Eficacia de un programa de rehabilitación preoperatoria en prótesis total de rodilla
Effectiveness of a pre-surgery rehabilitation program in total knee arthroplasty
S RÓDENAS-MARTÍNEZ a, JF SANTOS-ANDRÉS b, C ABRIL-BOREN c, T USABIAGA-BERNAL c, S ABOUH-LAIS c, JJ AGUILAR-NARANJO b
a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital del Vendrell. Xarxa sanitaria y social de Santa Tecla. Tarragona.España.
b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Joan XXIII. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. España.
c Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Joan XXIII. Tarragona. España.
a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital del Vendrell. Xarxa sanitaria y social de Santa Tecla. Tarragona.España.
b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Joan XXIII. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. España.
c Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Joan XXIII. Tarragona. España.
Palabras Clave
prótesis total de rodilla, rehabilitación.Keywords
total knee arthroplasty, rehabilitation.Resumen
Introducción. Se valora la eficacia de un programa de rehabilitación de artroplastia de rodilla, que incluye educación preoperatoria y una mayor frecuencia en las sesiones de tratamiento, comparándolo con un tratamiento menos frecuente y sin educación previa. Pacientes y método. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en 64 pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla durante el período 2004-2005. Los pacientes se visitaron las 2-3 semanas previas a la intervención y se distribuyeron aleatoriamente en grupo A (tratamiento preoperatorio, n = 29), o grupo B (protocolo habitual, n = 30). El grupo A realizó educación y cinesiterapia pre y postoperatoria que se continúó en régimen ambulatorio diario durante un mes. El grupo B realizó cinesiterapia postoperatoria. Se valoraron los resultados mediante la escala de WOMAC, el test de marcha en 6 minutos, el cuestionario de salud SF-36 y el balance articular previo a la intervención, al mes y a los 6 meses postcirugía. Resultados. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en el WOMAC, SF-36, marcha en 6 minutos y balance articular al mes y a los 6 meses. Los pacientes del grupo A realizaron de forma significativa más sesiones de tratamiento (3,9), aunque invirtieron menos días en completarlo (10,2), diferencia que se incrementa si se suman las tres sesiones de formación previa. Discusión. No existen diferencias entre ambos grupos salvo en el número de sesiones realizadas. Los resultados obtenidos son similares a los encontrados en la literatura. Las diferencias no justifican la aplicación de este programa de formación previa e intensivo por el mayor coste.Abstract
Introduction. The effectiveness of a rehabilitation program in total knee arthroplasty that includes pre-surgery education and a greater frequency in the treatment sessions is evaluated and compared with a less frequent treatment without previous education. Patients and method. A randomized double blind clinical test in 64 patients operated on for total knee arthroplasty during 2004-2005 years was conducted. The patients were evaluated 2-3 weeks pre-surgery and distributed randomly into group A (pre-surgery treatment, n = 29), and group B (no pre-surgery treatment, n = 30). Group A underwent education and post-surgery education and physical therapy and continued in daily outpatient treatment for one month. Group B only had post-surgery therapy three days per week. The results were evaluated with the WOMAC scale, the 6-Minutes Walk test, the SF-36 health questionnaire and the joint balance test prior to surgery, at one month and at six months post-surgery. Results. No significant differences were observed in both groups in the WOMAC, SF-36, 6-Minutes Walk test and joint balance at one month and six months. Group A patients had significantly more treatment (3.9), although they spent fewer days to complete it (10.2), a difference that increases if the three sessions of previous formation are added. Discussion. The results are similar to those of other works and a program of pre-surgery education does not contribute to any benefit to the patient. The results obtained do not justify the cost differences caused by the greater number of sessions of program A, with previous training.Artículo
INTRODUCCIÓNLa gonartrosis es actualmente un problema de salud y la causa más frecuente de sustitución protésica de la rodilla. Los objetivos de la sustitución protésica total de la rodilla (PTR) son aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida1, y como es una práctica cada vez más habitual en los países desarrollados, origina importantes costes directos e indirectos2. Su eficacia está soportada tanto por la evidencia científica como por la práctica clínica habitual, debido a la clara mejoría de la sintomatología artrósica y la satisfacción general de los pacientes3-7.La eficacia de la rehabilitación postoperatoria de los pacientes con PTR está avalada por ensayos clínicos controlados que demuestran que es posible obtener buenos resultados, sobre todo si es precoz e intensiva, y es corresponsable, entre otras razones, de que los resultados funcionales sean ahora mejores que hace 15 ó 20 años8-11.
