Inestabilidad menisco-ligamentosa e inestabilidad por debilidad muscular. A propósito de una lesión del nervio femoral
Meniscus-ligament instability due to muscle weakness. A case report of a femoral nerve injury
E. Candau Pérez a, 
Palabras Clave
Nervio femoral. Inestabilidad. Lesión nerviosa. Rodilla.Keywords
Femoral nerve. Instability. Nerve injury. Knee.Resumen
Se presenta un caso de lesión del nervio femoral, que ocasionó una clínica de claudicación mecánica de miembro inferior, atribuida en un principio a una inestabilidad por meniscopatía y rotura parcial del tendón rotuliano. Se hace una revisión de la etiología y clínica de las lesiones del nervio femoral, y se explican una serie de conceptos que permiten diferenciar la inestabilidad verdadera por lesión meniscal o ligamentosa y la claudicación por atrofia muscular. El etiquetar correctamente la causa de una inestabilidad de la rodilla es un factor clave para orientar el tratamiento de forma conservadora o quirúrgica.Abstract
We present a case of femoral nerve injury that caused knee instability, initially attributed to a meniscopathy and a partial patellar tendon tear. A review is made of the etiology and clinical findings of femoral nerve injuries. In addition, a series of concepts regarding the differences between true instability due to meniscal or ligamentous injury and muscular atrophy are explained. Correctly labeling the cause of knee instability is an important factor to orient towards either conservative or surgical treatment.Artículo
IntroducciónSe puede considerar la inestabilidad como la sensación de «fallo articular» que refiere el paciente. En la práctica clínica habitual, suelen etiquetarse como «inestabilidades» otros problemas diferentes, como la claudicación mecánica por déficit de fuerza muscular1.La incidencia de lesiones asociadas que pueden ser desencadenantes de inestabilidad, como es la patología meniscal con lesiones ligamentosas en la articulación de la rodilla, es del 70%, y debe ser tenida en cuenta de forma terapéutica para evitar, en la medida de lo posible, un tratamiento quirúrgico como la meniscectomía2. Se considera que un 85% de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior pueden referir inestabilidad3, y que dicha sensación puede acompañarse o no de laxitud, que viene a representar la «holgura articular», que siendo un dato objetivo, puede acompañarse o no del criterio de inestabilidad. La mayor accesibilidad a pruebas diagnósticas como la resonancia magnética nuclear (RMN) o ecografías permite diagnosticar lesiones que hace algunos años podían enmascararse con otras.
Existen, asimismo, otras causas de inestabilidad, menos frecuentes, pero que conviene tener en cuenta, sobre todo en el contexto de otras patologías4, 5, 6, 7.
Presentamos el caso de un paciente con clínica de inestabilidad de rodilla, remitido a la consulta de Rehabilitación desde el Servicio de Traumatología del hospital, con el diagnóstico de meniscopatía interna y rotura parcial del tendón rotuliano; la anamnesis y la exploración realizadas permitieron orientar la actitud terapéutica, en contraposición a lo que sugería el diagnóstico basado exclusivamente en el informe de la RMN.
Caso clínicoPaciente de 34 años de edad, remitido a consulta externa de Rehabilitación desde el Servicio de Traumatología del hospital, con el diagnóstico de inestabilidad de rodilla por meniscopatía interna y rotura parcial del tendón rotuliano.
En la historia clínica del paciente destacaba una insuficiencia renal crónica por síndrome nefrótico corticorresistente, con un episodio de fracaso renal agudo en octubre del año anterior, que precisó de hemodiálisis, con recuperación parcial de la función renal. También presentaba Cushing iatrogénico y obesidad mórbida. Su profesión habitual era la de agricultor.
En la anamnesis, el paciente refería que desde hacía más de un año notaba debilidad en el muslo derecho, fundamentalmente al subir y bajar escaleras, aceras, y al incorporarse de un asiento. No había tenido episodios de bloqueos, ni dolor significativo en rodilla, ni sensación de derrame articular. También presentaba molestias inespecíficas con la bipedestación y marcha prolongadas. No había sufrido ningún traumatismo directo o indirecto en la rodilla, y el paciente relacionaba el inicio de la clínica a raíz de un episodio de trombosis venosa iliofemoral derecha sufrido hacía un año.
En la exploración, se apreció una atrofia global de muslo derecho en relación con el contralateral; balance articular pasivo de rodilla y cadera completos; fuerza muscular de cuádriceps 3/5, psoas 4/5, tibial anterior y resto de musculatura distal de miembro inferior sin alteraciones. El paciente realizaba una marcha libre, utilizando de forma ocasional una ortesis de rodilla para caminar por terreno irregular.
Entre las pruebas complementarias, destacaba un informe de RMN en el que se mencionaba la existencia de una meniscopatía interna y externa, así como una rotura parcial del tendón rotuliano.
