facilitación.

En el ámbito neurofisiológico, cuando una función es excitada, se inhiben de forma simultánea las funciones antagónicas. Este segmento facilitado deja al individuo vulnerable al impacto de los factores del medio y de las circunstancias de la vida diaria, que habitualmente son inofensivas, pero que en este caso se convierten en nocivas e irritativas para el segmento facilitado y las estructuras que él inerva y, por consiguiente, para el organismo entero.

Por otro lado, hay una relación estrecha entre la lesión osteopática (y su corrección) con las alteraciones en el equilibrio neurovegetativo. Dado que la regulación de algunas funciones homeostáticas está mediada por el sistema nervioso autónomo, es plausible la relación entre lesión osteopática y corrección de ésta con modificación en la regulación de dichas funciones.

Caporossi⁵⁸ propone la asociación de algunas funciones homeostáticas con las alteraciones de la charnela occipitocervical. En presencia de ciertas lesiones en este segmento, puede desencadenarse una hipertonía vegetativa, ya sea una simpaticotonía debida a la inhibición del X par craneal, o una parasimpaticotonía debida a la situación opuesta. De Coster y Pollaris⁵⁹ señalan también la relación entre C0-C1-C2 y el X par craneal (nervio vago). Weinschenck⁶⁰ recomienda incluir la manipulación occipucio-atlas-axis (OAA) entre las medidas reguladoras globales del equilibrio fisiológico al inicio del tratamiento osteopático.

Por lo tanto, cabe deducir la hipótesis de trabajo siguiente: al aplicar la manipulación global OAA de forma bilateral, se normalizará en ganglio cervical superior de cada lado actuando en los frentes siguientes.

— Se mejorará el angioespasmo de la arteria oftálmica y sus ramas (arteria central de la retina y arterias filiares), rama directa de la carótida interna a través del nervio carotídeo (rama del ganglio cervical superior). Esta afirmación se justificaría en la tendencia actual a pensar en el problema vascular como causa del glaucoma de ángulo abierto. Por lo tanto, será un centro de la vasomotricidad del ojo.

— La liberación mecánica de la charnela occipito-cervical mejorará la presión facial en el agujero rasgado posterior (ARP), con lo que mejorará el drenaje venoso del ojo gracias a la liberación tensional que afectará a la vena yugular interna, y por la rama que el ganglio cervical superior emite al ganglio yugular y al plexo cavernoso.

— Debido a las ramas del ganglio cervical superior, se podría mejorar la inervación simpática del ojo, por la influencia en el ganglio oftálmico (equilibrio entre la secreción y la reabsorción del humor acuoso).

— La normalización de C0-C1-C2 y su relación con el X par craneal afectaría de forma parasimpática al corazón, modificando su frecuencia y su fuerza de contracción modificando con ello la PA.

— Otra de las ramas del ganglio cervical superior es el nervio cardíaco superior, lo cual podría afectar también al corazón y, en consecuencia, a la PA.

— Además, el X par craneal inerva de forma parasimpática los centros barorreceptores situados en el cayado de la aorta y en la carótida. Esto podría modificar la PA a corto plazo.

— El núcleo solitario del bulbo raquídeo (centro vasomotor) podría influir en la regulación de la PA. El bulbo podría afectarse por la liberación de C0-C1-C2 por relaciones anatómicas.

— Por último, podremos influir en las ramas del ganglio cervical superior a través del nervio carotídeo, debido a que inerva la hipófisis, en la que se segrega la angiotensina, que será relevante en la regulación a largo plazo de la PA.

MATERIAL Y MÉTODOSDiseño

El estudio consistió en un ensayo clínico aleatorizado.

Población

Población diana

Pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1.

Población de estudio

Pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1 que cumplan los criterios de inclusión.

Aleatorización

Se aleatorizó a los pacientes tras su inclusión en el estudio. La asignación a uno de los grupos fue aleatoria, llevada a cabo por insaculación, por papeletas idénticas, la mi-tad con la inscripción “manipulación” y la otra mitad con “placebo”. Todas las papeletas tenían el mismo tamaño y estaban dobladas del mismo modo. Los pacientes y los evaluadores desconocían el grupo al que pertenecía cada individuo. Los participantes no conocieron el tipo de tratamiento realizado por el osteópata. Después de verificar los criterios de inclusión y asignar de forma aleatorizada a los pacientes a uno de los grupos de estudio, se inició la recogida de datos. Se examinó a los pacientes en una sala dotada de una camilla de exploración, con temperatura estable entre 18 y 21 ºC (tabla 1).

Tabla 1. Descripción y cronograma del procedimiento de recogida de datos

Grupos de estudio
Grupo intervención

Los pacientes del grupo intervención recibieron la manipulación global OAA según Fryette de forma bilateral.

Grupo control

Se sometió a los pacientes del grupo control a idénticas mediciones, posiciones y maniobras que los del grupo intervención, con la única excepción de la manipulación global OAA. En su lugar, se les colocó en rotación cervical bilateral de 25º, pero sin la aplicación del impulso manipulativo.

Procedimientos aplicados

Al grupo intervención

A los individuos incluidos en este grupo, se les realizó:

— Medición de la glucemia premanipulación. 

Cada paciente que tomó parte en este estudio valoró su propia glucosa con el monitor portátil doméstico al que está acostumbrado, sobre todo por la alta fiabilidad y correlación demostrada entre estos aparatos y los datos obtenidos en laboratorio^62-67 .

— Test de Klein^68-71.

 Colocamos al paciente sentado y le pedimos que lentamente llevara su cabeza y su cuello hacia la extensión. Luego le pedimos que hiciese inclinación lateral y rotación homolateral cervical, primero hacia un lado, y después hacia el otro, manteniendo dicha posición durante 20-30 s. Durante este tiempo se le pidió al paciente que hablase o que mantuviera los ojos abiertos para evaluar la aparición de nistagmus, mareo o disartria. En el caso que se observaran estas alteraciones, el terapeuta abandonaría todo intento de aplicar técnicas de Thrust en el segmento craneocervical, puesto que estos síntomas nos van a llevar a pensar en una posible insuficiencia de la arteria vertebral. Adicionalmente, se consideró el test de compresión del triángulo de Tillaux, que provocaría vértigo y náuseas, y el test de Hautant, que sería idéntico al de Klein, pero con los hombros del paciente en antepulsión de 90º. Si el test fuese positivo, se produciría una caída y pronación del brazo (figs. 1 y 2).

Figura 1. Test para la arteria vertebral según George.

Figura 2. Test de Hautant según Hartman.

— La manipulación global OAA según Fryette^68,71,72. 

Esta es una técnica global que libera a un tiempo las facetas articulares del OAA. Se realizó bilateralmente, de la forma siguiente: la posición del paciente fue decúbito supino con la cabeza al borde de la camilla, y la posición del terapeuta de pie en finta delante del lado a tratar, a la altura de los hombros del paciente y mirando en dirección de la cabeza del paciente. La mano superior contactó sobre la cara del paciente del lado contrario al que se iba a manipular. Giramos la cabeza del paciente de manera que reposara sobre esta mano. Nuestro antebrazo quedó orientado estrictamente en paralelo a la columna cervical. La mano inferior tomó el contacto siguiente: el meñique en flexión se colocó por debajo de la barbilla, los dedos 2.º a 4.º reposaron sobre la mejilla del paciente, el pulgar por detrás de la cabeza. El antebrazo reposó sobre el esternón del individuo, alineado con la columna cervical del paciente.