En la práctica clínica se postula que un programa de rehabilitación preoperatoria podría mejorar los resultados, pero en la actualidad existen pocos ensayos clínicos controlados con una muestra de pacientes suficiente que valore su efectividad.
El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia de un programa de tratamiento de rehabilitación para pacientes que van a ser intervenidos de PTR, que incluye educación preoperatoria y una mayor frecuencia en las sesiones de tratamiento, comparándolo con un tratamiento menos frecuente y sin educación previa.
PACIENTES Y MÉTODOSe realiza un ensayo clínico aleatorizado doble ciego en 64 pacientes que van a ser intervenidos de PTR.
Selección de pacientesDurante el período 2004-2005, en las 2-3 semanas previas a la intervención, un médico del Servicio de Rehabilitación visitó los pacientes que iban a ser intervenidos de PTR por el Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
Se incluyeron en el estudio los siguientes pacientes: a) los pendientes de intervención de PTR por artrosis primaria; b) los que tenían una edad superior a 40 años; c) los que poseían capacidad de marcha con o sin ayuda, d) los que vivían en el área de la provincia, y e) los que dieron su aceptación a participar en el estudio.
Se excluyeron aquellos pacientes con: a) artrosis de etiología no primaria; b) recambio de prótesis previa; c) patología neuromuscular o neurodegenerativa progresiva; d) artritis reumatoide, y e) destino al alta a centro sociosanitario.
Tras obtener el consentimiento informado, los pacientes fueron estratificados en tres grupos en función de la edad (menor de 61 años, de 61 a 70 años y superior a 71 años) y con listas de números aleatorios se distribuyeron al Protocolo A (tratamiento preoperatotorio y más frecuente) o al Protocolo B (tratamiento habitual o control). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la institución.
IntervenciónEl grupo A realizó 3 sesiones preoperatorias los días previos a la intervención. En la primera, el médico rehabilitador explica el proceso operatorio y su evolución postoperatoria a grupos de pacientes y familiares directos o cuidadores, mediante soporte audiovisual. En la segunda, el fisioterapeuta instruye y pone en práctica el programa de ejercicios postoperatorios. En la tercera, el terapeuta ocupacional evalúa el entorno domiciliario e informa de las necesidades y cuidados del paciente durante el postoperatorio. El tratamiento postoperatorio comienza al día siguiente de la intervención y continúa 5 días por semana, en forma ambulatoria tras el alta hospitalaria, durante 4 semanas consecutivas. El protocolo de tratamiento postoperatorio consiste en: el primer día, ejercicios en cama de tobillo (bombeo de tobillos), cuádriceps, glúteos y se trabaja la movilidad en la cama. El segundo día, ejercicios de movilización activa, activo-asistidos y de extensión completa de la rodilla y transferencia cama-silla. Al tercer día se inicia el entrenamiento de la marcha con ayuda de bastones. Del cuarto día al alta hospitalaria se progresa en los ejercicios de movilización de la articulación y potenciación muscular según tolerancia del paciente, marcha sobre superficies planas y escaleras y entrenamiento de las actividades de la vida diaria (AVD). Tras el alta hospitalaria, se realizan ejercicios de potenciación muscular, estiramiento de cuádriceps e isquiotibiales, electroestimulación funcional de cuádriceps, despegamiento de la cicatriz, progresión en la distancia de marcha y en la independencia en las AVD. El grupo B realiza el mismo tipo de ejercicios pero, al alta hospitalaria, en régimen ambulatorio, la frecuencia de tratamiento es de 2-3 sesiones semanales. El número de sesiones, en ambos casos, la determina el médico cuando considera alcanzados los objetivos de movilidad, fuerza y capacidad de marcha (flexión de rodilla de 90° o más con extensión completa y balance muscular entre 4 y 5).
