mal de Pott

Cervicalgia: la primera manifestación del mal de Pott

Neck pain: The first manifestation of Pott¿s disease

A Santamaría-Torroba ^a, I Gómez-Ochoa ^a, P López-Lahoz ^b, M Marín-Redondo <sup>a

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
^b Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Valdefierro. Zaragoza. España.

Palabras Clave

enfermedad de Pott, absceso retrofaríngeo, cervicalgia.

Keywords

Pott¿s disease, retropharynx abscess, neck pain.

Resumen

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 78 años, que refería dolor cervical de intensidad moderada-severa y resistente al tratamiento conservador, junto con sintomatología general (pérdida de peso, hiporexia y astenia). La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear cervical evidenciaron la reabsorción ósea de la odontoides y un absceso tuberculoso retrofaríngeo. Se trató con triple terapia tuberculostática e inmovilización cervical con ortesis tipo halo Jacket durante los 3 meses posteriores, y con tratamiento rehabilitador, con evolución clínica favorable.

Abstract

We present the case of a 78-year-old man who presented moderate-severe cervical pain, who did not respond conservative treatment, as well as general symptomology (weight loss, hyporexia and asthenia). The computed tomography (CT) scan and cervical magnetic resonance imaging (MRI) revealed odontoid bone reabsorption and retropharyngeal tuberculoid abscess. The patient received tuberculostatic triple therapy, underwent cervical immobilization with Halo Jacket cervical orthosis for 3 months and received rehabilitation treatment leading to a favorable clinical outcome.

Artículo

INTRODUCCIÓNLa tuberculosis (TBC) vertebral o enfermedad de Pott supone la forma más frecuente de localización extrapulmonar del Mycobacterium tuberculosis. La prevalencia oscila entre el 2 % en los países desarrollados y el 10 % en las zonas endémicas. En los últimos años esta prevalencia se ve aumentada en los países industrializados debido a los fenómenos migratorios, al aumento de los pacientes inmunodeprimidos y a la existencia de cepas de micobacterias resistentes a la terapia tuberculostática¹.
La localización vertebral suele ser secundaria a una diseminación hematógena de un foco pulmonar, siendo las vértebras torácicas las afectadas con más frecuencia. En menos del 2 % de los casos, es la columna cervical superior la implicada². La afectación del raquis cervical se asocia, en un alto porcentaje de casos, a síntomas neurológicos³.
El objetivo de la presentación de este caso clínico es enfatizar la etiología de una cervicalgia inespecífica, refractaria al tratamiento, que excepcionalmente tenía su origen en un mal de Pott.
CASO CLÍNICOPaciente varón de 78 años, nacido en España e institucionalizado, con antecedentes de ulcus duodenal, que es remitido a la consulta de Rehabilitación desde Atención Primaria por cervicalgia moderada-severa, de 5 meses de evolución, sin antecedente traumático previo. El dolor tenía características mecánicas, se irradiaba a ambos hombros y no se acompañaba de una clara sintomatología radicular. En los últimos meses se asoció hiporexia y astenia con pérdida de 5 kg de peso.
El tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes no consiguió aliviar la sintomatología.
En la exploración presentaba una actitud cervical en inflexión lateral izquierda, no objetivándose deformidades ni atrofias musculares. El balance articular cervical en sedestación era de 20° de flexión, 10° de extensión, 10° de lateralización izquierda y derecha y 10° de rotación izquierda y derecha. A la palpación se evidenciaba la presencia de bandas musculares dolorosas (trigger points) en la región más superior de ambos trapecios. El balance articular y muscular de las extremidades superiores e inferiores era completo y funcional. No había alteraciones de la sensibilidad táctil, dolorosa, artrocinética y vibratoria. Los reflejos tricipitales eran simétricos y estaban exaltados. En la auscultación pulmonar había una hipoventilación generalizada.
Se le realizaron las siguientes pruebas diagnósticas: a) radiografía de la charnela cérvico-occipital: cervicoartrosis severa; b) resonancia magnética nuclear (RMN) cervical: absceso retrofaríngeo con afectación de la odontoides (figs. 1 y 2); c) tomografía axial computarizada (TAC) cervical y retrofaríngea: tumoración poste-ro-lateral izquierda de faringe y prevertebal, que sugería una adenopatía tuberculosa crónica reactivada; afectación ósea de la base del cráneo, efecto masa en cara lateral del atlas y odontoides; d) cultivo de esputo: positivo para Mycobacterium tuberculosis, y e) punción y estudio microbiológico del absceso retrofaríngeo: aislamiento del bacilo de Koch.

