Effects of muscle stretching exercises in the treatment of fibromyalgia:

Effects of muscle stretching exercises in the treatment of fibromyalgia: a systematic review☆

Suélem Barros de Lorena*a, Maria do Carmo Correia de Limaa, Aline Ranzolina, Ângela Luiza Branco Pinto Duartea

^aUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

ABSTRACT

Objective:

this study has the objective to systematize scientific evidences about the use of muscle stretching exercises in the treatment of FM.

Methodology:

it was performed from retrospective research without chronological and linguistic limits, at databases of MEDLINE, LILACS, SciELO and PEDro, as well as at PubMed search tool. Data collection was performed by two independent reviewers in October 2012, with the search strategy formulated by crossing descriptors and relevant terms to the topic in English, Portuguese and Spanish languages. Randomized clinical trials, only with patients with a clinical diagnosis of fibromyalgia and muscle stretching exercises as a therapeutic measure at least in one of the intervention groups were included. Included studies were assessed for methodological quality using PEDro scale and their references analyzed to highlight additional sources. The search amounted to an average of 6,794 items. Only five articles were selected, one being excluded because of its low methodological quality. Pain was assessed unanimously. The method and timing of interventions varied widely, there was poor mention of the parameters used in the stretches and absence of specific physical examinations.

Results:

there was significant improvement in all studies regarding pain, besides as related to quality of life and physical condition.

Conclusion:

it is clear the importance of muscle stretching in the treatment of FM, however, there is a need for further studies to establish the real benefits of the technique, because the majority of published studies shows low methodological quality and there is a lack of standardization regarding the use of this resource.

Key words: Fibromyalgia; Stretching; Physiotherapy

INTRODUCTION

Fibromyalgia (FM) is a rheumatic syndrome of unknown etiology that occurs predominantly in women aged 30-55 years.¹ It is characterized by a chronic, widespread musculoskeletal pain, with greater than three months duration, causing physical and emotional problems interfering directly in functional capacity and quality of life.²The diagnosis is based on the clinical condition of the patient,³ and the treatment advocates pain control through global strategies of an interdisciplinary approach, with interventions in physical, pharmacological, cognitive-behavioral and educational spheres.^1,4

Acting directly in the physical domain of FM patients, physiotherapy, a professional modality consisting of an arsenal of techniques responsible for breaking the vicious cycle of symptoms characteristic of chronic patients, deserves to be highlighted.^4-6 Scientific evidence shows that cinesiotherapeutic exercises minimize pain, fatigue and muscle tension, improving levels of stress, anxiety and depression in fibromyalgia patients, when performed on a regular basis and under monitorization.^7,8

The stretching exercises, in turn, allow functional muscle length recovery, providing stress relief, postural realignment and improvement in amplitude, as well as freedom and awareness of movement.^9,10 However, although extensively used in physical therapy clinical routine by being easy to perform and tolerate, there does not seem to exist?? a consensus on the more suitable stretching type, frequency and intensity for the treatment of patients with FM.^4,7

Thus, the aim of this article is to systematize the scientific evidence on the use of muscle stretching exercises in the treatment of FM.

MATERIAL AND METHODS

A systematic literature review was performed from a retrospective consultation with no chronological and linguistic limits, to Literature Analysis and Retrieval Medical System Online (MEDLINE), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and Physiotherapy Evidence Database (PEDro) databases, as well the search engine PubMed. The papers’ collection was held in October 2012, with the search strategy formulated by crossing of descriptors (DeCS and MmeSHs) and terms relevant to the subject (free terms – FT), in English, Portuguese and Spanish idioms.

On Medline, LILACS, SciELO and PEDro, the following crossings: "Fibromyalgia" (DeCS) AND "Stretching" (FT) OR "Muscle stretching exercises" (DeCS) OR "Flexibility" (FT) OR "physiotherapy "(DeCS) OR" Physical Therapy Modalities" (DeCS) OR "Exercise"(TL) OR "Rehabilitation" (DeCS) were used. On PubMed, the articles were obtained from the crossing between "Fibromyalgia" (MeSH) AND "Stretching" (FT) OR "Muscle stretching exercises" (MeSH) OR "Flexibility" (FT) OR "Range of motion, articular" (MeSH) OR "Physical Therapy" (FT) OR "Physical Therapy Specialty" (MeSH) OR "Physical Therapy Modalities" (MeSH) OR "Exercise [major]" (MeSH) OR "Rehabilitation" (MeSH).

RCTs composed only by patients with clinical diagnosis of FM and presenting muscle stretching exercises as a therapeutic measure in at least one of the intervention groups were included. The search and selection of articles, as well as the analysis of results, were judiciously performed by two independent reviewers. Initially, articles were excluded by title, followed by summary and, finally, by full reading of the study.

The studies which met the inclusion criteria were assessed for methodological quality using PEDro scale^11,12consisting of 10 questions about the study, with a total score of 0-10 points. Surveys with < 3 points were excluded, for showing low methodological quality and with few possibilities of extrapolating their results to clinical practice. The references at the end of selected articles were analyzed in order to highlight additional sources.

Due to the small number of clinical trials on the subject and the large variability among the proposed interventions, a critical review analysis of the contents, with no possibility of a statistical analysis by meta-analysis, was performed. The relevant information was presented in the form of descriptive tables, considering the following variables: year, country, sample, evaluated outcomes/assessment tools, methodological design, intervention and effects found.

RESULTS

The search in databases totaled an average of 6,794 items, with the largest number of studies found through MEDLINE via BIREME (n = 3,068) and PubMed (n = 3,181). According to eligibility criteria, only five articles were selected, and that by Bressan et al. (2008)¹³ was excluded because of its low methodological quality (PEDro scale = 2). As a final result, four articles, presented in chronological order in Table 1 and methodologically evaluated according to Table 2, were analyzed.

Table 1 Description of randomized clinical trials that use muscle stretching exercises as physical therapy intervention in the treatment of fibromyalgia. 

