Tuberculous lumbar discospondylitis.

Espondilodiscitis tuberculosa lumbar

Tuberculous lumbar discospondylitis.

AM Benavente Valdepeñas ^a, MI Monge Berruezo ^a, P Acal Gutiérrez <sup>a

a</sup> Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Hospital Virgen de Altagracia. Manzanares, Ciudad Real.

Palabras Clave

Espondilodiscitis. Tuberculosis. Columna lumbar.

Keywords

Discospondylitis. Tuberculosis. Lumbar spinal column.

Resumen

La espondilodiscitis tuberculosa constituye la localización más frecuente de la infección tuberculosa del aparato locomotor. La zona más frecuentemente afectada en la columna es la región dorsal. La resonancia magnética nuclear (RMN) es el método de imagen de elección en el diagnóstico de la espondilodiscitis, especialmente en las fases tempranas. La espondilodiscitis tuberculosa, especialmente en la columna lumbar, puede ser tratada de forma satisfactoria de forma conservadora y hay pocas indicaciones para el tratamiento quirúrgico. Se presenta el caso de una mujer de 53 años con afectación de la columna lumbar. La paciente presentaba dolor lumbar de carácter inflamatorio de un año de evolución. El Mantoux fue positivo. En la RMN presentaba una imagen compatible con espondilodiscitis L4-L5 y la gammagrafía era sugestiva de proceso infeccioso activo. Realizó tratamiento médico con una evolución favorable.

Abstract

Tuberculous discospondylitis represents the most common localisation of tuberculous infection of the locomotor apparatus. The area most commonly affected in the spinal column is the dorsal region. Magnetic resonance imaging (MRI) is the imaging method of choice for the diagnosis of discospondylitis, particularly in the early stages. Tuberculous discospondylitis, particularly in the lumbar spinal column, can be treated satisfactorily by conservative means, and there are few indications for surgical treatment. We present the case of a 53-year-old woman with disease of the lumbar spinal column. The patient presented with inflammatory lumbar pain of one year's progression. A Mantoux test was positive. MRI revealed an image compatible with discospondylitis of L4-L5, and scintigraphy was suggestive of active infection. Medical treatment resulted in favourable progress.

Artículo

INTRODUCCION
La espondilodiscitis tuberculosa constituye la localización más frecuente de la infección tuberculosa del aparato locomotor^1-4. La puerta de entrada del bacilo a la columna vertebral es fundamentalmente la vía hematógena¹. Dependiendo de la ubicación del absceso granulomatoso primario, existen tres tipos característicos de enfermedad espinal: anterior, paradiscal y central². La localización más frecuente es la zona dorsal^2,5,6. La mayor dificultad para el diagnóstico viene dada porque en los períodos iniciales la sintomatología es mínima y a veces tarda mucho tiempo en manifestarse¹.
La resonancia magnética nuclear (RMN) es muy sensible^6,7 y muy útil para el diagnóstico diferencial entre la espondilodiscitis y otras patologías⁸, pero para afirmar que una espondilodiscitis es tuberculosa hay que identificar el germen o bien encontrar la lesión granulomatosa típica tuberculosa^1,2,5. Las dos complicaciones más importantes son las deformidades angulares y los trastornos neurológicos^1,2,9.
Los objetivos en el tratamiento son el control bacteriológico (tanto sistémico como óseo) y la estabilización de la columna vertebral con deformidad mínima². En la mayoría de los casos un correcto tratamiento médico permite la curación del proceso^1,3,10.

CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 53 años de edad remitida a la consulta de Rehabilitación por dolor dorsal y lumbar de predominio nocturno de un año de evolución, que no interfería para la realización de sus actividades de la vida diaria. En la anamnesis por órganos y aparatos no refería ninguna focalidad infecciosa, sistémica ni paraneoplásica. En la exploración presentaba dolor local en S1 y sacroilíaca derecha, y dolor en la flexión lumbar e inflexión lateral izquierda.
En las pruebas de laboratorio presentaba una cifra de leucocitos normal con linfocitosis (50,9 %) y el Mantoux fue positivo (28 mm). Las aglutinaciones rosa de Bengala y prueba de Coombs a Brucella fueron negativas. La radiografía de tórax no mostró hallazgos significativos.
En la RMN presentaba cambios de señal patológicos que afectaban a los cuerpos vertebrales L4 y L5 y al disco, que se encontraba disminuido de altura y señal, y se observó también una imagen de masa de pequeño tamaño por delante de ambas vértebras, lo que se informó como compatible con espondilodiscitis L4-L5 (fig. 1).

Fig. 1.--Imagen de la resonancia magnética nuclear lumbar donde se observan cambios de señal en L4, L5 y el disco y una masa paraespinal.

La gammagrafía con Ga 67 mostraba una moderada captación de carácter difuso que afectaba a la práctica totalidad de la columna lumbar, de menor intensidad que en el estudio con tecnecio, aunque de mayor extensión, lo que era sugestivo de proceso infeccioso activo lumbar (fig. 2).

Fig. 2.--Gammagrafía ósea donde se aprecia el aumento de captación en la columna lumbar baja.

Se confirmó el diagnóstico por biopsia y realizó tratamiento médico durante 6 meses, presentando una evolución favorable. En la RMN de control a los 12 meses se descartó la presencia de espondilodiscitis, al igual que en la gammagrafía ósea (fig. 3).

Fig. 3.--Gammagrafía ósea donde se observa la desaparición de la hipercaptación lumbar después del tratamiento.