La técnica consistió en buscar la presión en rotación cervical y rápidamente realizar el impulso manipulativo, ya que se trata de una técnica balística. La técnica de Thrust se realizó girando la cabeza del paciente, siguiendo el eje de la apófisis odontoides (fig. 3).

Figura 3. Manipulación global occipucio-atlas-axis según Fryette.

— Medición de la PIO. 

Se realizaron medidas de la PIO premanipulación o placebo, y en los minutos 1, 10 y 30 posmanipulación o placebo. Las mediciones se realizaron con un tonómetro (CSO Z800, Zeiss Type TA01, Florencia [Italia]) tipo Goldmann aplicado en una lámpara de hendidura Essilor, ya que es el tonómetro más fiable de los que hay en el mercado^73-77 .

Medición de la PA.

 Se tomó la PA antes de aplicar la manipulación global OAA, y después de ésta, en los minutos 1, 10 y 30 posmanipulación. La medición de la PA se llevó a cabo mediante un equipo automático de medición (OMRON RX^®, Tokyo [Japan]). El equipo cumple las disposiciones de la normativa comunitaria 93/42/CEE y la nor-ma europea sobre esfigmomanómetros no invasivos EN1060.

Al grupo control

A los individuos incluidos en este grupo, se les realizó:

— Medición de la glucemia premanipulación. Según se ha descrito anteriormente.

— Test de Klein. Según se ha descrito anteriormente.

—Técnica placebo. 

Se realizaron las mismas tomas y posiciones que en la técnica anterior, pero sin aplicar una rotación máxima cervical, ni un impulso manipulativo en rotación para evitar la implicación mecánica del segmento cervical superior.

— Medición de la PIO. Según se ha descrito anteriormente.

— Medición de la PA. Según se ha descrito anteriormente.

Tratamientos concomitantes

Un médico instiló a los individuos de ambos grupos un colirio anestésico (Colircusí Fluotest) antes de cada medición de la PIO.

Análisis estadístico

Para establecer la normalidad de las variables, aplicamos la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En los casos en los que las variables no se distribuían normalmente, se utilizaron las pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney y la correlación de Spearman, según el caso. En las variables cuya distribución se ajustaba a la normalidad, aplicamos las pruebas paramétricas de la t de Student y ².

Para comparar el cambio medio en la PIO y la PA (antesdespués) entre los pacientes intervenidos y el grupo control, se usó la prueba de la U de Mann-Whitney. Para establecer la existencia de relación entre el grado de glucemia y la variación en la PIO y la PA, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman. La asociación entre las variaciones de la PIO y la PA con la variable cualitativa, como la presencia o ausencia de miopía, se determinó mediante la prueba de la U de Mann-Withney y se estratificó por grupo de intervención. Los análisis se realizaron con SPSS (versión 12.0) y el grado de significación estadística se estableció en p < 0,05, siendo todos los contrastes bilaterales.

Normas éticas

Se han seguido las recomendaciones de las Declaración de Helsinki sobre investigación clínica y de la Declaración de Edimburgo del año 2000.

En todo momento se les garantizó la confidencialidad de sus datos, de acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos.

RESULTADOS

El grupo inicial estuvo compuesto por 78 personas, de las cuales 37 (47,4%) eran varones y 41 (52,6%) mujeres. El grupo control estuvo formado por 40 personas, de las cuales 19 (47,5%) eran varones y 21 (52,5%) eran mujeres. El grupo de intervención estuvo formado por 38 personas, de las cuales 18 (47,4%) eran varones y 20 (52,6%) eran mujeres. Considerando el grado de significación p < 0,05, obtenemos que las variables con significación estadística fueron la edad (p = 0,027), la PIO en el ojo izquierdo (p = 0,026), la PA sistólica (p = 0,005) y la PA diastólica (p < 0,001).

Presión intraocular en ojo derecho

La diferencia media entre la PIO del ojo derecho antes de la intervención y 1, 10 y 30 min después de la intervención, respectivamente, en ningún caso se ajustó a la normalidad. La media de la PIO en el ojo derecho descendió de forma significativa en los minutos 1, 10 y 30 (z = –2,246, p = 0,025; z = –2,666, p = 0,008; z = –2,488, p = 0,013, respectivamente) (fig. 4).

Figura 4. Evolución de la presión intraocular (PIO) derecha por grupos control e intervención.

Presión intraocular en ojo izquierdo

La diferencia media entre la PIO del ojo izquierdo antes de la intervención y 30 min después de esta intervención no se distribuyó de forma normal. La media de la PIO en el ojo izquierdo descendió de forma significativa en los minutos 1, 10 y 30 (z = 1,284, p = 0,009; z = 1,197, p = 0,014; z = –1,562, p = 0,015, respectivamente) (fig. 5).

Figura 5. Evolución de la presión intraocular (PIO) izquierda por grupos control e intervención.

Presión arterial sistólica

La diferencia media entre la PA sistólica antes de la intervención y 1, 10 y 30 min después de esta intervención, respectivamente, en ningún caso se ajustó a la normalidad. El descenso medio de la PA sistólica sólo mostró diferencias significativas entre el grupo control y el grupo intervención a los 30 min de la intervención (z = –2,231, p = 0,026). Las diferencias observadas al minuto y a los 10 min no fueron estadísticamente significativas en el ojo derecho, aunque descendió en los minutos 1, 10 y 30 (z = –1,357, p = 0,175; z = –0,162, p = 0,872, respectivamente) (fig. 6).

Figura 6. Descenso de la presión arterial sistólica (PAS) por grupos de intervención y control.

Presión arterial diastólica

La diferencia media en la PA diastólica en los minutos 1, 10 y 30 demostró no ajustarse a la normal. Las diferencias observadas en la PA diastólica entre el grupo control y el grupo intervención no fueron estadísticamente significativas ni en el primer minuto, ni en el minuto 10, ni en el 30 (z = –1,225, p = 0,220; z = –0,826, p = 0,409; z = –0,223, p = 0,824, respectivamente) (fig. 7).

Figura 7. Cambios en la presión arterial diastólica (PAD) por grupos.

Diferencia entre ojos

La disminución producida en la PIO a los 30 min entre el ojo derecho y el izquierdo se analizó con pruebas no paramétricas, ya que las variables no se ajustaban a la normalidad. Las diferencias observadas no mostraron tener significación estadística (z = –0,233, p = 0,816) (tabla 2).

Tabla 2. Diferencias entre ambos ojos

Influencia de la glucemia

La existencia de una asociación entre la glucemia basal y los cambios finales en la PIO y la PA se analizaron con métodos no paramétricos, ya que estas variables no se ajustaban a la normalidad. En el análisis simple de la asociación entre la glucemia basal y los cambios finales en la PIO y PA no se estableció ninguna relación estadísticamente significativa entre las variables estudiadas (tabla 3).

Tabla 3. Influencia de la glucemia en el descenso de la presión intraocular (PIO) y la presión arterial (PA)

Influencia de la miopía

En la población de estudio 27 personas (34,6%) presentaron miopía y 51 (65,4%) no la tenían. La distribución de miopes en los grupos control e intervención no presentó diferencias significativas, como se puede observar en la tabla 1. Dado que el tamaño muestral en el subgrupo de miopes es pequeño, se optó por realizar el análisis de las variaciones de PIO y PA con pruebas no paramétricas, ya que éstas no realizan ninguna asunción respecto a la distribución de los datos en la población.

El análisis para muestras independientes mediante la U de Mann-Whitney determinó que no había ninguna relación estadísticamente significativa entre la presencia de miopía y los cambios en la PIO a la media hora en ningún ojo (tabla 4).

