Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional: revisión sistemática

Effectiveness of cervical manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review

M.A. Morales Osorio ^a^,, A. Kock Schulz ^b, J.F. Meneses Echavez ^c, C. Torrado Navarro ^c, J.M. Mejia Mejia ^d

^a Grupo de Investigación Movimiento Humano Y Salud. Programa de Fisioterapia. Universidad de San Buenaventura Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
^b Área Musculoesquelética, Centro de Rehabilitación Kinésica KINEX, Santiago de Chile, Chile
^c Coordinación de Investigaciones, Grupo de Investigación en Ejercicio Físico y Salud, Programa de Fisioterapia, Universidad Manuela Beltrán, Bogotá DC, ColombiaUniversidad de Santander, Cúcuta, Colombia
^d Unidad de Medicina General y Urgencias, E.S.E Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena de Indias, Colombia

Palabras Clave

Manipulación ortopédica. Revisión. Manipulación espinal. Cefalea de tipo tensional.

Keywords

Orthopedic manipulation. Review. Spinal manipulation. Tension-type headache.

Resumen

ObjetivoDeterminar la efectividad de la manipulación cervical en el tratamiento de la cefalea de tipo tensional.
Estrategia de búsquedaSe realizó una revisión sistemática en las bases de datos de: PEDro, Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL y EMBASE. Fueron incluidos ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y metaanálisis con pacientes diagnosticados de cefalea de tipo tensional. Se seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012 en lengua española e inglesa. Se revisaron 4.422 artículos. Finalmente, se seleccionaron 11 estudios.
Selección de estudiosSe realizó de manera independiente, no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro.
ConclusionesExiste evidencia limitada para el uso de la manipulación espinal sola o combinada con otras terapias diferentes al masaje para el tratamiento de la cefalea de tipo tensional. La evidencia actual es prometedora pero no concluyente. Se requiere mayor investigación.

Abstract

ObjectiveThis systematic review has aimed to determine the effectiveness of cervical manipulations for the treatment of tension-type headache.
Search strategyA systematic review of five computerized bibliographic databases was performed: PEDro, Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL and EMBASE. Randomized controlled trials, systematic reviews and meta-analysis of adult patients with tension-type headache were included. Articles published from January 1, 1990 to January 1, 2012 in Spanish and English were selected. A total of 4422 articles were reviewed, 11 studies finally being selected.
Study screeningStudies were independently selected, unblinded, by two reviewers. The PEDro scale was used to classify the studies.
ConclusionsThere is limited evidence regarding the use of spinal manipulation alone or combined with therapies other than physiotherapy for the treatment of tension-type headache. The current evidence is encouraging, but not conclusive. More research is needed.