DISCUSION
La tuberculosis espinal todavía ocurre en países desarrollados. El agente etiológico clásico es Mycobacterium tuberculosis ^1,2, aunque otros tipos de micobacterias pueden hacerse patógenas por mutaciones genéticas y producir infecciones en pacientes inmunodeprimidos (Mycobacterium avium intracelularis y con menor incidencia Mycobacterium kansasii) ¹.
Actualmente el mal de Pott es una enfermedad del adulto. La edad media de presentación se sitúa entre los 40 y 60 años^4,5,9,11, al igual que en nuestro caso. Cada vez son más frecuentes los casos detectados en mayores de 60 años¹.
La espondilitis tuberculosa se ha asociado históricamente a lesión del disco intervertebral (85 %)^5,6. Esto es menos frecuente en series recientes y provenientes de países desarrollados, donde la lesión vertebral aislada, sin componente discal, es una forma común de presentación, y no debe excluir la posibilidad de enfermedad tuberculosa espinal^5,6,8.
Aunque la localización más frecuente de la tuberculosis en la columna es la zona dorsal, se han descrito en la literatura formas inusuales: afectación del arco posterior, afectación centrosomática, suboccipital y subligamentaria. En las lesiones entre C1 y D4 son muy frecuentes las complicaciones neurológicas¹², mientras que las localizaciones en la columna lumbar suelen ser las menos graves y las que producen menos deformidad¹³, pero tienen como característica la gran facilidad para producir abscesos migratorios¹. Hay también descritos casos de afectación de varios niveles de forma simultánea^14,15.
En los períodos iniciales la sintomatología es mínima y a veces existe un período silente de varias semanas o meses entre la infección y los primeros síntomas clínicos^1,4. En las formas localizadas el dolor suele estar presente siempre, pero al comienzo suele ser discreto y de características mecánicas, pudiendo evolucionar posteriormente a un dolor de tipo inflamatorio^1,5. En las formas difusas la afectación es mucho más manifiesta y la sintomatología bastante más acusada¹.
En las pruebas de laboratorio se encuentra una elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) que se puede acompañar de una leucocitosis con linfocitosis^1,2,9. La proteína C reactiva (PCR) permite un diagnóstico serológico rápido¹. Debe realizarse siempre una intradermorreacción de Mantoux, que aunque habitualmente es positiva, no establece el hecho de que la lesión espinal sea tuberculosa^1,2.
La radiología convencional conserva todo su valor en el diagnóstico⁴, aunque la RMN es el método de imagen de elección^6,7, especialmente en las fases tempranas, y es muy útil para el diagnóstico diferencial entre la espondilodiscitis y otras patologías^4,8,16. La incidencia de masa paraespinal es muy alta, lo que puede originar situaciones de confusión diagnóstica con procesos neoplásicos; en estos casos la administración de gadolinio permite confirmar el diagnóstico de absceso⁴.
Los exámenes isotópicos permiten un diagnóstico precoz y la posibilidad de detectar todas las posibles localizaciones infecciosas situadas en la columna vertebral o en otras zonas del aparato locomotor¹⁷, pero tienen la dificultad de que este diagnóstico es solamente orientativo y en modo alguno específico de la tuberculosis².
Para afirmar que una espondilodiscitis es tuberculosa hay que identificar el germen, o bien encontrar en una preparación anatomopatológica obtenida por biopsia la lesión granulomatosa típica tuberculosa, ya que ningún otro estudio es concluyente^1,2,5,9.
Frecuentemente es díficil realizar un diagnóstico diferencial, sobre todo en los estadios precoces. Las lesiones destructivas de la columna vertebral pueden ser consecuencia de procesos infecciosos, neoplásicos o degenerativos^2,8,16. Los antecedentes, las pruebas de laboratorio y la existencia de una gammagrafía positiva pueden orientar ante la existencia de un proceso infeccioso. El mayor problema se plantea en la diferenciación entre la osteomielitis vertebral y el mal de Pott¹. La espondilitis tuberculosa es una enfermedad más indolente que la osteomielitis piógena, y en el momento de la presentación clínica habitualmente ha ocurrido un mayor grado de destrucción ósea. Los signos físicos y radiológicos son a menudo más fácilmente evidentes. Aun así, es necesario un elevado índice de sospecha, de lo contrario el diagnóstico se retrasa².
La evolución de la enfermedad es variable atendiendo al tipo de afectación (difusa o localizada), la edad del paciente y factores personales, entre los que influye la capacidad inmunólogica del individuo. En el niño la evolución es rápida y agresiva, mientras que las formas del adulto suelen ser de menor agresividad local, con una evolución más lenta y la posibilidad de deformidades angulares es menor. En el anciano el comienzo y la evolución suelen ser muy insidiosos, lo que dificulta el diagnóstico¹.
Las dos complicaciones más importantes son las deformidades angulares (fundamentalmente la cifosis) y los trastornos neurológicos^1,2,9. La progresión de la cifosis depende de la intensidad angular antes del tratamiento, el nivel de la lesión y la edad del paciente¹⁸. Las complicaciones neurológicas en asociación con tuberculosis activa de la columna pueden prevenirse con un diagnóstico temprano y tratamiento precoz².
La espondilodiscitis tuberculosa, especialmente en la columna lumbar, puede ser tratada de forma satisfactoria conservadoramente y hay pocas indicaciones para el tratamiento quirúrgico¹². Excepto en pacientes inmunodeprimidos o en casos de seria resistencia bacteriana, un correcto tratamiento médico permite la curación del proceso^1,3,10. Se indica un período mínimo de 6 meses de tratamiento. La pauta universalmente aceptada es la asociación de tres fármacos^1,5,11: isoniazida (300 mg/día), rifampicina (600 mg/día) y pirazinamida (1.500-2.000 mg/día)^1,3. Hay estudios que indican la eficacia del tratamiento durante 6 meses de isoniazida con rifampicina¹⁹. Cuando se sospeche resistencia a la isoniazida puede emplearse el etambutol o la estreptomicina¹.
El tratamiento ortopédico evita la aparición de deformidades vertebrales y permite dejar la zona lesional en reposo¹.
La cirugía está indicada en: la existencia de deterioro neurológico grave (paraparesia o paraplejía), inestabilidad o deformidad espinal (destrucción o colapso del cuerpo vertebral > 50 %), evacuación de abscesos voluminosos que no permitan su drenaje por punción-aspiración, si no hay respuesta a quimioterapia o el paciente incumple el tratamiento médico, y en las cifosis graves^1-3,5,8.

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Medline

SAPHO syndrome: atypical involvement of the temporomandibular joint.

Síndrome SAPHO: afectación atípica de la articulación temporomandibular

SAPHO syndrome: atypical involvement of the temporomandibular joint.

MM Garcés González ^a, RR Zamora Rodríguez ^a, FJ de León García ^a, MA Ruiz Fernández ^a, F Suárez Alonso <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital Univesitario La Candelaria.

Palabras Clave

Síndrome SAPHO. Artroosteítis. Rehabilitación. Articulación temporomandibular.

Keywords

SAPHO syndrome. Arthro-osteitis. Rehabilitation. Temporomandibular joint.

Resumen

El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperóstosis, osteítis) es un conjunto de manifestaciones dermatoesqueléticas que aparecen reunidas en un paciente a lo largo de su vida. Las manifestaciones de este síndrome muestran presentaciones clínicas típicas y similares a lo largo del tiempo. Proponemos una forma de presentación clínica atípica del síndrome SAPHO: la afectación sintomática de la articulación temporomandibular como signo de una oligoartritis transitoria periférica. El caso clínico es de una paciente que acudió a la consulta de rehabilitación por dolor y tumefacción temporomandibular, cervicalgia, sensación de rigidez y pesadez cervicobraquial además de dolor y tumefacción en articulaciones de ambos carpos. La sintomatología comenzó a resolverse tras iniciar la corticoterapia. En su historia mostraba signos clínicos y gammagráficos compatibles con el síndrome SAPHO.

Abstract

SAPHO syndrome (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis) is a group of dermatologic and skeletal manifestations that appear together throughout the life of a patient. The manifestations of this syndrome involve typical clinical presentations that are similar over time. We report an atypical presentation of SAPHO syndrome: symptomatic involvement of the temporomandibular joint with signs of peripheral transient oligoarthritis. The clinical case involves a patient that presented for consulation for rehabilitation for pain and swelling of the temporomandibular joint, neck pain, a sensation of stiffness and heaviness in the cervicobrachial region, and pain and swelling of the joints in both hands. Clinical signs began to resolve with corticosteroid therapy. The patient had a history of clinical and scintigraphic signs compatible with SAPHO syndrome.

