Correlación entre dolor, discapacidad y rango de movilidad en pacientes con lumbalgia crónica

Correlation between pain, disability and range of motion in chronic low back pain patients

C. López de Celis ^a, M.E. Barra López ^a, , E. Villar Mateo <sup>a

a</sup> Servei de Rehabilitació Sant Ildefons, SAP Baix Llobregat Centre, Institut Català de la Salut, Cornellà de Llobregat, Barcelona, España

Palabras Clave

Lumbalgia crónica. Discapacidad. Rango de movilidad lumbar. Estudio descriptivo.

Keywords

Chronic low back pain. Disability. Lumbar range of motion. Descriptive study.

Resumen

ObjetivosAnalizar la correlación entre el dolor, la movilidad y la discapacidad de los pacientes con lumbalgia crónica de un servicio público de atención primaria.
Material y métodosEstudio descriptivo realizado en un servicio de rehabilitación de atención primaria del Institut Català de la Salut. Participaron 143 pacientes con lumbalgia crónica (más de 3 meses), de ambos sexos y edad entre 18 y 65 años. Se midió el dolor (escala visual analógica), la discapacidad (cuestionario de discapacidad de Roland-Morris) y el rango de movilidad en flexión, extensión e inclinaciones laterales.
ResultadosEl dolor presentó una correlación significativa con la discapacidad (coeficiente de correlación de Pearson [r]=0,37) y con la movilidad en extensión (r=−0,23) e inclinaciones laterales (r entre −0,18 y −0,23), pero no con la movilidad en flexión ni con el resto de las variables demográficas recogidas. La discapacidad, además de con el dolor, presentó una correlación estadísticamente significativa con la movilidad en todas las direcciones (r entre −0,19 y −0,33), con la edad (r=0,26), con el tiempo de duración de los síntomas (r=0,21) y mostró diferencias significativas en función del sexo (p<0,05) y la situación laboral (p<0,01).
ConclusionesLas correlaciones entre dolor, movilidad y discapacidad, aunque significativas, son débiles, por lo que deben considerarse como independientes. Para obtener mejores resultados en el tratamiento conservador de la lumbalgia crónica, la medicación analgésica debe complementarse con fisioterapia y ergoterapia.

Abstract

AimTo analyze the correlation between pain, range of motion and disability of chronic low back pain patients coming from a public Primary Care service.
ResultsPain shows a significant correlation with disability (r=0.37), range of motion in extension (r=−0.23) and side bending (r between −0.18 and −0.23) but not with flexion or the other demographic variables. Disability shows a statistically significant correlation with pain, range of motion in all directions (r between −0.19 and −0.33), age (r=0.26) and symptoms duration (r=0.21). It also shows significant differences depending on gender (p<0.05) and work situation (p<0.01).
ConclusionsCorrelations between pain, range of motion and disability, although significant, are weak, so they must be considered as independent variables. To achieve better results in the conservative treatment of chronic low-back pain, analgesic drugs must be complemented with physical therapy and ergotherapy.

Artículo

IntroducciónLa lumbalgia es una dolencia muy extendida. Se calcula que entre un 3−4% de las consultas atendidas en atención primaria española son debidas a la lumbalgia¹.
La lumbalgia no es un diagnóstico, es un síntoma que describe la presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar sin que haga referencia a las estructuras causantes del proceso. Por el tiempo de duración de los síntomas se clasifica en aguda, subaguda y crónica. Se considera crónica la de más de 3 meses de duración².
El diagnóstico de la causa del dolor lumbar presenta dificultades³. En muchos casos, las pruebas de imagen no son concluyentes dado que los hallazgos radiológicos son igualmente frecuentes en personas asintomáticas y pacientes con lumbalgia⁴.
La lumbalgia es más frecuente en mujeres (17,8%) que en hombres (11,3%)⁵ y aunque el 30% de los adolescentes ha padecido al menos un episodio de lumbalgia, la primera presentación de la lumbalgia es más frecuente entre los 20 y los 40 años⁶.
Datos recientes indican que su incidencia y prevalencia han permanecido estables durante los últimos 15 años y no existen diferencias entre países industrializados y países en vías de desarrollo. No ocurre lo mismo con el aumento del número de casos de incapacidad relacionada con dolor lumbar, fenómeno asociado a las sociedades industrializadas con grandes repercusiones socioeconómicas y laborales⁷.
La lumbalgia cursa con dolor, reducción de la movilidad espinal y discapacidad. El dolor y la limitación de la movilidad pueden dificultar actividades tanto de la vida diaria como laborales; pero, aunque pueda parecer obvio que son los determinantes de la discapacidad de estos pacientes, la intensidad del dolor, la reducción de la movilidad espinal y el grado de discapacidad muestran una débil correlación^8,9. Mientras que en el dolor influyen factores biomecánicos, otros factores tales como el comportamiento de evitación y factores psicosociales influyen en el desarrollo y la duración de la discapacidad^10,11. Otro aspecto para tener en cuenta es el alto nivel de ansiedad y depresión en estos pacientes¹².
El objetivo de este estudio fue medir la correlación entre el dolor, la movilidad y la discapacidad con otros factores demográficos y antropométricos de pacientes afectados de lumbalgia crónica derivados para tratamiento a un servicio de rehabilitación de atención primaria del Institut Catalá de la Salut situado en el cinturón de Barcelona.
Pacientes y métodosEstudio observacional descriptivo. La muestra se compuso de 143 pacientes reclutados durante el período de enero a octubre de 2006. Los criterios de inclusión y exclusión se detallan en la tabla 1. La recogida de datos se realizó antes de comenzar el tratamiento.

