Tratamiento fisioterápico en la tendinopatía crónica de Aquiles. Revisión bibliográfica
Physiotherapy treatment for chronic Achilles tendinopathy. A bibliographic review
E. Balado Iglesias a, 
, G. Rodríguez-Fuentes b
a Fisioterapeuta, Vigo, Pontevedra, España
b Facultad de Fisioterapia, Universidad de Vigo, Pontevedra, España
, G. Rodríguez-Fuentes ba Fisioterapeuta, Vigo, Pontevedra, España
b Facultad de Fisioterapia, Universidad de Vigo, Pontevedra, España
Palabras Clave
Tendón de Aquiles. Tendinopatía. Enfermedad crónica. Fisioterapia.Keywords
Achilles tendón. Tendinopathy. Chronic disease. Physiotherapy.Resumen
ObjetivoRealizar una revisión de lo publicado en estos últimos años sobre la efectividad del tratamiento de fisioterapia en caso de tendinopatía crónica de Aquiles.Estrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda bibliográfica en Medline, Web of Science, CINAHL, PubMed Central, ScienceDirect, PEDro y EnFisPo desde 2006 hasta 2012.
Selección de estudiosSe seleccionaron artículos enfocados al objetivo del trabajo y con, al menos, un diseño pretest-postest. Se obtuvieron 22 resultados.
Síntesis de resultadosLos ejercicios excéntricos de forma única o combinada con otras modalidades terapéuticas, sobre todo de ondas de choque, son la opción más empleada. Los mejores resultados se obtienen en las tendinopatías a nivel de inserción.
ConclusionesLos ejercicios excéntricos conforman el tratamiento de fisioterapia más estandarizado en caso de tendinopatía crónica de Aquiles. Su empleo en esta patología parece ser efectivo.
Abstract
ObjectiveTo conduct a review of that which has been published over these recent years on clinical effectiveness of physiotherapy treatment for chronic Achilles tendinopathy.Search strategyA search of the literature was performed using Medline, Web of Science, CINAHL, PubMed Central, ScienceDirect, PEDro and EnFisPo databases from 2006 to 2012.
Study selectionArticles focused on the study objective and with at least one pre-test/post-test design were selected. Twenty-two results were obtained.
Synthesis of resultsEccentric exercises, alone or combined with other therapeutic modalities, especially shock waves, are the most frequently used option. The best results are obtained in insertional tendinopathies.
ConclusionsEccentric exercises are the most standardized physiotherapy treatment for chronic Achilles tendinopathy. Its use in this condition appears to be effective.
Artículo
IntroducciónLa tendinopatía constituye una alteración frecuente del sistema musculoesquelético, con varias manifestaciones patológicas. En fase aguda predomina el componente de inflamación, que asocia un incremento de neutrófilos, edema peritendinoso, inflamación local y rigidez. En casos subagudos y crónicos, la inflamación parece desempeñaar un papel menos importante, predominando la degeneración de la estructura de tejido colágeno (que al ser más delgado y menos duradero deshabilita al tendón para el soporte de cargas), la neovascularización intratendinosa (que ocurre tanto a nivel intratendinoso como paratendinoso) y el incremento de la concentración de neuropéptidos y de la apoptosis celular1, 2, 3.Tradicionalmente, el dolor crónico del tendón de Aquiles ha sido referido como tendinitis aquílea debido al dolor, la hinchazón y el incremento vascular. Sin embargo, recientemente se ha constatado que esta inflamación es muy pequeña o inexistente4, 5. Aunque en ocasiones los términos tendinitis y tendinosis se emplean como sinónimos6, la tendinosis de Aquiles involucra cambios patológicos para el tendón con ausencia de células inflamatorias y, por tanto, es el término vinculado a procesos crónicos2.
Se pueden clasificar las tendinopatías de Aquiles en insercionales (las que ocurren en la unión tendón-hueso) y no insercionales (más proximales, y localizadas, al menos, 2cm por encima de la inserción del tendón en el calcáneo). Las primeras tienden a ocurrir en personas más mayores, menos atléticas o con sobrepeso7.