Artículo

INTRODUCCION
Son pocos los casos de síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperóstosis, osteítis) que se atienden en la práctica clínica cotidiana. El caso de nuestra consulta de rehabilitación tiene una forma de presentación infrecuente según la literatura: inflamación y dolor de la articulación temporomandibular (ATM) como expresión de una artritis periférica.
El síndrome SAPHO es un conjunto de manifestaciones clínicas y radiológicas descrito en 1987. Sus formas de presentación, casi siempre sin simultaneidad en el tiempo, y su semejanza a otras artropatías seronegativas, hace que hayan aparecido detractores del mismo. Éstos niegan su existencia como entidad nosológica¹ y defienden que este síndrome, al que llaman "torpe" o "imposible", es una mezcla de enfermedades de la piel y del esqueleto que deben ser consideradas por separado. Para quienes apuestan por su existencia, consiste en un conjunto de alteraciones óseas, articulares y dérmicas de causa desconocida. El Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartritis lo incluye en el conjunto de "espondiloartropatías indiferenciadas o inclasificables". Se trataría de enfermedades muy similares a espondiloartropatías como la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, las artritis reactivas, etc., sin que lleguen a encajar en los criterios de las mismas².
Su epidemiología es casi desconocida. Es una enfermedad poco frecuente en mayores de 60 años. Su prevalencia aumenta en niños, adolescentes y adultos de mediana edad. La proporción de afectados por sexo es mayor en mujeres. En la psoriasis es tres veces más frecuente que en la población normal².
Las alteraciones óseas afectan típicamente a las pequeñas articulaciones torácicas anterosuperiores³(esternoclaviculares, condrocostales, esternocostales, principalmente la primera costilla, y manubrioesternales). Dan dolor en la región torácica anterior, que se exacerba por la noche. Puede irradiarse a nivel cervical y producir limitación de la movilidad de los miembros superiores, y asociar tumefacción focal². Otra localización característica es la lesión de la articulación sacroilíaca, casi siempre unilateral. También pueden resultar sintomáticas articulaciones de la columna vertebral, pelvis y otras articulaciones periféricas hasta en un 30 % de los pacientes⁴. La afectación raquídea provoca dolores y rigidez, típicamente a nivel cervical. Pueden aparecer artritis pseudosépticas de curso transitorio y evolución benigna⁵. La afectación periférica se eleva hasta en el 12 % de los pacientes con SAPHO, a modo de oligo o poliartritis, y cursa con dolor y tumefacción. Las entesis se dañan en pocas ocasiones.
Los síntomas osteoarticulares se corresponden con imágenes radiológicas específicas o al menos muy frecuentes, como son áreas de osteosclerosis con hiperóstosis asociadas o no a zonas de osteólisis¹. Estas lesiones se detectan en articulaciones torácicas altas y en las sacroilíacas⁶ donde predominan los fenómenos escleróticos en el lado ilíaco². Las lesiones osteoarticulares suelen evolucionar hacia la cronicidad y radiológicamente se manifiestan con aumento de la densidad ósea en clavículas, arco costal anterior y en primeras costillas y esternón⁷. Otras imágenes frecuentes muestran anquilosis, erosiones, aumento de las partes blandas o disminución del espacio articular. A veces las epífisis óseas (tobillos y codos) se pueden afectar en los niños⁸. También los huesos largos, fémures o tibias, muestran imágenes de lesiones agresivas como osteólisis o zonas de osteosclerosis que asocian periostitis y simulan procesos malignos². A nivel raquídeo la presencia de osteólisis superficial puede confundirnos con lesiones de discitis o espondilodiscitis, pero a diferencia de estos procesos, se acompañan de esclerosis vertebral, hiperóstosis y parasindesmofitos en los bordes. Otra forma de presentación radiológica vertebral es la vértebra marfil.
La ATM en este síndrome se afecta hasta en el 10 % de los casos⁹. Pueden presentar lesiones óseas similares a las mencionadas o una típica "osteomielitis esclerosante difusa": lesiones escleróticas del cóndilo y lesiones erosivas marginales entremezcladas que pueden llevar a la deformidad de la mandíbula. En pocas ocasiones esta articulación es sintomática, pero se han descrito casos de artritis temporomandibular con distinto grado de expresión clínica.
Las manifestaciones dermatológicas del SAPHO incluyen acné intenso y pustulosis. Hay diferentes tipos de acnés intensos: el acné fulminans , el acné conglobata y la hidrosadenitis supurativa. El acné fulminans suele afectar a la cara y al tórax, asociando comedones, quistes y abscesos, casi siempre estériles que dejan cicatrices residuales. La hidrosadenitis supurada se localiza frecuentemente en la región glútea y perineogenital⁷. Las lesiones pustulosas suelen aparecer como pustulosis psoriásica o pustulosis palmoplantar de contenido estéril. Estas lesiones raramente se solapan a los síntomas osteoarticulares, los cuales las preceden o aparecen años después. La anatomía patológica puede encontrar a nivel articular un infiltrado celular de predominio mononuclear cuando la enfermedad está evolucionada. Si el proceso se ha inactivado, con el tiempo también se puede hallar fibrosis intraarticular². Otras veces se detecta la presencia de Propionibacterium acnes a nivel de las lesiones dérmicas.
Las pruebas de laboratorio detectan un aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG) en la mayoría de los casos y de la proteína C reactiva (PCR) hasta en la mitad de los pacientes. El resto de las pruebas reumatológicas y bioquímicas generales no se alteran. La importancia de estas determinaciones está en descartar otros procesos (reumáticos, infecciosos, etc.). El HLA-B27 es positivo con más frecuencia que en la población sana, pero el porcentaje es muy inferior al que corresponde a las artropatías seronegativas.
La gammagrafía ósea con tecnecio es útil cuando aporta imágenes de hipercaptación en la región torácica alta, y asocia signos o síntomas típicos del síndrome, orientándonos al diagnóstico. La hiperfijación del radioisótopo puede ser intensa en fases de actividad de la enfermedad⁷.
Con respecto al diagnóstico clínico no todas las manifestaciones deben presentarse a la vez¹⁰. Según Kahn et al⁶, cualquiera de las tres formas de presentación siguientes son suficientes para el diagnóstico (criterios creados en 1989 y actualizados en 1994): osteomielitis crónica recurrente multifocal (generalmente estéril, con o sin lesiones cutáneas, pudiendo afectar a la columna vertebral); artritis aguda, subaguda o crónica que asocia alteraciones dérmicas (pustulosis palmoplantar, pustulosis psoriásica, acné intenso), y cualquier tipo de osteítis grave asociada a las mismas lesiones cutáneas.
A pesar de los casos identificados en la literatura, no se ha demostrado la etiopatogenia de este proceso, como ocurre en la mayor parte de las enfermedades reumatológicas.
Se han propuesto distintas hipótesis. Hellman y Schwartz proponen una respuesta autoinmune del organismo a los antígenos víricos o bacterianos. Otros autores han intentado relacionar algunos factores infecciosos como el Propionibacteriun acnes al encontrar el germen en las lesiones dérmicas pustulosas, pero se ha visto que a la larga la terapia antibiótica prolongada no supone un efecto beneficioso significativo; este germen parece ser un saprofito sin relación causal con la clínica⁷.