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión:

Presencia de dolor lumbar crónico (>3 meses) Edad desde 18 hasta 65 años Otorgar consentimiento informado

Criterios de exclusión:

Fracturas vertebrales recientes en la región lumbar Tumores óseos o nerviosos en curso en la región lumbar Reumatismos inflamatorios en la región lumbar Secuelas de cirugía lumbar Espondilolisis lumbar Enfermedades infecciosas en curso en la región lumbar Embarazo en curso

De cada participante se registró la edad (años), talla (metros), peso (kilos), tiempo de los síntomas (meses), situación laboral y si el paciente tomaba o no medicación de forma habitual por su problema lumbar. Como variables clínicas se midieron el dolor, la discapacidad y la movilidad en flexión, extensión e inclinaciones laterales.
Para la medición del dolor se empleó una escala visual analógica (EVA) de 100mm de longitud sin marcas intermedias¹³. Para la valoración de la discapacidad se utilizó el cuestionario de discapacidad de Roland-Morris según el modelo validado en castellano¹⁴.
La flexión se midió con el método de Schober modificado-modificado, también denominado método de distracción simplificado de la piel^15,16. La extensión se midió con el método de atracción simplificado de la piel¹⁷. La inclinación lateral se midió, a ambos lados, utilizando el método descrito por Mellin¹⁸. La medición de la movilidad se realizó con el paciente en bipedestación, los pies separados según la anchura de sus hombros y descalzo para evitar la influencia de la altura de los tacones en la movilidad lumbar¹⁹.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar si los valores de las variables cuantitativas seguían una distribución normal. La correlación entre los resultados de las variables de tipo cuantitativo se calculó mediante el coeficiente de correlación de Pearson (r). Entre variables cualitativas se utilizó la chi-cuadrada de Pearson. La significación estadística de las diferencias entre medias se analizó con la t de Student o el ANOVA. El nivel de significación estadística fue p<0,05. El intervalo de confianza fue del 95%.
ResultadosDescripción de la muestraLa muestra estuvo constituida por 143 sujetos. La edad media fue de 47,58 años (desviación estándar [DE]: 11,50). El 74% fueron mujeres (n=106) y el 26%, hombres (n=37). La estatura media fue de 1,61m (DE: 0,09) y el peso medio, 70,20kg. (DE: 13,22).
El 57% de los sujetos se encontraba en situación laboral activa (n=81), el 24% estaba jubilado (n=35) y el 19%, en situación de baja laboral (n=27). No se registró si la lumbalgia era el motivo de la jubilación o de la baja laboral actual. El 48% de los sujetos (n=68) tomaba medicación como consecuencia de su lumbalgia, mientras que el 52% (n=75) no la precisaba.
El tiempo de duración de los síntomas ofreció un rango de valores muy amplio, desde 3 meses hasta 50 años que manifestó un paciente. La media fue de 113 meses (DE: 135,97). Ésta fue la única variable de tipo cuantitativo cuyos valores no siguieron una distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
La edad mostró una correlación negativa con la talla (r=−0,34; p<0,01), correlación positiva pero débil con el peso (r=0,18; p<0,05) y una correlación positiva con el tiempo de los síntomas (r=0,45; p<0,01), probablemente motivada porque los sujetos con mayor tiempo de síntomas eran también los de mayor edad.
Las diferencias por razón de sexo no fueron significativas en edad, tiempo de los síntomas ni situación laboral. Se apreció una mayor talla (p<0,01) y peso (p<0,01) en los varones, así como que tomaban medicación más las mujeres (56%) que los hombres (24%) (p<0,01).
Los estadísticos descriptivos de las variables clínicas se muestran en la tabla 2. La distribución de los valores de estas variables no difirió significativamente de la normal, según la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El dolor manifestado por los pacientes abarcó todos los valores de la EVA, desde el valor 0 (un sujeto) al valor 100 (dos sujetos).

