Resultados de un protocolo de rehabilitación respiratoria para pacientes sometidos a cirugía abdominal alta

Results of a respiratory rehabilitation protocol for patients undergoing upper abdominal surgery

R Coll ^a, R Boque ^a, MA Pachá ^b, MT Pascual ^a, JM Sastre ^b, A Alastrué <sup>b

a</sup> Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
^b Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Palabras Clave

complicaciones pulmonares postoperatorias, rehabilitación respiratoria, cirugía abdominal alta.

Keywords

postoperative pulmonary complications, respiratory rehabilitation, high abdominal surgery.

Resumen

Introducción y objetivos. Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) comportan un incremento en la morbimortalidad y en la estancia hospitalaria. Aunque la rehabilitación pulmonar reduce el porcentaje de CPP, no es posible aplicarla de manera generalizada en todos pacientes sometidos a cirugía abdominal. Nuestro propósito ha sido evaluar la eficacia de un protocolo terapéutico para reducir la incidencia de CPP. Pacientes y métodos. Se estudiaron prospectivamente 115 pacientes (62,6 ± 15,4 años) sometidos a cirugía abdominal procedente de un equipo quirúrgico colaborador. Los pacientes se estratificaron en 3 grupos (bajo, intermedio, elevado) según el riesgo predecible para sufrir CPP, teniendo en cuenta los factores de riesgo: edad, tabaquismo, índice de masa corporal, presencia y severidad de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, duración prevista de la cirugía y tipo de cirugía. Se aplicó un protocolo de rehabilitación respiratoria que incluía ejercicios de expansión torácica para los niveles bajo, aerosolterapia para los del grupo intermedio y para los de riesgo elevado una pauta de fisioterapia respiratoria aplicada por el fisioterapeuta. Resultados. Un 51 % de los pacientes tenían un riesgo bajo, un 34 % moderado y un 24 % elevado. Las CPP se presentaron en un 10 % de los casos. Los pacientes que presentaban riesgo prequirúrgico leve precisaron menos días de ingreso comparados con los de riesgo moderado-alto (10,48 ± 7,3 frente a 14,46 ± 11,5; p < 0,05) y tenían una tendencia a complicarse menos (7,1 % frente a 13,2 %; p = 0,2). Conclusión. La aplicación de un protocolo para la prevención de CPP permite racionalizar los recursos humanos y materiales de un programa de rehabilitación respiratoria.

Abstract

Introduction and objectives. Postoperative pulmonary complications (PPCs) are associated with increased morbidity, mortality and hospital stay. Although pulmonary rehabilitation reduces the rate of PPCs, it cannot be systematically provided among all patients undergoing abdominal surgery. We have aimed to evaluate the efficacy of a therapeutic protocol to reduce the incidence of PPCs. Patients and methods. A prospective study of 115 patients (62.6 ± 15.4 years) undergoing abdominal surgery from an associated surgical team was carried out. The patients were stratified into 3 groups (low, intermediate and high) according to their predicted risk of developing PPC considering the risk factors of age, smoking, body mass index, chronic obstructive pulmonary disease, predicted length of the surgery and type of surgery. A pulmonary rehabilitation protocol was applied. This included thoracic expansion exercises for the low level of risk, inhaled therapy for the intermediate group, and an individualized respiratory physical therapy program for the high risk patients. Results. A total of 51 % were low risk patients, 34 % intermediate and 24 % were high risk. The incidence of PPCs was 10 % in general. Those patients with lower risk required a shorter hospital stay than those with intermediate and high risk (10.48 ± 7.3 vs. 14.46 ± 11.5; p < 0.05) and had a tendency for lower PPC rate (7.1 % vs. 13.2 %; p = 0.2). Conclusions. A specific protocol designed to prevent PPC allows for better distribution for human and material efforts for a respiratory rehabilitation program.