Study	Sample	Outcomes evaluated	Methodological study	Intervention	Effects found
(McCain, 1986)14Canada	Mean age: 42 years Groups: EG: Cardiovascular training (n = 12 ♀ and 6 ♂) PG: Stretching (n = 16 ♀)	Pain: - Dolorimetry ofChattillon to assess pain threshold on five specific points (TP +); - Visual Analogue Scale (VAS); - Diagram of pain. Fitness test: - PWC-170 Cycle Test.	Randomized clinical trial; reviews pre/post-intervention of 20 weeks.	EG and PG: 60 sessions with three-weekly frequency (duration not described). EG:Exercise in a cycle ergometer maintaining a minimal of 150 bpm. PG:General flexibility exercises.	Improvement in all the aspects evaluated in both groups, with higher gains obtained in the cardiovascular training group.
(Jones et al., 2002)15USA	Mean age: 48 years Groups: EG: Strengthening (n = 28 ♀) CG: Stretching (n = 28 ♀)	Pain: - Dolorimetry of Fisher to assess the number of positive tender points (TP +) and pain threshold (PT); - Total score of PT; - Visual Analogue Scale (VAS). Quality of life: - Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ); - Quality of life scale (QOLS). Depression: - Beck Depression Questionnaire. Anxiety: - Beck Anxiety Questionnaire. Self-efficacy: - Arthritis Self-efficacy Scale. Muscle force: - Maximal voluntary contraction (MVC) of knee flexors and extensors and internal and external shoulder rotators with an isokinetic dynamometer. Flexibility: - Functional testing of internal and external shoulder rotators. Body composition: - Fat (caliper); - Weight (kg).	Randomized clinical trial; Reviews 2 weeks before and 2 weeks after 12-week intervention.	EG and CG:Educational meeting, followed by 24 sessions of general exercises, lasting 60 minutes and biweekly frequency, in which: GE: initial 5 minutes for heating (walking + stretching), followed by 45 minutes of strengthening exercises with evolution of load and number of repetitions (4-5 up to 12) and 10 minutes of deceleration + stretching. GC:initial 10 minutes of walking, followed by 40 minutes of stretching (medium intensity of discomfort) and 10 minutes of relaxation.	GE:The strengthening group showed improvement in 12 evaluated measures (total score of PT, VAS, MVC of knee flexion/extension and shoulder rotations, functional flexibility tests, FIQ, Beck Scale, QOLS and self-efficacy scale).GC:The stretching group showed improvement in six of the nine measurements (MVC of knee extension and shoulder rotations, functional tests of flexibility and self-efficacy scale).Comparison between groups:There was no significant difference between the post-test results.
(Matsutani et al., 2007)16Brazil	Mean age: 45 years Groups: EG: Stretching/Laser (n = 10 ♀) CG: Stretching (n = 10 ♀)	Pain: - Dolorimetry of Fisher to assess the number of positive tender points positive (TP +); - Visual Analogue Scale (VAS). Quality of life: - Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ); - SF-36.	Randomized clinical trial; reviews pre/post-5-week intervention.	EG and CG:initial educational guidelines and in 10 treatment sessions lasting 1 hour and with biweekly frequency. EG:Application of laser in tender points (3 J/cm 2, 830 nm, 30 mW) and general stretching exercises. CG:general stretching exercises.	Improvement in all aspects evaluated, with no difference between the intervention groups.
(Berssaneti & Marques, 2010)10Brazil	Mean age: 46 years Groups: EG1: Stretching (n = 14 ♀) EG2: Strengthening (n = 16 ♀) CG: No treatment (n = 14 ♀)	Pain: - Dolorimetry of Fisher to assess pain threshold on tender points (PT) and number of positive tender points (TP +); - Visual Analogue Scale (VAS). Symptoms: - Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Quality of life: - SF-36. Flexibility: - 3rd finger-floor Test (3FF). Muscle force: - Maximum voluntary isometric contraction (MVC) of the knee flexors and extensors with load cell (EMG System of Brazil).	Randomized clinical trial; reviews pre/post-12-week intervention.	GE: educational guidelines in 24 general exercise sessions, lasting 40 minutes and biweekly frequency, in which: EG1: initially 3 sets of 30 seconds, increasing monthly until 5 series; medium intensity of discomfort. EG2: 1 set of 8 reps initially unloaded, with addition of 0.5 kg weekly, since the patient presents Borg Scale = 13. CG: Patient revised after 12 weeks, without intervention.	SG1: Improvement in variables: PT, 3FF, fatigue, sleep, stiffness, FIQ total score, functional capacity, vitality, mental health, pain and physical and emotional totals of SF-36. EG2: Improvement in variables: PT, TP+, 3FF, MVC of knee flexion, fatigue, sleep, stiffness, anxiety, depression, FIQ total score, functional capacity, vitality, mental health and emotional total of SF-36. GC: No improvement.Comparison between groups:stretching and strengthening exercises significantly improve pain, FM symptoms and quality of life and can be considered complementary, because they act on different aspects.

♀, female gender; ♂, male gender; EG, experimental group; PG, placebo group; CG, control group; bpm, beats per minute.

Table 2 Methodological classification of studies selected by the PEDro Scale. 

	McCain (1986)14	Jones et al.(2002)15	Matsutani et al.(2007)16	Berssaneti & Marques (2010)10
1 Inclusion criteria specified	Yes	Yes	Yes	Yes
2 Random allocation	Yes	Yes	Yes	Yes
3 Secrecy in allocation	No	No	No	No
4 Basis comparison	Yes	Yes	Yes	Yes
Subjects "blinded"	Yes	No	No	No
Therapists "blinded"	No	No	No	No
7 Raters "blinded"	Yes	Yes	No	Yes
8. Adequate follow-up	No	Yes	No	No
9 Analysis by intention to treat	No	No	No	No
10 Statistical comparison between groups	Yes	Yes	Yes	Yes
11 Point estimates and variability	Yes	Yes	Yes	Yes
PEDro TOTAL SCORE	6	6	4	5

OBS.: Specification of the inclusion criteria (item 1) does not receive PEDro scores.