Artículo

IntroducciónLa cefalea es uno de los tipos más frecuentes de dolor recurrente y uno de los síntomas más habituales en neurología. La cefalea suele dividirse en 2 grandes categorías: cefaleas primarias y cefaleas secundarias. Las cefaleas secundarias se deben a neoplasias, traumatismos craneales, etc., mientras que las cefaleas primarias no se encuentran asociadas a estos factores y son más frecuentes que las secundarias. De estas, la cefalea de tipo tensional (CTT) es la más frecuente abarcando el 69%, seguida por la migraña con un 15% y el restante 16% lo tienen las cefaleas hemicraneanas trigeminales (por ejemplo, cefalea en racimos) y el grupo de cefaleas miscelánea.
Teniendo en cuenta la diversidad de trastornos que pueden producir cefaleas es esencial una sistematización de la clasificación y un diagnóstico para poder aplicar el tratamiento adecuado.
En los últimos 15 años la primera edición de los criterios diagnósticos de la Sociedad Internacional para el Estudio de las Cefaleas (ICHD-1) aceptó la clasificación estándar¹. La segunda edición de la International Classification of the Headache Disorders (ICHD-2) refleja el aumento considerable de los conocimientos de algunos trastornos y la identificación de otros nuevos². La ICHD-1 y la ICHD-2 han establecido una terminología uniforme y unos criterios diagnósticos operacionales sólidos que incluyen todos los trastornos mundiales que cursan con cefalea. Esto ha facilitado los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos multinacionales que proporcionan la base de las normas que rigen la investigación y el tratamiento actuales²^,³.
La cefalea tensional es definida como la forma más prevalente de las cefaleas primarias; en el período de un año la prevalencia alcanza del 31 al 74%². Para los individuos que la padecen es menos incapacitante que la migraña o la cefalea en racimos pero desde la perspectiva social es importante por su alta prevalencia⁴.
La ICHD-1 distingue 2 formas de cefaleas tensionales: la forma episódica (< 15 ataques por mes) y la forma crónica (> 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación de la Sociedad Internacional para el estudio de las cefaleas 1988). La ICHD-2 distingue 3 formas de cefaleas tensionales: la forma episódica infrecuente (2,1, < 1 ataque por mes), la episódica frecuente (2,2, 1-14 ataques por mes) y la crónica (2,3, > 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación de la Sociedad Internacional para el estudio de las cefaleas 2004). Cada una de estas formas puede clasificarse ulteriormente en formas asociadas o no asociadas a la sensibilidad pericraneal. Es importante diferenciar la CTT de la migraña. Las principales características de la cefalea tensional son la localización bilateral, la calidad no pulsátil, la intensidad leve a moderada y el no empeoramiento por la actividad física. El dolor no está asociado con náuseas, aunque la aparición de una fotofobia o fonofobia no excluye el diagnóstico⁵.
Pese a que en los últimos años se han llevado a cabo diferentes investigaciones, la etiología de la CTT aún es desconocida. La sensibilidad pericraneal registrada por palpación manual es un hallazgo anómalo significativo en algunos pacientes con cefalea tensional. Cuando está presente va asociada con la intensidad y frecuencia de la cefalea y puede exacerbarse durante los ataques de cefalea.
El diagnóstico se basa exclusivamente en datos clínicos y no se dispone de pruebas clínicas que lo avalen; el valor del diagnóstico clínico de la electromiografía y la algometría por presión es limitado⁶.
El objetivo de la presente revisión sistemática es determinar la efectividad de la manipulación de la columna cervical para el manejo de los pacientes con CTT mediante la recopilación de los diferentes estudios científicos de alta calidad metodológica publicados en la fecha.
Materiales y métodosEstrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda bibliográfica para identificar todos los estudios que pudieran ayudar a dar respuesta a la pregunta de investigación. Se realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: PEDro (www.pedro.org.au acceso 10/03/2012), Central (Cochrane) (www.cochrane.orgacceso 10/04/2012), MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed acceso 15/04/2012), CINAHL (www.ebscohost.com/cinahl acceso 20/04/2012) y EMBASE (www.embase.com acceso 10/05/2012). Se seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012.
Límites de búsqueda

• Artículos que incluyeran pacientes mayores de 18 años.
• Artículos que incluyeran pacientes con CTT.
• Sin distinción de género y raza.
• Artículos publicados en español e inglés.
• Artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012.

Términos de la búsquedaLos términos de búsqueda de nuestra revisión fueron encontraron en el descriptor MeSH (Thesaurus de PubMed) y fueron los siguientes:

• Manipulation orthopedic
• Manipulation spinal
• Tension-type headache

Criterios de elegibilidad de los estudiosA los 4.422 artículos encontrados por la búsqueda preliminar se les aplicó un filtro realizando una lectura crítica a los títulos, resúmenes y/o texto completo por los 2 revisores donde fueron incluidos ensayos controlados aleatorizados (ECA) con una puntuación igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro que cumplieron con nuestros criterios de elegibilidad, revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MT) (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo de búsqueda.