En la primera visita (PREOP) se recogen los datos sociodemográficos y clínicos relevantes12-14, el cuestionario de salud SF-365,6,15-19, la escala de WOMAC20-23, el test de marcha en 6 minutos (M6M)24,25 y el balance articular (BA)26,27.
Los controles y evaluaciones posteriores de los pacientes se realizan al mes (POST 1) y a los 6 meses (POST 6) de la intervención por un médico rehabilitador que desconoce el protocolo seguido.
Instrumentos de medidaLa valoración se realizó por el Cuestionario de Salud SF-365,6,15-19, la escala de WOMAC20-23, el test M6M24,25 y el BA26,27.
La versión española del Cuestionario de Salud SF-36 recoge 8 de los conceptos de salud más importantes: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental y es un método fiable, válido y sensible.
La versión traducida y adaptada a la población española del cuestionario Western Ontario and McMasters Universities (WOMAC) es muy útil para valorar la funcionalidad de la rodilla. Consta de 24 ítems y evalúa 3 dimensiones: dolor (5 ítems), rigidez (2 ítems) y grado de dificultad con ciertas actividades físicas (17 ítems). Se le reconoce buena validez, fiabilidad y sensibilidad en pacientes con artrosis de rodilla y cadera.
El test M6M mide la distancia máxima en metros recorrida por el paciente durante 6 minutos. Utilizado para medir la función física y capacidad de marcha en sujetos con problemas cardiopulmonares, también sirve como medida eficaz en pacientes con artrosis de rodilla. Su sensibilidad es excelente y se incrementa con el tiempo tras la intervención quirúrgica. En nuestro estudio, el test de M6M se realizó en un corredor de 50 metros de largo, se indicó al paciente que caminase lo más rápidamente que pudiese durante 6 minutos y se le permitió utilizar las ayudas para la marcha habituales, adecuar el ritmo de marcha en función del dolor y detenerse en caso necesario.
El BA de la rodilla se mide con un goniómetro manual y el paciente en posición de decúbito supino. La fiabilidad y validez de la medida goniométrica se ha descrito en varios estudios habría que citarlos.
Otros datosAl inicio del estudio se recogieron las siguientes variables sociodemográficas y clínicas: sexo, edad, comorbilidad medida con el índice de Charlson28, presencia de hipertensión arterial, índice de masa corporal, tiempo de evolución de la gonalgia, antecedentes locales previos y tipo, dolor en la extremidad contralateral, antecedente de prótesis de rodilla contralateral, necesidad y tipo de ayudas de marcha, si vivía en ámbito rural o urbano, uso de fármacos analgésicos y la realización de terapia de rehabilitación previa para su gonalgia. En el POST 6 se interrogaba sobre el uso de fármacos analgésicos.
El tamaño de la muestra se ha calculado para poder observar una diferencia entre ambos tratamientos de ± 5 puntos en la dimensión “función” de la escala WOMAC, con una potencia del 80 % y un error tipo I del 5 %.
Análisis estadísticoSe procedió a una estadística descriptiva y a la comparación de los grupos. Se utilizó la prueba de Kolmo-gorov-Smirnov para determinar la distribución normal de las variables continuas y se procedió a comparar las medias con la t de Student o con pruebas no para-métricas (“U” de Mann-Whitney). Para las variables categóricas se utilizó la µ2. Se consideró el nivel de significación estadística p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.3.
RESULTADOSSe procedió al estudio de 64 pacientes, excluyendo a 5 por no cumplir criterios de inclusión, y los 59 restantes se distribuyeron aleatoriamente, en el grupo A 29 pacientes y en el grupo B, 30. Se descartaron dos pacientes del grupo A y dos del grupo B por presentar complicaciones postoperatorias y no seguir el protocolo asignado. No completaron el seguimiento tres pacientes y finalizaron el estudio 52, repartidos en dos grupos de 26 pacientes cada uno (fig. 1).