Tabla 4. Influencia de la miopía en el descenso de la presión intraocular (PIO)

DISCUSIÓN

Según Galindo-Ferreiro et al⁷⁷, el rango de eficacia hipotensora de los fármacos en monoterapia se encuentra entre el 13,8 y el 31,9%. Lumigan y Xalatan presentan la eficacia más alta (el 31,9 y el 28,6%). Pero según Olthoff et al⁷⁸ el incumplimiento del tratamiento antiglaucomatoso va del 5 al 80%.

Según Contreras et al⁷⁹, 1 h después de la citofotocoagulación transescleral de contacto con láser diodo se produjo una reducción de la PIO de 6,96 mmHg (desviación estándar 8,36, p < 0,001), pero se producían picos de aumento de la PIO en pacientes con glaucoma neovascular.

En el ojo derecho encontramos que no hay diferencias significativas, ya que el valor de significación (p = 0,075) en este ojo es mayor que el umbral mínimo establecido (p = 0,05). Se produce un descenso medio significativo de la PIO en los minutos 1, 10 y 30 (–0,7105, –1,3158 y –1,8947 mmHg respectivamente), pero no encontramos validez estadística debido al valor obtenido en la mediana (0,000), lo que significa que quedan tantos a los que afecta como a los que no.

En el ojo izquierdo encontramos un descenso medio de la PIO significativo en los minutos 1, 10 y 30 (z = 1,284, p = 0,009; z = 1,197, p = 0,014; z = 1,562, p = 0,015, respectivamente). Con una p = 0,026 podemos decir que estadísticamente la intervención produce un cambio significativo. Las diferencias observadas entre ambos ojos no mostraron tener significación estadística (p = 0,816).

Los costes por tratamiento de la hipertensión arterial son muy elevados en Japón y en Estados Unidos⁸⁰, aunque según Simpson⁸¹ hay una reducción de los riesgos cardiovasculares asociados a la diabetes mellitus en el tratamiento de la enzima inhibidora de la renina.

La diferencia media entre la PA sistólica antes de la intervención sólo mostró diferencias significativas estadísticamente a los 30 min (ni al minuto 1 ni al minuto 10) (p = 0,026), aunque sí descendieron de forma significativa (–1,0789; –1,8158; –5,1842 mmHg de media, respectivamente). Esto supondría un descenso de sólo el 4% de la PA sistólica, por lo que clínicamente no es relevante, pues nos marcamos un descenso del 15%.

Las diferencias observadas en la PA diastólica no fueron significativas en ningún momento. El grado de glucemia basal no se relaciona de forma estadísticamente significativa con ninguna de las variables de resultado analizadas (coeficiente de correlación bajo).

Sería interesante analizar estos resultados en una población de estudio mayor.

Dado que la población de estudio para la miopía es pequeña y muy fragmentada, se opta por pruebas no paramétricas. Respecto a la asociación con la PIO, se determinó que no hay ninguna relación estadísticamene significativa entre la presencia de miopía y los cambios a los 30 min en ningún ojo (p = 0,456 en PIO ojo derecho y p = 0,088 en PIO de ojo izquierdo).

La justificación fisiológica a estos resultados de PIO podría ser la siguiente: ya que, como hemos descrito anteriormente, la razón más plausible del glaucoma es el factor vascular, y el sistema vascular del ojo debe atravesar distintos puntos de conflicto en su camino hacia y desde el ojo (hueso temporal para la arteria carótida interna, hendidura esfenoidal, seno cavernoso, ARP, fascias anteriores del cuello), podemos pensar en cualquier obstáculo a esas vías vasculares (lesiones osteopáticas craneales y posturales) que dificulte la mejoría vascular del ojo.

Por lo tanto, quizás obtendríamos un descenso mayor de la PIO si realizáramos un tratamiento a distintos niveles, incluido el craneal, y no sólo a través del ganglio cervical superior, liberando los puntos de conflicto de dicho sistema vascular.

Por otro lado, la justificación a los valores de PA podría darse del mayor peso en su regulación por parte de los mecanismos a medio y largo plazo (sistema humoral, riñón), con lo que también habría que pensar en un tratamiento global, que incluyese el tratamiento osteopático de pulmón, corazón, vejiga y riñón, para obtener un descenso clínicamente más significativo de las cifras de PA.

Otra posible causa que afecta a estos resultados, tanto de PA como de PIO, son los cambios de postura a los que debe someterse el paciente entre la manipulación o placebo (en decúbito supino) y la medición de la PIO (sedestación), ya que según Tsukahara y Sasaki^82,83 en decúbito supino se encuentra un aumento de la PIO en pacientes sanos, con glaucoma de presión baja, y en pacientes con glaucoma de ángulo abierto.

Nuestro estudio presenta las limitaciones siguientes:

— Tamaño de la muestra limitado, por lo que serían necesarios estudios futuros con una población mayor.

— Numerosos pacientes realizaron un cierre involuntario del ojo (mecanismo de defensa ), ya que no se inmoviliza al individuo de manera total, sino sólo la sensibilidad corneal, y esto puede darnos una lectura errónea de la PIO, ya que se produce un aumento de ésta asociado al cierre forzado del ojo.

— Algunos pacientes pudieron tener temor ante la manipulación global OAA, por lo que pudo producirse un aumento instantáneo de la PA como reacción adversa.

— La intervención de los sistemas orgánicos de regulación a largo plazo de la PA.

Proponemos estudios futuros que incluyan el bloqueo de la regulación a largo plazo de la PA y el análisis exhaustivo del tipo de lesión osteopática presente, así como su posible influencia en las diferentes variables.

CONCLUSIONES

La manipulación global OAA según Fryette aplicada bilateralmente produce un descenso significativo en los valores de la PIO, la PA sistólica y la PA diastólica.

No hay relación entre la glucemia y la miopía, respectivamente, y el descenso de la PIO y la PA.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

Recibido el 28 de noviembre de 2008. Aceptado el 23 de febrero de 2009.

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Dolor y estrategias terapéuticas en osteopatía (I)

Pain and therapeutic approaches in osteopathy (I)

Juan Elicio Hernández Xumet <sup>a

a</sup> Escuela de Osteopatía de Madrid. Instituto Internacional para la Investigación y Educación en la Salud (IESANESCO-CANARIAS). Santa Cruz de Tenerife. España.

Palabras Clave

Dolor. Nocicepción. Control segmental. Medicina osteopática. Manipulación osteopática.

Keywords

Pain. Nociception. Segmental control. Osteopathic medicine. Osteopathic manipulation.

Resumen

Objetivo: Exponer la relación existente entre el dolor y las estrategias terapéuticas usadas en la osteopatía, así como intentar justificar su apropiada aplicación en el tratamiento del dolor. Material y método: Se ha realizado una revisión bibliográfica y su posterior comentario de una serie de artículos que relacionan el dolor, sus distintos mecanismos de control y las posibles estrategias terapéuticas para éste. Conclusiones: Las estrategias terapéuticas usadas en la osteopatía parecen tener justificación en el tratamiento del dolor, aunque se deben tener en cuenta las múltiples variables relacionadas con éste y los distintos tipos de dolor para un correcto tratamiento.

