Efectividad de la neuroestimulación eléctrica percutánea en la desactivación de los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica
Effectiveness of percutaneous electrical nerve stimulation in myofascial trigger point deactivation for chronic low back pain
Ma.L. De la Torre Beldarraín a, E. Gaspar Calvo a, S. Pérez Palomares a, B. Oliván Blázquez a, L. Romo Calvo a, R. García Lázaro a, B. Serrano Aparicio a
a Servicio Aragonés de Salud. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Aragón, España. Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria, Red de Investigación en Actividades de Prevención y Promoción de la Salud en Atención Primaria (Red 06/0018 del Instituto Carlos III de Salud), Zaragoza, Aragón, España.
a Servicio Aragonés de Salud. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Aragón, España. Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria, Red de Investigación en Actividades de Prevención y Promoción de la Salud en Atención Primaria (Red 06/0018 del Instituto Carlos III de Salud), Zaragoza, Aragón, España.
Palabras Clave
Lumbalgia crónica. Dolor miofascial. Neuroestimulación eléctrica percutánea. Puntos gatillo miofasciales.Keywords
Chronic low back pain. Myofascial pain. Percutaneous electrical nerve stimulation. Myofascial trigger points.Resumen
ObjetivoEl objetivo del presente estudio es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico con la neuroestimulación eléctrica percutánea (PENS) y asociar su eficacia a la desactivación de los puntos gatillo miofasciales (PGM) activos.Material y métodosSe trataron 64 personas con lumbalgia crónica inespecífica elegidas aleatoriamente mediante PENS y se realizó un diagnóstico de los PGM activos que presentaban en los rotadores profundos lumbares, el cuadrado lumbar y el glúteo medio. Se midieron cuatro variables: el dolor percibido y la calidad del sueño mediante escala visual analógica, el dolor en los PGM activos mediante algómetro y la calidad de vida con la escala de disfunción para la lumbalgia de Oswestry.ResultadosSe realizó un ensayo antes-después en el que la mejoría obtenida fue significativa en todas las variables medidas en tan sólo nueve sesiones de tratamiento.ConclusionesLa PENS, además de ser una herramienta útil en el tratamiento de la lumbalgia crónica, es eficaz en la desactivación de los PGM activos de la lumbalgia crónica.Abstract
AimThis study has aimed is to evaluate the effectiveness of treating chronic low back pain with percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) and to associate its effectiveness with deactivation of active MTrPs.Material and method64 randomly chosen persons were treated for non-specific low back pain with PENS and the active MTrPs found on the deep lumbar rotator, quadratus lumborum and gluteus medius muscles were diagnosed. Four variables were measured: perceived pain and quality of sleep by means of a visual analogue scale (VAS), active MTrP pain by Algometry; and quality of life with the Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire.ResultsA before/after test was performed in which the improvement achieved was significant for all of the variables measured after only nine treatment sessions.ConclusionsIt can be concluded that PENS not only is a useful tool in the treatment of chronic low back pain but is also effective in the deactivation of active MTrPs.Artículo
IntroducciónHoy en día, la lumbalgia crónica es una patología de alta incidencia en las consultas de Atención Primaria. De hecho, entre el 60 y el 80% de las personas tiene un dolor lumbar a lo largo de la vida. En más del 85% de las lumbalgias no se encuentra causa subyacente, siendo catalogadas como inespecíficas o no complicadas1,2.En la actualidad, una teoría sólida es la que atribuye la causa del dolor musculoesquelético lumbar a un dolor miofascial, debido a la existencia de puntos gatillo miofasciales (PGM) activos3–5. Un PGM es un nódulo hiperirritable de dolor focal a la presión que se encuentra en una banda tensa palpable de músculo esquelético. Microscópicamente está formado por múltiples nodos de contracción, que representan un acortamiento severo y localizado de sarcómeras. La hipótesis más aceptada y desarrollada que explica la etiología de los PGM es la que los considera una disfunción de la placa motora de una fibra muscular esquelética extrafusal, que consiste en una excesiva liberación de acetilcolina, por lo que se concebiría como una disfunción neuromuscular6. Además de dolor, los PGM provocan limitación funcional, debilidad e incoordinación motora.