Estas lesiones, causadas por el sobreúso del tendón, prevalecen en actividades que implican carrera o salto y, por consiguiente, una alta demanda del tendón (un porcentaje estimado de lesiones deportivas del 30-50% están relacionadas con el tendón). Sin embargo, no siempre está asociada con actividad física y puede presentarse también en individuos sedentarios y en la población general, en especial en personas con sobrepeso7, 8, 9 y con edades superiores a los 35 años9, 10. De este modo, la tendinopatía de Aquiles no provoca únicamente molestias deportivas, sino que puede suponer un empeoramiento general de la salud y un aumento de la morbilidad10.
La multifactorialidad (Figura 1) explica que los resultados obtenidos con tratamientos únicos y sencillos no siempre resulten eficaces11, sobre todo si concurren otras enfermedades que se correlacionan con un incremento en el riesgo de tendinopatía, como son la diabetes mellitus, las enfermedades renales o las enfermedades reumatológicas7. A menudo se declara que el tratamiento conservador es más efectivo, en principio, que el quirúrgico, pero dicho tratamiento conservador presenta gran variabilidad. El tratamiento conservador tradicional mantenía poco énfasis en actividades que supusieran modificar la estructura de los tendones y su capacidad para soportar las tensiones que se le plantearan, lo que suponía, a menudo, una recurrencia del problema8. Los ejercicios excéntricos de los músculos del tríceps sural son una intervención terapéutica emergente para el tratamiento de la tendinopatía, especialmente en el tendón de Aquiles10. Asimismo, cada vez parece que va cobrando mayor relevancia el tratamiento mediante ondas de choque, populares en la última década para el tratamiento de trastornos del tejido blando10.
Figura 1. Representación y clasificación de los diferentes factores de riesgo de la tendinopatía aquílea.
En esta revisión tenemos como objetivo explorar la efectividad del tratamiento de fisioterapia sobre la tendinopatía crónica de Aquiles, investigando un posible consenso entre los estudios que nos haga pensar en una terapia o tratamiento común y efectivo para paliar la clínica de esta patología.Material y métodosSe ha llevado a cabo una revisión bibliográfica, de octubre de 2010 a febrero de 2012, de artículos científicos relacionados con el tratamiento de fisioterapia en la tendinopatía crónica del Aquiles. Dicha búsqueda bibliográfica se realizó en Medline, Web of Science (WoS), CINAHL, PubMed Central, ScienceDirect, PEDro y EnFisPo.
Se revisaron los artículos individualmente, empleando para realizar la búsqueda las palabras clave «physical therapy», «Achilles tendón»/Achilles/Aquiles/«tendón de Aquiles-fisioterapia», «chronic disease» y «tendinopathy/tendones-fisioterapia/tendinopatías (véase la Figura 2 para las ecuaciones de búsqueda específicas en cada caso) y estableciendo los siguientes criterios de inclusión:
- - Artículos científicos publicados desde el año 2006 hasta la actualidad.
- - Artículos que trataran la tendinopatía crónica de Aquiles y el efecto sobre ella de las diferentes modalidades terapéuticas empleadas en fisioterapia.
- - Artículos a texto completo (si solo nos quedásemos con la información que señalaban los resúmenes de los potencialmente apropiados, esta sería incompleta por falta de datos postest, tanto al final de la intervención realizada como tras un período de seguimiento, en caso de haberlo, de la evolución experimentada por la muestra).
- - Artículos escritos en inglés, español o portugués.
- - Todos aquellos artículos que tuviesen, al menos, un diseño pretest-postest.
Figura 2. Esquema con la estrategia de búsqueda realizada y los resultados obtenidos en cada caso, así como los artículos excluidos y los criterios de exclusión.