Tabla 2. Estadísticos descriptivos de las variables clínicas

	Media (DE)	IC 95%	Percentil
			25	50	75
EVA	50,01 (21,66)	46,43–56,59	34	49	65
Roland-Morris	10,18 (5,36)	9,30–11,07	6	10	14
Flexión	5,77 (1,29)	5,56–5,99	5,0	5,8	6,4
Extensión	1,47 (0,74)	1,35–1,59	1,0	1,4	2,0
Inclinación derecha	14,97 (4,38)	14,24–15,69	12,5	15,1	17,5
Inclinación izquierda	15,28 (4,53)	14,53–16,03	12,3	15,1	18,0

DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; IC: intervalo de confianza.

La tabla 3 muestra la correlación (r) entre los distintos parámetros de movilidad. Destaca que la flexión y la extensión no estuvieron correlacionadas entre sí, mientras que las inclinaciones laterales mostraron correlación entre ellas, con la flexión y con la extensión. La correlación fue positiva en todos los casos pero débil, salvo la correlación mutua entre las inclinaciones laterales.

Tabla 3. Coeficiente de correlación de Pearson entre las variables de movilidad

	Flexión	Extensión	Inclinación derecha	Inclinación izquierda
Flexión		0,05	0,23 *	0,24 *
Extensión	0,05		0,22 *	0,24 *
Inclinación derecha	0,23 *	0,22 *		0,82 *
Inclinación izquierda	0,24 *	0,24 *	0,82 *

* p<0,01.

Análisis de la variable dolorLa tabla 4 muestra la correlación entre la EVA y el resto de las variables estudiadas; en el caso de las variables cuantitativas se detalla el r y en el caso de las variables cualitativas se detalla la media y la DE.

Tabla 4. Asociación de la escala visual analógica con el resto de variables

Variable	Valores	p
Edad, r	0,16	ns
Sexo, media (DE)
Hombres	48,32 (22,12)	ns
Mujeres	50,60 (21,58)
Talla, r	−0,04	ns
Peso, r	0,02	ns
Tiempo de los síntomas, r	0,00	ns
Situación laboral, media (DE)
Activo	48,11 (20,75)	ns
Pasivo	51,26 (23,65)
Baja laboral	54,11 (21,83)
Medicación habitual, media (DE)
Sí	55,34 (20,67)	<0,01
No	45,19 (21,54)
Flexión, r	−0,06	ns
Extensión, r	−0,23	<0,05
Inclinación derecha, r	−0,23	<0,05
Inclinación izquierda, r	−0,18	<0,01
Roland, r	0,37	<0,05

DE: desviación estándar; ns: no significativo; r: coeficiente de correlación de Pearson.

El dolor expresado por los pacientes no mostró correlación estadísticamente significativa con la edad, la talla, el peso ni la duración de los síntomas. Tampoco fueron significativas las diferencias en función del sexo y la situación laboral.
La diferencia en el dolor expresado por los pacientes que tomaban medicación (55,34) y por los que no la tomaban (45,19) fue estadísticamente significativa (p<0,01); parece existir un umbral a partir del cual el paciente decide tomar la medicación prescrita.
La correlación entre el dolor y el rango de movilidad en todas las direcciones fue negativa. Los pacientes con mayor dolor tenían menos movilidad, pero destaca que la correlación entre el grado de dolor y el movimiento de flexión fuera la más débil y la única que no alcanzara significación estadística.
La correlación entre el dolor y la discapacidad fue positiva y estadísticamente significativa: a mayor dolor, mayor discapacidad.
Análisis de la variable discapacidadLa tabla 5 muestra la correlación entre los resultados del cuestionario de discapacidad de Roland-Morris y el resto de las variables. En el caso de las variables cuantitativas se detalla el r y en el caso de las variables cualitativas se detalla la media y la DE. La correlación fue estadísticamente significativa con todas las otras variables registradas, excepto con la talla y el peso del sujeto. Tener más edad, el sexo femenino, un mayor tiempo de síntomas, tomar medicación, tener menor movilidad y más dolor estuvieron asociados estadísticamente con un mayor índice de discapacidad.