El tratamiento de la lumbalgia crónica principalmente es farmacológico, ya que provoca un alivio temporal pero está asociado a efectos secundarios por lo que la tendencia actual es la búsqueda de tratamientos alternativos no farmacológicos7. Por esto, las guías de Práctica Clínica recomiendan abordar la lumbalgia desde un enfoque multidisciplario8,2, aplicando diversos tratamientos entre los que destaca por su efectividad la neuroestimulación eléctrica percutánea (PENS)7,9 o diversas técnicas que han demostrado científicamente su efecto sobre los PGM activos, como la punción seca3,5.
La PENS es un tratamiento analgésico que consiste en la aplicación de corriente de baja frecuencia a través de agujas insertadas en la zona dolorosa. Se trata de una estimulación nerviosa sensitiva a nivel de los dermatomas que corresponden a la región dolorosa, cuyo efecto analgésico se basa en la teoría de Melzack y Wall10. Es una técnica que no es dolorosa para los pacientes y que ha demostrado su efectividad para el tratamiento de la lumbalgia crónica frente a otros tratamientos comúnmente utilizados como la neuroestimulación eléctrica transcutánea7,11.
Existen muchas técnicas de tratamiento local de los PGM, que podríamos denominar «una actuación sobre el órgano diana». Entre ellas se encuentra la punción seca, que se ha revelado como una técnica eficaz para inactivarlos12, la inyección de sustancias como anestésicos locales, AINES o toxina botulínica en el PGM. Sin embargo, se ha descrito en la bibliografía el dolor postratamiento provocado por la punción13 y esta técnica se podría catalogar, por lo tanto, como más dolorosa que la electroterapia.
El objetivo principal del presente estudio es evaluar la efectividad del tratamiento del dolor lumbar crónico con la PENS y asociar su eficacia a la actuación sobre la desactivación de los PGM activos.
Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo pragmático antes-después en el que se reclutaron aleatoriamente 64 pacientes diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica basándose en estudios previos7,14,15 a los que se asignó, con tabla de números aleatorios según orden de derivación a las Unidades de Fisioterapia, el tratamiento con PENS. Son pacientes pertenecientes a cuatro centros de salud de Atención Primaria del Servicio Aragonés de Salud de la ciudad de Zaragoza (España) entre julio de 2004 y julio de 2005.
En un estudio antes-después se evalúa la respuesta de un grupo de sujetos a una determinada intervención, en este caso el tratamiento basado en la PENS. No fue posible realizar ningún grupo control placebo ya que la misma inserción de la aguja, tanto si es superficial como profunda, provoca unas aferencias que activan mecanismos de control de dolor a nivel del asta posterior de la médula16.
Se incluyó en el estudio a todo paciente mayor de 18 años diagnosticado de lumbalgia de más de cuatro meses de evolución y que diera su consentimiento tras ser informado para participar en el estudio. Todos los sujetos fueron tratados previamente con tratamiento farmacológico (antinflamatorios y/o analgésicos), refiriendo escasa o discreta mejoría. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: sospecha de fibromialgia o fibromialgia diagnosticada, tratamiento con opioides en los últimos 3 meses, radiología y/o clínica sugestiva de afectación discal, tratamiento no farmacológico concomitante (tipo acupuntura, homeopatía) y todas aquellas enfermedades o circunstancias que, a juicio del investigador, pudieran interferir en los resultados, como patología psiquiátrica, no asunción de las sesiones de tratamiento, etc.
Una vez incluido al paciente en el estudio, se procedió a realizar una medida inicial de las variables dependientes y se realizó un diagnóstico de los PGM activos que presentaba entre la musculatura previamente seleccionada17,18. Estos músculos fueron los rotadores profundos lumbares (musculatura profunda paravertebral), cuadrado lumbar derecho e izquierdo (PGM superficiales) y glúteo medio derecho e izquierdo (PGM 3) según la nomenclatura de Travell y Simons.