CASO CLINICO
Se trata de una mujer de 39 años con antecedentes personales de hipotiroidismo, cicatrices faciales de acné intenso, cuadros transitorios de artralgias y diagnosticada en el año 1995 de osteocondritis manubrioesternal. Refiere un cuadro de dolor de dos meses de evolución a nivel de la región cervicofacial derecha, con chasquido en la ATM derecha e irradiación álgica al miembro superior, artralgias en las manos, sensación de rigidez matutina de más de una hora de duración al levantarse junto con pérdida de fuerza en el brazo derecho y tumefacción en varios dedos de ambas manos.
A la exploración física: la columna cervical presenta un balance articular libre, doloroso a la flexión y rotación e inclinación a la izquierda. No hay signos radiculares ni contracturas musculares. Leve tumefacción a nivel del carpo izquierdo. La ATM muestra tumefacción y dolor en cóndilo derecho, chasquidos a la apertura media, retraso del cóndilo izquierdo al inicio de la apertura oral, diducción de 5 mm a la izquierda y 10 mm a la derecha, propulsión de 10 mm y máxima apertura oral de 45 mm. Tras iniciar el tratamiento con corticoides la tumefacción y los signos de la ATM han ido cediendo paulatinamente.
Como pruebas complementarias se solicita estudio radiológico de la columna cervical que mostró disminución de los espacios intervertebrales C6-C7 y C7-D1, y una ortopantografía que objetivó aplanamiento de los cóndilos de predominio derecho y ausencia de algunas piezas dentales.
La gammagrafía ósea presentó captación intensa en la articulación esternocostoclavicular derecha, y de menor intensidad en las articulaciones trapeciometacarpianas, de forma bilateral y predominio izquierdo, y en la ATM derecha. Estos hallazgos gammagráficos indicaron la posibilidad de encontrarnos ante un proceso articular con hiperóstosis de tipo esternocostoclavicular o síndrome SAPHO.
La paciente había iniciado controles y tratamiento corticoideo paralelamente con el servicio de Reumatología.
El estudio analítico objetivó presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) para una dilución 1/640 con patrón nucleolar/ribosomal, aumento de la VSG y de la PCR. El resto de las pruebas reumáticas fueron negativas, incluyendo el HLA-B27.

DISCUSION
En nuestro caso el diagnóstico de síndrome SAPHO está clínicamente definido: la paciente había sido sufrido años atrás osteocondritis manubrioesternal, presentaba cicatrices faciales de acné intenso y la gammagrafía detectó hipercaptación intensa a nivel esternocostoclavicular del lado derecho, a pesar de no referir sintomatología torácica en el momento de la prueba. Cuando valoramos a la paciente mostraba signos de artritis periférica: tumefacción y dolor en ATM derecha, así como dolor en ambas manos con ligera tumefacción de predominio izquierdo.
La gammagrafía sugestiva de SAPHO y la rápida evolución favorable desde el inicio del tratamiento con corticoides, nos conduce a incluir las manifestaciones de la ATM en el conjunto clínico de este síndrome. Vendría a ser la expresión de una oligoartritis transitoria periférica.
La literatura aporta casos clínicos de SAPHO en los que la ATM muestra dolor, tumefacción, trismus y sordera. La ATM involucrada en diversos procesos traumáticos, degenerativos, disfuncionales e inflamatorios, pasa a ser también asiento del síndrome SAPHO. Proponemos que esta enfermedad sea incluida entre los cuadros inflamatorios que asientan en dicha articulación.
Al igual que con otras manifestaciones del SAPHO, la ATM puede ser subsidiaria de técnicas rehabilitadoras³: el dolor, la limitación articular y el chasquido son síntomas tratables con medicina física y deben asociar el tratamiento antiinflamatorio de base.

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Study on the concordance of the international classification of functioning in patients with lower back pain.

Estudio de la concordancia de la Clasificación Internacional de Funcionamiento en pacientes con lumbalgia

A Sáenz Guerrero ^a, M Avellanet Viladomat ^a, L Rodrigo Cansado ^a, A Serch Colás ^a, MP Fraguas Cerezo <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital Nostra Senyora de Meritxell. Principado de Andorra.

Palabras Clave

CIF. OMS. Lumbalgia. Concordancia.

Keywords

ICF. WHO. Low back pain. Concordance.

Resumen

Diseño. Estudio transversal comparativo. Objetivos. Determinación del grado de concordancia de los datos obtenidos aplicando la nueva Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), de la Discapacidad y de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, en pacientes con lumbalgia. Métodos. Se valoraron 10 categorías de dicha clasificación, por parte de dos observadores, en 10 sujetos (n = 10) afectos de lumbalgia. Las categorías se determinaron de forma paralela al test de Oswestry y abarcaron el área de Función Corporal y el de Actividades y Participación. El estudio se cegó de forma simple sin aleatorizar. Para la obtención del grado de concordancia, se realizó un estudio piloto inicial que determinó los porcentajes de acuerdo para cada categoría. Posteriormente, se determinó el valor del índice kappa simple y ponderado. Resultados. En la determinación del grado de concordancia (kappa ponderado cuadrático), los resultados mostraron un valor sin acuerdo (< 0,00), entre los dos observadores, en dos categorías; acuerdo insignificante (0,00-0,20) en otras dos categorías; acuerdo discreto (0,21-0,40) en otras dos, también; acuerdo moderado (0,41-0,60) en tres, y acuerdo sustancial (0,61-0,80) solamente en una categoría. Conclusión. Los datos obtenidos por dos observadores con la CIF no tienen concordancia, en las condiciones establecidas.

Abstract

Design. Comparative cross-sectional study. Objectives. Our aim is to determine the degree of agreement in the data obtained by applying the new internacional classification of functioning, disability, and health of the World Health Organization in patients with lower back pain. Methods. Ten categories in this classification system were measured by two observers of ten subjects (n = 10) suffering from lower back pain. Categories were determined in parallel with the Oswestry test and included the area of Bodily Function and the area of Activities and Participation. The study was blinded in a simple manner without randomisation. To determine the degree of concordance, an initial pilot study was conducted which determined the percent concordance for each category, after which simple and weighted index kappa values were calculated. Results. When the degree of agreement was calculated (quadratic weighted kappa), results showed values in non-agreement (0.00) between the two observers in two categories; insignificant agreement (0.00-0.20) in two other categories; modest agreement (0.21-0.40) in two others; moderate agreement (0.41-0.60) in three; and substantial agreement (0.61-0.80) in only one category. Conclusion. The data obtained by two observers with the ICF are not in agreement under the established conditions.