La Figura 2, además de informar de la estrategia de búsqueda seguida en cada caso, detalla los resultados obtenidos inicialmente y los criterios de exclusión empleados para el descarte de los artículos no utilizados.ResultadosInicialmente, la búsqueda bibliográfica produjo 250 artículos potencialmente apropiados para su inclusión en este estudio. Tras su análisis, y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión señalados, se obtuvo un total de 22 estudios. Estos 22 artículos investigan el efecto de diferentes modalidades terapéuticas que podemos aplicar los fisioterapeutas en caso de tendinopatía crónica del tendón de Aquiles. Las modalidades empleadas e investigadas en los artículos seleccionados son las siguientes:
- • Programa de ejercicios excéntricos como tratamiento único (7 artículos).
- • Programa de ejercicios excéntricos combinado o comparado con otras modalidades terapéuticas: ondas de choque, ultrasonidos (US), ortesis, terapias conservadoras combinadas (US, masaje transverso profundo, hielo,…) y láser (12 artículos).
- • Tratamiento con ondas de choque (2 artículos, uno que compara esta terapia con otras terapias conservadoras diferentes a los ejercicios excéntricos y el otro que se centra únicamente en las ondas de choque).
- • Abordaje con un conjunto de movilizaciones combinadas y específicas de tejido blando (un artículo).
Tabla 1. Características de los estudios incluidos
| Autor | Muestra | Afectación | Tratamiento | Duración del tratamiento a | Resultados b |
| Langberg et al. 12 | 12 futbolistas de elite(EM: 26) | GE: 6 con tendinosis crónica unilateral media.GC: 6 sanos | EE | 12 semanas2 sesiones/día | GE: aumento de la síntesis de colágeno en los tendones lesionados (medido con técnica de microdiálisis) y disminución del dolor (medido con escala EVA) |
| Sayana y Maffulli 13 | 34 pacientes sedentarios(EM: 44 —en 18 hombres— y 51 —en 16 mujeres—) | Tendinopatía crónica unilateral media | EE | 12 semanas2 sesiones/día | Tras 6 meses de seguimiento,19 mejoraron (uso del cuestionario VISA-A, con un aumento medio de 11,5 puntos en su escala) y 15 no presentaron mejoría |
| Knobloch14 | 59 pacientes—64 tendones afectados—(EM: 49) | Tendinopatía crónica insercional (10 tendones) y media (54 tendones) | EE | 12 semanas1 sesión/día | Disminución del dolor y mejora la calidad de vida (uso del cuestionario FAOS)Disminución del flujo de sangre capilar del tendón (medido con Doppler y sistema de espectroscopia de flujo sanguíneo)SatO2invariable |
| Knobloch et al. 15 | 20 pacientesGE: 15(EM: 33)GC: 5(EM:32) | Tendinopatía crónica insercional (12) y de la porción media (8) | GE: EEGC: sin tratamiento | 12 semanas1 sesión/día | Disminución significativa de un 48% del dolor (escala EVA) en GE y reduce en un 45% la microcirculación del paratendón y la porción media del Aquiles (medida con láser Doppler), manteniéndose preservada la oxigenación |
| Silbernagel et al. 16 | 38 pacientesGE1: 19(EM: 44)GE2: 19(EM: 48) | Tendinopatía aquílea | GE1: EE (sin reposo deportivo)GE2: EE (con reposo las primeras 6 semanas) | 12 semanas a 6 meses (según necesidades de los pacientes)1 sesión/día | Ambos GE muestran mejorías similares, sin diferencias significativas entre ellos (uso del cuestionario VISA-A y la escala EVA)La evolución positiva de los síntomas se produce de manera gradual, siendo mayor después de un año de seguimiento que justo después del tratamiento o que a los 3 y 6 meses de seguimiento |
