Tratamiento rehabilitador postoperatorio de un caso avanzado de rizartrosis del pulgar

Postoperative rehabilitation treatment in an advanced case of osteoarthritis of the base of the thumb

I. Herráiz-Gastesi ^a, , I. Villarreal-Salcedo ^b, A.M. Vidal-Abós ^c

Palabras Clave

Rizartrosis. Pulgar. Mano. Artroplastia. Rehabilitación.

Keywords

Osteoarthritis. Thumb. Hand. Arthroplasty. Rehabilitation.

Resumen

Se presenta el caso clínico de una mujer de 58 años, con una rizartrosis del pulgar de grado III en la escala de Eaton. Tras el fracaso del tratamiento conservador, se procedió a la artroplastia de resección-suspensión-interposición. En estos casos la rehabilitación postoperatoria es fundamental para consolidar los mecanismos quirúrgicos correctores y conseguir el máximo rendimiento funcional. Sin embargo, los protocolos de rehabilitación seguida tras este tipo de cirugía no han sido descritos con detalle. El objetivo de nuestro trabajo es exponer el programa terapéutico postoperatorio llevado a cabo por nosotros, que difiere del seguido por otros autores, así como los resultados funcionales alcanzados en esta patología, que habitualmente no pasa por la consulta del médico rehabilitador.

Abstract

We present the clinical case of a 58-year old woman suffering osteoarthritis of the base of the thumb with grade III on the Eaton classification. After failure of conservative treatment, surgical treatment based on a trapeziectomy, with ligament reconstruction and tendon interposition arthroplasty, was performed. In these cases, postoperative rehabilitation is important to consolidate surgical correction mechanisms and achieve maximum functional performance.

However, rehabilitation protocols following this type of surgery have not been described in depth. The purpose of this article is to explain our postoperative rehabilitation program which differs from that followed by other authors and to explain the functional results achieved in this condition, which is generally not treated by the rehabilitation physician.

Artículo

IntroducciónEl concepto de rizartrosis del pulgar hace referencia al fenómeno degenerativo que implica la articulación trapeciometacarpiana (TMC), aunque pueden estar también comprometidas la trapecioescafoidea, la trapeciotrapezoidea y la escafotrapezoidea.

El análisis epidemiológico de la rizartrosis parece vincularla a factores anatómicos y biomecánicos, genéticos, de sexo y, tal vez de raza, sin que existan estudios concluyentes que los asocien al desarrollo de la enfermedad¹.
La rizartrosis puede motivar un elevado grado de discapacidad por el dolor y la deformidad.

Con objeto de establecer los criterios terapéuticos, se han elaborado diferentes clasificaciones. La más utilizada es la Eaton y Littler^2, 3, que describen hasta cuatro estadios radiológicos. El tratamiento de los estadios I y II es conservador y está basado en medidas farmacológicas y de rehabilitación, incluyendo educación funcional e higiene articular, cinesiterapia, electroterapia, infiltraciones intraarticulares y uso de ortesis. La finalidad que se persigue con las ortesis en esta fase es eliminar el dolor y la inflamación, así como reducir la subluxación. Conviene recordar que dicha subluxación se debe a cambios estructurales y que reaparecerá cuando se retire el dispositivo ortésico.

En los estadios III y IV el tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, con un amplio abanico de técnicas propuestas, siendo la artroplastia de resección-suspensión-interposición la más utilizada. En estos casos la rehabilitación postoperatoria continúa siendo un pilar fundamental en la reincorporación social y laboral de este tipo de pacientes.

Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 58 años, en período menopáusico desde los 47 años de edad. Diestra, ama de casa y aficionada a la costura. La paciente acudió a nuestra consulta de rehabilitación con dolor de tipo mecánico en la base del pulgar de la mano derecha dominante, de instauración lenta en el último año. Refería además sensación de pérdida de fuerza y dificultad para coger objetos, así como exacerbación del dolor y la deformidad con los movimientos de pinza forzada. Así mismo describía gran limitación funcional en las actividades de la vida diaria.

En la exploración física apreciamos dolor en la base del pulgar de 9 puntos en la escala visual analógica (EVA). Intensa crepitación en la articulación TMC con las maniobras de compresión axial y circunducción. Subluxación de la base del primer metacarpiano (MC1) asociada a hiperextensión de la metacarpofalángica y flexión de la interfalángica del pulgar. La maniobra de Filkenstein fue negativa, descartando tendinosis del primer compartimento. La fuerza para la presa de puño medida con dinamómetro Jamar^® fue de 11,5kg, por 3kg de fuerza para la pinza de «llave», estimada con dinamómetro Baseline^®. La extensión activa de la metacarpofalángica alcanzó -20°. La oposición del pulgar con el test de Kapandji⁴ fue de 8 puntos en una escala de 10. La valoración funcional global preoperatoria en la escala DASH^5, 6 fue de 60 puntos.

Se realizaron radiografías en proyección posteroanterior de la muñeca y propias para la TMC (proyección de Robert), confirmándose la presencia de una rizartrosis del pulgar en un grado III de la clasificación de Eaton-Littler (Figura 1A y B).

Figura 1. Proyección dorsopalmar (A) y oblícua (B), en una rizartrosis grado III de Eaton.