Artículo

INTRODUCCIÓNLas complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) son una causa frecuente de morbimortalidad postoperatoria. Las complicaciones postoperatorias más importantes son debidas a la presentación de atelectasias, neumonía, insuficiencia respiratoria y a una exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica. Los datos que aporta la literatura remarcan un aumento de la estancia hospitalaria, que oscila de una a cuatro se-manas^1,2, y una incidencia de CPP entre un 6 y un 76 %³. La incidencia de las complicaciones depende del tipo de cirugía, la presencia de factores de riesgo y los criterios para definir a las CPP. Lawrence et al⁴ analizan una cohorte retrospectiva de 8.930 pacientes sometidos a cirugía ortopédica por fractura de fémur encontrando a 1.737 sujetos (19 %) con complicaciones médicas postoperatorias. Las complicaciones pulmonares graves ocurrieron en 229 pacientes (2,6 %) y las complicaciones cardíacas graves en 178 pacientes (2 %). Datos similares se hallaron en un estudio que incluyó una serie de 2.964 pacientes sometidos a cirugía electiva no cardíaca, donde 53 pacientes presentaron complicaciones pulmonares y en 64 pacientes fueron cardíacas⁵.
Entre las estrategias para reducir las CPP destacan las actuaciones específicas pulmonares que incluyen el abandono del tabaco y diversas modalidades de ejercicios de expansión pulmonar⁶. El incremento de intervenciones abdominales por parte de los servicios quirúrgicos, así como las repercusiones tanto clínicas como económicas de las CPP obligan a aplicar las medidas de prevención y tratamiento a nuestro alcance de manera racional. Como la gran mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal y torácica podrían ser candidatos a un tratamiento de rehabilitación respiratoria⁷, es obligatorio establecer una estratificación del riesgo para CPP, y de esta forma poner el tratamiento más oportuno a cada tipo de paciente. Por su parte los servicios de rehabilitación que deben prestar medidas para minimizar las posibles CPP pueden quedarse desbordados si se aplican técnicas de fisioterapia respiratoria individualizada para todos los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía que comporte un mínimo de riesgo para complicaciones pulmonares.
El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia de un protocolo de rehabilitación respiratoria en pacientes sometidos a cirugía abdominal alta electiva, cuyo protocolo estratifica el riesgo preoperatorio de los pacientes y propone actuaciones terapéuticas diferentes. Como objetivo principal se establece comprobar si existen diferencias en el número de CPP según la estratificación del riesgo para CPP, y como objetivo secundario determinar si se dan variaciones en la estancia hospitalaria entre los diferentes estadios.
PACIENTES Y MÉTODOSe estudiaron prospectivamente 115 pacientes consecutivos sometidos a cirugía abdominal procedente de un mismo equipo quirúrgico. La edad media fue de 62,6 ± 15,4 años, de los cuales el 54,1 % eran varones. Los pacientes se estratificaron en 3 grupos según el riesgo predecible para sufrir una CPP. Para cada uno de los factores de riesgo se aplicó una puntuación de acuerdo con las valoraciones descritas por nosotros previamente⁸. Los parámetros considerados fueron: cirugía abdominal alta, edad superior a 60 años, obesidad, previsión de duración de la intervención quirúrgica, tabaquismo y antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). De la suma de todas las puntuaciones se obtiene una calificación que clasifica el riesgo previsto de CPP en bajo, intermedio o elevado (tabla 1).

TABLA 1. Estratificación del riesgo quirúrgico

Los pacientes de riesgo bajo eran entrenados para realizar ejercicios de hiperinsuflación pulmonar mediante un espirómetro incentivado 10 veces o durante diez minutos cada hora. Se evitan maniobras de hiperventilación y se excluyen las dos horas posteriores de las comidas y durante el sueño. Las instrucciones y la supervisión del tratamiento fueron realizadas por el personal de enfermería de la planta de hospitalización del Servicio de Cirugía. Los pacientes de riesgo intermedio recibieron la misma pauta de espirometría incentivada que los pacientes de riesgo bajo, y si el paciente era fumador o estaba diagnosticado de EPOC se le administraba aerosolterapia (suero fisiológico + 500 mg de bromuro de ipratropio + 3 ml de mesna) con el fin de facilitar el aclaramiento mucociliar de las vías aéreas. Si el paciente estaba diagnosticado de asma bronquial o tenía antecedente de hiperactividad bronquial se excluía la administración de mesna. Esta pauta era prescrita y administrada en la planta de hospitalización de cirugía por el equipo quirúrgico responsable del paciente. Los pacientes de riesgo elevado eran evaluados por el servicio de rehabilitación que diseñaba el plan terapéutico que aplicaba un fisioterapeuta experto en patología respiratoria. Las pautas de rehabilitación incluían las descritas para los pacientes de riesgo bajo e intermedio, además de medidas de fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios más adecuados. También se aplicaban ejercicios básicos de cinesiterapia, con el fin de mantener una fuerza muscular y un balance articular adecuados⁹ (tabla 2).