DISCUSSION

Analyzing the results obtained by the search strategy, we observed a higher concentration of studies in the 2000s;^10,15,16 there is only one publication in the year 1986.¹⁴ It is worth noting that all investigations were conducted in North American^14,15 and South American countries,^10,16 and the pioneer¹⁴ research was published in Canada, the host country of the 1st International Conference on Health Promotion, also held in the year 1986¹⁷ from this meeting, discussions about improving quality of life worldwide were initiated, due to the broadening of the concept of health and the identification of an ever growing aging population.^17,18

Given the changing epidemiological profile of the population, an increase in the prevalence of chronic diseases is observed, resulting in a need for research considering therapeutic approaches consistent with the new reality.¹⁸In 1990, the American College of Rheumatology published diagnostic criteria for FM¹⁹ and strengthened researches on the syndrome in the Americas, with the consolidation of groups of researchers on the subject, as could be seen in this review, with the selection of two items developed by the same authors in São Paulo, Brazil.^10,16

Only the studies of Jones et al. (2002)¹⁵ and of Berssaneti & Marques (2010)¹⁶ describe the calculation of minimum sample size, established with basis on the variables "isokinetic muscle strength" and "quality of life", respectively. The rules of writing and publication of RCTs, constituents of CONSORT, highlight the importance of determining the sample size for extrapolation of results found.²⁰ Therefore, in our analysis there was no homogeneity with respect to the number of participants.

In contrast, although the authors have defined different age groups in the inclusion criteria of volunteers, the mean age of the samples from analyzed studies corresponded to the middle-aged population, which is consistent with the literature.^21-23 These same studies point to a high percentage of women with FM,^21-23 a fact also noted in this review, in which men were included only in the study conducted by McCain (1986),¹⁴ probably due to the low methodological rigor required in interventional researches developed in the 1980s.

The variable "pain" was the only selected unanimously for the researchers’ hypothesis testing; however, in the study published in 1986¹⁴ the dolorimetry test to assess pain threshold was performed in a different way, being applied in five specific points, because the diagnosis criteria for FM were established only later, in the 1990s.¹⁹There was consensus on the application of FIQ and SF-36 questionnaires for assessment of symptoms and quality of life in fibromyalgia patients; both are validated for the Brazilian population and exhibit good sensitivity and specificity, being reliable and reproducible tools.^24,25

The manuscripts reveal a variety of physical tests applied, with the exception of Matsutani et al. (2007);¹⁶ these authors, faithful to their purposes, considered adequate to analyze only variables of a subjective character. Among the flexibility tests chosen, Jones et al. (2002)¹⁵ were limited to the evaluation of upper limbs through active functional tests of internal and external shoulder rotators; Berssaneti & Marques (2010)¹⁶ elected the third finger-floor test,²⁶ widely used in the evaluation of flexibility of the posterior muscles of the trunk and lower limbs, but that requires experience of the evaluator to avoid compensation during its execution, such as opening the tibiotarsal angle or decreasing hip flexion. Constraints on the choice of the test employed can be explained by lack of physical examinations specifically validated for patients with fibromyalgia.

Heterogeneity in intervention times and in the frequency of sessions, as well as in the intensity of exercise, were observed, corroborating previous findings^4,7 which reported lack of consensus regarding the application of the therapeutic stretching approach in patients with FM. However, we emphasize the educational contributions incorporated in the methodologies of the studies by Jones et al. (2002),¹⁵ Matsutani et al. (2007)¹⁶ and Berssaneti & Marques (2010),¹⁰ highlighting the need for an awareness of patients, with the aim to increase their adherence to the treatment, and also to obtain some guarantee, to the extent possible, of continuity of therapy.

As for the results found, a statistically significant improvement in almost all parameters evaluated by the analyzed studies in this systematic review was observed. When the stretching exercises were compared to strengthening exercises in the studies by Jones et al. (2002)¹⁵ and Berssaneti & Marques (2010),¹⁰ or with the use of laser in a phototherapeutic study by Matsutani et al. (2007),¹⁶ there was no superiority of benefits among the techniques, confirming that patients with FM need not only an interdisciplinary treatment, but also an approach that encompasses different resources during their therapy.^6,7,27

CONCLUSION

Given the above, it is evident the importance of conducting therapeutic exercises for physical and mental improvement in patients with FM. However, we must emphasize the need for clinical trials with greater methodological rigor in order that, in fact, the real benefits of physiotherapy resources used, especially those with muscle stretching exercises, become known.

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Institution: Post-Graduate Program in Health Sciences, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brazil.

Received: March 16, 2014; Accepted: August 17, 2014

The authors declare no conflicts of interest.

Reabilitação de pacientes com LER/DORT

Reabilitação de pacientes com LER/DORT: contribuições da fisioterapia em grupo^*

Rehabilitation of patients with RSI/WRMD : the contribution of group physical therapy

Luciane Frizo Mendes^I; Selma Lancman^II

^IDocente do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo - SP, Brasil
^IIDocente do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - SP, Brasil

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RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os benefícios da associação do tratamento cinesioterapêutico com as dinâmicas de grupo, numa abordagem mais integral do processo saúde-doença, na recuperação e na reabilitação de portadores de LER/DORT em relação à funcionalidade e ao retorno ao trabalho.
MÉTODO: vinte e quatro pacientes diagnosticados com LER/DORT foram distribuídos aleatoriamente em intervenções individuais e grupais, em 2008. O protocolo de cinesioterapia foi o mesmo nas duas intervenções e durou 10 sessões. Após os exercícios, foram abordados aspectos psicossociais importantes para o tratamento. A análise das intervenções ocorreu através da avaliação da funcionalidade pelo Questionário DASH e por uma entrevista semiestruturada para avaliar qualitativamente o impacto dessas intervenções no quadro clínico e na qualidade de vida após o tratamento.
RESULTADOS: A avaliação da funcionalidade identificou que em nenhuma das intervenções houve alteração das funções dos membros superiores. Na análise das entrevistas, observou-se que os participantes relataram uma percepção de melhora do quadro clínico e da funcionalidade em suas vidas, mas que não foi suficiente para assegurar o retorno ao trabalho.
CONCLUSÃO: As reflexões criadas nas duas intervenções permitiram uma abordagem mais global do processo de adoecimento, recuperação e reabilitação do paciente com LER/DORT, mas não foram suficientes para garantir o retorno ao trabalho.