| Boesen et al. 6 | 21 sujetos(realizaban AF)(EM:GC: 28,GE: 34) | GE: 11 con tendinosis unilateral insercional y mediaGC: 10 sanos (pero sin entrenar al menos en los 2 años anteriores) | GE: EEGC: carrera | GE: 2 veces3 series de 15 repeticiones con carga pesadaGC: 5km de carrera | GC: había actividad Doppler en 6 tendones de 5 pacientes antes del ejercicio; tras la carrera, en 8 pacientesGE: actividad Doppler antes y después de EE en todos los pacientes |
| Henriksen et al. 24 | 16 sujetos sanos(EM: 22) | Ninguna | EE | 3 ciclos completos de flexión dorsal y plantar | Disminución de la actividad EMG e incremento de las fuerzas de reacción tridimensional en los músculos de la pierna en la fase excéntrica |
| Fredberg et al. 25 | 209 futbolistas de eliteGE: 88(EM: 25)GC: 121(EM: 25) | Ninguna | GE: programa específico de EE+stretchingGC: sin programa específico | Programa específico: durante 1 año, 3 veces por semanaEE: 25 veces con cada pierna el ciclo completo de flexión dorsal y plantarStretching: estáticos durante 20 s (3 veces con cada músculo) de gemelos, sóleo y cuádriceps | Se observa que los EE y los estiramientos reducen la presencia de anormalidades ultrasonográficas predictoras de lesión en el tendón rotuliano, pero no en el caso del Aquiles, pero no tiene efectos positivos en cuanto a reducir el desarrollo de síntomas |
| Nørregaard et al. 17 | 45 pacientesGE1: 21(EM: 41)GE2: 24(EM: 43) | Aquilodinia crónica | GE1: EEGE2: stretching | GE1:12 semanas2 sesiones/díaGE2:estáticos durante 30 s (5 veces con cada músculo) de gemelos y sóleo | Mejora gradual de los síntomas (inflamación y dolor) tras 1 año de seguimiento, sobre todo a partir de los 3 meses (valoración mediante cuestionario KOOS adaptado, la inflamación observable a la palpación y ultrasonografía), pero no se hallaron diferencias significativas entre GE1 y GE2 |
| De Vos et al18 | 58 pacientes–70 tendones afectados–(realizaban AF)GE1: 34(EM: 44,1)GE2: 36(EM: 45,1) | Tendinopatía crónica porción media | GE1: EE GE2:EE+férula nocturna | 12 semanas1 sesión/día | GE1: aumento significativo en un 78% de los tendones en la puntuación del cuestionario VISA-A con una mejora del 63% en la satisfacción de los pacientesGE2: aumento significativo en un 71% de los tendones en la puntuación del cuestionario VISA-A y un 48% la satisfacciónNo se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos |
| Petersen et al. 11 | 100 pacientes GE1: 37GE2: 35GE3: 28(EM: 42,5) | Tendinopatía crónica porción media | GE1: EEGE2: tobillera AirHeelGE3: EE+tobillera AirHeel | 12 semanas3 sesiones/día | Tras 6 semanas de tratamiento: resultados satisfactorios en los 3 grupos (en escala EVA, escala de AOFAS y cuestionario SF-36) sin diferencias significativas entre ellosTras 12 semanas de tratamiento y tras 1 año de seguimiento: continúan los resultados satisfactorios sin diferencias significativas entre grupos |
| Chester et al. 19 | 16 pacientes sedentarios(EM: 53) | Tendinopatía crónica porción media | GE1: EEGE2: US | GE1:12 semanas1 sesión/día(6 semanas supervisados y 6 semanas no)GE2:6 semanas2 sesiones/semanal | A las 6 semanas de seguimiento: ambos grupos mejoraron en cuanto a dolor (escala EVA), pero no a las 12 semanas↑ valores de funcionalidad en GE2 (medido con el índice FILLA), pero no son significativos en relación con el GE1 |
| Herrington y McCulloch.8 | 25 pacientes (realizaban AF con carga para el tendón)GC: 12(EM: 36,6)GE: 13(EM: 37) | Tendinopatía crónica porción media | GC:US+Cyriax GE:US+Cyriax+EE | GC:6 semanas1 sesión/semana+programa de estiramientos 12 semanasGE:Igual a GC+EE 12 semanas2 sesiones/día | Tras 4 y tras 8 semanas de seguimiento: la puntuación del VISA-A decrece en 3 pacientesTras 12 semanas de seguimiento: ambos grupos mejoraron a partir de la 12.a semana, pero la mejoría fue significativa en el GE, donde 9 alcanzaron la máxima puntuación medida con el cuestionario VISA-A |