Las variables de medida del efecto del tratamiento fueron: 1) Dolor percibido mediante escala visual analógica (EVA); 2) Algometría de los PGM activos de la musculatura seleccionada midiendo la tolerancia a la presión; 3) Calidad del sueño (EVA), y 4) Calidad de vida medida en términos de funcionalidad mediante el test de «disfunción del dolor lumbar de Oswestry».
Respecto a las variables dependientes, el dolor percibido y la calidad del sueño se midieron en tres ocasiones: al inicio, a la mitad del tratamiento (previo a la sexta sesión de PENS) y al final del mismo. La algometría se realizó al inicio y tras el tratamiento, al igual que la funcionalidad con el test de la disfunción del dolor lumbar de Oswestry.
Todas las mediciones de las variables dependientes fueron realizadas por un evaluador ciego.
Se recogieron además otras variables que incluyeron sexo, edad, historia del dolor, medicación, tratamientos previos (farmacológicos, tipo de medicación, tiempo que llevaba tomando la medicación y evolución), antecedentes traumáticos o quirúrgicos y otra patología concomitante. En el momento del estudio, un 60,32% de los sujetos del estudio estaba tomando algún tipo de medicación para el dolor lumbar, bien de forma pautada (39%) o bien por demanda según el dolor (61%), refiriendo escasa o discreta mejoría. El tiempo que estaban tomando medicación abarcó desde 3 semanas (en casos de episodios reagudizados de la lumbalgia crónica) hasta varios años. Esta escasa mejoría de los síntomas de la lumbalgia crónica inespecífica con el tratamiento farmacológico es lo que nos conduce a la búsqueda de un tratamiento alternativo no farmacológico.
El tratamiento mediante PENS consistió en la aplicación de corriente de baja frecuencia (4 Hz), a través de 8 agujas de acupuntura de 0,3×15 mm que se introdujeron a 2–4 cm de profundidad, y se distribuyeron a nivel de los dermatomas de L2 a L5, según aparece en la imagen 1. La duración del impulso fue de 300 ms, con un equipo portátil utilizado habitualmente en Atención Primaria. Se realizó un total de 9 sesiones, distribuidas en tres semanas, tres sesiones semanales en días alternos. La duración de cada sesión fue de 30 min.
Para minimizar la variabilidad interprofesional hubo un entrenamiento previo de los investigadores en la realización de la terapia17,19, así como la unificación en la forma de la medición de las variables.
ResultadosSe captaron 52 mujeres (81,3%) y 12 hombres (18,8%), con una media de edad de 45,76 años, con una desviación típica de 14,68. De los 64 pacientes incluidos en el estudio, se produjeron 3 abandonos. En la tabla 1 se muestran las variables recogidas al inicio del estudio.
Tabla 1. Valores iniciales del grupo de estudio
| Variables | |
| Sexo | |
| Hombre | 18,8% |
| Mujer | 81,3% |
| Edad | |
| Menor de 40 años | 34,4% |
| Entre 40 y 60 años | 45,3% |
| Mayor de 60 años | 20,3% |
| Ocupación: | |
| Sedentario | 23,4% |
| Bipedestación | 25% |
| Trabajo físico | 48,5% |
| Tiempo de evolución: | |
| 0-3 meses | 15,6% |
| 3-6 meses | 25% |
| 6-12 meses | 15,6% |
| Más de un año | 43,7% |
| Episodios antiguos: | |
| Sí | 87,5% |
| No | 12,5% |
| Medicación | |
| Sí | 60,32% |
| No | 39,68% |
| Dolor percibido inicial (media de valores iniciales EVA) | 6,27 (±1,68) puntos |
| Calidad del sueño inicial (media de valores iniciales EVA) | 3,75 (±2,95) puntos |
| Algometría (media valores iniciales) | |
| Rotador paravertebral derecho | 6,38 (±2,17) kg/cm2 |
| Rotador paravertebral izquierdo | 5,97 (±2,37) kg/cm2 |
| Cuadrado lumbar derecho | 5,26 (±2,39) kg/cm2 |
| Cuadrado lumbar izquierdo | 5,54 (±2,60) kg/cm2 |
| Glúteo medio derecho | 5,71 (±2,79) kg/cm2 |
| Glúteo medio izquierdo | 5,63 (±2,97) kg/cm2 |
EVA: escala visual analógica.Se ha encontrado que todos los pacientes (100%) presentaron al menos un PGM activo, siendo la localización más frecuente el músculo cuadrado lumbar (98%).