Palavras-chave: saúde do trabalhador; transtornos traumáticos cumulativos/reabilitação; modalidades de fisioterapia; grupos.

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ABSTRACT

OBJECTIVE: Assess the benefits of associating kinesiotherapeutic treatment to group dynamics in a more integrative approach for the health-illness process of recovering and rehabilitating RSI/WRMD patients, regarding their functionality and return to work.
METHOD: In 2008, 24 RSI/WRMD patients were randomly distributed for individual and group interventions. The kinesiotherapeutic protocol was the same for both interventions and took 10 sessions. After the exercises, psychosocial aspects considered important to the treatment of RSI/WRMD patients were addressed individually and in groups. The impact of the interventions on patients' clinical condition and on their quality of life was evaluated by using DASH Questionnaire for patients' functionality and semi-structured interviews.
RESULTS: The assessment of patients' upper-limb functionality revealed that there was no change in their functional state in none of interventions. The interviews, on the other hand, indicated that the participants improved their clinical condition and functionality, but this improvement was not enough to assure their return to work.
CONCLUSION: The possibility of reflection during both types of intervention allowed a more comprehensive approach to deal with RSI/WRMD patients' illness, recovery and rehabilitation processes, but it was not enough to ensure their return to work.

Keywords: occupational health; cumulative trauma disorders/rehabilitation; modalities of physical therapy; groups.

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Introdução

As ações de saúde do trabalhador na rede pública de serviços de saúde estavam inseridas, até a década de 1980, nos Programas de Saúde do Trabalhador. Com a institucionalização do SUS (Sistema Único de Saúde), foram reorganizadas e integradas em Centros de Referência, tornado-se uma estrutura de apoio na rede básica para os problemas de saúde do trabalhador. Esses Centros garantem desde a assistência às ações até atividades em vigilância nas empresas, privilegiando tanto a prevenção de agravos e promoção da saúde, quanto a assistência à saúde dos trabalhadores acometidos por doenças relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2001).

A Lesão por Esforço Repetitivo ou Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (LER/DORT) é uma das mais importantes causas de afastamento e destaca-se entre as maiores repercussões na saúde do trabalhador decorrentes das transformações do trabalho, principalmente dos novos modelos organizacionais e de gestão (BRASIL, 2001).

Os serviços de referência em saúde do trabalhador de diversas regiões do país recebem uma alta demanda de trabalhadores portadores de LER/DORT, que buscam associar legalmente o diagnóstico com o trabalho, orientações previdenciárias e recursos terapêuticos (SETTIMI et al., 1998).

O tratamento desses trabalhadores não deve considerar apenas aspectos clínicos e deve incluir também uma preparação para o retorno ao trabalho, algumas orientações para a melhor forma de realizar as atividades laborais e a própria modificação do trabalho. Nesse sentindo, é necessária a atuação de diversos profissionais, como médicos, engenheiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, ergonomistas, assistentes sociais, dentre outros, para garantir a análise global da problemática (SATO, 2001; SETTIMI et al., 1998).

As atividades em grupos complementando os procedimentos terapêuticos com pacientes com LER/DORT têm sido utilizadas desde o início dos anos 1990 (LIMA; OLIVEIRA, 1995). Elas têm possibilitado que os trabalhadores acometidos saibam lidar de forma mais autônoma com o seu quadro clínico e com as limitações associadas, que eles modifiquem sua forma de trabalhar e de realizar as atividades de vida diária e que também possam amenizar o sofrimento advindo da doença e da culpabilização a eles atribuída pelo adoecimento do qual são vítimas.

As vivências grupais permitem ao trabalhador transformar percepções individuais em percepções coletivas, a partir da identificação de seus próprios processos com os dos outros participantes. Dessa forma, favorecem o estabelecimento de relações do seu próprio adoecimento com o processo de trabalho e facilitam a compreensão de que o processo de adoecimento é mais do que um processo individual e, sim, decorrente do próprio trabalho (SATO et al., 1993).

Apesar dos programas de tratamentos e reabilitação de pacientes com LER/DORT indicarem uma abordagem multidisciplinar, a fisioterapia é muitas vezes o primeiro e único procedimento terapêutico acessível e pode ser uma etapa de longa duração no tratamento desses trabalhadores (ASSUNÇÃO, 2001).

A utilização de recursos físicos é importante para o controle da dor dos pacientes com LER/DORT. Os recursos analgésicos devem ser associados à cinesioterapia para proporcionar a redução do edema e da inflamação, a melhora das condições circulatórias, o relaxamento da musculatura, a amenização da dor e uma potencialização da capacidade funcional destes pacientes (YENG, 1995).

Acredita-se que, no tratamento fisioterapêutico, a abordagem em grupo também poderia potencializar os efeitos dos recursos físicos utilizados, acentuando a melhora do quadro clínico dos pacientes (SIQUEIRA; QUEIROZ, 2001).

A cinesioterapia em grupo faz com que o paciente aprenda a assumir parte da responsabilidade de seu próprio exercício, adquira confiança no tratamento, compreenda a dimensão coletiva do seu adoecimento, rompa com o isolamento, muitas vezes provocado pela doença, e perceba que, ao mesmo tempo em que precisa de ajuda, pode auxiliar outros membros do grupo (GARDINER, 1993; ZIMERMAN, 1997). Dessa forma, num tratamento fisioterapêutico dos trabalhadores com LER/DORT, se restabeleceria o caráter social do processo de adoecimento, reduzindo o foco no sintoma, tal como é feito nos tratamentos tradicionais.

A participação nos grupos oferece, ainda, maior reconhecimento social, que pode auxiliar o portador de LER/DORT a ficar mais confiante em si, a conviver melhor com sua situação clínica durante o tratamento, com suas limitações, a se preparar melhor para o retorno ao trabalho ou a procurar novas formas de inserção profissional (LIMA; OLIVEIRA, 1995).

O objetivo deste artigo é avaliar os benefícios da associação do tratamento cinesioterapêutico com as dinâmicas de grupo em uma abordagem mais integral do processo saúde-doença no processo de recuperação e reabilitação de pacientes com LER/DORT, em relação à funcionalidade e ao processo de retorno ao trabalho.

