Análisis sobre el conocimiento de las medidas de prevención en los linfedemas postmastectomía

Analysis on the knowledge of prevention measures in post-mastectomy lymphedemas

L Millán-Casas ^a, JF Santos-Andrés ^a, A Morandeira-Rivas ^a, JJ Aguilar-Naranjo <sup>a

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Joan XXIII. Universidad Rovira y Virgili. Tarragona. España.

Palabras Clave

cáncer, linfedema, información, prevención.

Keywords

cancer, lymphedema, information, prevention.

Resumen

Introducción. El objetivo de este estudio es el análisis del grado de conocimiento de la información que se da actualmente a las pacientes sobre prevención y cuidados del linfedema y, si el grado de conocimiento es deficiente, diseñar una nueva guía para mejorarlo. Pacientes y métodos. Para conocer la información que recuerdan las pacientes se envió un autocuestionario que agrupaba los ítem en dos tipos, los referidos a cuidados generales (MCG) y los referidos a la prevención de traumatismos (MPT), a 94 pacientes tratadas mediante mastectomía y radioterapia por neoplasia primaria de mama. Se analizaron los 60 cuestionarios que fueron contestados, se valoró la frecuencia de realización de los ejercicios y el uso de prenda de presión progresiva (manguito). Se correlacionó el grupo menos informado con la edad, tiempo de evolución y gravedad del linfedema. Resultados. El 35 % había olvidado las MPT y no se encontró relación con la edad, ni el tiempo de evolución. Las pacientes con linfedema leve recordaban mejor las MPT (p < 0,05). Las pacientes con linfedema más grave realizaban con más frecuencia los ejercicios, pero sin diferencia estadística (62,9 % frente a 52 %). De aquellas a las que se prescribió prenda de presión el 83 % la utilizaba. Conclusión. Se ha constatado un déficit en la información sobre la prevención y cuidados del linfedema, por lo que planteamos el diseño de una nueva guía que intente mejorarla, quedando pendiente la realización de un nuevo estudio para valorar la calidad de la nueva guía.

Abstract

Introduction. This study aimed to analyze the patient¿s knowledge about the information available on prevention and care of lymphedema and to design a new guide to improve this knowledge if the grade of knowledge was deficient. Patients and methods. In order to learn what information the patients remember, a self-administered questionnaire was sent to 94 patients with breast cancer treated with mastectomy followed by radiotherapy. The questions were divided into two groups, questions related to general care measures and those related to trauma prevention measures. The 60 questionnaires completed were analyzed. Frequency of exercises and the use of sequential pump gradient therapy were also evaluated. Correlation analysis was performed between the groups with less information, age, time of evolution and severity of lymphedema. Results. A total of 35 % of the patients forgot the trauma prevention measures, but no relationship was found with the age of the patients or years of evolution of the lymphedema. Patients with light lymphedema had better knowledge of trauma prevention measures (p < 0.05). Patients with more severe lymphedema more frequently performed the exercises; however, the difference was not statistically significant (62.9 % vs. 52 %). Eighty-three percent of the patients who had a sequential gradient pump used it frequently. Conclusion. There is a lack of information about prevention and care measures in lymphedema, so that we propose the design of a new guide to improve it. A new study is pending to evaluate the quality of the new guide.