En la tabla 2 se exponen los valores medios del dolor percibido, medido mediante EVA, al inicio, a la mitad y al final del tratamiento. Al ser una distribución no normal, se ha utilizado para su cálculo el test de Friedman (estadístico no paramétrico). Como se puede observar, la diferencia entre las tres medidas es significativa.
Tabla 2. Dolor percibido (mediante escala visual analógica): valores medios al inicio, a la mitad y al final del tratamiento
| Inicial | Mitad | Final | p-valor | |
| Dolor percibido | 6,27 (±1,68) | 4,93 (±2,11) | 3,80 (±2,33) | 0,00 * |
Estadístico utilizado: test de Friedman.
* Diferencia estadísticamente significativa.
En la tabla 3 se exponen los valores medios en la calidad del sueño, medido mediante EVA, al inicio, a la mitad y al final del tratamiento. Al ser una distribución no normal, se ha utilizado para su cálculo el test de Friedman (estadístico no paramétrico). La diferencia entre las tres medidas es significativa.
Tabla 3. Calidad del sueño (mediante escala visual analógica): valores medios al inicio, a la mitad y al final del tratamiento
| Inicial | Intermedio | Final | p-valor | |
| Calidad del sueño | 3,75 (±2,95) | 2,74 (±2,76) | 2,01 (±2,55) | 0,00 * |
Estadístico utilizado: test de Friedman.
* Diferencia estadísticamente significativa.
En la tabla 4 se presentan los resultados de las mediciones del dolor mediante algómetro en los PGM activos de los rotadores cortos paravertebrales, los cuadrados lumbares y los glúteos medios. Si hay menos dolor en el punto gatillo, los valores de la medición del algómetro serán mayores ya que habrá aumentado el umbral de tolerancia. Se ha calculado la mejoría mediante la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, ya que la distribución no es normal. En todas la mediciones la diferencia entre la algometría inicial y final es significativa, excepto en la de los rotadores cortos.
Tabla 4. Valores medios en la diferencia de las algometrías iniciales y finales
| Inicial | Final | p-valor | |
| Paravertebral derecho | 6,50 (±2,25) | 7,34 (±4,87) | 0,08 |
| Paravertebral izquierdo | 6,08 (±2,40) | 8,32 (±5,48) | 0,09 |
| Cuadrado lumbar derecho | 5,28 (±2,37) | 6,20 (±3,86) | 0,00 * |
| Cuadrado lumbar izquierdo | 5,65 (±2,61) | 6,22 (±3,51) | 0,00 * |
| Glúteo medio derecho | 5,71 (±2,73) | 6,06 (±3,78) | 0,00 * |
| Glúteo medio izquierdo | 5,65 (±2,96) | 6,01 (±3,57) | 0,00 * |
Estadístico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.
* Diferencias estadísticamente significativas.
Respecto a la calidad de vida medida en términos de funcionalidad mediante el test de «disfunción del dolor lumbar de Oswestry», se ha considerado mejoría la diferencia entre la medición inicial y final. Un valor negativo indica mejoría, y ésta es mayor cuanto mayor sea la diferencia entre las medidas iniciales y finales. Se estudiaron los siguientes ítems: cuidados personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie, vida social. Tal y como se puede observar en la tabla 5, hay diferencias significativas respecto a la mejoría en la calidad de vida medida en términos de funcionalidad en todos los ítems. El estadístico utilizado también ha sido la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.