Selección de estudiosLos estudios fueron identificados mediante la estrategia de búsqueda. La evaluación de la elegibilidad de los estudios fue desarrollada de manera independiente, estandarizada y no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo mediante una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro, además de una revisión crítica de cada resumen presentado en los estudios encontrados. Cuando la elegibilidad de un estudio no pudo ser determinada en el análisis de su resumen los 2 revisores evaluaron el texto completo. En caso de existir desacuerdo entre los revisores este se resolvió mediante consenso.
Análisis de la eficacia terapéuticaCuando los ECA son heterogéneos no hay un método cuantitativo que permita evaluar el beneficio relativo de la intervención a estudiar contra otras ya que se estudian diferentes poblaciones o intervenciones. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron sujetos de diferentes edades, algunos de ellos con diferente tiempo de evolución, y diferentes técnicas manipulativas, entre otros.
Se utilizó un método cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder 2003) con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de datos del artículo seleccionado⁷.
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidosLa escala PEDro (www.pedro.fhs.usyd.edu.au), en proceso de traducción al español, es un recurso muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisioterapéuticas. Fue empleada para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. La escala PEDro consta de 11 ítems que evalúan la calidad metodológica de los estudios clínicos controlados aleatorios y hace énfasis en 2 aspectos del estudio: la validez interna y si el estudio contiene suficiente información estadística para su interpretación. Cada criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio y el puntaje final es obtenido por la sumatoria de las respuestas positivas. Según Moseley et al.⁸ los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica. Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los estudios utilizando la escala validada de PEDro y los resultados del análisis metodológico de los estudios finalmente incluidos tras el proceso de cribado.
El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro fue realizado de manera independiente y sus resultados se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Resultados de la escala PEDro aplicada a los 5 artículos seleccionados

I.1

I.2

I.3

I.4

I.5

I.6

I.7

I.8

I.9

I.10

I.11

Boline et al. ¹⁰

SÍ

5/10

Bove et al. ¹²

SÍ

8/10

Castien et al. ¹³

SÍ

8/10

Anderson et al. ¹⁶

SÍ

5/10

Vernon et al. ¹⁷

SÍ

6/10

I: ítem; T: total.

ResultadosEn la búsqueda se encontraron 4.422 artículos (Tabla 2) potencialmente elegibles, los cuales se seleccionaron en función del título y el resumen y de los cuales solo 11 documentos primarios fueron examinados.

Tabla 2. Resultados de la búsqueda bibliográfica

Base de datos	Términos	Resultados
PEDro	Manipulation, orthopedic	19
	Manipulation spinal	255
	Tension-type headache	69
Central (Cochrane)	Manipulation orthopedic	102
	Manipulation spinal	166
	Tension-type headache	8
Medline	Manipulation orthopedic	589
	Manipulation spinal	533
	Tension-type headache	262
CINAHL	Manipulation orthopedic	0
	Manipulation spinal	10
	Tension-type headache	801
EMBASE	Manipulation orthopedic	698
	Manipulation spinal	698
	Tension-type headache	212
	TOTAL	4.422