Fig. 1.—Sección sagital de músculos de la faringe. Zonas de afectación de la espondilitis tuberculosa: odontoides (1) y tejidos prevertebrales (2). No hay afectación de estructuras ligamentosas (3) o extensión a discos intervertebrales (4).

Fig. 2.—Corte sagital en T1 en la imagen de resonancia magnética nuclear: afectación tuberculosa de la columna cervical superior.

Se instauró tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante 6 meses, ortetización esquelética cervical mediante un halo Jacket (fig. 3) durante 3 meses y se incluyó en un programa de ejercicios en progresión ascendente (contracciones isométricas no dolorosas, movilizaciones de los segmentos vecinos y técnicas de estiramientos miotendinosos). Tras la retirada de la ortesis cervical y la realización del tratamiento rehabilitador, el paciente fue dado de alta de nuestro servicio presentando unos balances articulares y musculares funcionales.

Fig. 3.—Radiografía lateral de raquis cervical: ortetización con halo cervical tipo Jacket.

DISCUSIÓNLa clínica producida por la TBC vertebral se instaura de forma más insidiosa y silente que la de la infección bacteriana, produciéndose un retardo en el diagnóstico (entre 3 y 18 meses) que provoca la expansión de las lesiones. Se han descrito 3 formas de afectación vertebral: la forma paradiscal, que localiza la siembra hematógena a nivel del platillo vertebral y suele afectar al disco intervertebral; la forma central, en la que se afecta el cuerpo vertebral respetando el disco intervertebral y las vértebras adyacentes (en las imágenes radiológicas se observa un acuñamiento del cuerpo vertebral similar al provocado por una fractura o una lesión tumoral), y la forma anterior, que se inicia a nivel del ligamento común anterior⁴.
Hemos presentado el caso de un paciente con cervicalgia acompañada de síntomas generales, en el que los estudios radiológicos evidenciaron una reabsorción ósea de la odontoides, el desplazamiento posterior de la articulación atloaxoidea, así como la extensión a tejidos prevertebrales, con la formación de un absceso tuberculoso retrofaríngeo. No se confirmó la afectación de otros discos intervertebrales ni la extensión subligamentosa.
Aunque ningún hallazgo radiológico es patognomónico, la aparición de erosiones óseas o la afectación de partes blandas prevertebrales⁵, junto con la clínica acompañante, pueden dirigir el diagnóstico hacia una espondilitis tuberculosa. El inicio insidioso de la sintomatología general asociado a la aparición de una cervicalgia intensa, refractaria al tratamiento médico, así como la lesión de un único cuerpo vertebral en el segmento cervical, son características comunes a los escasos casos descritos⁶.
La mayor dificultad diagnóstica proviene de la inespecificidad de los síntomas, dolor de espalda en la mayor parte de los casos, que requiere una media de más de 3 visitas al médico de Atención Primaria, presentando una evolución anterior al diagnóstico superior a los 11 meses⁷.
La afectación vertebral es la más frecuente en las TBC óseas, como se demuestra en el estudio publicado recientemente sobre una muestra de 137 pacientes⁸, en el que predominó la afectación de la columna lumbar con una prevalencia del 44,8 %. Aunque habitualmente se viene describiendo la localización en una única vértebra como la forma clínica típica, considerando que la prevalencia en otros focos no contiguos era mínima (entre el 1,1 % y el 16 %), el estudio sistemático con RMN de toda la columna demuestra la presencia de otros focos en el 71,4 % de los casos, muchos de ellos asintomáticos⁹.
La forma clásica de TBC espinal es la espondilodiscitis lumbar¹⁰, pero también se describe una forma atípica de espondilitis con lesiones múltiples sin afectación del disco intervertebral, al parecer presente en individuos jóvenes procedentes de países no industrializados¹¹.
El aspecto más significativo de la TBC vertebral es la ausencia de unos síntomas guía llamativos, al menos durante largos períodos de su evolución. La presencia de un dolor de espalda en áreas endémicas debe incluir a la TBC como diagnóstico diferencial^12. Recientemente se ha vuelto a insistir en el British Medical Journal¹³ sobre la importancia de incluir el dolor de espalda en el diagnóstico de la TBC, también en el mundo occidental.
El éxito del tratamiento conservador mediante la ortetización cervical y el tratamiento antituberculostático fue decisivo en la estabilización de la lesión y la recuperación funcional del paciente.
Las características más relevantes de este caso incluyen: a) cervicalgia acompañada de sintomatología general refractaria al tratamiento; b) afectación ósea cervical en un único cuerpo vertebral sin afectación medular; c) tratamiento conservador con fármacos tuberculostáticos, ortetización y ejercicios de potenciación y d) recuperación funcional total.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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