Método

Trata-se de um estudo clínico comparando dois tipos de tratamento: a intervenção cinesioterapêutica individual com a intervenção cinesioterapêutica em grupo.

Local e sujeitos

Este estudo foi desenvolvido em 2008, em dois Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, um localizado no município de Santo André e o outro, no município de São Paulo, no Estado de São Paulo, Brasil.

Os critérios de inclusão dos sujeitos nesta pesquisa foram: trabalhadores (homens e mulheres) que possuíam uma ou múltiplas patologias em membros superiores, com nexo com trabalho estabelecido (diagnóstico clínico de LER/DORT) e com a Comunicação do Acidente de Trabalho emitida, independentemente da situação ocupacional em que se encontravam (empregados, afastados ou desempregados).

Foram selecionados 44 pacientes com diagnóstico clínico de LER/DORT em membros superiores, que aguardavam atendimento fisioterapêutico nestes serviços, caracterizando uma amostra de conveniência. Destes, 24 pacientes concordaram em participar do estudo e foram aleatoriamente distribuídos para os dois tipos de intervenção: tratamento cinesioterapêutico em grupo (n=12) e tratamento cinesioterapêutico individual (n=12).

Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde da Cidade de São Paulo.

Procedimentos

Os procedimentos realizados nesta pesquisa foram divididos em 3 etapas: avaliação inicial, intervenção individual ou em grupo e uma avaliação final. Estes procedimentos estão explicados nos tópicos a seguir.

Avaliação:

Os pacientes foram avaliados individualmente em uma sessão antes e em outra após o período de tratamento, com os mesmos instrumentos de avaliação.

Um protocolo de avaliação fisioterapêutica em saúde do trabalhador que investiga a história clínica, ocupacional e o comprometimento físico foi utilizado para o acompanhamento desses indivíduos durante todo procedimento de pesquisa e para a caracterização da amostra.

A versão brasileira do questionário DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) foi utilizada para mensurar o impacto das intervenções no estado funcional dos membros superiores dos pacientes com LER/DORT (ORFALE et al., 2005; CAMARGO et al., 2007). Este questionário contém 30 questões que exploram a funcionalidade e os sintomas em membros superiores; cada questão tem cinco possibilidades de resposta, variando entre não haver dificuldade e não conseguir realizar a atividade questionada, havendo uma pontuação de 1 a 5. A pontuação final do questionário varia de 0 a 100, sendo obtida pela aplicação de uma fórmula, sendo que o valor 100 indica uma incapacidade física dos membros superiores para as atividades de vida diária e a de trabalho. O módulo ocupacional deste questionário também foi utilizado para verificar a capacidade funcional para a atividade de trabalho.

Uma entrevista semiestruturada com questões predeterminadas foi realizada com os pacientes, apenas após o tratamento, com a finalidade de analisar, sob o ponto de vista qualitativo, os efeitos das intervenções em relação à melhora do quadro clínico, à percepção sobre seu adoecimento, sobre as modificações da intervenção em suas vidas e as perspectivas para o retorno ao trabalho.

Intervenção:

O tratamento cinesioterapêutico em grupo foi denominado de intervenção grupal e o tratamento cinesioterapêutico realizado com uma única pessoa, de intervenção individual. Os dois tipos de intervenção ocorreram em 10 sessões, com uma frequência de 2 vezes por semana.

O protocolo de cinesioterapia foi o mesmo para as duas intervenções: individual e grupal. Os exercícios foram baseados em técnicas de autoalongamento, fortalecimento muscular, mobilização articular ativa, facilitação neuromuscular proprioceptiva, reeducação postural e exercícios respiratórios (KISNER; COLBY, 1998; BANDY; SANDERS, 2003). Assim, foi estabelecida uma sequência de exercícios para cada sessão, que foi aplicada da mesma forma e com as mesmas orientações nos dois tipos de intervenções (Quadro 1).

Os exercícios de autoalongamento eram mantidos por 20 segundos com séries de 5 repetições, e os exercícios de fortalecimento eram realizados com séries de 10 repetições sem carga. O protocolo estabeleceu a introdução progressiva dos exercícios para respeitar a evolução clínica dos pacientes.

Após os exercícios, eram abordados temas considerados importantes no tratamento dos pacientes com LER/DORT, como as causas do adoecimento, a influência da doença nas limitações impostas pelo quadro clínico, as modificações e as novas alternativas para realizar as atividades de vida diária necessárias para o controle do quadro e a garantia da funcionalidade, as dificuldades do tratamento e do controle do quadro doloroso, o impacto do adoecimento na vida familiar, a participação do paciente no tratamento e o retorno ao trabalho(Quadro 1).

A fim de padronizar essa abordagem nas duas intervenções, foi criada uma estratégia para possibilitar o processo de reflexão destes aspectos nas intervenções individuais e em grupo com a leitura de historietas clínicas.

A palavra historieta refere-se à narração de uma história pequena, curta. Foi estabelecido um tema para cada sessão e para cada tema encontrado uma narração feita por um paciente com LER/DORT (historieta clínica) que trouxesse para a discussão o tema equivalente. Essas narrações foram retiradas de livros, e as entrevistas publicadas em jornais e revistas.

No final de cada sessão, essa historieta clínica era lida para o paciente que participava da intervenção individual para que o mesmo refletisse sobre o assunto e, se fosse seu desejo, poderia comentar a leitura com a fisioterapeuta.

Para os pacientes que participaram da intervenção em grupo, a mesma estratégia de leitura das historietas acontecia, entretanto, os mesmos, em um processo interativo, eram convidados a comentar e a discutir entre eles o tema apresentado.

Em ambas as intervenções, a fisioterapeuta coordenou as discussões dos temas, não interferindo no desenrolar das mesmas, respondendo apenas algumas dúvidas de ordem fisiopatológica relacionadas a aspectos técnicos da doença, mantendo-se como mediadora das discussão ou dos comentários propostos pelas historietas.