| Mayer et al.23 | 28 corredores (más de 32km/semana) GC: 8(EM: 38)GE1: 11(EM: 41)GE2: 9(EM: 35) | Tendinopatía crónica unilateral | GC:Sin tratamiento GE1:US+Cyriax+hielo+EE+EPGE2: plantillas ortopédicas semirrígidas | GE1: en 4 semanas, 10 sesiones totales de 30 minutos de duración | Disminución del dolor en 6 del GE1 y 8 del GE2 sin diferencias significativas entre ambos GE (mediante índice PDI)Incremento de la fuerza excéntrica en ambos GE |
| Stergioulas et al. 1 | 40 pacientes (realizaban AF)GC: 20(EM: 28,8)GE: 20(EM: 30,1) | Tendinopatía crónica porción media | GC: EEGE: EE+láser de baja intensidad | GC:8 semanas4 sesiones/semanaGE:Igual GC+12 sesiones de láser en total | Tanto a los 4 meses, como a los 8 y a los 12 meses de seguimiento, la disminución del dolor fue mayor y se alcanzó más rápidamente en el GE (medido con el cuestionario VISA-A)También hubo menor sintomatología secundaria en el GE |
| Rompe et al. 20 | 75 pacientesGC: 25GE1: 25GE2: 25(EM: 48,6) | Tendinopatía crónica porción media | GC: sin tratamiento GE1: EEGE2: OCR | GE1:12 semanas2 sesiones/díaGE2:3 sesiones de OCR en total (a intervalos de 1 semana) | A los 4 meses del inicio del tratamiento: ambos GE mejoran significativamente en las escalas EVA y VISA-APasado un año: no hay grandes diferencias. Con 15 pacientes fallidos en el GE1 y 6 en el GE2 |
| Rasmussen et al. 3 | 48 pacientesGC: 24(EM: 46)GE: 24(EM: 49) | Tendinopatía crónica insercional y de la porción media | GC: EEGE: EE+OCR | GC:4 semanas1 sesión/semanaGE:igual GC+1 sesión/semana de OCR (4 sesiones en total) | Tras la 4.a, 8.a y 12.a semana de seguimiento, ambos grupos mejoraron a nivel de dolor (escala EVA), pero el GE obtuvo mejores resultados en funcionalidad según la escala AOFASSin diferencias significativas entre el seguimiento a corto, medio y largo plazo |
| Rompe et al. 21 | 50 pacientesGE1: 25(EM: 39,2)GE2: 25(EM: 40,4) | Tendinopatía crónica insercional | GE1: EEGE2: OCR | GE1:12 semanas2 sesiones/díaGE2:3 sesiones de OCR en total (en las semanas 2.a, 3.a y 4.a) | Ambos grupos mejoran significativamente en las escalas EVA y VISA-A, sobre todo en GE2 (16 pacientes del GE2 frente a 7 del GE1 obtienen una mejoría completa) |
| Rompe et al. 22 | 68 pacientes (realizaban AF)GC: 34(EM: 46,2)GE: 34(EM: 53,1) | Tendinopatía crónica media unilateral | GC: EEGE: EE+OCR | GC:12 semanas2 sesiones/díaGE:Igual GC+3 sesiones de OCR en total (en las semanas 4.a, 5.a y 6.a) | A los 4 meses del inicio del tratamiento ambos grupos mejoran en las escalas EVA y VISA-A y vuelven a su AF (56% del GC y 82% del GE) |
| Furia 7 | 68 pacientes (42 realizaban AF)GC: 33(EM: 52,6)GE1: 12(EM: 52,2)GE2: 23(EM: 49) | Tendinopatía crónica insercional | GC: tratamiento conservador GE1:OCE+anestesia localGE2:OCE+anestesia regional | GC:reposo, modificación del calzado, baños de contraste, iontoforesis, hielo, US, masaje, estiramientos…GE1:1 única sesiónGE2:1 única sesión | Tras valoración al mes, 3 y 12 meses del tratamiento, mejoría mucho mayor en GE1 y GE2 que en GC (medido con la escala de Roles y Maudsley, y EVA), retomando antes la AF. La reducción de dolor más notable se produce 3 meses después de iniciar el tratamiento |