Artículo

INTRODUCCION

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) es el resultado de un proceso de 10 años de revisión de la Clasificación Internacional de Disfunción, Discapacidad y Minusvalía (ICIDH) establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En mayo de 2001 se aprobó la versión de utilización internacional, y durante el año 2002, la OMS preconizó la introducción de su utilización entre los países miembros¹.
Esta nueva clasificación aporta una visión más amplia y positiva del estado de salud en vez de centrarse en las consecuencias de la enfermedad como ocurría con la ICIDH^1,2. No es sólo una herramienta de análisis estadístico sino que puede implementarse en diferentes contextos en los sistemas y políticas sanitarios, aportando datos tanto de discapacidad como de salud. Esto se debe a su estructuración en dos grandes áreas y a la subdivisión de éstas^1,3:
Parte 1 o función y discapacidad: funciones y estructuras corporales y actividades y participación.
Parte 2 o factores contextuales: factores ambientales y factores personales.
El equipo de Rehabilitación debería ser pionero en la aplicación de esta herramienta puesto que ofrece la posibilidad de describir el estado de salud de las personas a las que atiende. Por este motivo, se ha planteado un estudio con el objetivo de valorar la aplicación de la CIF a patologías comunes, eligiendo la lumbalgia por el hecho de ser una condición de gran prevalencia en los servicios de Rehabilitación, que afecta al estado de salud y que podemos valorar con otras escalas validadas^2,4.
La aplicación de escalas y clasificaciones en el campo de la Rehabilitación, así como la obtención de datos objetivos necesita del conocimiento del correcto análisis estadístico. Cuando interviene más de un observador, se debe determinar el grado de acuerdo existente en las mediciones obtenidas. Por tanto, el objetivo de este estudio fue la determinación del grado de concordancia entre dos observadores al aplicar la valoración de la CIF en pacientes con lumbalgia.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos
Se valoraron 10 pacientes (n = 10) afectos de lumbalgia que acudieron a consultas externas del servicio de Rehabilitación. No se tuvo en cuenta si acudieron para valoración y/o tratamiento o si la consulta era una primera visita o una revisión. Las valoraciones se realizaron durante una semana laboral en octubre de 2002. Todos los sujetos fueron informados y dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyó en el estudio a todo paciente mayor de 20 años y menor de 65 años, que refiriese lumbalgia no irradiada, sin afectación neurológica ni otros factores concomitantes que pudiesen afectar a su salud.

Instrumento y variables
Se interrogó a cada paciente en relación con 10 códigos obtenidos de la CIF, con sus correspondientes respuestas, siguiendo las recomendaciones de la OMS, publicadas en la guía de utilización de esta clasificación¹.
Como se ha dicho anteriormente, la CIF se divide en dos grandes áreas^1-3.
Cada componente de ambas partes es seguido de una letra, de tal manera que función corporal es la "b"; estructura corporal es la "s"; actividades y participación es la "d"; y factores ambientales es la "e". En la CIF, cada una de estas letras está seguida por una codificación numérica. Si el código tiene un solo dígito, se está refiriendo a un capítulo general. A medida que aumentan los números, estamos ante una categoría cada vez más concreta y definida. En este caso, cada código se consideró como una variable. Por tanto, se obtuvieron, al final, 10 variables. Todas estas variables tienen el mismo abanico de respuestas, definidas por la OMS. Se trata de una escala ordinal para una variable discreta, marcada por el grado de discapacidad que produce cada situación (tabla 1).

Para determinar el conjunto de categorías a aplicar, se utilizó como referencia el test de Oswestry, escala de valoración de lumbalgia, reconocida y validada internacionalmente (tabla 2)^2,5. Los códigos se eligieron estableciendo un paralelismo entre dicha escala y la CIF, debido a que ambas miden el grado de discapacidad en esta patología concreta.

Previo al estudio, se realizó un período de aprendizaje y adiestramiento, tal como recomienda la OMS, observándose la dificultad de aplicación del entorno ideal de la CIF en el caso de la lumbalgia. Los observadores encontraron trabas importantes a la hora de aplicar el grado de discapacidad, provocado por la lumbalgia, en un entorno ideal y que, además, fuese inteligible para cada paciente. Por este motivo, se decidió no aplicar los códigos de este área.

Procedimiento
Se realizó la valoración por parte de dos investigadores: un médico rehabilitador (MD) y un fisioterapeuta (PT). La primera valoración se realizó en la consulta externa y la realizó MD. La segunda valoración u observación la realizó el fisioterapeuta en el plazo establecido para estas pruebas, entre uno y tres días después, en el servicio de rehabilitación^6,7.

Análisis estadístico
Inicialmente, como prueba piloto, se determinaron los porcentajes de acuerdo entre los dos observadores. Pero, el análisis estadístico correcto incluía la determinación del grado de concordancia teniendo en cuenta el azar, es decir, aplicando el índice kappa de Cohen. Para determinar la importancia del grado de acuerdo, se determinaron los índices kappa ponderados, tanto lineal como cuadrático. Para cada determinación de kappa se obtuvieron, además, los valores del error estándar para kappa, el valor crítico de la prueba o z-statistic y el error estándar para la construcción del intervalo de confianza. La extrapolación del valor muestral al poblacional se obtuvo calculando el valor de kappa con la técnica jackknife , además de su error estándar para el intervalo de confianza. Se determinó, como nivel mínimo estadístico aceptable, un valor de kappa > 0,60. Se utilizó como soporte informático el programa kappa.exe^a.

RESULTADOS
En una evaluación inicial, los porcentajes de acuerdo entre los dos observadores variaron entre el 30 % y 70 % de grado de concordancia (tabla 3). Pero, para conocer qué grado de acuerdo se debía al azar, se aplicó el cálculo del índice de kappa de Cohen (tabla 4). Se tomó como referencia de valores de acuerdo la tabla de Landis y Koch (tabla 5)⁸. Según dicha tabla, se considera relevante la concordancia a partir de un valor mayor de 0,60 y sólo la variable d4709a es superior y por tanto se considera concordante. Además, se determinaron los errores estándar y el valor crítico de la prueba, para la construcción del intervalo de confianza. Una vez obtenidos los valores del índice de kappa de Cohen en la muestra de n = 10, se aplicó la técnica de jackknife para obtener la extrapolación de datos a una población teórica (tabla 4). Como se puede observar, a pesar de que los valores mejoraron, el grado de concordancia del índice kappa seguía siendo sólo valorable en la categoría d4709a (k = 0,66).