Análise dos dados

As variáveis idade e tempo de início dos sintomas foram analisadas pelo teste t de Student. O número de indivíduos para as categorias sexo, escolaridade e situação ocupacional foi comparado utilizando-se o teste de Fischer. Já para as categorias atividade de trabalho e diagnóstico clínico foi utilizada a descrição simples do número de indivíduos por subcategoria.

O teste de Wilcoxon foi utilizado para analisar a pontuação do questionário DASH e do módulo ocupacional do questionário DASH, antes e após as intervenções.

O nível de significância adotado foi de p<0,05.

As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra e foram analisadas seguindo o modelo de análise de conteúdo proposto por Minayo (1992). Nesta forma de análise, através de uma leitura flutuante, buscou-se detectar, em um primeiro momento, temas que se repetiam nas entrevistas para que depois estes fossem agrupados e transformados em categorias que pudessem ser contrapostas, comparadas e analisadas.

Resultados

Perfil da população estudada

As variáveis idade, sexo, escolaridade, situação ocupacional e tempo de início dos sintomas apresentaram p>0,05, não havendo diferenças entre os participantes das intervenções individual e em grupo (Tabela 1).

Na Tabela 2, estão descritas as atividades de trabalho dos pacientes por intervenção e pode-se identificar uma diversidade de ocupações em ambas as intervenções. Ainda na Tabela 2, é possível verificar os diagnósticos clínicos dos pacientes, nos quais as patologias de ombro foram encontradas com maior prevalência entre os participantes das duas intervenções.

Avaliação da funcionalidade/questionário DASH

A Tabela 3 mostra a mediana de pontuação do questionário DASH e do módulo ocupacional do questionário DASH dos pacientes das intervenções individual e em grupo, antes e depois do tratamento.

De acordo com essa tabela, pode ser observado que houve uma redução da pontuação do questionário DASH em ambas as intervenções, entretanto essa diminuição não foi considerada significante.

A avaliação da funcionalidade em relação à atividade de trabalho, através do módulo ocupacional do questionário DASH, também revelou que não houve diferenças significantes na mediana da pontuação antes e após as intervenções nesta amostra (Tabela 3).

Análise das entrevistas

A análise das entrevistas permitiu identificar sete temas relacionados aos dois tipos de intervenções realizadas pelos pacientes: modificações no quadro clínico, modificações na vida cotidiana, tratamento e intervenção em grupo, tratamento e historietas clínicas, tratamento cinesioterapêutico, relação terapeuta-paciente e perspectivas para o retorno ao trabalho, como pode ser visto no Quadro 2.

A análise destes temas, oriundos dos depoimentos dos participantes das duas intervenções, revelou melhora do quadro clínico e de maneira semelhante entre eles, como ilustram os trechos abaixo que identificam no final o tipo de intervenção (Individual - I ou Grupal - G) e classificam os pacientes entrevistados através de um numero (p.): "Agora eu tenho menos dor, não fico reclamando tanto" (I, p. 6). "Eu não sinto dor com frequência como no caso quando eu cheguei" (G, p. 3).

A análise das entrevistas permitiu identificar que os dois tipos de intervenção produziram ganhos indiretos, na vida cotidiana desses pacientes, em três aspectos: no ritmo de execução das atividades de vida diária, nas atividades de lazer e nas relações interpessoais.

As entrevistas apontam que, após a intervenção individual e em grupo, ocorreu uma diminuição no ritmo de execução das atividades de vida diária, ou seja, os participantes estão planejando as atividades e executando-as de forma mais lenta.

Associado a isso, identificou-se que os pacientes estavam desenvolvendo uma nova noção de seus limites e passavam a respeitar os seus novos limites: "Procuro fazer aos poucos. Hoje faço uma coisa, amanhã, outra" (I, p. 9). "Para mim tá mais fácil assim, porque eu procuro manter a casa todo dia organizada" (G, p. 9).

Segundo o relato dos pacientes, as intervenções produziram efeitos diferentes na melhora da funcionalidade. No discurso de alguns pacientes participantes da intervenção individual, estava presente a dificuldade para a realização de algumas atividades: "Eu fico mais com o braço imobilizado, eu movimento pouco. Faço alguma coisa básica, mas muita coisa não dá pra fazer" (I, p. 8).

Já na fala dos participantes que participaram da intervenção em grupo, houve uma percepção de melhora funcional: "Consigo fazer com mais facilidade, não com tanta agilidade" (G, p. 10).

Embora as historietas clínicas não tenham sido valorizadas em si pelos pacientes submetidos à intervenção em grupo, a possibilidade de discussão dos assuntos despertados a partir das leituras permitiu a troca de experiências vivenciadas entre os integrantes do grupo. Este nos parece ser o aspecto mais relevante da abordagem cinesioterapêutica em grupo: "Não só o tratamento, mas a leitura que você fazia me ajudou bastante [...]. As histórias de outros pacientes que já tinham passado uma experiência de vida..." (G, p. 9).

Já no tratamento individual, as historietas representaram uma possibilidade de compartilhar as experiências de outros pacientes: "[...] Eu já senti muitas coisas dessa daí que você leu" (I, p. 10).

As dinâmicas do grupo possibilitaram, entre os seus integrantes, uma relação interpessoal, que os estimulava na execução dos exercícios e que facilitou uma tomada de consciência sobre o adoecimento e o processo de recuperação.

Os pacientes submetidos à intervenção grupal apresentaram um maior vínculo terapeuta-paciente, que parece ter ocorrido através da maior compreensão e do domínio do fisioterapeuta sobre os processos de recuperação e reabilitação desses indivíduos. Estes pacientes descreveram ter mais autonomia sobre seus tratamentos e, ao mesmo tempo, uma relação de proximidade com o fisioterapeuta.

No tratamento individual, a relação terapeuta-paciente se estabeleceu de forma mais dependente. A relação de confiança e compromisso também ocorreu nessa relação, mas os pacientes associaram uma maior transferência da melhora clínica ao profissional.

Os discursos dos pacientes obtidos a partir das entrevistas apontaram que tanto o tratamento cinesioterapêutico individual, quanto aquele associado às dinâmicas de grupo não foram suficientes para melhorar a capacidade de retorno ao trabalho, mas o desejo e a mobilização para o retorno ao trabalho esteve presente nos discursos dos participantes em ambas intervenções.