| Saxena et al. 9 | 60 pacientes74 tendones(EM: 48,32) | Paratendinosis (en 32 tendones)Tendinosis proximal (en 23)Tendinosis insercional (en 19) | OCR | 3 sesiones de OCR espaciadas entre sí 7 días (+/– 3), sin anestesia y restringiendo la toma de AINE | Tras un año del tratamiento, y según la escala de Roles y Maudsley, hubo mejoras significativas en el 75% de las paratendinosis, en el 78,26% de las tendinosis proximales y el 84,21% de las insercionales |
| Christenson2 | Caso único(deportista)(Edad: 39) | Tendinosis crónica bilateral | Cyriax+trabajo isométrico y de carga dinámica de tríceps sural | 6 semanas | Al final del programa de tratamiento, máxima puntuación en la escala VISA-A, sin dolor (escala EVA) y con un aumento de la longitud de gemelos y sóleo, confirmándose esta mejora en el seguimiento 3 meses después |
EM: edad media; GE: grupo experimental; GC: grupo control; EE: ejercicio excéntrico; EVA: escala visual analógica; VISA-A: Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles Questionnaire; FAOS: Foot and Ankle Outcome Score; SatO2: saturación de oxígeno; AF: actividad física; EMG: electromiográfica; KOOS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score; AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score; SF-36: Health Survey Questionnaire Short-Form 36; US: ultrasonidos; FILLA: Functional Index of the Leg and Lower Limb; EP: ejercicios propioceptivos; PDI: Pain Disability Index; OCR: ondas de choque radiales; OCE: ondas de choque extracorporales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
a Si no se indica lo contrario, el programa de EE es el descrito en el texto del apartado de «Resultados».
b Si no se realiza ninguna aclaración, los resultados hacen referencia a la medida postest, al finalizar las semanas de tratamiento, y no hay seguimiento a corto, medio y/o largo plazo.
b Si no se realiza ninguna aclaración, los resultados hacen referencia a la medida postest, al finalizar las semanas de tratamiento, y no hay seguimiento a corto, medio y/o largo plazo.
En cuanto a las demás terapias, la situación es diferente, ya que no existe un protocolo común de tratamiento, salvo en el caso del uso de ondas de choque, donde sí nos encontramos ciertas semejanzas. Así, la mayor parte de los estudios se decantan por ondas de choque radiales3, 9, 20, 21,22 y emplean dosis bajas, en torno a 0,12mJ/mm2. En estos 5 trabajos también vemos que aplican en cada sesión 2.0003, 20, 21, 22 o 2.500 pulsos9, con unas frecuencias de pulsos/segundo que difieren entre 820, 21, 22, 11-139 y 50 Hz3. También hay cierta coincidencia en el número de sesiones aplicadas, que es de 3, salvo en un caso3, que se establecen 4.
En contraposición a estos estudios, encontramos el de Furia7, quien emplea ondas de choque extracorporales de alta energía, con anestesia y guía ultrasonográfica, aplicando en una única sesión 3.000 pulsos a una dosis de 0,21mJ/mm2 y a razón de 240 pulsos/min (4Hz).
Por otra parte, como se comentaba con anterioridad, en los demás casos ya no podemos establecer interrelaciones claras, bien porque trabajan por modalidades terapéuticas distintas, bien porque las que emplean la misma no coinciden en los parámetros establecidos. Un ejemplo de esto lo tenemos en los 3 estudios que emplean US. Así, mientras Chester et al.19 emplean US pulsados en una relación 2:8, de 3MHz y a una dosis de 0,5W/cm2 durante 2min/cm2, Mayer et al.23 aplican US pulsado, sin aclarar relación de pulsado, frecuencia de emisión ni tiempo de tratamiento, aunque sí dosis (1,5W/cm2), y Herrington y McCulloch8 aplican US continuo de 1MHz durante 5min y a una dosis de 1W/cm2. Como vemos, los parámetros son bastante variables.