Tabla 5. Asociación entre la discapacidad y el resto de variables

Variable	Valores	p
Edad, r	0,26	<0,01
Sexo, media (DE)
Hombres	8,54 (4,84)	<0,05
Mujeres	10,75 (5,43)
Talla, r	−0,11	ns
Peso, r	0,05	ns
Tiempo de síntomas, r	0,21	<0,05
Situación laboral, media (DE)
Activo	8,72 (4,93)	<0,01
Pasivo	12,37 (5,60)
Baja laboral	11,74 (5,07)
Medicación habitual, media (DE)
Sí	12,34 (5,11)	<0,01
No	8,23 (4,83)
Flexión, r	−0,19	<0,05
Extensión, r	−0,25	<0,01
Inclinación derecha, r	−0,31	<0,01
Inclinación izquierda, r	−0,33	<0,01
EVA, r	0,37	<0,05

DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; ns: no significativo; r: coeficiente de correlación de Pearson.

Análisis de la variable movilidadLa asociación entre los distintos parámetros de movilidad y el resto de variables recogidas en este estudio se muestra en la tabla 6. Como ya ha quedado reflejado, la correlación fue negativa respecto al dolor y a la discapacidad, los sujetos con mayor dolor y discapacidad presentaban menor movilidad. También la edad mostró una correlación negativa y significativa con todos los movimientos: a mayor edad, menor movilidad.

Tabla 6. Asociación entre la movilidad y el resto de variables

	Flexión	Extensión	Inclinación derecha	Inclinación izquierda
Edad, r	−0,25 a	−0,20 b	−0,42 a	−0,50 a
Sexo, media (DE)
Hombres	5,87 (1,19)	1,18 (0,50) a	15,40 (5,54)	16,04 (5,77)
Mujeres	5,74 (1,32)	1,57 (0,78) a	14,82 (3,92)	15,02 (4,01)
Talla, r	0,27 a	−0,11	0,34 a	0,39 a
Peso, r	0,10	−0,06	−0,03	−0,01
Tiempo de síntomas, r	−0,09	−0,13	−0,27 a	−0,32 a
Situación laboral, media (DE)
Activo	5,83 (1,25)	1,63 (0,81) a	15,51 (4,71)	15,84 (4,78)
Pasivo	5,69 (1,28)	1,11 (0,58) a	13,88 (3,54)	13,75 (3,45)
Baja laboral	5,72 (1,46)	1,46 (0,52) a	14,74 (4,22)	15,59 (4,68)
Medicación, media (DE)
Sí	5,69 (1,34)	1,53 (0,74)	14,65 (3,53)	14,70 (3,71)
No	5,85 (1,24)	1,42 (0,74)	15,25 (5,05)	15,80 (5,13)
EVA, r	−0,06	−0,23 a	−0,23 a	−0,18 b
Roland, r	−0,19 b	−0,25 a	−0,31 a	−0,33 a

DE: desviación estándar; EVA: escala visual analógica; r: coeficiente de correlación de Pearson.

a p<0,01.
b p<0,05.