Um fator limitante para o retorno ao trabalho identificado nas entrevistas, além dos aspectos sociais decorrentes do adoecimento, foi a presença ou a recordação da dor e também o fato de que voltar ao trabalho significava reviver toda a situação que ocasionou o adoecimento: "[...] Quando eu lembro do trabalho... acabo me lembrando da dor" (I, p. 7). "Não tinha esperança em voltar a trabalhar, só pelo fato de todo dia conviver com a dor" (G, p. 9).

Os pacientes que passaram pelo processo grupal relataram que o retorno ao trabalho somente seria possível se houvesse modificações nas condições de trabalho, principalmente a diminuição do ritmo e a introdução de pausas na atividade de trabalho: "Na mesma, posso até continuar. Assim, tendo pausas e não sendo mais tão corrido. Em outro ritmo" (G, p. 9).

Já entre os pacientes da intervenção individual ocorreu uma associação do retorno ao trabalho somente à recuperação física: "Eu espero melhorar e arrumar um serviço. Poder ficar boa de tudo. Mas, trabalhar sem sentir dor" (I, p. 6). "[...] Eu creio que na minha função mesmo eu não vou conseguir" (I, p. 1).

Discussão

Os estudos clínicos envolvendo pacientes com LER/DORT comumente esbarram na dificuldade do número de participantes e da constituição de amostras homogêneas.

No presente estudo, mesmo se utilizando de uma amostra de conveniência na tentativa de conseguir um número maior de participantes, foi observada uma pequena adesão à pesquisa. Este fato pode estar associado ao receio ou ao medo de participar de procedimentos talvez ainda desconhecidos por esta população. Outra explicação é que não é raro os pacientes com LER/DORT apresentarem restrições financeiras para o transporte urbano, dificultando a participação nos tratamentos.

A dificuldade em constituir amostras homogêneas em pesquisas com LER/DORT pode estar associada à quantidade ampla de atividades de trabalho que apresentam os vários fatores causais para estes acometimentos, às múltiplas queixas dos pacientes, aos diversos diagnósticos clínicos e às diversas regiões acometidas.

Apesar disso, os participantes desta pesquisa não apresentavam diferenças significantes em sua caracterização, mas é importante ressaltar que, devido ao número pequeno de participantes deste estudo, os resultados gerados são específicos para esta amostra.

Neste estudo, foi observado que as intervenções (individual e grupal) não produziram efeitos diferentes e significativos, no estado funcional dos membros superiores, para as atividades de vida diária, segundo mensuração realizada através do questionário DASH, embora a percepção dos pacientes tenha sido contrária, identificando melhora da funcionalidade e ganhos indiretos nas atividades cotidianas, nas duas intervenções.

Pransky et al. (1997) descreveram que, muitas vezes, a mensuração clínica da funcionalidade através de instrumentos não condiz com a avaliação das atividades realizadas em casa ou no trabalho pelos pacientes.

O questionário DASH é um instrumento indicado para a percepção de mudanças na funcionalidade de membros superiores, mas talvez o período curto de tratamento tenha sido insuficiente para trazer benefícios quantificáveis por este instrumento.

Outro aspecto relevante é que o questionário DASH aborda o grau de dificuldade para a execução das atividades. Por se tratar de pacientes crônicos, a dificuldade pode não ter se modificado, mas as estratégias para realização das atividades sim. Essas estratégias não foram mensuradas no questionário, apenas nas entrevistas.

Essa constatação reforça a ideia apontada por Sluiter e Frings-Dresen (2008) de que os efeitos quantitativos de uma intervenção clínica podem não revelar o conjunto do impacto do tratamento nos pacientes com LER/DORT. É preciso conhecer os aspectos subjetivos e a percepção dos indivíduos do seu processo de recuperação e reabilitação para melhor avaliar os vários aspectos da eficácia dos procedimentos clínicos.

Em um estudo que comparou os efeitos da fisioterapia individual e dos exercícios em grupo em trabalhadores com mialgia em ombros e cervical, foi verificado que, nos dois tipos de intervenção, houve uma melhora do quadro clínico. Porém, os sujeitos que receberam o tratamento em grupo estavam mais satisfeitos com seus, estados, de saúde e também mantiveram a melhora por mais tempo do que os pacientes da intervenção individual (VASSELJEN JR.; JOHANSEN; WESTGAARD, 1995).

A análise qualitativa possibilitou identificar que as reflexões e as trocas de experiências sobre as implicações da dor crônica em diversos aspectos da vida dos pacientes com LER/DORT, ocorridas no processo grupal, trouxeram uma nova compreensão sobre o estado de saúde desses indivíduos. Essa maior compreensão permitiu uma reorganização de suas emoções e do convívio com o sofrimento e possibilitou a identificação de uma resposta mais favorável ao tratamento, mesmo não havendo uma resposta clínica de melhora funcional relevante.

Os pacientes que passaram pela intervenção em grupo parecem estar mais motivados na busca da autonomia e mais estáveis emocionalmente do que os pacientes que se submeteram à intervenção individual.

Essa diferença pode ser decorrente da ausência de trocas, que ocorreu na intervenção individual. Os participantes que passaram por esta intervenção refletiram sobre todos os temas referentes ao adoecimento, mas não escutaram as diversidades dos quadros clínicos, das condições de trabalho e das dificuldades vivenciadas pelos participantes do processo grupal.

Siqueira e Queiroz (2001) relataram a experiência dos profissionais de um serviço de saúde do trabalhador do Município de São Paulo, na qual identificaram que os procedimentos terapêuticos individuais e isolados de fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia não respaldavam todas as necessidades dos trabalhadores com LER/DORT. Dessa forma, reorganizaram o atendimento dessas pessoas através de uma abordagem mais integrada, visando aumentar as trocas de experiência que facilitassem tanto a recuperação e sua inclusão em um novo trabalho, quanto o retorno à mesma função.