Finalmente, debemos señalar que Stergioulas et al.1 utilizan láser de baja intensidad (único trabajo que emplea este agente físico) con una longitud de onda de 820nm. Su uso se concreta en aplicar 6 puntos de irradiación en cada sesión, con una dosis de 60 mW/cm2, para depositar en cada punto una energía de 0,9J, lo que se traduce en 5,4J por sesión.
DiscusiónTras los resultados hallados en la revisión realizada, lo primero que podemos señalar es que la opción terapéutica más empleada es la de los ejercicios excéntricos, ya que son pauta de tratamiento en 19 de los 22 artículos analizados, lo cual, en cierta medida, nos señala su importancia en el manejo de la tendinopatía crónica de Aquiles. Tras los ejercicios excéntricos, la siguiente modalidad más estudiada que nos encontramos en esta revisión es la terapia por ondas de choque.
Sin embargo, como podemos apreciar si nos fijamos en los datos de los resultados, no todos los artículos analizan la misma pauta de tratamiento, ni se ciñen a la misma afectación del Aquiles ni a la misma zona del tendón. Así, nos encontramos con una mayoría que se centra en la patología de la zona media y proximal del tendón, descartando patología insercional1, 8, 11, 12, 13, 18, 19, 20, 22; otro grupo, también numeroso aunque no tanto, que trata patología de la inserción y de la porción media indistintamente2, 3, 6, 9, 14, 15, 16, mientras que 2 trabajos no especifican la localización exacta de la afectación17, 23; otros 2 tratan exclusivamente patología de la inserción del tendón7, 21, y por último, otros 2 presentan una muestra de sujetos sanos24, 25. Estas diferencias en cuanto a la localización concreta de la afectación no nos permiten la comparación de los resultados. Simplemente podemos observar que los resultados más favorables se obtienen en las tendinopatías que afectan a la inserción, más que a la porción media o proximal del tendón.
Por otra parte, si hacemos referencia al tipo de patología, podemos advertir que, mayoritariamente, los artículos analizan la tendinopatía en general, sin aclarar qué tipo de lesión concreta persiste en el tendón. Sin embargo, existen excepciones. La primera, los artículos de Henriksen et al.24 y Fredberg et al.25 tratan con sujetos sanos. También viene especificado en los trabajos llevados a cabo por Boesen et al.6, Christenson2 y Langberg et al.12, en los 3 casos son tendinosis, así como en el de Saxena et al.9, cuya muestra padece paratendinosis o tendinosis.
También debemos resaltar que no todos los pacientes presentan las mismas características. Los sujetos que conforman las diferentes muestras van desde deportistas de elite12, 25 hasta personas con una vida sedentaria sin práctica deportiva13, 19, pasando por sujetos físicamente activos y que practican deporte con regularidad1, 2, 7, 18, 22, 23, o por sujetos que practican deporte ocasionalmente6, 8. En general, se observa que los pacientes sedentarios evolucionan peor y más lentamente que aquellos activos o con implicación en el deporte. Asimismo, también reflejan los estudios que cuanto mayor es el tiempo de afectación, peor es la evolución de la misma. Sin embargo, estas diferencias en relación con las características de la muestra también dificultan la comparación de los resultados obtenidos, ya que los pacientes evolucionan de manera diferente dependiendo de su estado de forma, de su actividad y del tiempo de afectación.
A todas estas diferencias entre los estudios también debemos añadir, por otra parte, que el tamaño muestral empleado en los distintos estudios no parece suficientemente amplio en todos ellos como para poder extrapolar los resultados obtenidos a la población general y, consiguientemente, generalizarlos, pues, aparte de un estudio de caso único2, hay otros 7 con una muestra menor de 30 sujetos6, 8, 12, 15, 19, 23, 24.