Los hombres tenían más movilidad en flexión e inclinaciones laterales, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa; mientras que las mujeres mostraron más movilidad en extensión.
Respecto a la situación laboral, en todos los movimientos se apreció mayor movilidad en los sujetos en situación laboral activa y en baja laboral respecto a los jubilados; pero esta diferencia pudo estar influenciada porque los sujetos en situación activa (media: 45 años) o en baja laboral (46 años) eran más jóvenes que los jubilados (55 años).
El movimiento en extensión fue el único cuyas diferencias fueron significativas en razón del sexo (p<0,01) y de la situación laboral (p<0,01), pero hay que tener en cuenta que lo reducido de este rango de movilidad puede ser la causa de que mínimas diferencias, con poca o nula repercusión funcional, alcancen significación estadística.
La talla estuvo asociada significativamente con mayor movilidad en flexión e inclinaciones laterales, mientras que el peso del sujeto no estuvo correlacionado con la movilidad. El mayor tiempo de síntomas estuvo correlacionado con una disminución de la movilidad, que alcanzó significación estadística en las inclinaciones laterales (p<0,01). En el rango de movilidad no se observaron diferencias significativas entre los sujetos que tomaban y los que no tomaban medicación.
DiscusiónLa muestra recogida para este estudio puede ser heterogénea respecto a la causa de su dolor lumbar y el método de selección de los sujetos no asegura su representatividad, por lo que se debe ser cauto al inferir nuestros resultados a la población general.
La muestra se compuso en un 74% de mujeres y en un 26% de hombres, es decir, una ratio de 2,8 mujeres por hombre. Esta ratio es superior a la que recogen otros estudios sobre lumbalgia^12,20.
Las mujeres expresaban más dolor que los hombres (tabla 4), aunque la diferencia no alcanzó significación estadística, pero sí fue significativa la diferencia en el porcentaje de mujeres que tomaban medicación (56%) respecto al de hombres (24%) (p<0,01). La media de dolor en los hombres que tomaban medicación era de 62 y en las mujeres, 54, lo que podría indicar que, ante un determinado nivel de dolor, las mujeres toman medicación antes que los hombres. No obstante, otros factores personales pueden determinar esta decisión, como la tolerancia a determinados medicamentos o la necesidad de mantener un buen nivel funcional, por ejemplo, para hacer frente a las tareas domésticas, con independencia de la situación laboral.
Respecto a la movilidad, aunque el movimiento en flexión es el más estudiado, no hay acuerdo sobre su correlación con parámetros antropométricos. Mientras que en algunos estudios disminuye significativamente con la edad^21,22,23, es mayor en los hombres^21,24 y está correlacionado con la estatura²¹ y el peso²¹; otros autores no han encontrado diferencias significativas en función de la edad²⁵, sexo^25,26, estatura²⁴ o peso^24,25. En nuestro estudio, el rango de flexión se correlacionó estadísticamente con la edad y la estatura, mientras que no estuvo correlacionado con el sexo o el peso del sujeto.
Tampoco hay acuerdo en la bibliografía sobre el rango normal de flexión lumbar. Mientras que algunos autores consideran normal un valor del Schober modificado a partir de 5cm^25,27, otros no dan ningún valor de normalidad ya que estiman que puede verse influido por múltiples factores individuales²³. En esta muestra, sólo el 25% de los sujetos tenía menos de 5 cm de flexión lumbar, mientras que el 75% podría considerarse dentro de parámetros de normalidad, a pesar de su lumbalgia crónica.
La movilidad en flexión mostró una pequeña correlación con la discapacidad, pero no con el grado de dolor; mientras que los movimientos de extensión e inclinaciones laterales mostraron una mejor correlación tanto con el grado de dolor como con el índice de discapacidad (tabla 6). Algunos estudios muestran que las inclinaciones laterales son el movimiento con mayor asociación con otras variables relacionadas con la lumbalgia²⁸ y otros indican que obtener una ganancia en flexión no puede considerarse un indicador de éxito terapéutico²⁹. La tradicional asociación entre dolor lumbar y limitación del movimiento en flexión es cuestionable.
La moderada asociación encontrada en nuestro caso entre dolor, movilidad y discapacidad concuerda con otros estudios^8,9,21,28. Esta baja correlación hace que el coeficiente de determinación sea pequeño. Por ejemplo, considerando los valores con mayor correlación, tan sólo el 13,3% de la variabilidad en la discapacidad se explica por el dolor, o el 10,8% por la pérdida de movilidad en inclinaciones laterales.
El dolor, la limitación de la movilidad y la discapacidad son manifestaciones destacadas de la lumbalgia, pero, dada su poca correlación mutua, deben considerarse como elementos independientes y deben ser valorados por separado. En la valoración de la movilidad debe tenerse en cuenta no sólo la flexión, sino también la extensión y las inclinaciones laterales.
En la práctica clínica, considerar la mejoría individual de alguno de estos parámetros como un indicador de éxito terapéutico puede ser un error³⁰. En el abordaje fisioterapéutico de estos pacientes, combinar técnicas analgésicas, de mejora de la movilidad y de ergonomía puede permitir obtener unos mejores resultados clínicos.

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