Artículo

INTRODUCCIÓNEl linfedema se define como un aumento anormal de líquido, rico en proteínas, en el espacio intersticial, debido a una alteración en la capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta con un aumento de tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo. Debe diferenciarse de otras situaciones clínicas sistémicas o vasculares que también producen acumulación anormal de líquido, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, malnutrición, insuficiencia venosa o arterial periférica, que originan un exceso de filtración capilar, por lo que el líquido acumulado es pobre en proteínas¹.
La primera causa de linfedema, en países desarrollados, es el tratamiento del cáncer, siendo más frecuente el linfedema de la extremidad superior tras la cirugía oncológica de la mama, con una frecuencia del 6 al 30 %. Actualmente, la incidencia tiende a disminuir gracias a un diagnóstico más precoz, a la técnica del ganglio centinela y a una radioterapia más precisa^2,3.
La lesión inicial en los ganglios axilares linfáticos, ya sea por la cirugía o por la radioterapia, condiciona la aparición de linfedema; si bien existe una evidencia que sugiere la existencia de factores hemodinámicos que intervienen en el desarrollo del mismo⁴.
El linfedema puede aparecer en el postoperatorio inmediato, evolucionando hacia la resolución o persistiendo en el tiempo, o bien meses o años después.
Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que la información precoz, la prevención y el control de los factores de riesgo, así como la implicación de las pacientes en el mismo es fundamental.
Ante un linfedema establecido, los objetivos son disminuir el volumen, reducir los síntomas y evitar la progresión y las complicaciones.
Tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama también se pueden producir limitaciones articulares del hombro y cicatrices retráctiles.
El objetivo del presente estudio es, en primer lugar, analizar el conocimiento de la información recibida sobre prevención y cuidados del linfedema, que actualmente se entrega a las pacientes en el servicio de rehabilitación y, en segundo lugar, si el grado de conocimiento es deficiente, confeccionar una nueva guía con la que se pretende presentar de una forma clara y didáctica la información.
PACIENTES Y MÉTODOSe procedió a la realización de un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron 94 mujeres tratadas con mastectomía y radioterapia por neoplasia primaria de mama, y que habían sido visitadas en el servicio de medicina física y rehabilitación entre el 1 de junio de 2000 y el 31 de diciembre de 2005. Fueron excluidas las pacientes que no dieron su consentimiento.
Para valorar si recordaban las recomendaciones dadas se procedió al envío de un autocuestionario, vía postal, junto a una nota informativa sobre el objetivo del trabajo y un consentimiento informado. Estos documentos debían ser cumplimentados y reenviados al servicio de medicina física y rehabilitación. También fueron recogidas las variables edad y tiempo de evolución desde la cirugía.
El autocuestionario estaba compuesto por 21 ítem que se agrupaban en 2 categorías, medidas de cuidado general (MCG) y medidas de prevención de traumatismos (MPT). También se valoró la realización de ejercicios, cuando los realizaba 2 ó 3 veces por semana como mínimo, y el uso de la prenda de compresión elástica (manguito).
Se clasificó el linfedema como “grave” cuando requirió la prescripción de manguito y como “leve” cuando no la precisó.
En el análisis estadístico, se utilizó la prueba de chi cuadrado para la comparación de variables categóricas y la de la “t” de Student para las continuas que seguían una distribución normal. Se consideró el nivel de significación estadística p < 0,05. Se empleó el programa estadístico SPSS 12.1 en castellano.
Si tras el análisis de los resultados se encontrase un déficit en la información de las pacientes, se procedería a la confección de una nueva guía de recomendaciones, teniendo en cuenta las guías publicadas en español y la revisión bibliográfica en MEDLINE, EMBASE, PE-Dro y COCHRANE Library, utilizando como motor de búsqueda las palabras “breast cancer”, “exercise”, “lymphedema” y “knowledge” y sus asociaciones en términos MeSH. Utilizamos como límites de la búsqueda humano, mujer y estudios en inglés y castellano publicados en los últimos 10 años, obteniendo 43 artículos de los que seleccionamos 12^5-16 por su relación con nuestro objetivo.
RESULTADOSDe las 94 pacientes que componían la muestra inicial fueron analizadas 60, ya que 12 habían fallecido en el momento del estudio, 16 no contestaron y 6 cuestionarios se anularon por errores en su cumplimentación. La edad media en la fecha de la cirugía fue 52,03 años (desviación estándar [DE]: 11,57) y el tiempo medio transcurrido desde la intervención quirúrgica hasta la cumplimentación del cuestionario fue de 108,63 meses (DE: 89,51).
Las respuestas positivas a los 21 ítem del cuestionario se reflejan en la tabla 1. De las 60 pacientes 35 (58,3 %) realizaban los ejercicios que habían aprendido. Las pacientes cuyo linfedema era de mayor gravedad realizaban los ejercicios con mayor frecuencia, pero sin diferencias significativas (62,9 % frente a 52 %). De las 35 pacientes (58,3 %) a las que se les adaptó un manguito de presión, 29 (82,9 %) lo utilizaban a diario.