Ante esta situación se optó en un primer momento por tratamiento rehabilitador, evitando la ejecución de la pinza forzada entre el pulgar y los dedos largos y modificando el tipo de actividades manuales. Se instruyeron ejercicios de potenciación de la musculatura de la eminencia tenar, y se indicó el uso de ortesis rígida en los períodos con dolor, asociado a electroterapia con ultrasonidos. Como medida farmacológica complementaria se efectuaron tres infiltraciones con betametasona y mepivacaína en la articulación TMC.

Después de tres meses de tratamiento conservador sin mejoría significativa, y apoyados en el avanzado proceso degenerativo radiológico y la discapacidad manifestada por la paciente, optamos por el tratamiento quirúrgico. Esta intervención se basó en la realización de una artroplastia de resección del trapecio, suspensión de la base del MC1 e interposición de un segmento tendinoso tomado del flexor carpi radialis (FCR).

Tras la intervención, la mano fue inmovilizada con una manopla de escayola incluyendo la columna del pulgar hasta la interfalángica, dejando libres las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos y la muñeca, para realizar una movilización precoz. A los 15 días de la intervención esta manopla fue sustituida por otra de material resinado durante dos semanas más. Al mes de la operación se suprimió la inmovilización definitivamente y la paciente fue instruida para iniciar la rehabilitación domiciliaria, que consistió en ejercitar de manera activa y progresiva los movimientos de oposición del test de Kapandji⁴ entre el pulgar y cada uno de los dedos largos, y el pulgar y la palma de la mano. De la misma forma, se instruyeron los movimientos de abducción y adducción del primer dedo.

A los 8 meses de la intervención el dolor había descendido a 1 punto en la escala EVA, la fuerza para la presa de puño era de 13,5kg y la de pinza de llave de 4kg. El test de oposición de Kapandji se mantuvo en 8 puntos (Figura 2). La puntuación del cuestionario DASH se redujo a 20 puntos.

Figura 2. Test de oposición de Kapandji, con un valor de 8 puntos, tres meses después de la intervención quirúrgica. Obsérvense las incisiones en el antebrazo distal para la obtención de la plastia del FCR.

Discusión
La rizartrosis del pulgar constituye la segunda artropatía más frecuente de la mano⁷, y la primera causa de cirugía por artrosis del miembro superior. Afecta fundamentalmente a mujeres en período postmenopáusico⁸, aunque no siempre existe relación directa entre el deterioro articular radiológico, el dolor y el grado de función^2, 3.

Cuando la artropatía es avanzada y el tratamiento conservador no ha dado resultados, la cirugía es la única alternativa con perspectivas favorables, siendo numerosas las técnicas quirúrgicas propuestas. La artroplastia de resección-suspensión-interposición, es una de las más utilizadas, proporcionando alivio o desaparición del dolor, estabilidad a la base del pulgar y una función de la mano normalizada. Entre las secuelas más destacables después de la cirugía está la pérdida de fuerza para la pinza entre el pulgar y los dedos largos, si se compara con la de una mano normal, pero generalmente mejorada en relación al estado preoperatorio de la mano afectada^9, 10.

Esta pérdida de fuerza podría estar relacionada con el acortamiento de la columna del primer dedo al extirpar el trapecio¹¹ (Figura 3), aunque no es un criterio compartido por todos los autores^12, 13.

Figura 3. Espacio residual entre escafoides y base del primer metacarpiano después de la extirpación quirúrgica del trapecio, mostrando mínimo colapso.

En el caso que presentamos, la rehabilitación después de la cirugía ha contribuido a consolidar los mecanismos quirúrgicos correctores y obtener el máximo rendimiento funcional. Sin embargo, los protocolos de rehabilitación tras la cirugía mediante artroplastia de resección-suspensión-interposición, no han sido descritos profusamente. El más ampliamente desarrollado es el propuesto por Pellegrini¹⁴, que a las cuatro semanas de la intervención reemplaza la escayola por una férula de reposo de material termoplástico, que retira para la higiene personal y la cinesiterapia, a base de movimientos pasivos de la interfalángica del pulgar y de la metacarpofalángica. Hasta las 8 semanas del postoperatorio no indica la movilización activa de la base del pulgar mediante abducción palmar, circunducción y oposición. A partir de los tres meses permite los ejercicios resistidos para la potenciación de la pinza y de la presa, así como el retorno a las actividades cotidianas.

En nuestro caso, la movilización activa de la base del pulgar se inició a las 4 semanas del postoperatorio, y no a las 8, siguiendo el protocolo de ejercicios que hemos indicado al exponer el caso. Entre las sesiones de rehabilitación no colocamos ortesis de reposo. A partir de los dos meses de la intervención quirúrgica, se le permitió a la paciente la reincorporación progresiva a las actividades cotidianas.

A pesar de que nuestra paciente realizó la rehabilitación de forma domiciliaria, guiada y supervisada por nosotros, y siendo más precoz que la propuesta por otros autores, creemos que no ha sido contraproducente sobre la intervención quirúrgica y ha permitido alcanzar unos rangos de movilidad y una fuerza para la presa y para la pinza de manera temprana.

No obstante, la experiencia de un solo caso no es suficiente para concluir que la rehabilitación llevada a cabo por nosotros es mejor que la propuesta por otros autores. Por este motivo, estamos avanzando en esta línea de investigación, con el fin de obtener un tamaño muestral mayor, que nos permita establecer conclusiones sobre qué programa terapéutico es más seguro y proporciona mejores resultados.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Recibido 9 Abril 2011
Aceptado 24 Mayo 2011

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