A pesar de todas las limitaciones señaladas, y que se reflejan en los datos expuestos en la Tabla 1, también se debe resaltar que, en la mayor parte de los estudios, se obtuvieron resultados positivos. Este hecho, aunque justifica la necesidad de seguir con la investigación en este campo, permite mostrar los beneficios de un tratamiento conservador desde la fisioterapia de la tendinopatía crónica de Aquiles. Así, el trabajo excéntrico en esta patología manifiesta un efecto beneficioso en la regeneración del tejido de colágeno12, en la microcirculación del tendón14 y en su respuesta vascular6, 15, además de una mejora en la funcionalidad1, 2, 3, 7, 8, 9, 11, 13, 14, 16, 18, 19, 20, 21, 22, en el dolor1, 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23 y en la calidad de vida de los pacientes1,7, 9, 11, 14, 17, 19, 20, 21, 22. Además, si a los ejercicios excéntricos se le añaden las ondas de choque, tal y como se refleja en los trabajos de Rompe et al.22 y Rasmussen et al.3, parece que los resultados en la tendinopatía crónica de Aquiles mejoran. En todo caso, habría que seguir investigando sobre qué modalidad terapéutica es más adecuada. Así, en el trabajo de Rompe et al.21 se obtienen mejores resultados en el grupo tratado solo con ondas de choque que en el grupo tratado solo con ejercicios excéntricos. Sin embargo, en otro estudio de este mismo primer autor20, no se observan diferencias significativas entre ambos, aunque sí con respecto al grupo control. Por ello, lo que sí parece claro es que las ondas de choque también parecen conformarse como una opción terapéutica válida7, 9, aunque todavía no se puede establecer qué opción terapéutica es mejor, si los ejercicios excéntricos y/o las ondas de choque.
Por otra parte, y en relación con el resto de los tratamientos conservadores aplicados en caso de tendinopatía crónica del tendón de Aquiles, la fisioterapia aún tiene un camino que recorrer. Así, de los 3 trabajos que usaban una ortesis11, 18, 23, los resultados con una férula nocturna adicional no fueron positivos18, mientras que con una tobillera AirHeel no mejoraron los obtenidos al grupo que seguía un trabajo con ejercicios excéntricos11, aunque el uso de férulas semirrígidas sí ofreció mejores resultados que un tratamiento fisioterápico23. Tampoco se obtuvieron mejores resultados con la aplicación de US19 o US y Cyriax8 que con ejercicios excéntricos. Lo mismo podemos pensar en caso de usar láser1, pues aunque su uso ofreció similares beneficios al grupo tratado solo con ejercicios excéntricos, los autores modificaron el protocolo habitual empleado, siendo 8 semanas en lugar de 12 la duración del tratamiento con ejercicios excéntricos. Todo esto, unido a las limitaciones señaladas al inicio de este apartado, nos permite sugerir que se deben seguir estudiando los efectos de las diversas modalidades terapéuticas vinculadas al tratamiento de la tendinopatía aquílea crónica, usar protocolos de actuación y valoración comunes para poder equipararlos y usar muestras más grandes que faciliten la generalización de los resultados.
ConclusionesLos ejercicios excéntricos parecen ser una modalidad terapéutica efectiva en el manejo de la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles. Además, resulta ser la terapia más estandarizada a la hora de tratar esta patología mediante fisioterapia, siguiendo la mayoría de artículos un protocolo común de 12 semanas de duración donde se realizan 3 series de 15 repeticiones, generalmente una o 2 veces al día.
La anexión de otras modalidades terapéuticas al programa de ejercicios excéntricos parece favorable en el caso de que sea US y masaje transverso profundo, láser, férulas semirrígidas u ondas de choque. En este último caso, incluso, su uso puede ofrecer mejores resultados que solo con el programa de ejercicios excéntricos. Por el contrario, la adición de una férula nocturna o de una tobillera AirHeel no parece tener este efecto sinérgico.
Esta revisión nos ofrece, por tanto, una posible vía de acción efectiva ante la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles, pero aún falta por protocolizar un programa de tratamiento combinado, demostrar fehacientemente la efectividad de cada uno de los agentes terapéuticos empleados en la fisioterapia y generalizar los datos positivos obtenidos hasta ahora en las diferentes modalidades terapéuticas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 26 Enero 2012
Aceptado 21 Marzo 2012
Bibliografía
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