Continuando con el análisis estadístico, se quiso determinar la importancia del grado de desacuerdo en los resultados, teniendo en cuenta el azar. Para ello, se calcularon los índices de kappa ponderados (también con sus correspondientes errores estándar y aplicación de jackknife ). Inicialmente, se aplicó la ponderación lineal de Cichetti-Allison (tabla 6), descrita en 1971. Posteriormente, se calculó la ponderación cuadrática de Fleiss-Cohen que, en la actualidad, es la más utilizada (tabla 7).

Se puede observar en la tabla 6 que los valores, según se han definido anteriormente, no son concordantes para ninguna variable, excepto cuando se determina el jackknife (d7702a = 0,60) (relaciones íntimas, sexuales). En la tabla 7, el índice k ponderado también es sólo concordante en una categoría (d7702a = 0,69). Pero, al aplicar la extrapolación poblacional, se obtienen tres valores por encima de 0,60 (b28013, d7702a y d9205a) que corresponden a la función corporal, las relaciones íntimas y el tiempo libre y ocio.


DISCUSION
La CIF fue aprobada por la Asamblea Mundial de la OMS en mayo de 2001, tras la revisión realizada por un grupo de expertos a lo largo de 10 años^1,2. El objetivo de esta clasificación es "brindar un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados relacionados con ella"¹. Por tanto, describe los estados funcionales en relación con las condiciones de salud^2,3.
Su implementación en el campo de la Rehabilitación ya ha sido descrita, así como la necesidad del planteamiento de su utilización en diferentes estudios. Su utilización, siguiendo las normas de la medicina basada en la evidencia, aportaría datos objetivos².
Por otra parte, dentro de la Rehabilitación, la lumbalgia es una de las patologías más estudiadas y con más prevalencia^4,5. La versión revisada de la ICIDH ya ha sido utilizada en un estudio para valorar a los pacientes afectos de lumbalgia⁹. Dado que la CIF es un instrumento integrador del equipo y, por tanto, aplicable por cualquier miembro de éste, parece obvia la necesidad de determinar el grado de acuerdo entre observadores. El grado de acuerdo o concordancia permite establecer la reproductibilidad de un mismo instrumento, sea cual fuere, entre diferentes observadores. En el caso de este estudio, el diseño realizado por la OMS permitió definir las categorías de respuesta en variables discretas ordinales. Las variables discretas son aquellas en las que no existe una escala numérica^10-13. Estas variables se caracterizan por no tener un patrón de referencia objetivo ni seguir una escala métrica¹³. Dependiendo del tipo de variable que se obtiene a través del instrumento, el nivel o porcentaje de concordancia se estudia con diferentes aproximaciones estadísticas. En este caso, Hinderer y Hinderer⁶, y Rankin y Stokes¹⁴ plantean la necesidad de calcular la concordancia. El grado de concordancia de la CIF ya estaba planteado con el cálculo de porcentajes² pero, siguiendo la normativa estadística, se planteó el cálculo del índice kappa de Cohen, que es el factor corrector del azar¹⁰. La literatura establece que, para este tipo de variable, el análisis estadístico correcto no sólo es la determinación del porcentaje de acuerdo sino, también, el cálculo del índice kappa. Más concretamente, el índice kappa ponderado^6,8,10-15.
Como se puede observar en la tabla 3, inicialmente, los porcentajes de acuerdo variaron entre el 30 % y el 70 %, sin aportar más información. Cuando se calculó el kappa de Cohen simple, en función del grado de acuerdo definido por Landis y Koch⁸, sólo los resultados fueron concordantes para una variable (tablas 1 y 2). En una segunda fase, se calcularon los índices kappa ponderados, que permitieron conocer la importancia del grado de desacuerdo^6,12,14. Pero, como anteriormente, sólo una variable fue concordante.
Como la distribución del índice de kappa es muestral, no poblacional (en este estudio, n = 10), se calculó su valor de extrapolación a una población ideal con la técnica del jackknife ¹⁵. En este caso, y para el índice de kappa ponderado cuadrático, se obtuvo concordancia en tres variables.
Dentro de las limitaciones de este estudio, hay que tener en cuenta varios aspectos del cálculo del índice kappa. Tanto para una muestra como para una extrapolación poblacional, el índice de kappa depende de la prevalencia¹⁰. No se obtendrán los mismos valores de kappa, aplicando la CIF, si se toma un proceso de forma aislada o dentro de un conjunto. Además, los valores obtenidos para la determinación de kappa no son aplicables entre diferentes estudios, excepto que cumplan las mismas condiciones^16-18. Por último, señalar la dificultad de interpretación, incluso para los mismos estadísticos^15-18. Esto ocurre, en concreto, con la definición de la tabla de Landis y Koch. Es una división subjetiva pero su utilización es amplia, dado que no existe otra alternativa^15-18.
El número de pacientes incluidos en este estudio no representa, en sí mismo, una limitación. Siguiendo las recomendaciones de Rankin y Stokes¹⁴, se decidió utilizar una muestra de n = 10, que es ampliamente suficiente para determinar el grado de concordancia en este tipo de análisis estadístico.
Este trabajo es la primera parte de un estudio prospectivo de aplicación de la CIF. A la vista de los resultados, esperamos que el entrenamiento en la utilización de la clasificación mejore la concordancia. Además, tal como decía Feinstein¹³, las variables discretas ordinales se clasifican dentro de las variables "blandas", que son aquellas que no tienen un punto de referencia claro y objetivo y su magnitud está distorsionada por influencias subjetivas, como en el caso de la CIF. Por tanto, dichas variables dan lugar mejor a una clasificación que a una medición.


CONCLUSION
Los datos obtenidos con la CIF, entre dos observadores, para pacientes con lumbalgia, no son concordantes.
Proveedores
Cyr L, Francis K. Measurement of clinical agreement for categorical data: the kappa coeffiecients, 1992.

Bibliografía

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Integral rehabilitation in patients with dysfunction of the temporomandibular joint. Preliminary results.

Rehabilitación integral en pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular. Resultados preliminares

Integral rehabilitation in patients with dysfunction of the temporomandibular joint. Preliminary results.

R Zamora Rodríguez ^a, MA Ruiz Fernández ^a, F de León García ^a, C Martínez Gimeno ^b, P Gómez Gómez ^a, A Ruiz González ^c, J Martín Martín ^a, C Rodríguez Blanco ^a, A Aguirre-Jaime <sup>d

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. Islas Canarias.
^b Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. Islas Canarias.
^c Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. Islas Canarias.
^d Unidad de Investigación Clínico-Experimental. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. Islas Canarias.

Palabras Clave

Articulación temporomandibular. Terapia. Rehabilitación.

Keywords

Temporomandibular joint. Therapy. Rehabilitation.

