Artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral en paciente joven con necrosis avascular bilateral

Humeral head surface replacement arthroplasty in young patient with bilateral avascular necrosis

L González ^a, F Orient ^a, R Vilarrasa ^a, FE Fontg ^a, I Sañudo <sup>a

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.

Palabras Clave

artroplastia de hombro, escala de Constant, rehabilitación.

Keywords

shoulder arthroplasty, Constant scale, rehabilitation.

Resumen

La artroplastia de recubrimiento de la cabeza humeral está indicada en pacientes con una deformidad leve o moderada de la cabeza del húmero que presentan dolor e impotencia funcional. Presentamos el caso de una paciente joven afectada de necrosis avascular humeral bilateral a la que se le colocó dicha prótesis en ambos hombros. Tras completar el tratamiento rehabilitador, se le realizó una valoración funcional mediante la escala de Constant, obteniendo unos resultados muy favorables respecto a su situación previa a la cirugía. Dadas las ventajas que presenta la artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral (menor incidencia de complicaciones, disminución del tiempo quirúrgico y reducción de la duración del programa rehabilitador) asociadas a los buenos resultados funcionales obtenidos, consideramos que este tipo de prótesis puede ser una buena alternativa a la artroplastia cementada convencional de hombro en pacientes con deformidad leve o moderada de cabeza humeral.

Abstract

Humeral head surface replacement arthroplasty is indicated in patients with a slight or moderate deformity of the humeral head with pain and functional impotence. We present the case report of a young female patient with bilateral humeral avascular osteonecrosis in whom this prosthesis in placed both shoulders. After a rehabilitation program, we made a functional evaluation with the Constant score, obtaining favorable outcomes in relationship to her previous situation. Given the advantages of this arthroplasty (lower incidence of complications, less surgical time and reduction in the length of the rehabilitation program) and the good functional outcome, we consider this type prosthesis to be a good alternative choice to the conventional stemmed arthroplasty of the shoulder in patients with slight or moderate deformity of the humeral head.

Artículo

INTRODUCCIÓNDesde que en los años cincuenta se colocaran las primeras prótesis de hombro modernas para solucionar los problemas derivados de resecciones tumorales de húmero¹, han sido numerosas las modificaciones en la evolución de una artroplastia que trata de restaurar la funcionalidad de una articulación tan compleja como la del hombro.
La prótesis de recubrimiento de cabeza humeral surge en los años setenta como una alternativa a la prótesis cementada de vástago largo convencional, fundamentalmente pensada para el paciente con artritis². Diseñada por Stuart Copeland y empleada en clínica desde 1986³, este modelo de prótesis de recubrimiento articular es sustancialmente diferente de la artroplastia de hombro convencional. Presenta un vástago pequeño con forma de cruz⁴, lo que le proporciona estabilidad a la prótesis. En lugar de cemento, un recubrimiento interno de microesferas cubiertas con hidroxiapatita actúa de catalizador para la osteointegración de la prótesis en la cabeza humeral¹. La hidroxiapatita se reabsorbe a las 2 semanas formándose un tejido óseo no fibroso en la zona de osteointegración de manera que se fijará la prótesis de una manera estable. Para una buena adaptación prótesis-hueso, dispone de diferentes tamaños anatómicos, según el diámetro y la altura de la cabeza humeral⁵, y un diseño exclusivo de su superficie interna le proporciona buena estabilidad durante los movimientos de rotación.
El objetivo de nuestro trabajo es mostrar los resultados funcionales de la artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral y de esta manera dar a conocer un procedimiento quirúrgico poco extendido en nuestro medio.
CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una paciente de 35 años de edad afectada de una necrosis avascular de cabeza humeral bilateral, así como de otras articulaciones como caderas, codos, rodillas y muñecas, secundaria a un tratamiento corticoideo prolongado en el contexto de una enfermedad linfoproliferativa. La paciente presentaba una clínica de dolor intenso con importante limitación funcional en ambos hombros y en las pruebas de imagen se apreciaba una deformidad moderada de las cabezas humerales. Dada la juventud de la paciente, su sintomatología álgica e impotencia funcional y la escasa respuesta a los tratamientos convencionales previos, se decidió la intervención quirúrgica en la que se realizó una hemiartroplastia de recubrimiento de cabeza humeral en el hombro derecho, lado donde presentaba mayor sintomatología.
La paciente realizó el tratamiento rehabilitador durante un periodo de 4 meses, siguiendo el protocolo específicamente diseñado para esta intervención (tabla 1), consensuado con el Servicio de Cirugía Ortopédica que se aplicó desde el posoperatorio inmediato. Al año de la intervención, en la revisión médica en consultas externas se le realizó una valoración funcional mediante la escala de Constant^6,7en ambos hombros: el derecho ya operado y el izquierdo pendiente de protetizar (fig. 1). La escala de Constant es una prueba diseñada específicamente para la valoración funcional del hombro que evalúa 4 parámetros, como son el dolor, el balance articular, la fuerza y la capacidad de realización de las actividades de la vida diaria sobre un máximo de 100 puntos y que, además, se puede ponderar en función de la edad y el sexo del paciente.