Artículo

COMENTARIOEl dolor es uno de los fenómenos más comunes en la vida de las personas. Debemos decir que es un fenómeno dinámico que no sólo está sujeto a unos caminos o vías neurológicas, sino que depende de muchos factores y variables que se encargan de dar una singularidad a ese fenómeno, y que es característica de cada persona; podríamos decir que existen tantos tipos de dolor como sujetos capaces de presentarlo.
En un acercamiento biológico podríamos exponer que es un mecanismo que, a modo de alarma, trata de preparar a las personas para huir ante una amenaza que es capaz de lesionar su integridad o pudiera hacerlo. Además de este componente biológico, podemos asociar toda una serie de componentes cognitivos y emocionales que dan una significación global mucho mayor que la meramente biológica y que, además de añadir factores y variables asociadas, nos complica su estudio, comprensión y tratamiento. Por lo tanto, podemos decir que el dolor es una experiencia que va mucho más allá de una experiencia sensorial ya que sobrepasa al resto de las sensaciones, confiriéndole una trascendencia emocional, social y cultural. Cuando hacemos referencia a nocicepción nos referimos a la activación de las vías neurológicas relacionadas con la estimulación de los nociceptores desde la periferia. Sin embargo, cuando hablamos del dolor sabemos que es una experiencia mucho más amplia y compleja.
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. Este tipo de definición resulta muy ambigua y nos muestra la dificultad para poder definir este tipo de experiencias. De hecho, cuando hablamos de dolor, diferenciamos algunos términos que se relacionan con éste:

Nociceptivo: dolor que nace de la activación de los nociceptores.

Neuropático: dolor que nace de la lesión de las vías dolorosas periféricas o centrales.

Causalgia: el dolor parte de una lesión de un nervio periférico y evidencia una disfunción asociada del sistema neurovegetativo (ortosimpático).

Desaferenciación: dolor que resulta de una pérdida de impulsos aferentes a las vías dolorosas del sistema nervioso central.

Neuralgia: dolor asociado con daño nervioso o irritación en la distribución de un nervio.

Radiculopatía: dolor que nace de una compresión y/o disrupción de una raíz nerviosa.

Central: dolor que nace de una lesión del sistema nervioso central y afecta a las vías neurológicas del dolor.

Psicógeno: un dolor que no coincide con alguna de las distribuciones anatómicas del sistema nervioso. En la evaluación no se encuentran una causa ni una patología orgánica que lo justifiquen.

Referido: es un dolor que se siente en regiones corporales alejadas del lugar de lesión. La zona de dolor no suele coincidir con la vía neurológica periférica donde se produce la lesión.

Todos estos, y más términos no descritos aquí y que se relacionan con el dolor, hacen que tomemos conciencia de lo complejo que es el dolor y cuántos factores pueden repercutir en este fenómeno dinámico. El dolor y su mantenimiento no están relacionados sólo con el incremento y mantenimiento de la actividad nociceptiva, también se relacionan con cambios en los sistemas de modulación endógenos del dolor y que están asociados a un incremento de los sistemas excitatorios y reducción de los sistemas de inhibición del dolor.
Si realizamos un breve recorrido de lo que ocurre con los estímulos nociceptivos, observamos que éstos activan toda una serie de eventos que definen la cascada fisiológica que acompaña la integración del estímulo. La estimulación nociceptiva mecánica, química o térmica, activa las terminaciones nerviosas libres y esta información es enviada a través de las fibras Aδy C al cuerno posterior de la médula. En el cuerno posterior, estas neuronas nociceptivas específicas penetran hasta las láminas I, II, V, VI, VII y X. Estas neuronas buscarán un contacto con una neurona secundaria que lleve la información hacia centros superiores. En esta conexión es donde encontramos el primer mecanismo de modulación del dolor.
En las láminas I, II y V (en la V principalmente) se encuentran unas neuronas nociceptivas no específicas denominadas multirreceptivas o, en inglés, wide dynamic range neurons. Estas neuronas responden a estímulos de alta o baja intensidad y reciben tanto a neuronas nociceptivas (Aδy C) como no nociceptivas (Aαy Aβ) y aferencias de la piel, órganos, músculos y articulaciones. La existencia y la función de estas neuronas podrían ser la explicación de los dolores referidos y de una incorrecta integración de los estímulos nociceptivos, de la sensibilización, y es una de las causas de la cronificación del dolor.
Por otro lado, las fibras Aβ, que se encargan normalmente de la conducción de señales no nociceptivas como vibración, movimiento o tacto suave, también participan en la modulación del dolor. Cuando estas fibras son reclutadas y llegan al cuerno posterior de la médula estimulan las interneuronas inhibitorias situadas en la sustancia gelatinosa (lámina II). Estas interneuronas inhiben los estímulos nociceptivos que llegan a este segmento medular. Ese es el mecanismo fundamental de la teoría del gate control, donde la existencia de estímulos inocuos reduce los estímulos nociceptivos y su disminución favorece la respuesta nociceptiva. Cuando sufrimos un golpe en alguna parte de nuestro cuerpo, nos duele algo o simplemente queremos sentirnos mejor, acudimos al frotar la zona y/o moverla, de forma vigorosa o ligera; entonces obtenemos una sensación agradable y analgésica.
Las técnicas de normalización usadas en la osteopatía usan estrategias terapéuticas que se basan en el uso de estímulos mecánicos que se aplican en los distintos tejidos corporales intentando que éstos, a través de señales no nociceptivas, activen las interneuronas inhibidoras y bloqueen y/o disminuyan el dolor. Además, estas técnicas intentan abarcar el máximo de estímulos neurológicos variando el tipo de estrategia mecánica, y de esta forma, impedir la posible acomodación del sistema nervioso y obtener una mayor optimización de las técnicas y de su combinación. Aparte de la estrategia mecánica basada en el movimiento y en la mejora de éste, las técnicas intentan usar distintas modalidades de contacto que van desde un tacto suave hasta uno firme o fuerte. También se usan las estrategias de vibración, oscilación, distintos tipos y amplitudes de la respiración, etc. Todas estas estrategias están orientadas a la normalización y dinamización tisular y neurotisular. No es mover por mover; si fuera de esa forma, muchos de los resultados obtenidos sólo se mantendrían durante el tratamiento y no se prolongarían después de éste. Apoyados en un diagnóstico global, se intenta realizar correcciones que encuentren esa normalización estructural y/o funcional, que solucionen o ayuden a la resolución del problema responsable del dolor.
Sin embargo, este modelo no es capaz de explicar todos los modelos de dolor y ha sido revisado en múltiples ocasiones; ahora se sabe que, además de estar influido por aferencias nociceptivas y no nociceptivas, están influidas por eferencias que provienen de centros superiores.
Durante la evolución científica del estudio del dolor hemos visto cómo ha ido cambiando la concepción de éste, desde una sensación que procedía de la estimulación exagerada de las vías y los receptores encargados de estímulos táctiles y/o térmicos, hasta los recientes avances y descubrimientos relacionados con las vías neurológicas relacionadas con el dolor, y con las consiguientes teorías que intentan poner una o varias explicaciones al complejo fenómeno que es éste. Este auge y este estudio de muchas modalidades y teorías sobre el dolor hacen que surjan ciertas críticas a la forma de orientar los tratamientos basados en la búsqueda de la movilidad tisular usando técnicas manuales, como hace la osteopatía. Sin embargo, basándonos en lo descrito anteriormente, podemos decir que la arquitectura neurofisiológica del sistema nervioso y, más específicamente, de las vías relacionadas con el dolor avalan este tipo de orientación terapéutica. Además, nos dice que es correcta y que está apoyada sobre un fundamento lógico y válido. Por otra parte, también debemos tener en cuenta otros parámetros y variables en el tratamiento de personas con dolor, ya que éste tiene múltiples etiologías y no podemos abarcarlas todas con la misma estrategia terapéutica.