Boline et al.⁹ desarrollaron un ECA para comparar la eficacia de la manipulación espinal y el tratamiento farmacológico mediante amitriptilina para el tratamiento de la CTT. El estudio contó con 2 grupos paralelos, con un período de base de 2 semanas, un período de tratamiento de 6 semanas y un período de seguimiento de 4 semanas tras el tratamiento. Participaron 150 pacientes con edades entre los 18 y los 70 años de edad, con diagnóstico de CTT y de al menos 3 meses de duración en una frecuencia de al menos una vez por semana. Los pacientes fueron asignados en 2 grupos de manera aleatoria y los investigadores fueron cegados a la hora de asignar los pacientes a los grupos. El grupo de terapia manipulativa recibió 6 semanas de manipulación espinal y el grupo de tratamiento farmacológico recibió 6 semanas de suministro de amitriptilina. Se evaluaron la intensidad de la cefalea reportada diariamente y la frecuencia semanal de la cefalea. Finalmente, de los 150 pacientes inscritos, 24 se retiraron del grupo de manipulación espinal y 19 del grupo de amitriptilina. En los resultados obtenidos por los autores, al finalizar el período de intervención, el grupo de manipulación mostró una reducción del 32% en la intensidad de la cefalea y un 42% en la frecuencia de la cefalea en comparación con el grupo de amitriptilina que no mostró mejorías estadísticamente significativas al finalizar este período. Es importante destacar que 3 pacientes del grupo que recibió manipulación espinal reportaron dolor y rigidez cervical. Los autores concluyen que la terapia manipulativa es un tratamiento efectivo para el tratamiento de la CTT. Además, quienes reciben manipulación espinal, presentan efectos más duraderos que quienes reciben tratamiento farmacológico. En este estudio la carencia de segamiento y los cálculos de potencia pueden aumentar el riesgo de sesgo.
De igual manera, Hurwitz et al.¹⁰ destacan que la manipulación espinal proporciona un alivio a corto plazo para los pacientes con CTT. En su estudio, la manipulación vertebral demostró lograr disminuir la frecuencia, la duración y la intensidad de las cefaleas en 10 sujetos con CTT.
Bove y Nilsson¹¹ desarrollaron un estudio controlado aleatorio durante 19 semanas con el objetivo de determinar la eficacia de la manipulación espinal en adultos con CTT episódica. La muestra que tomaron fue de 26 hombres y 49 mujeres con edades entre los 20 y 59 años, los cuales cumplían los criterios diagnósticos para la CTT definidos por la Sociedad Internacional de la Cefalea. Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos. El primero recibió terapia de tejidos blandos y manipulación espinal y el otro grupo recibió terapia de tejidos blandos y placebo con tratamiento con láser. Todos los pacientes recibieron 8 sesiones de tratamiento durante 4 semanas; todos los tratamientos fueron realizados por el mismo profesional. Los principales objetivos a valorar fueron las horas diarias de la cefalea, la intensidad por episodio y el uso diario de analgésico. En el análisis de los resultados los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos estudiados en los 3 objetivos evaluados. Sin embargo, destacan que ambos grupos experimentaron una importante reducción en la media de duración de las cefaleas (grupo de manipulación: reducción de 2,8 a 1,5 h; grupo control: de 3,4 a 1,9 h) y en el número de analgésicos consumidos por día (grupo de manipulación: de 0,66 a 0,38; grupo control: de 0,820 a 0,59). Tales cambios se mantuvieron durante el período observacional. No se registraron cambios en la intensidad del dolor de la cefalea. Concluyen que la manipulación espinal, de manera aislada, no tiene un efecto positivo en el tratamiento de la CTT.
Castien et al.¹² evaluaron la eficacia de la terapia manual frente a la atención habitual del médico general (con un máximo de 9 tratamientos de más de 8 semanas) en 82 pacientes con cefalea tensional crónica. Ellos indicaron mejoras significativas en la frecuencia de la cefalea y el uso de medicamentos en favor de la terapia manual.
Donkin et al.¹³ desarrollaron un estudio piloto, aleatorio, comparativo y sin control de placebo con el objetivo de determinar la efectividad de la manipulación quiropráctica y la manipulación quiropráctica combinada con la tracción manual en sujetos con CTT para lo cual tomaron una muestra de 30 pacientes, los cuales fueron asignados de manera aleatoria en 2 grupos de 15 participantes cada uno. El tratamiento del grupo A consistía en manipulación quiropráctica y el tratamiento del grupo B consistía en manipulación quiropráctica combinada con la tracción manual. El período de tratamiento fue de 4 semanas con un número total de 9 sesiones y fueron reevaluados un mes después de finalizar dicho tiempo de intervención. Algunos instrumentos de evaluación fueron: The McGill Pain Questionnaire, the CMCC Neck Disability Index, the Numerical Pain Rating Scale y Headache Diary. Se tomaron 6 medidas de rangos de movimiento cervical con un goniómetro cervical. Ambos grupos mostraron importantes mejorías. Además, los integrantes del grupo A mejoraron sus parámetros en los parámetros diarios de la cefalea (Headache Diary), mejoría que no se observó en los participantes del grupo B. Las comparaciones realizadas al finalizar el estudio mostraron que el grupo A obtuvo importantes reducciones en la intensidad y la frecuencia de la cefalea al ser comparado con el grupo B. Los autores concluyen que la manipulación quiropráctica es un tratamiento eficaz para los pacientes con CTT y es superior a su combinación con la tracción manual.