Fig. 1.-Diagrama de flujo de los participantes. POST 1: valoración al mes de la intervención; POST 6: valoración a los 6 meses de la intervención.
TABLA 1. Características sociodemográficas y clínicas al inicio de la muestra
TABLA 2. WOMAC, SF-36, marcha en 6 minutos y balance articular al inicio del estudio
TABLA 3. Puntuaciones SF-36 al inicio, al mes y a los 6 meses
TABLA 4. Puntuaciones del índice WOMAC al inicio, al mes y a los 6 meses
Los resultados al mes y a los 6 meses y la comparación entre grupos del test M6M, el BA y la duración en días del tratamiento y el número de sesiones realizadas se exponen en las tablas 5, 6 y 7 respectivamente.
TABLA 5. Test de marcha en 6 minutos al inicio, al mes y a los 6 meses
TABLA 6. Balance articular al inicio, al mes y a los 6 meses
TABLA 7. Número de sesiones de tratamiento realizadas
En la valoración inicial no hay diferencias entre ambos grupos en la edad media (71 años con una desviación estándar de 7,8), el uso de ayudas de marcha (54 %) y el consumo de analgésicos (68 % de pacientes consume y el 38 % utiliza varios simultáneamente). Llama la atención que solo el 36 % había realizado tratamiento de rehabilitación previo para su gonartrosis. El 35 % había sido intervenido previamente de una PTR en la extremidad contralateral. Como punto débil del trabajo hay que señalar que se observaron diferencias en el tiempo de evolución (21 pacientes del grupo A frente a 12 del grupo B tenían una evolución inferior a 5 años) y en la presencia de dolor en la extremidad contralateral (22 pacientes del grupo A por 14 del grupo B), lo que podría indicarnos una diferente situación clínica y funcional entre los grupos.
Ambos grupos de tratamiento mejoraron su calidad de vida, la función de su rodilla y la marcha con respecto a la situación previa a la prótesis, pero sin diferencias entre ellos.
Se sugiere que el tratamiento de rehabilitación en la PTR debe ser precoz y controlado para conseguir los mejores resultados posibles29 y existe un gran abanico de protocolos, con intensidades de tratamiento diferentes, que no han demostrado superioridad unos frente a otros8. A pesar de que no existe mucha información sobre la educación previa del paciente, hay pocas dudas de que la información de calidad influye de forma importante y positiva en aspectos como la satisfacción del enfermo, la forma de afrontar las incidencias postoperatorias y la participación activa en el programa de tratamiento y muy probablemente también en los resultados, si bien las revisiones sistemáticas de dichos protocolos sugieren que la rehabilitación preoperatoria no es una intervención eficaz en pacientes con PTR8-10,30-32.
En nuestro caso, un programa de rehabilitación con una pauta de 5 sesiones semanales que incluye formación previa no produjo una mejoría significativa en la calidad de vida y en la función al mes ni a los 6 meses de la intervención, comparado con el tratamiento que no incluía formación y que incluía dos o tres sesiones semanales, excepto para la dimensión de “rigidez” del índice de WOMAC en la revisión al mes (en el grupo A era 2,9 frente a 2,1 del grupo B; p = 0,03), pero se debe tener en cuenta que esta dimensión se valora con solo dos preguntas.
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la valoración del BA. La flexión de la rodilla disminuyó en los dos grupos tras la intervención, pero las diferencias entre grupos a los 6 meses (5°) no son significativas ni clínicamente relevantes. La extensión de la rodilla mejoró progresivamente hasta alcanzar una mejoría de 10 y 11 grados respectivamente, sin diferencias significativas entre grupos.
La pérdida de flexión de 9,4° del grupo A y 2,9° del B a los 6 meses no son significativas, mientras que la ganancia de extensión de 10° y 11,8° respectivamente sí lo son. Es decir, que sin diferencias entre grupos, en cuanto al BA lo significativo es la ganancia en la extensión.