AGRADECIMIENTOSA la Dra. Stephany Hess Medler, directora y profesora titular del Departamento de Psicobiología y Metodología de Investigación de las Ciencias de Comportamiento, y al Dr. Moisés Betancort, profesor ayudante del Departamento de Psicobiología y Metodología de Investigación de las Ciencias de Comportamiento de la Universidad de La Laguna, por su ayuda en la búsqueda bibliográfica.

CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

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Correspondencia:J.E. Hernández Xumet. Departamento de Investigación. Instituto Internacional para la Investigación y Educación en la Salud. Colombia, 11, bajo Dcha. 38009 Santa Cruz de Tenerife. España. Correo electrónico: iesanesco.investigacion@gmail. com
Recibido el 10 de octubre de 2008. Aceptado el 31 de octubre de 2008.

La prueba de la movilidad cervical: metodología e implicaciones clínicas

Cervical motion testing: methodology and clinical implications

Tamara Prushansky ^a, Zeevi Dvir <sup>a

a</sup> Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina Sackler. Universidad de Tel Aviv. Tel Aviv. Israel.

Palabras Clave

Cuello. Amplitud de movimiento. Articular. Dolor cervical. Medida de los resultados (atención sanitaria). Columna vertebral. Vértebras cervicales.

Keywords

Neck. Range of motion. Articular. Neck pain. Outcome assessment (health care). Spine. Cervical vertebrae.

Resumen

Antecedentes: Probablemente, la movilidad cervical (MC) es la medida de resultados (outcome measure) funcionales más utilizada para evaluar el estado de los pacientes con patologías cervicales. En términos generales, la MC se refiere tanto al movimiento de la cabeza respecto al tronco como a los movimientos conjuntos de la columna cervical. Características especiales: Para evaluar la MC se han utilizado numerosas técnicas e instrumentos. Estos se han asociado con un amplio abanico de parámetros relacionados con la exactitud, la reproducibilidad y la validez. Los sistemas de medida modernos permiten registrar, procesar y documentar la MC con un grado elevado de precisión. Sumario: Las medidas de movilidad cervical aportan información considerable acerca de la gravedad de una limitación en los movimientos y el grado de esfuerzo de pacientes con problemas cervicales. También pueden utilizarse para realizar un seguimiento del rendimiento durante y después de intervenciones conservadoras o invasivas.

Artículo

TERMINOLOGÍATradicionalmente, el término movilidad cervical (MC) se ha utilizado de forma indistinta para describir tanto el movimiento de la cabeza respecto a un sistema de referencia “estacionario” como el movimiento de las vértebras cervicales respecto a sí mismas, inclusive el segmento C0-C1, que, de hecho, relaciona el movimiento de la cabeza respecto a la C1.
La aparición de sofisticados instrumentos externos de medición que no son invasivos y permiten captar el movimiento en 3 dimensiones, y los sistemas radiológicos han impulsado importantes avances en el estudio de la MC. Sin embargo, el estudio radiológico de la MC es en gran medida invasivo (debido a la radiación) y se utiliza poco, salvo en el diagnóstico de patologías cervicales o en los seguimientos tras una intervención. Además, aunque los hallazgos radiológicos de la MC sirven como método de referencia para valorar la movilidad de la cabeza, medir los movimientos vertebrales conjuntos (acoplados) y describir los ejes instantáneos del movimiento, en el contexto del tratamiento y de la rehabilitación conservadora, la MC se refiere sólo al movimiento de cabeza. El contenido de este artículo está dedicado a esta última definición.
La MC es un concepto más amplio de lo entendido comúnmente ya que incluye no sólo los movimientos angulares de la cabeza respecto a los 3 grandes planos anatómicos, sino también las derivadas primera (velocidad) y segunda (aceleración) del desplazamiento craneal. Además, los movimientos conjuntos o acoplados atraen cada vez más el interés de los médicos. Sin embargo, la investigación científica de la velocidad y la aceleración de la cabeza no ha recibido la misma atención que, por ejemplo, la sección lumbar de la columna vertebral. Esto puede deberse a los efectos adversos que podrían derivarse de realizar movimientos de cabeza más rápidos de lo que es cómodo y seguro para el paciente. Por consiguiente, la MC se refiere de hecho a la amplitud del movimiento angular (RoM, por su nombre en inglés, range of motion), que se subdivide en 6 movimientos primarios: flexión, extensión, flexión lateral derecha (FLD), flexión lateral izquierda (FLI), rotación derecha (RD) y rotación izquierda (RI). Además, el término MC se refiere de forma invariable a un movimiento activo en vez de pasivo.

MÉTODOSSe realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed con las palabras clave cervical/head/neck RoM(amplitud de movimiento cervical/cabeza/cuello). La búsqueda produjo 130 artículos que se examinaron según los criterios y temas señalados a continuación.

RESULTADOSRelevancia clínica de la movilidad cervicalExisten 4 tipos de patologías cervicales bien diferenciadas donde las variaciones en la MC son importantes:

Condiciones traumáticas que implican a los sistemas óseo y ligamentoso de la columna cervical, y que a) potencialmente comprometen a la médula espinal y/o la estabilidad de la columna vertebral (estas condiciones pueden evaluarse sólo después de lograr la estabilidad de la columna cervical), yb) no ponen en peligro la médula e implican mayormente a los tejidos blandos, por ejemplo, el latigazo cervical.

Afecciones degenerativas y reumáticas de la columna cervical, por ejemplo, la estenosis espinal y la espondilitis anquilosante.

Condiciones neurológicas y congénitas, como los accidentes cerebrovasculares, la cefalea, la tortícolis, la distonía cervical y la parálisis cerebral.

Limitaciones en la MC relacionadas con el dolor, por ejemplo, condiciones relacionadas con la postura, el trabajo o el estrés. La evaluación y el tratamiento de todas estas condiciones precisan de las medidas de la MC.