TABLA 1. Protocolo de rehabilitación de la artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral

Fig.—1. Prótesis de recubrimiento de la cabeza humeral derecha. Necrosis avascular en la cabeza humeral izquierda.

Nuestra paciente en el hombro derecho presentaba un dolor ligero, un balance articular activo que le permitía una flexión de 150°, una abducción de 120º, una rotación externa de 70°, una maniobra combinada de rotación interna que le permitía llegar con el dorso de la mano a L3 y realizar una fuerza que le permitía levantar 5,5 kg (valorado mediante dinamometría isométrica). Todo esto afectaba a su trabajo y actividad deportiva. En el hombro izquierdo presentaba un dolor intenso, un balance articular activo con el que conseguía una flexión y abducción de 100°, una rotación externa de 30°, una rotación interna hasta L3 y una fuerza de 9,5 kg, lo que repercutía en el trabajo, el deporte y el sueño. La puntuación total en la escala de Constant, ponderada por edad y sexo, sumaba un total de 66,1 puntos en el lado derecho, lo que supone un resultado global bueno, mientras que en el izquierdo era de 49,4, lo que implicaba un resultado global malo.
En febrero de 2006 la paciente fue de nuevo intervenida quirúrgicamente y se le colocó una prótesis de recubrimiento en el lado izquierdo. Realizó el tratamiento rehabilitador según el protocolo durante 3 meses y fue valorada en consultas externas a las 16 semanas posoperatorias. Respecto a la valoración prequirúrgica del hombro izquierdo, el dolor presentó una mejoría subjetiva que pasó de intenso a medio. Los rangos de movilidad activa mejoraron, pasando de una abducción y flexión de 100° a 120° y 140° respectivamente, una rotación externa de 30° a 90° y una rotación interna de L3 a T12. Por el contrario, la fuerza disminuyó de 9,5 a 4,2 kg y seguían estando afectados el trabajo, el deporte y el sueño entre las actividades de la vida diaria. La puntuación total fue de 60,2 frente a los 49,4 puntos de la valoración anterior, lo que supone un resultado global medio.
Nuestra paciente obtuvo 66,1 puntos en el lado derecho y 60,2 en el izquierdo, y se mostraba muy satisfecha con el resultado funcional final.
DISCUSIÓNLa artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral es un modelo de prótesis de uso poco extendido en la práctica clínica habitual. Está indicada en pacientes con artritis reumatoide, artrosis glenohumeral y en general en todas aquellas lesiones que provocan una deformidad leve o moderada de la cabeza humeral y que conllevan dolor y limitación de la movilidad del hombro¹. Las características biomecánicas de esta prótesis hacen que esté contraindicada en aquellos casos con secuelas traumáticas que conllevan gran deformidad de la cabeza humeral o una reserva ósea original insuficiente (menos del 60 %)^2,8. También estará contraindicada su colocación en el resto de situaciones comunes a la implantación de una artroplastia convencional, como son la infección, la insuficiencia muscular severa de cintura escapular, las lesiones neurológicas, etc.
A diferencia de las prótesis convencionales, aquí sólo se reemplazan las superficies articulares dañadas, con lo que se restaura la anatomía con una mínima resección ósea⁴. De esta manera se respeta el canal medular, lo que facilita un hipotético recambio protésico y evita las potenciales complicaciones del vástago largo, como son las fracturas periprotésicas, los émbolos grasos o la hipotensión¹, y es compatible con la artroplastia de codo ipsilateral, opción a tener en cuenta en sujetos con afectación poliarticular, como es el caso de nuestra paciente. Otra ventaja que presenta este tipo de artroplastia es el acortamiento de la duración del acto quirúrgico, lo que disminuye el riesgo de infección; también hay que tener en cuenta que al ser menos invasiva, el sangrado durante la intervención es menor. Además pueden ser útiles en pacientes con deformidad humeral proximal en los que la introducción de un componente estándar obligaría a curvar el vástago o realizar una osteotomía concomitante⁹.
Los resultados obtenidos en este caso están en consonancia con los que se pueden encontrar en la bibliografía. Levy y Copeland⁵ y Levy et al¹⁰ evaluaron los resultados funcionales en pacientes afectados de artritis reumatoide y artrosis que fueron sometidos a esta técnica quirúrgica. Estos pacientes obtuvieron una puntuación en la escala de Constant de 47,9 ± 18 puntos en artritis reumatoide y 58,1 en artrosis, con un índice de satisfacción en ambas en torno al 90 %, que referían estar mejor o mucho mejor.
CONCLUSIONESLa artroplastia de recubrimiento de cabeza humeral puede ser una buena alternativa a la prótesis total de hombro convencional en aquellos pacientes que presenten una deformidad leve o moderada de la cabeza humeral, asociada a importante dolor e impotencia funcional. Una menor incidencia de complicaciones, asociada a la disminución del tiempo quirúrgico y la reducción de la duración del programa rehabilitador, así como la presencia de unos buenos resultados funcionales y de satisfacción por parte del paciente, hacen desde nuestro punto de vista, que este tipo de prótesis sea una buena indicación para pacientes afectados de artrosis glenohumeral moderada o artritis reumatoide.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

Bibliografía

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