TABLA 1. Valores absolutos y frecuencias de las respuestas positivas del cuestionario

No se encontró relación entre la edad en el momento de la cirugía y el tiempo de evolución con el grado de información recordada por las pacientes.
Al relacionar los ítem menos recordados (2, 17,18, 19 y 20) observamos que las pacientes que presentaban un linfedema leve tenían un mayor conocimiento de ellos, aunque solo se halló diferencia significativa para los ítem 2 y 20 (p < 0,05) (tabla 2).

TABLA 2. Diferencias según la gravedad del linfedema en el conocimiento de los ítem menos recordados

Tras observar que la población encuestada no recordaba que no se deben usar cosméticos irritantes, que se debe evitar la colocación de agujas de acupuntura y que los ejercicios recomendados los realizaban menos del 60 % de las pacientes, se decidió mejorar estos aspectos en una nueva guía de información.

DISCUSIÓNEl conocimiento de la MCG y MPT era globalmente elevado, con excepción de algunos ítem (2, 17, 18, 19 y 20). El 58,3 % de las pacientes analizadas (35) realizaban de forma habitual los ejercicios para prevención y tratamiento del linfedema, siguiendo las instrucciones recibidas inicialmente. El grado de cumplimiento del uso del manguito era elevado (83 %).
Teniendo en cuenta estos resultados, se diseñó una nueva guía donde, además de la información general sobre MCG y MPT, se prestó especial atención a la información sobre el programa de ejercicios, sus objetivos y su correcta realización. Para facilitar su desarrollo, cada ejercicio se acompañó de una ilustración, un texto y una animación gráfica contenida en un DVD que se adjunta a la guía. La guía se encuentra disponible en el área de interés de la página web de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física.
El estudio presenta una serie de limitaciones entre las que destacan, en primer lugar, el pequeño tamaño de la muestra, sobre todo porque sólo un 64 % de las pacientes contestaron el cuestionario. Seis devolvieron el cuestionario sin responder, aunque firmaron la autorización para ser incluidas en el estudio, por lo que es probable que no entendieran el mecanismo de realización, y de las 16 pacientes que no respondieron a nuestra petición, no sabemos si no quisieron participar en el estudio o existían otras circunstancias como éxitus, cambio de domicilio o problemas con la lectura del cuestionario que impidieran la participación. Otra limitación fue la dispersión en el tiempo, desde que la paciente recibió la información hasta la realización de la encuesta, como mínimo habían transcurrido 9 meses y como máximo 6 años, lo que puede haber influido en cómo y quién proporcionó la información y por tanto en los resultados.
Hemos encontrado pocos estudios, en los últimos 10 años, que investiguen el grado de conocimiento por parte de las pacientes de las medidas del cuidado y prevención del linfedema. En 1998, en un estudio de la American Cancer Society¹⁷, se destacaba la importancia que tiene la información que se da a las pacientes sobre el linfedema para la prevención y mejora de su manejo una vez establecido. Otros estudios^18-24 coinciden en señalar que la información que reciben las pacientes es escasa, está infravalorada y, frecuentemente, como ocurre en nuestro caso, no conocen bien la importancia de la prevención. Estos estudios también señalan que sólo las pacientes con linfedema establecido realizan los ejercicios que se les han enseñado, mientras que las que no presentan linfedema no conocen los ejercicios que han de realizar para prevenirlo. En nuestro estudio, sólo se incluyeron pacientes que presentaban linfedema, por lo que no se ha podido establecer este tipo de comparación. No se han encontrado referencias en la literatura consultada sobre el grado de seguimiento del tratamiento con prendas de presoterapia.
En el futuro, deberemos estudiar si la mejora de la información proporcionada a través de la nueva guía, en la que se ha mejorado la presentación gráfica con imágenes, y se ha adjuntado un DVD que muestra el correcto desarrollo de los ejercicios, comporta un mayor grado de cumplimiento o si será necesario modificar la estrategia con técnicas de control del seguimiento.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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