Medición de la movilidad cervicalEl método más básico para valorar la MC es el visual. Aunque se utiliza mucho en la consulta, el uso de la estimación visual (EV) se ha puesto en entredicho. Un artículo pionero realizó un estudio comparativo entre la EV, la goniometría y los dispositivos de RoM cervical (ROMc) ¹. Se observó una mala reproducibilidad de la EV (coeficiente de correlación interclase, 0,42-0,7, salvo en la RD que fue de 0,82) y, por lo tanto, no puede servir como medida de los resultados (outcome measure) eficaz.
Las estimaciones lineales de la MC se refieren a los 3 planos principales: la distancia desde la línea media del mentón a la escotadura esternal sirve para calcular la flexión y la extensión; la distancia entre la línea media del mentón y el acromion, para la rotación, y la distancia de la punta inferior del lóbulo de la oreja al acromion mide la flexión lateral^2,3. Se llegó a la conclusión de que esta forma de estimación de la MC presentaba una gran desventaja debido a la gran variedad de tallas en los humanos.
En cuanto a las medidas angulares, probablemente, el instrumento más común para medir la MC es el goniómetro de 2 brazos, que se utiliza para valorar la movilidad en otras articulaciones. Puesto que es pequeño, portátil, con una precisión razonable y económico, el goniómetro podría haber sido un instrumento muy eficaz para medir los movimientos angulares relativamente amplios de la cabeza. Sin embargo, presenta 2 importantes problemas: uno está relacionado con la alineación del eje del goniómetro con el “eje” de un movimiento de cabeza en particular, y el otro con la colocación de los brazos respecto a la cabeza y el marco de referencia (el torso). Más concretamente, el movimiento de la cabeza en los planos frontal y sagital es el resultado de pequeños desplazamientos angulares intervertebrales que, en sí mismos, representan movimientos multiaxiales. Por lo tanto, al suponer un único eje se introduce un error importante. Por otro lado, aunque el movimiento de la cabeza en el plano transversal tiene lugar alrededor de la apófisis odontoides, la estructura del goniómetro, así como su alineación con la parte superior del cráneo en relación con la articulación C1-C2, introduce otra fuente de error^1,4. Es de destacar que, para los tres planos, el brazo estacionario lo sostiene la persona que realiza la prueba, lo que es en sí otra fuente de error. Por consiguiente, derivar datos válidos a partir de medidas goniométricas sencillas de la cabeza es cuanto menos problemático.
Otro instrumento de medida goniométrica es el goniómetro de gravedad o pendular^5,6. Como su nombre indica, este goniómetro tiene un brazo móvil, que se sumerge en líquido. Sujeto a un segmento móvil, básicamente en un plano perpendicular al horizontal, el movimiento angular del brazo corresponde al RoM del segmento, siempre y cuando el segmento más proximal esté fijo. Este instrumento se utilizó con un adaptador de cabeza⁵, para medir la MC en los planos sagital y frontal, en posición sentada, y en el plano transversal, en posición supina. Las medidas obtenidas con este instrumento se caracterizaron por una elevada fiabilidad interevaluadores, comparadas con las obtenidas con un goniómetro universal. Debe mencionarse que la reproducibilidad se evaluó según el CCI en una muestra muy pequeña, y por consiguiente, no existe un error absoluto de medida ni, aún más importante, un análisis intraevaluador.
El siguiente desarrollo en goniometría mecánica adoptó la forma de un dispositivo de ROMc, que consta de 2 goniómetros pendulares para medir la MC en los planos sagital y frontal, y de un único goniómetro magnético (“brújula”) que se utiliza para medir la rotación en la posición sentada. Los 3 goniómetros están montados en un marco de plástico que se acopla como 2 piezas sobre la cabeza. La posibilidad de medir la rotación de la cabeza en posición sentada ofrece una ventaja clara sobre el goniómetro sencillo, que sólo puede utilizarse en posición supina. La reproducibilidad de los resultados obtenidos con el dispositivo ROMc es clínicamente satisfactoria⁴. Los resultados con el dispositivo de ROMc respecto al plano sagital también presentaban una buena correlación con las medidas radiográficas, lo que respalda la validez de este instrumento⁷. El inclinómetro digital electrónico EDI-320 resultó válido en una población normal⁸, y reproducible en pacientes con dolor cervical⁹.
Recientemente, se ha añadido un nuevo dispositivo de mano al arsenal de instrumentos disponibles para medir la MC: el inclinómetro digital (ID). El ID es un “nivel” electrónico que muestra la inclinación angular absoluta a una resolución de 0,1° mediante una pantalla pequeña. El instrumento se coloca en el segmento móvil y los valores se leen en las posiciones inicial y final del segmento. La diferencia de valores constituye la RoM del segmento. El registro de la MC en posición sentada y a lo largo de los planos sagital y frontal se caracteriza por un movimiento relativamente libre de acoplamiento entre la cabeza y el tórax. De hecho, en un estudio reciente aún sin publicar se indicaba una buena compatibilidad entre el ID y el sistema Zebris CMS 70P. Por otro lado, la medición de la rotación con el ID requiere que el sujeto adopte una posición supina. En este caso, las puntuaciones obtenidas con el ID fueron significativamente mayores que las obtenidas en posición sentada con el sistema Zebris.
Existen equipos de vanguardia para evaluar la MC capaces de capturar la cinética tridimensional de la cabeza en tiempo real mediante sistemas de medida especializados o más genéricos. Los sistemas especializados parten de la base de que el sistema de referencia se acopla a la columna vertebral o la caja torácica, mientras que el sistema de coordenadas móviles se acopla al cráneo. Existen varios diseños, desde los sistemas mecánicos con monitorización eléctrica (CA 6.000)^10-13, hasta aquellos con sensores electromagnéticos (Flock of Birds)^14,15, pasando por instrumentos optoelectrónicos (Elite system)¹⁶, y sensores basados en ultrasonido (Zebris)¹⁷. Estos sistemas han mejorado el registro, el análisis y la interpretación de los datos sobre movilidad al ofrecer mayor exactitud (hasta 0,01°), una reducción del error de medida dependiente del evaluador, registro de movimientos acoplados, cálculo de las derivadas del desplazamiento de orden mayor y producción automática de documentación. El inconveniente principal de los sistemas especializados es su coste, lo que restringe su utilización.

Protocolo de la prueba y presentación de datosAunque no existe un protocolo establecido para medir la MC, el más utilizado consiste en registrar de forma secuencial los movimientos en el plano sagital y después en los planos transversal y frontal. Las guías para la evaluación de deficiencias permanentes también estipulan que los movimientos dentro del plano se realicen de manera que los 2 movimientos primarios que comprenden un mismo plano se midan de forma alterna. Estas guías recomiendan repetir cada medida 3 veces. Para examinar si el orden de la medición es importante o no, se utilizaron cuatro protocolos¹⁸:

a) recíproco, con una pausa entre los movimientos consecutivos dentro del mismo plano;

 b) igual que protocolo A pero sin la pausa;

 c) repeticiones de la misma dirección primaria, y

d) orden aleatorio en las direcciones primarias pero, aún así, con 3 repeticiones.
Con el sistema Zebris y un diseño que suponía la realización de la prueba y la repetición de ésta por el mismo evaluador (intraevaluador), el protocolo D presentó la reproducibilidad más deficiente, mientras que los protocolos A, B, y C resultaron aceptablemente consistentes.
Los valores de la MC pueden presentarse en términos de amplitud total, por ejemplo, un valor total para los planos sagital, frontal o transversal que da lugar a 3 medidas, o se pueden expresar mediante las direcciones primarias como la flexión y la extensión, lo que resulta en 6 puntuaciones¹⁹. Además, a menos que se mencione explícitamente, la MC se refiere al movimiento activo de la cabeza.