La distancia recorrida en el test de M6M fue menor al mes de la intervención, disminuyó 19,9 metros en el grupo A y 35,5 en el B y aumentó considerablemente a los 6 meses de forma que recorrían 80,2 y 56,1 metros más respectivamente con respecto a la situación inicial, pero las diferencias entre grupos no son significativas. La evolución de la distancia recorrida estaría en relación con las circunstancias de la intervención y se vio penalizada al mes.
Los resultados de nuestro estudio son similares a los publicados en estudios previos donde han utilizado protocolos de tratamiento intensivos similares. Rodgers et al9 evaluaron la eficacia de un tratamiento preoperatorio durante 6 semanas en un grupo de 10 pacientes comparados con un grupo control y sus resultados son semejantes a los nuestros. No encontraron diferencias en la velocidad de marcha, el BA, ni la fuerza isocinética entre ambos grupos a los tres meses de la cirugía y discuten que la escasa muestra podría inducir a error. D’Lima et al10 compararon tres grupos, control, preoperatorio de cinesiterapia con fortalecimiento de las extremidades y programa aeróbico preoperatorio sin encontrar diferencias entre ellos. Más recientemente, Beaupre et al11 llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 131 pacientes con un grupo activo (n = 65) que realizó un programa de educación y ejercicios durante las cuatro semanas previas a la intervención y compararon los resultados con un grupo control que no realizó ningún tratamiento preoperatorio. En los resultados, similares a los de nuestro estudio, no observaron diferencias en el BA, la fuerza, el dolor, la función o la calidad de vida entre ambos grupos, pero los pacientes que realizaron el programa preoperatorio utilizaron con menor frecuencia los servicios de rehabilitación y presentaron menor estancia hospitalaria, aunque de forma no significativa.
Aunque entre los objetivos de nuestro estudio no se contemplaba la valoración de una posible reducción en los días de hospitalización, es probable, a tenor de lo publicado, que un programa de rehabilitación preoperatoria sea efectivo para reducir la estancia hospitalaria. Existen pocos ensayos clínicos controlados al respecto, pero la mayoría concluyen que es posible un menor tiempo de hospitalización y un menor uso de los servicios sanitarios11,33-36.
Más recientemente, un trabajo sobre pacientes en lista de espera de cirugía de PTR, que recibieron un programa educacional y funcional (grupo tratamiento) comparados con un grupo control37, concluyó que el grupo tratamiento mejoraba significativamente la dimensión “función” de WOMAC a los 6 meses y los autores señalaban que podría reducir el impacto negativo de la situación de espera y resultar en un mejor seguimiento de las guías terapéuticas, en las que se recomienda el paracetamol como primer escalón analgésico. En nuestro estudio no se puede demostrar una superioridad de la función en el grupo de tratamiento con respecto al control a los 6 meses, y aunque observamos que el consumo de fármacos analgésicos se reducía en el 38,2 % de los pacientes, sin diferencias entre ambos grupos (33,3 % frente a 25,9 %), consideramos que ello se debe más a la cirugía que al tratamiento de rehabilitación.
Sí que podemos decir que el grupo A realizó de forma significativa más sesiones de tratamiento (3,9), aunque invirtió menos días en completarlo (10,2), pero si al grupo A le sumamos las 3 sesiones de formación previa, la diferencia aumenta, y, puesto que el resultado del tratamiento fue similar, este incremento en el número de sesiones es poco justificable. El tratamiento duró más días en el grupo que lo realiza con una frecuencia menor, pero de forma no significativa, y su relevancia clínica no justificaría la elección de uno u otro protocolo de tratamiento.
Entre las posibles limitaciones del estudio debemos señalar el corto período de seguimiento, la capacidad intrínseca de cada paciente para el aprendizaje del protocolo y la dificultad para poder comparar los resultados ya que, a pesar de las guías prácticas publicadas, no existe un consenso sobre el tratamiento rehabilitador en PTR. En conclusión, los resultados de un programa de tratamiento de rehabilitación con educación preoperatoria y de mayor frecuencia no son superiores al que solo prescribe días alternos, y se puede afirmar que el tiempo dedicado por los profesionales y los costes que de ello se derivan no justifican la educación preoperatoria, no obstante, sería necesaria la realización de futuros estudios que apoyen estos resultados.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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