Tabla 5. Valores medios en la diferencia de la medición inicial y final de las variables del test de «Disfunción de la lumbalgia crónica de Oswestry»
| Cuidados personales | Levantar peso | Andar | Estar sentado | Estar de pie | Vida social | |
| Diferencia al final y al inicio del tratamiento en los ítems de escala de Oswestry | −0,37 | −0,58 | −0,17 | −0,21 | −0,26 | −0,73 |
| p-valor | 0,03 * | 0,01 * | 0,04 * | 0,00 * | 0,00 * | 0,00 * |
Estadístico utilizado: prueba de los rangos con signo de Wilcoxon.
* Diferencias estadísticamente significativas.
En términos de relevancia clínica, se consideró como mejoría una disminución del dolor en la EVA del 40% o más. En la tabla 6 se muestran los resultados de mejora.
Tabla 6. Relevancia clínica
| No de pacientes que disminuyen el 40% o más en el dolor EVA | Porcentaje de pacientes que disminuyen el 40% o más en el dolor EVA | |
| PENS | 28 | 53,85% |
PENS: neuroestimulación eléctrica percutánea.Se ha calculado también si existen diferencias significativas en la mejoría según otras variables recogidas en este estudio, como la edad, el sexo de los pacientes, la ocupación y el tiempo de evolución, no hallándose diferencias significativas.
DiscusiónLos resultados de nuestro estudio respecto a la eficacia de la PENS en el tratamiento de la lumbalgia crónica en las variables de dolor y calidad del sueño confirman la bibliografía de referencia7,9, que sitúan a la PENS como técnica analgésica de elección por su efectividad.
La mejoría clínica encontrada junto con los cambios de sensibilidad a la presión ocurridos en los PGM confirman los estudios previos, desde la primera mitad del siglo xx de la Dra. Travell hasta las publicaciones más recientes20, en los que se identifica una estrecha relación entre la lumbalgia y el síndrome de dolor miofascial.
Las diferencias significativas encontradas en las medidas algométricas en los PGM activos de los sujetos tratados con PENS, en los que no se ha realizado ningún tratamiento local sobre el PGM se podrían explicar por mecanismos tales como la inhibición central a nivel metamérico, no ya atendiendo a la analgesia en la percepción nociceptiva (al disminuir las señales amplificadas de dolor desde tejidos dañados hacia la médula espinal y centros superiores), sino en términos de transmisión nociceptiva a nivel medular, conexiones interneuronales a nivel medular suprasegmentario e infrasegmentario que corresponden al nivel metamérico del PGM existente, circuito fundamental en la neurofisiología del PGM.
Se producirían además unas aferencias provocadas por la propia inserción de la aguja, tanto si es superficial como profunda, que activarían mecanismos de control de dolor a nivel del asta posterior de la médula16. Es por esto que no hemos realizado en nuestro estudio ningún grupo placebo además de que ya ha sido demostrada la efectividad de la PENS en estudios anteriores con grupo control7,11.
La edad avanzada no ha sido un criterio de exclusión en nuestro estudio, lo cual podría constituir un factor modificador del efecto. En personas de mayor edad y lumbalgia crónica inespecífica es probable que existan problemas degenerativos de diferente intensidad u otras alteraciones de la estática con sobrecarga de estructuras capsuloligamentarias, que podrían participar también en el dolor. Constituye nuestro estudio un ensayo pragmático, realizado en condiciones reales por lo que los resultados son fácilmente extrapolables a una población que se podría encontrar en la práctica habitual de los centros de salud de Atención Primaria.
En conclusión, se podría decir que, en la muestra estudiada, la PENS es una técnica efectiva en el tratamiento de la lumbalgia crónica, ya que en nueve sesiones se han obtenido resultados de mejoría estadísticamente significativos. Además, la PENS ha demostrado su eficacia en la desactivación de PGM activos, resultando más sencilla su aplicación que otras técnicas que tienen una actuación local sobre el PGM, como la punción seca que requiere una mayor destreza y habilidad por parte del terapeuta, tanto en la detección como en el propio tratamiento del PGM21.