Propiedades psicométricasResulta muy difícil interpretar los resultados obtenidos en la bibliografía por dos razones fundamentales. La primera es la diversidad de herramientas o instrumentos de medida utilizados, y la segunda es la falta de uniformidad a la hora de analizar los resultados, específicamente en lo que se refiere a la reproducibilidad y validez de los hallazgos de la prueba¹⁹.
En realidad, no existen valores normativos procedentes de instrumentos o protocolos específicos ni de poblaciones suficientemente amplias. Curiosamente, las guías especifican un conjunto de valores para la MC de adultos aparentemente sanos que están relacionados con las 6 direcciones primarias: flexión –60, extensión –75, RD y RI –89, FLD y FLI –45. Si estas puntuaciones se interpretasen como valores medios, la falta de la desviación estándar y del error estándar es notoria e impide, por ejemplo, la evaluación mé-dico-legal de las restricciones de la MC. Además, no se ofrece ninguna clasificación por sexo o grupo de edad, lo que convierte al sistema en una herramienta orientadora. Por otro lado, la combinación de un número relativamente elevado de estudios y el uso de un metaanálisis indicaba la siguiente amplitud de movimiento angular: flexión, entre 43° y 73°; extensión, entre 33° y 77°; rotación, entre 60° y 86° y flexión lateral, entre 41° y 54°. Los valores medios son los siguientes: flexión, 52°; extensión, 71°; rotación, 72°, y flexión lateral, 43°¹⁹. La mayoría de las referencias bibliográficas establecen diferencias de sexo en las que las mujeres presentan una mayor MC que los varones. Sin embargo, las diferencias son pequeñas: entre 2° y 4° y, generalmente, no son estadísticamente significativas¹⁹.La edad repercute de forma adversa en la MC, ya que se reduce unos 4° por década de forma uniforme en varones y mujeres⁴. Con el sistema Zebris, se obtuvieron antes resultados similares: la extensión se reducía 5,9° por década, mientras que en rotación y flexión lateral la reducción era entre 3° y 4° por década.
Los movimientos acoplados, junto con los movimientos primarios, son una parte natural de la MC y, en individuos sin síntomas, siguen unas pautas específicas pero caracterizadas por las variaciones individuales²⁰. Es interesante señalar que diferentes estudios registraron grandes variaciones que oscilaban entre el 5 y el 75% de la amplitud del movimiento primario^12,13. El acoplamiento (coupling)se refiere normalmente a una rotación con flexión lateral y viceversa, con la dirección hacia el mismo lado, es decir, la FLD está asociada con la RD. Además, se ha sugerido que existe más rotación acoplada en la flexión lateral que viceversa. Es motivo de controversia si la edad tiene un efecto en el acoplamiento. En un grupo de mujeres (n = 60) y varones (n = 60) aparentemente sanos, Trott et al¹⁴observaron que la edad tenía sólo un efecto menor, mientras que Malmstrom et al²⁰, con una muestra similar (en tamaño y sujetos), observaron que la edad tenía un efecto considerable.
En años recientes, se ha introducido otra medida que se relaciona con el valor aditivo de las 6 ROMc (ROMc total [ROMcT]). En individuos aparentemente sanos, mujeres y varones con edades comprendidas entre 21 y 55 años, la ROMcT sumaba 353° ± 46°²¹. La ventaja de utilizar la ROMcT estriba en su capacidad para ilustrar, de manera concisa, la movilidad general de la columna cervical. Además, en pacientes con latigazo cervical, se observó que la reducción en las direcciones primarias era uniforme y proporcional y, por consiguiente, la ROMcT también podría servir como medida de los resultados independiente²¹.

ValidezLa validación debe percibirse en términos comparativos con el método de referencia (imágenes radiológicas) y en términos de concordancia entre los diferentes sistemas. La imagen global que surge de los estudios es que la concordancia entre sistemas es bastante razonable, así como la compatibilidad entre las técnicas invasivas y no invasivas. Debe recalcarse que la medición de la MC plantea un reto relativamente sencillo porque la cabeza es un segmento bien definido, que permite un contacto bastante directo entre el cráneo y el sensor. Por lo tanto, los hallazgos de la MC pueden considerarse por lo general válidos. Por otra parte, la cuestión de la reproducibilidad es de crucial importancia.

ReproducibilidadLa reproducibilidad se refiere al grado de diferencia (o estabilidad) entre las medidas repetidas de un parámetro dado. La definición moderna del objetivo central de los estudios de reproducibilidad es determinar los valores de corte sobre los que se determinaría un cambio clínicamente pertinente, o como que se ha denominado, la diferencia real más pequeña (SRD, por su nombre en inglés, smallest real difference)²². Debe señalarse que las “repeticiones” deben realizarse durante un período clínicamente apropiado, o sea, días o semanas. Si las repeticiones se realizan en la misma sesión, es más adecuado utilizar el término repetibilidad, y en ese caso, el parámetro que normalmente se utiliza es el coeficiente de varianza (CV). El CV es el cociente obtenido al dividir la desviación estándar de las repeticiones por su valor medio; al multiplicar por 100, el CV establece un porcentaje para determinar la consistencia en el rendimiento. El CV típico para la MC en sujetos sanos está dentro del 5%, que, comparado con otras variables basadas en el rendimiento (p. ej., fuerza), indica un rendimiento muy consistente²³.
Las diferencias entre mediciones pueden proceder de 4 fuentes de error principales: el sujeto (paciente), el instrumento de medición, el evaluador y el protocolo de medición.
El análisis estadístico de la reproducibilidad va a menudo dirigido a revelar la fuente de error. Tradicionalmente, la reproducibilidad se ha analizado con parámetros de correlación tales como la r de Pearson (r_p) y los CCI. Sin embargo, estos parámetros relativos son sensibles al intervalo de puntuaciones individuales, cuanto mayor es el intervalo, mayor es el r_p o el CCI. Por lo tanto, las muestras heterogéneas tienden a producir correlaciones mayores. Además, y aún más significativo, ninguno de estos parámetros puede aportar conocimiento clínico respecto a la diferencia real (en el caso de la MC, en grados) entre las condiciones de las pruebas. Además, 2 series de mediciones pueden estar perfectamente correlacionadas aun cuando muestren una diferencia significativa entre sí. Por consiguiente, en años recientes, los métodos de correlación se han relegado a favor de parámetros absolutos, como el error estándar de medida (EEM), que cuantifica el error, en forma numérica y en la unidad de la medida. Del EEM se puede derivar el SRD.
La mayoría de los estudios no han calculado el EEM, mientras que los coeficientes de correlación variaron según el dispositivo. Tanto la EV como las medidas goniométricas produjeron un CCI intraevaluador de alrededor de 0,8, pero un CCI muy deficiente para interevaluadores¹. Los CCI respectivos para el dispositivo ROMc fueron de 0,73 a 0,95. Se notificaron otras correlaciones para CA 6.000 (R² = 0,76)¹², ISOTRACK (r_p = 0,7-1,0)¹⁴, y CA 6.000 (R² = 0,43-0,73)¹⁰. Dos estudios independientes examinaron el sistema Zebris. En un estudio anterior, el r_p oscilaba entre 0,78 y 0,88, mientras que las SEM se encontraban entre 3,5° (flexión lateral ) y 7,66° (flexión)¹⁷. En un estudio posterior, se obtuvieron CCI de 0,80-0,94 para el ciclo completo y EEM entre 4,25° y 7,88°, en una concordancia casi perfecta con el primer estudio²⁴.
La reproducibilidad interevaluador de la MC (con un intervalo de 5 min) mediante inclinómetros en pacientes con dolor cervical mecánico produjo unos EEM de 3,6° en flexión lateral a 6,8° en flexión, similar a los obtenidos en sujetos sanos²⁵. En otro estudio, que utilizó un inclinómetro digital en pacientes con dolor cervical, los SRD interevaluador (intervalo de 10 min) para el ciclo completo fueron 11,1°; 13,5°, y 10,4° en el plano sagital, transversal y frontal, respectivamente. Los SRD interevaluador (intervalo, 5 min) fueron 17,0°; 17,0°, y 24,6° para los planos sagital, frontal y transversal, respectivamente⁹. De forma conjunta, estos hallazgos señalan la existencia de una tendencia relativamente estable, que permite una inferencia clínica a partir de las medidas de la MC.