Resumen

La eficacia de las diversas estrategias terapéuticas dirigidas al tratamiento de las alteraciones funcionales de la articulación temporomandibular (ATM) sigue siendo hoy un tema muy controvertido. Esta articulación, cuya estructura básica es el disco o menisco articular, se emplea de forma permanente, es móvil, resistente, y su alteración más frecuente es la disfunción unilateral o bilateral de etiología multifactorial. El objetivo de este estudio es valorar la eficacia del método de tratamiento de la disfunción de la ATM mediante técnicas de rehabilitación. En este artículo presentamos los resultados de un estudio prospectivo donde se ha seguido durante un período de tres años a 90 pacientes tratados con una técnica de rehabilitación integral compuesta por técnicas de relajación y concienciación, cinesiterapia y electrotermoterapia específica, como tratamiento inicial o secundario al fracaso de otro tratamiento conservador basado en medios farmacológicos o férulas de descarga. Los pacientes se valoran mediante un protocolo que mide como resultado principal el restablecimiento de la funcionalidad en la ATM y el grado en que este objetivo se consigue. Los resultados muestran que tras el alta se recupera la funcionalidad de la ATM en más del 90 % de los casos. El estudio apunta hacia la eficacia del tratamiento rehabilitador integral en las diversas disfunciones de la ATM.

Abstract

The efficacy of the various therapeutic strategies for the treatment of functional alterations of the temporomandibular joint (TMJ) continues to be a controversial subject. This joint, whose basic structure is the articular disk or meniscus, is used on a permanent basis, is mobile and resistant, and its most common alteration is a unilateral or bilateral dysfunction of multifactorial causes. The aim of this study is to measure the efficacy of the use of rehabilitation techniques as a treatment method for TMJ dysfunction. In this paper, we present the results of a prospective study that involved following approximately 90 patients for a period of 3 years who had been treated using integral rehabilitation techniques, consisting of relaxation and awareness techniques, kinesitherapy, and specific electrothermotherapy, as the initial treatment or as a secondary treatment after failure of another conservative treatment based on pharmacologic methods or unloading splints. The patients were evaluated using a protocol that primarily measures recovery of TMJ function and the degree to which this goal is achieved. Results have shown that after release from the hospital, TMJ function is recovered in more than 90 % of cases. The study suggests the efficacy of integral rehabilitation as a treatment method for various dysfunctions of the TMJ.

Artículo

INTRODUCCION

La alteración más frecuente de la articulación temporomandibular (ATM) son las disfunciones mandibulares de etiología multifactorial¹, macro y microtraumatismos y cirugía, bruxismo, maloclusión dental, tratamiento ortodóncico, alteraciones posturales y otros condicionantes (factores psicológicos como la depresión, entre otros) y sus manifestaciones clínicas son diversas (dolor, chasquido, bloqueos, limitaciones a la apertura oral, cefaleas y otalgias, como las más comunes)^2,3.
Los pacientes aquejados de una disfunción de la ATM son atendidos por diversos especialistas antes de ser remitidos a un tratamiento de rehabilitación, retrasándose así su diagnóstico y tratamiento. El retraso en el diagnóstico tiene su origen en el desconocimiento de este trastorno en Atención Primaria, donde se le suele confundir con otras enfermedades, y en cuanto al tratamiento, esta disfunción, hasta no hace mucho tiempo, sólo ha contado con la farmacología (miorrelajantes, ansiolíticos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE])^4-6 y férulas de descarga especialmente utilizadas por cirujanos maxilofaciales y dentistas⁷.
El método que se valora en este estudio consiste en un tratamiento compuesto por técnicas de relajación y concienciación, cinesiterapia y electrotermoterapia específica que se han valorado en otros estudios de forma individual^8-14. Algunos autores sugieren que tratamientos conservadores incluyendo sólo analgésicos y técnicas de relajación son suficientes para el tratamiento del síndrome temporomandíbular^15,16. Otros más recientemente sugieren poner en práctica diferentes protocolos utilizando férulas de descarga y medicina física^17-19.
El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia del método integral de tratamiento de la disfunción de la ATM con rehabilitación, empleando técnicas de relajación y concienciación, cinesiterapia y electrotermoterapia específica. Nuestra hipótesis de partida es que este método integral de rehabilitación logra el restablecimiento de la funcionalidad de la ATM en más de un 70 % de los casos, mejorando algunos resultados obtenidos en estudios anteriores²⁰.

PACIENTES Y MÉTODOS
En el período comprendido entre marzo de 1999 y marzo del 2002 se realiza un seguimiento prospectivo de pacientes que son remitidos al servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario de la Candelaria bajo el criterio de inclusión de padecer un síndrome de disfunción de la ATM, los cuales son sometidos a la estrategia de tratamiento rehabilitador.
El tratamiento de la disfunción de la ATM se fundamenta en un trabajo multidisciplinario de los servicios de Rehabilitación, Cirugía Maxilofacial, Neurología, Psiquiatría, Otorrinolaringología y Psicología del Hospital. En estas sesiones cada especialista aborda la disfunción desde su especialidad, con sesiones clínicas de cada caso y seguimiento de los mismos, lo que genera un protocolo de actuación unificada de las diversas especialidades.
La rehabilitación de la disfunción de la ATM parte de la valoración en cada paciente de tensiones anormales en el tren superior, tono de la musculatura masticatoria, puntos gatillo y algias satélites, tono oclusor y maxilar en reposo, desplazamiento del disco y presencia de adherencias articulares. Las pruebas complementarias más utilizadas son el análisis clínico y, secundariamente, ortopantomografía, resonancia magnética nuclear (RMN) (para valorar desplazamientos del disco y presencia de adherencias articulares) y menos frecuentemente la tomografía axial computarizada (TAC).
El tratamiento fisioterápico de la rehabilitación integral en la disfunción de la ATM comienza con una intervención educativa de medidas higienicoposturales, como la alternancia masticatoria, enseñar a no mantener los dientes apretados, evitar masticar chicles, y recomendaciones de ingerir una dieta de alimentos blandos y líquidos. Las técnicas fisioterápicas incluyen sesiones de automovilización frente a un espejo para corregir desviaciones, la descontracturación de los músculos que limitan la excursión del disco mediante masoterapia, el estiramiento y potenciación de la musculatura de la ATM para intentar restablecer el equilibrio muscular normal y devolver el ritmo de apertura normal. La disminución de algias se intenta con crioterapia, estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) y ultrasonidos (US). Entre las técnicas empleadas se incluyen las distracciones intraorales fundamentalmente mediante digitopresión con el pulgar blindado, y en casos más graves con depresores calibrados y vaselinizados, y también automovilizaciones con Therabite (tabla 1).