AgradecimientosLos autores agradecen el asesoramiento estadístico de Eva Andrés y los comentarios científicos y metodológicos de Jesús Magdalena, J.M. Vergara y Orlando Mayoral y a la Asociación para la Investigación de la Dicapacidad Motriz (AIDIMO).
Financiación
Proyecto financiado por el Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria (RedIAPP RD06/0018 del Instituto de Salud Carlos III y B46 de la Consejería de Ciencia, Tecnología y Universidad del Gobierno de Aragón).
Autor para correspondencia.
B. Oliván Blázquez
Bibliografía
1.Castro MP, Louro A. Lumbalgia. Guías Clínicas 2002; 2 (15). Disponible en http://www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.asp. Consultado 12 de marzo del 2008.2.Waddell G. Subgroups within “non specific” low back pain. J Rheumatol. 2005;32:395-396.
Medline
3.Wheeler A. Myofascial pain disorders: Theory to therapy. Drugs. 2004;64:45-62.
Medline
4.Graff-Radford SB. Myofascial pain: Diagnosis and management. Curr Pain Headache Rep. 2004;8:463-467.
Medline
5.Simons DG, Mense S. Diagnosis and therapy of miofascial trigger points. Schmerz. 2003;17:419-424.
Medline
6.Simons DG, Mense S. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. Manual de los puntos gátillo. Segunda edición. Madrid. Editorial Panamericana. 2002.
7.Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Henderson BN. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: A randomized crossover study. JAMA. 1999;281:818-823.
Medline
8.Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Henderson BN. Hildebrandt J, Ursin H, Mannion AF, Araksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. European guidelines for the management of non-specific low back pain. European Commission. Directorate General Research. Nov 2004.
9.Yokoyama M, Sun X, Oku S, Taga N, Sato K, Mizobuchi S. Comparison of percutaneous electrical nerve stimulation with transcutaneous electrical nerve stimulation for long-term pain relief in patients with chronic low back pain. Anesth Analg. 2004;98:1552-1556.
Medline
10.Yáñez D, Amate JM, Castellote J. Tratamiento no farmacológico del dolor: TENS, PENS y Neuroestimlación. Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de Publicaciones, 2000.
11.Ghoname EA, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Craig WF, Noe CE. Percutaneous electrical nerve stimulation: An alternative to T.E.N.S. in the management of sciatica. Pain. 1999;83:193-199.
Medline
12.Furlan A, Van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B. Acupuncture and dry-needling for low back pain: An up dated systematic review within the frame work of the Cochrane collaboration. Spine. 2005;30:944-963.
Medline
13.Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil. 1994;73:256-263.
Medline
14.White PF, Ghoname EA, Ahmed HE, Hamza MA, Craig WF, Vakharia AS. The effect of montage on the analgesic response to percutaneous neuromodulation therapy. Anesth Analg. 2001;92:483-487.
Medline
15.Weiner DK, Rudy TE, Glick RM, Boston JR, Lieber SJ, Morrow L. Efficacy of percutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain older adults. J Am Geriatr Soc. 2003;51:599-608.
Medline
16.Ceccherelli F, Rigoni MT, Gagliardi G, Ruzzante L. Comparison of superficial and deep acupuncture in the treatment of lumbar myofascial pain: A double-blind randomized controlled study. Clin J Pain. 2002;18:149-153.
Medline
17.Njoo KH, Van der Does E. The occurrence and inter-rater reliability of myofascial trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius: A prospective study in non-specific low back pain patients and controls in general practice. Pain. 1994;58:317-323.
Medline
18.De Franca GG, Levine LJ. The quadratus lumborum and low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14:142-149.
Medline
19.Hsieh CY, Hong CZ, Adams AH, Platt KJ, Danielson CD, Hoelhler FK. Interexamineter reliability of the palpation of trigger points in the trunk and lower limb muscles. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:258-264.
Medline
20.Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol. 2004;14:95-107.
Medline
21.Mayoral O. Fisioterapia invasiva del síndrome de dolor miofascial. Fisioterapia. 2005;27:69-75.
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