Utilización de la MC como medida de los resultadosComo ya se mencionaba antes en este artículo, las medidas de MC se aplican de forma habitual para valorar el estado funcional de pacientes con compromiso cervical. Es de resaltar que el modelo funcional utilizado por las guías de la American Medical Association (AMA) para la evaluación de deficiencias permanentes depende, en gran medida, de la medición de la MC y de la asignación de un porcentaje de deficiencia basado en subdivisiones de los denominados valores angulares normativos en cada una de las 6 direcciones primarias²⁶. En esta sección, describimos el uso de la MC como medida de los resultados en varias afecciones.
En nuestro centro, se realizaron mediciones de la MC con sistemas tridimensionales especializados en un grupo de pacientes con latigazo cervical crónico que eran candidatos a una neurotomía cervical por radiofrecuencia²⁷.
Existían 2 objetivos principales: el primero, consistía en investigar si los pacientes presentaban un perfil de MC específico y, de forma secundaria, caracterizar a los pacientes con una reducción extrema de la MC; el segundo objetivo era realizar un seguimiento de los pacientes que finalmente serían sometidos a la intervención y examinar posibles mejoras de la MC.
Dentro del primer objetivo, se exploró la eficiencia de la ROMcT y del CV medio (CVM) asociado para distinguir a pacientes con trastornos por latigazo cervical crónico de los sujetos sanos, así como a los pacientes típicos de los atípicos.
Se midió la MC en cada uno de los 6 movimientos primarios en 75 sujetos sanos y 101 pacientes mediante un sistema Zebris. Además, los pacientes completaron el índice funcional de discapacidad cervical (Neck Disability Index) y el cuestionario de 90 síntomas SCL-90-R (personalidad) para examinar posibles relaciones con la MC. La ROMc total fue significativamente más baja y el CVM, significativamente superior en los pacientes que en los sujetos sanos. La edad y el sexo afectaron a la ROMcT de forma significativa en ambos grupos, mientras que el CVM no se vio afectado. Los pacientes atípicos fueron identificados por tener una ROMcT sumamente baja, inferior a 58° (frente a un promedio aproximado de 350° en personas sanas y de 200° en el grupo de pacientes), y una consistencia en el rendimiento muy baja, expresada por un CVM superior al 22%, donde los puntos de corte para ambos parámetros de valoración correspondían a 2 unidades de desviación estándar por debajo y por encima de la media del grupo, respectivamente. La aplicación de estos valores de corte dio lugar a que un 6% de los pacientes fueran clasificados como atípicos. También obtuvieron puntuaciones extremas en las escalas funcional y de personalidad. Por lo tanto, por primera vez, fue posible identificar, dentro de un grupo general de pacientes con latigazo cervical, un sub-grupo caracterizado por un rendimiento motor bajo, que podría, al menos en parte, deberse a una afectación psicológica. Por lo tanto, tales pacientes podrían beneficiarse de orientación conductual²⁷.
Con respecto al segundo objetivo, se evaluó a 40 pacientes antes y después de la neurotomía cervical por radiofrecuencia en 2 sesiones separadas. La evaluación incluía el índice de discapacidad cervical, la MC, la fuerza isométrica en musculatura cervical, el umbral de dolor a la presión cervical, el cuestionario de 90 síntomas, así como un informe subjetivo acerca de la mejoría. El procedimiento tuvo un efecto considerable y positivo en todos los parámetros medidos. Un análisis caso a caso reveló una mejora en el 70% de los pacientes en la prueba 3. Sin embargo, el uso, por primera vez, de un SRD basado en una ROMcT de 59²⁸, mostraba un cambio clínicamente importante en alrededor del 40% de los pacientes, mientras que la mejoría registraba el 70% de los pacientes cuando se medía por un mero aumento de la MC . Es de resaltar que la valoración subjetiva reveló que más del 80% de los pacientes estaba satisfecho con el procedimiento. Tiene interés un estudio reciente, aún sin publicar, que subrayaba por primera vez la relación entre el dolor imaginado y las variaciones asociadas con la MC en sujetos sanos y en pacientes con una patología degenerativa de la columna cervical²⁹. Esta aplicación puede resultar útil para determinar deficiencias en las que existan serias dudas sobre la gravedad del dolor.
La decisión clínica de tratar a los pacientes con dolor cervical se basa, a menudo, en los hallazgos obtenidos durante el examen médico, fundamentado en los signos y síntomas del paciente y no en técnicas diagnósticas de imagen²⁵. El examen médico también se utiliza para identificar a los subgrupos de pacientes con más posibilidad de responder a un tipo de intervención dada³⁰. En este contexto, se informó que la reproducibilidad interevaluador de la longitud muscular y de la MC eran significativamente más elevadas que la reproducibilidad de los hallazgos obtenidos mediante otras técnicas de evaluación manual²⁵.
En un artículo reciente, la MC sirvió como medida de los resultados fundamental en un algoritmo de decisión clínica diseñado para evaluar tratar a pacientes con dolor cervical³¹. Las limitaciones en la MC también ayudan a establecer una clasificación más detallada, en subgrupos, de los pacientes con latigazo cervical, y evitar así agruparlos de forma colectiva en el grado II de la clasificación de la Quebec Task Force de 1995³². Las deficiencias en la MC son un criterio importante en la cefalea cervicogénica. Sin embargo, no se observaron reducciones significativas en migrañas o en dolores de cabeza debidos a la tensión^33-36. Otra aplicación de la MC se relaciona con la diferenciación del origen del dolor de hombro. Los pacientes que presentan dolor de hombro pueden clasificarse en 4 categorías, que reflejan la distinción entre los problemas de hombro y los cervicales. Se ha propuesto una sencilla regla de clasificación que permite categorizar a casi todos los pacientes en 4 grupos, dependiendo de si la restricción de la RoM es cervical o escapular³⁷.
Dentro del campo neurológico, la MC es la medida de los resultados más elaborada en los pacientes con distonía cervical, antes y después de la terapia con la toxina botulínica tipo A³⁸.
Puesto que la MC se controla de forma voluntaria, su evaluación depende totalmente de la colaboración del paciente. A la hora de determinar el grado de deficiencia, es de importancia capital saber si el paciente está verdaderamente realizando un esfuerzo máximo, sobre todo cuando es difícil obtener otros resultados objetivos. Este tema ha sido abordado en una serie de artículos mediante el uso de un modelo experimental en el que se pidió a los sujetos primero que realizasen el esfuerzo máximo, y después que simulasen una limitación de los movimientos, por lo que eran económicamente recompensados^23,39,40. En otro estudio se pidió a pacientes que presentaban latigazo cervical⁴¹ y cambios degenerativos en la columna cervical⁴¹, tras una prueba ordinaria, que imaginasen sentir un dolor mucho mayor del real. Luego se midió su MC. Las puntuaciones de corte estrictas para diferenciar entre un rendimiento máximo y submáximo se determinaron a un 95% de confianza usando el CV de 3 mediciones consecutivas de la MC.

CONCLUSIONESEn años recientes hemos presenciado la introducción de sistemas avanzados para la medición de la MC. Estos y otros dispositivos más sencillos pero igualmente precisos, caracterizados por una elevada precisión y una reproducibilidad clínicamente aceptable, han mejorado enormemente el poder de los hallazgos de la MC. Como consecuencia, la MC constituye una medida de los resultados (outcome measure) importante para evaluar el grado de esfuerzo y la gravedad de la limitación de movimiento en pacientes con implicación cervical, así como para el seguimiento de su rendimiento durante y después de intervenciones conservadoras o invasivas.

CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Artículo presentado el 24 de marzo de 2008; en su forma revisada, el 13 de mayo de 2008.
Publicado en: J Manipulative Physiol Ther. 2008;31:503-8. Derechos de autor © 2008 National University of Health Sciences. doi:10.1016/j.jmpt.2008.08.004

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