Essas autoras fizeram uso de dinâmicas grupais para favorecer uma intervenção mais integrada e obtiveram como resultados a diminuição da sintomatologia e das questões emocionais, a sensação de prazer durante os encontros, a recontextualização da capacidade laboral e um novo posicionamento como cidadãs dessas pessoas que passaram a entender que o problema vivenciado não era individual, e sim coletivo. Assim, compreende-se que essa abordagem possibilitou, além da recuperação física do trabalhador, maior compreensão social do problema, que extrapolou os efeitos da clínica tradicional e se estendeu a outros aspectos da vida dessas pessoas (SIQUEIRA; QUEIROZ, 2001).

O processo de retorno ao trabalho e de permanência para os pacientes com LER/DORT é bastante complexo e um dos mais importantes aspectos da prevenção, do tratamento e da reabilitação de trabalhadores portadores desse tipo de lesão (GRAVINA; ROCHA, 2006; NIEUWENHUIJSEN et al., 2003; LANCMAN, 2001). Os resultados das duas intervenções em relação a essa questão foram muito superficiais. Enquanto a avaliação quantitativa demonstrou que as intervenções não produziram efeitos no aumento da funcionalidade para a atividade de trabalho, a avaliação qualitativa apontou que as dificuldades encontradas pelos pacientes para que esse retorno aconteça vão além dos sintomas físicos ou da funcionalidade.

Feuerstein et al. (1993) demonstraram que um programa de reabilitação multidisciplinar de pacientes crônicos com LER/DORT auxilia no retorno ao trabalho, mas revelou que são necessárias também intervenções nas condições de trabalho e o acompanhamento dos trabalhadores nesse retorno para garantir uma volta efetiva e permanente.

Gravina e Rocha (2006) publicaram um estudo sobre o processo de retorno ao trabalho dos bancários e observaram que, para readaptar o paciente com LER/DORT ao trabalho, é preciso um envolvimento efetivo das empresas e dos trabalhadores.

Para Yeng et al. (2001), o retorno ao trabalho é dificultado pela desatualização das habilidades e dos conhecimentos adquiridos, antes do afastamento, pelos déficits funcionais e pelo medo real e/ou infundado de novos episódios de lesão.

Estas informações foram sustentadas neste estudo, pois as limitações funcionais, especialmente para a atividade de trabalho, o medo de novos episódios de adoecimento e a incerteza de como seriam recebidos em seus locais de trabalho, no caso de alta, estiveram presentes nos discursos dos pacientes, após o tratamento, nas duas formas de intervenção.

As autoras Gravina e Rocha (2006) discutem que a presença de dor e a dificuldade de consciência das limitações funcionais dificultam o retorno ao trabalho. Opsteegh et al. (2009), que investigaram os determinantes do retorno ao trabalho em pacientes com lesões em mãos, também concluíram que a dor foi um fator dificultador do retorno ao trabalho.

No estudo de Takahashi e Canesqui (2003) sobre a avaliação da efetividade de um serviço de saúde na reabilitação de pacientes com LER/DORT, as autoras consideraram imprescindível para o retorno ao trabalho um atendimento terapêutico que resgate a autonomia funcional e o equilíbrio emocional.

Um fato é que as falas dos pacientes com LER/DORT que participaram dessa pesquisa ressaltaram as reflexões sobre o trabalho enquanto centralizador social, que mantém o indivíduo no mundo, e como fonte de identidade psicossocial (NUNES; ANDRADE, 2007). Esses elementos demonstram que o trabalho em si e a sua importância global na vida das pessoas merece mais destaque, e um tempo maior de abordagem dentro das sessões, independentemente do tipo de intervenção (individual ou em grupo).

Outro aspecto relevante e que pode ter limitado os efeitos das intervenções é o número de sessões previstas neste protocolo de tratamento.

A escolha do número de sessões foi baseada na prática clínica realizada na maioria das clínicas de fisioterapia, que, por motivos de organização financeira com os planos de saúde, predefinem os tratamentos em 10 sessões. Os serviços públicos de fisioterapia em saúde do trabalhador, por sua vez, para solucionar a grande demanda de pacientes e permitir maior rotatividade, estipulam prazos e números de sessões definidas para a finalização do tratamento.

Nos estudos citados por Konijnemberg et al. (2001), em uma revisão sistemática de tratamento conservador para LER/DORT, não havia um consenso sobre o estabelecimento do número de sessões para garantir a eficácia do tratamento e a recuperação dos pacientes.

No presente estudo, a necessidade de continuidade do tratamento foi percebida pelos pacientes que se submeteram aos dois tipos de intervenções, mostrando que a quantidade de sessões deve ser maior do que a estipulada nesta pesquisa, tanto nas intervenções individuais, quanto nas grupais.

Assim, o sucesso ou não do processo de reabilitação e da reinserção do trabalhador em seu posto de trabalho, ou em outro, após a recuperação ou o controle do quadro clínico, tem sido um enigma, havendo a necessidade de outros estudos que auxiliem no entendimento e no fortalecimento do processo de retorno ao trabalho de pacientes com LER/DORT.

Conclusão

O número pequeno de participantes e o curto tempo de acompanhamento dos tratamentos podem ter limitado os resultados sobre a funcionalidade e o retorno ao trabalho dos pacientes do estudo. Mas foi possível perceber que o tratamento cinesioterapêutico individual e o associado às dinâmicas de grupo permitiu uma abordagem mais global do processo de adoecimento, recuperação e reabilitação do paciente com LER/DORT, mesmo não sendo suficiente para garantir o retorno ao trabalho.

Este estudo trouxe uma importante fundamentação para as ações dos fisioterapeutas que querem atuar em grupo, especialmente na área de saúde do trabalhador. Revelou que a possibilidade de reflexão criada nas duas intervenções, individual e grupal, foi indispensável para as modificações na percepção do quadro clínico e da funcionalidade dos pacientes com LER/DORT e que as estratégias de utilização das historietas clínicas podem ser incorporadas na prática clínica dos fisioterapeutas durante o atendimento desses pacientes como forma de enriquecer os tratamentos e de aumentar a relação terapeuta-paciente.

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Recebido: 30/06/2009
Revisado: 18/03/2010
Aprovado: 23/03/2010