Tras la anamnesis y la exploración efectuadas, se solicitó estudio neurofisiológico ante la sospecha de posible lesión nerviosa, como causa de la atrofia de la musculatura del muslo, dados los antecedentes del paciente. En el informe electromiográfico (EMG) se objetivó una neuropatía axonal severa del tronco nervioso femoral de miembro inferior derecho.
Dadas las dificultades de desplazamiento del paciente, se le instruyó para la realización en su domicilio de ejercicios activos contra resistencia de cuádriceps y psoas, y activos de músculos pelvitrocantéreos. Al mes fue visto en consulta, refiriendo una mejoría subjetiva importante de la clínica, que le permitió prescindir por completo de la ortesis de rodilla que usaba con anterioridad. En la exploración, se constató mejoría clínica en relación a la fuerza muscular de cuádriceps (4/5).
A los tres meses de la primera consulta, el paciente se encontraba prácticamente asintomático, con molestias ocasionales en la bipedestación prolongada. Continuaba realizando los ejercicios de fortalecimiento muscular.
Dadas la buena evolución y las connotaciones clínicas del paciente, no creímos conveniente la repetición del estudio neurofisiológico por considerarse que no iba a aportar información significativa que obligara a modificar la actitud terapéutica seguida. Se recomendó continuar con el programa de tratamiento indicado mediante ejercicios en su domicilio, y solicitar nueva revisión en consultas si presentase incidencias en su evolución.
DiscusiónLas lesiones que provocan una inestabilidad en la rodilla son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Rehabilitación. La valoración de las lesiones inestables de la rodilla exige un claro conocimiento anatómico y biomecánico o cinemático de sus elementos estabilizadores, tanto primarios como secundarios8, 9.
Las causas de una inestabilidad de rodilla son variadas, aunque en individuos jóvenes suelen estar relacionadas con alteraciones meniscoligamentosas de etiología traumática o microtraumática.
El primer criterio de valoración debe ser el conocimiento del mecanismo lesional, lo que permite establecer una sospecha de las posibilidades de lesión de las distintas estructuras implicadas en la estabilidad de la rodilla; cuando se trata de una lesión tendinoligamentosa o meniscal, lo habitual es que el paciente refiera un antecedente traumático, bien sea directo o indirecto, de mayor o menor intensidad. Dicho antecedente no suele existir en inestabilidades producidas por otras causas, como las lesiones nerviosas.
El nervio femoral o crural se forma a partir de las raíces L3 y L4; en el triángulo de Scarpa discurre acompañando a los vasos femorales. Se encarga de la inervación motora del psoas ilíaco, sartorio, pectíneo y cuádriceps, y de la inervación sensitiva de la piel, en la superficie ventral del muslo, superficie interna de la pierna y del tarso.
Las causas de una paresia del nervio femoral tienen relación fundamentalmente con actos quirúrgicos, produciéndose lesiones por compresión, o bien en procesos vasculares, como arteriopatías, trombosis venosas, o alteraciones de la coagulación con formación de hematomas10. En el caso que nos ocupa, la etiología más probable es la tromboflebitis iliofemoral sufrida por el paciente días antes de comenzar con la clínica.
Teniendo en cuenta el informe de la RMN, la clínica del paciente fue inicialmente atribuida a la meniscopatía y a la rotura parcial del tendón rotuliano. La anamnesis y la exploración revelaron algunos detalles que obligaban a considerar otras posibles etiologías:
- - El paciente no había sufrido ningún traumatismo directo o indirecto sobre la rodilla. En una persona joven, lo habitual es que una meniscopatía o una rotura parcial del tendón rotuliano se produzcan como consecuencia de un traumatismo de mayor o menor intensidad, y el paciente suele recordarlo. Sí mencionaba claramente la relación entre el inicio de la clínica y el episodio de trombosis venosa.
- - No tenía un dolor significativo de rodilla, ni había tenido derrames, ni tampoco había tenido episodios de bloqueos o pseudobloqueos, datos todos ellos habituales en una lesión meniscal.
- - En la exploración, lo más llamativo era la atrofia global de la musculatura del muslo derecho en relación con el contralateral. En la atrofia por una meniscopatía o lesión rotuliana, se afecta fundamental y casi exclusivamente el vasto interno.
- - El antecedente de tratamiento corticoideo sí es compatible con una rotura tendinosa espontánea, pero la extensión activa de la rodilla era completa, mientras que en una rotura parcial del tendón rotuliano suele haber alguna limitación del movimiento activo.
Éste era el síntoma fundamental que refería el paciente, lo que unido a la atrofia llamativa del muslo hizo orientar la presunción diagnóstica hacia una lesión del nervio femoral.
Dado que la actitud terapéutica, lógicamente, es distinta para un caso de inestabilidad meniscoligamentosa que para una inestabilidad por atrofia muscular (especialmente de cara al pronóstico en cuanto a la recuperación y las posibles opciones de tratamiento quirúrgico), creemos interesante resaltar, una vez más, la importancia de la anamnesis y la exploración, que nunca deben ser sustituidas, sino complementadas, por las pruebas de diagnóstico por imagen.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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