Lenssinck et al.¹⁴ desarrollaron una revisión sistemática de ECA acerca de la eficacia de la fisioterapia y la manipulación espinal en el tratamiento de la CTT. Los autores tuvieron en cuenta únicamente documentos que incluían manipulación y CTT. Además de estudios en los cuales participaran personas mayores de 18 años de edad se incluyeron pacientes con migraña y CTT prestando atención e incluyendo solamente el análisis de los datos referentes a la CTT. Finalmente, los autores tomaron 8 estudios, destacando que presentaban variedad de intervenciones (manipulación quiropráctica espinal, manipulación del tejido conectivo y fisioterapia/rehabilitación) y, por ello, concluyen que debido a esta heterogeneidad clínica no es posible concluir sobre la eficacia de la manipulación espinal en pacientes con CTT.
Anderson y Seniscal¹⁵ compararon la efectividad del tratamiento osteopático mediante la manipulación espinal y los ejercicios de relajación muscular en pacientes con CTT para lo cual tomaron una muestra de 29 pacientes. Se evaluó la frecuencia de la cefalea y la intensidad durante 2 semanas pretratamiento y continuaron siendo evaluados durante el tratamiento hasta la reevaluación total de 6 a 7 semanas postratamiento. Solo 26 sujetos culminaron el estudio. Los resultados muestran importantes mejorías en la frecuencia de cefalea por semana (p = 0,016) en el grupo experimental y demás aspectos evaluados, a excepción de la intensidad de la cefalea, la cual no mostró una mejora significativa (p = 0,264). Por último, los autores concluyen que los pacientes que reciben un tratamiento con combinación de manipulación espinal osteopática más ejercicios de relajación presentan más días sin cefalea por semana que aquellos que solamente reciben ejercicios de relajación.
Vernon et al.¹⁶ desarrollaron un ensayo controlado aleatorio, el cual fue detenido antes de tiempo debido a su bajo reclutamiento. En el estudio participaron 19 sujetos adultos con CTT con frecuencias de 10 o más episodios mensuales y fueron asignados de manera aleatoria en 4 grupos (verdadera manipulación cervical más verdadera amitriptilina, verdadera manipulación cervical más amitriptilina placebo, falsa manipulación cervical más verdadera amitriptilina y falsa manipulación cervical más amitriptilina placebo). El período de tratamiento fue de 14 semanas. El primer objetivo a evaluar fue la frecuencia de la cefalea con seguimiento de 28 d después del período de intervención. El análisis de los resultados muestra que el grupo de tratamiento combinado de amitriptilina y manipulación espinal verdaderas obtuvo resultados estadísticamente significativos en comparación con los demás grupos del estudio. Los autores concluyen que, pese a que el tamaño muestral fue bastante pequeño, se obtuvo un resultado clínicamente relevante tras aplicar terapia manipulativa en combinación con la amitriptilina. Destacan que este estudio debería ser repetido con una muestra de mayor tamaño.
Actualmente se disponen de 6 RS¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹. La RS más reciente fue elaborada en 2010 por Espì y Gómez²⁰ quienes con el objetivo de conocer los tratamientos más eficaces para el alivio de la CTT incluyeron estudios publicados desde 1998 hasta 2008. En sus conclusiones destacan que el tratamiento de fisioterapia más eficaz consiste en la manipulación, los estiramientos de la musculatura cervical y el masaje.
ConclusiónEsta RS indica que, actualmente, se disponen de pocos ECA de manipulación cervical para el tratamiento de la cefalea de tipo, destacando que la mayoría de estos datos sugieren que este tratamiento puede ser eficaz. Sin embargo, los resultados de la presente revisión confirman los resultados obtenidos por Fernández de las Peñas, quien no encontró «evidencia rigurosa de que las terapias manuales tienen un efecto positivo en la evolución de la cefalea tensional». En su estudio también se incluyó la manipulación de los tejidos blandos y las movilizaciones junto con la manipulación vertebral.
En cuanto a la efectividad de la manipulación articular de la columna cervical como técnica de tratamiento para la CTT podemos concluir lo siguiente:

Existe una moderada evidencia para la manipulación espinal junto con un masaje que el masaje solo para la CTT episódica.
Existe una evidencia inconclusa y poco clara respecto al uso de la manipulación espinal sola o combinada con otras terapias diferentes al masaje para la mayoría de formas de la CTT.
La evidencia de que la manipulación cervical alivia la cefalea tensional es prometedora pero no es concluyente. La baja cantidad de datos disponibles impiden una conclusión sólida.
Se requiere del desarrollo de estudios clínicos de mejor rigurosidad metodológica, incluyendo medidas de aleatorización, cegamiento, mayores tamaños muestrales y un menor desgaste de los mismos.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 9 Octubre 2012
Aceptado 12 Diciembre 2012

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quinta-feira, 9 de julho de 2015