Con la rehabilitación pretendemos relajar la musculatura contracturada, reeducar la musculatura disfuncional, romper las fibrosis y/o adherencias y aumentar el rango de movimiento articular.
Por cada paciente incluido en el estudio se recogen los siguientes datos primarios antes de la rehabilitación integral: género del paciente, edad (en años), lateralidad (unilateral o bilateral), dolor percibido (sí o no), chasquido (sí o no), bloqueo (sí o no), tratamiento médico (sí o no), empleo de férula (sí o no), máxima apertura oral (MAO, en milímetros) y estadio de Wilkes (I a IV)²¹. Una vez comenzada la rehabilitación se contabiliza la fecha de abandono, de producirse, con la finalidad de realizar una valoración de resultados por intención de tratamiento. Durante el proceso de rehabilitación integral se mide la cantidad de sesiones requeridas.
El criterio de detención del tratamiento y asignación de alta es la mejoría sustancial de la afectación inicial o el estancamiento en la evolución tras tres sesiones de rehabilitación. Al alta se vuelven a valorar dolor, chasquido, bloqueo, MAO y estadio de Wilkes.
El resultado de la rehabilitación al alta se clasifica como "muy bueno" si el paciente no presenta ningún síntoma de su disfunción ATM inicial, "bueno" si presenta un síntoma, "regular" si presenta más de un síntoma pero menos que al inicio, "malo" si no se observa ninguna mejoría y "muy malo" si se presenta un empeoramiento.
Para medir la eficacia de la rehabilitación integral sobre la disfunción de la ATM se valora el cambio de estado en cada indicador clínico de la disfunción tras el tratamiento, considerando el sentido de ese cambio si el mismo presenta significación estadística, de no haberla se postula una indeterminación. Para probar la significación estadística de esos cambios se construyen tablas de contingencia de 2 x 2 para las variables cualitativas dicotómicas (dolor, chasquido, bloqueo y MAO patológico) y se contrasta la hipótesis nula de no variación mediante la prueba exacta de Fisher. Para valorar el cambio en la variable ordinal estadio de Wilkes (estadio final respecto al inicial) se emplea la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon excluyendo empates. Por último, en la valoración de la ganancia en MAO (milímetros finales menos iniciales) se aplica la prueba de la "t" de Student para casos apareados. Todas las pruebas se realizan a un nivel de significación límite alfa de 0,05. Todos los datos son evaluados mediante el programa estadístico SPSS 10.0.


RESULTADOS
Se incluyen en el estudio a 90 pacientes (tablas 2 y 3). El 86 % resultaron ser mujeres y la edad media de 30 años (rango 14-69). El 56 % de los casos presentó una disfunción unilateral. El 71 % refirió dolor, se detectó chasquido en el 78 % y el 42 % sufrió bloqueo en una ocasión al menos. Recibieron tratamiento farmacológico previo el 31 % y en el 19 % de los casos se emplearon férulas de descarga. La MAO inicial media fue de 45 mm (DE 7 mm), siendo patológica (menos de 40 mm) en el 18 % de los pacientes. El 19 % presentó un estadio I de Wilkes, el 52 % de II, el 26 % de III y el 3 % de IV.

Durante el tratamiento rehabilitador se produjo un 13 % de abandonos motivados por interferencias laborales (sólo turno de mañana) y lejanía del centro de tratamiento. Entre los que continuaron hasta recibir el alta la cantidad media de sesiones necesarias fue de 29 (DE 16, rango 7-85).
Tras el tratamiento continuaban con dolor el 15 % de los pacientes, con chasquido el 54 % y el bloqueo desapareció en el 100 %. Al alta con resultado "muy bueno" aparecía el 42 % de los casos, con "bueno" el 50 %, con "regular" el 6 %, con "malo" el 1 % y con "muy malo" el 1 %.
La MAO media al alta fue de 48 mm (DE 5 mm) y un 1 % presentó una MAO patológica (menos de 40 mm) tras el tratamiento. Después de la rehabilitación el 55 % presentó un estadio I de Wilkes, el 9 % un estadio II y el 41 % quedó asintomático. No se observaron complicaciones ni efectos secundarios asignables al tratamiento integral en ninguno de los pacientes que continuaron hasta el alta.
Respecto a los cambios, su significación estadística y dirección, obtuvimos para el dolor su desaparición en el 79 % de los casos que lo presentaron al inicio sin aparición en ninguno de los sujetos que no lo refirieron a la inclusión (p = 0,013), del chasquido una disminución en el 33 % de los pacientes que lo presentaron al inicio con un 11 % de aparición entre quienes no lo padecían al comienzo (p < 0,001), del bloqueo su extinción en el 100 % de quienes lo sufrían sin aparición de este síntoma entre quienes no lo padecían (p < 0,001) y conversión a una MAO normal del 93 % de quienes la presentaron patológica al comienzo sin ningún caso en sentido contrario (p < 0,001). El cambio en el gradiente de Wilkes mostró significación estadística (p < 0,001) en su disminución de estadio tras el alta. Por último, la ganancia en MAO tras la rehabilitación integral (media 3 mm, DE 5 mm, IC 95 %:1,5-4,0 mm) resultó significativa (p < 0,001).

DISCUSION
El tratamiento rehabilitador de la disfunción de la ATM es una forma terapéutica emergente, pocos son los centros en donde se practica y escasos los estudios publicados donde se valore su eficacia. Los resultados de este estudio aportan una orientación sobre esta última deficiencia, para una forma de tratamiento rehabilitador de la disfunción de la ATM, la integral concebida en nuestro servicio.
No ignoramos dos posibles sesgos que afectan los resultados de nuestro estudio. Por una parte, es notoria en él la ausencia de un grupo control que permita descartar la influencia del efecto placebo en los resultados observados y que posibilite, además, la comparación de estos efectos con otras alternativas posibles de tratamiento de la disfunción de la ATM. Por otra parte está la decisión de continuar con el tratamiento hasta la desaparición de los síntomas de la disfunción sin un plazo prefijado de antemano para valorar los resultados, lo cual podría interpretarse como la valoración de la eficacia de un método terapéutico aplicado hasta la resolución del problema del paciente sin considerar el tiempo ni los recursos invertidos en ello.
Queremos hacer hincapié en el hecho de que el éxito del tratamiento con rehabilitación de la disfunción de la ATM tiene su punto crucial en la implicación que del paciente se logre en él. Es importante aquí abordar los aspectos psicológicos y los estados que le afectan (depresiones, tensiones emocionales, trastornos del sueño) y los hábitos parafuncionales (bruxismo, tensión muscular, onicofagia) para lograr su participación activa en el tratamiento.
Desde un punto de vista puramente clínico, llama la atención el grado de satisfacción de la mayoría de los pacientes tras su tratamiento, lo que nos avala la eficacia del método empleado y nos alienta a seguir adelante.
Por último, queremos destacar que el tratamiento rehabilitador, al ser un tratamiento conservador, no limita o impide otros tratamientos de continuación ante el fracaso. En este sentido se están abriendo nuevas líneas de investigación en el campo de las infiltraciones, artroscopias y lavados articulares para aquellos pacientes que no mejoran con la rehabilitación integral.
Entre otras cosas, resta comprobar, con un ensayo clínico con grupo control y asignación aleatoria a los tratamientos, los efectos a largo plazo del método de rehabilitación integral frente a sus alternativas. En este sentido nuestro estudio no pretende más que aportar un punto de partida en esta dirección.

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