TABLA 2. Tratamiento según riesgo quirúrgico

El diagnóstico de CPP se sospechaba por la presentación de signos clínicos (fiebre, aumento de secreciones bronquiales, disnea, etc.) que obligaban a solicitar pruebas complementarias y/o a aplicar un tratamiento médico específico. Como diagnósticos de complicaciones pulmonares postoperatorias se incluyeron: atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, bronquitis aguda, broncoespasmo, derrame pleural y tromboembolismo pulmonar.
Estudio estadísticoPara el análisis estadístico de la muestra se utilizó el paquete estadístico SPSS^® versión 12.0.1 para Win-dows^®. Para determinar la relación entre variables categóricas se ha utilizado el estadístico ji cuadrado. Para las variables cuantitativas continuas se ha aplicado el modelo lineal o no paramétrico más adecuado en función del cumplimiento de los criterios de aplicación (análisis de la varianza). Se tomó como estadístico significativo un valor de p inferior a 0,05.
RESULTADOSDe los 109 pacientes incluidos en el estudio, 56 (51,3 %) fueron catalogados como pacientes de riesgo bajo para presentar complicaciones pulmonares postoperatorias, 37 pacientes (33,9 %) lo fueron de riesgo moderado y 16 (14,6 %) eran incluidos como pacientes de riesgo elevado. Seis pacientes (5,2 %) no pudieron ser evaluados por diferentes motivos. Las complicaciones pulmonares postoperatorias globales de los tres grupos fueron del 10 %. En el grupo de riesgo bajo hubo complicaciones en 4 pacientes (7,1 %), en el grupo de riesgo intermedio 3 (8,1 %) y en el grupo de riesgo alto las complicaciones pulmonares postoperatorias las presentaron 4 pacientes, representando un 25 % del total. Las diferencias en la incidencia de complicaciones entre los tres grupos no resultaron estadísticamente significativas (tabla 3). En ninguno de los grupos se presentó un caso de fallecimiento. Los pacientes con un riesgo prequirúrgico bajo precisaron menos días de ingreso en comparación con los pacientes de los grupos de riesgo moderado y alto (10,48 ± 7,3 frente a 14,46 ± 11,5; p < 0,05) y una tendencia a sufrir menos complicaciones (7,1 % frente a 13,2 %; p = 0,2). Las complicaciones fueron cuadros de bronquitis aguda en un 30 %, atelectasia en un 30 %, neumonía en un 20 %, derrame pleural en un 10 % e insuficiencia respiratoria aguda en un 10 %.

TABLA 3. Incidencia de las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio

DISCUSIÓNLas CPP tras la cirugía abdominal son una causa frecuente de morbimortalidad que a menudo se infravalora. Los factores de riesgo de desarrollar CPP se relacionan tanto con las características y hábitos del paciente (edad, tabaquismo, EPOC, asma bronquial, obesidad y el estado de salud general previo) como con el procedimiento al que va a ser sometido (localización de la cirugía, duración, tipo de relajantes musculares y anestésicos utilizados, inmovilización y presencia de dolor postquirúrgico)^10,11.
La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias varía de una serie a otra. Las atelectasias entre un 20 y un 69 % y las neumonías entre un 9 y un 40 % de los casos reflejan la enorme disparidad de criterios que existe a la hora de definir una complicación pulmonar postoperatoria. Además de definirlas, si el estudio hace una búsqueda protocolizada de posibles complicaciones (radiología de tórax, gasometría arterial, etc.) los resultados serán diferentes a los del estudio que basa los hallazgos de complicaciones pulmonares postoperatorias en la presencia de signos clínicos sospechosos. Este ha sido el caso del presente estudio, donde las exploraciones se solicitaron en función de la existencia de signos clínicos. Las recomendaciones más recientes indican que son verdaderas complicaciones aquéllas que obligan a realizar cambios terapéuticos y las que prolongan la estancia hospitalaria o aumentan la morbimortalidad. Smetana¹² en una revisión sobre este tema recomienda que las intervenciones no farmacológicas estén presentes en el preoperatorio y en el postoperatorio. En el preoperatorio, este autor, recomienda la supresión del tabaco 8 semanas antes de la intervención, e iniciar la educación del paciente para el aprendizaje de las maniobras de expansión pulmonar, y en el postoperatorio añadir a la espirometría incentiva ejercicios de respiración profunda.
El mecanismo básico de las CPP viene facilitado por el tiempo que el paciente precise estar en la posición de decúbito supino, añadido a la presencia de disfunción del diafragma¹³ y a la falta de insuflación pulmonar que se produce en el postoperatorio. Durante el postoperatorio la capacidad vital y la capacidad residual funcional disminuyen, el patrón ventilatorio se hace más superficial y se reduce la capacidad para la eliminación de secreciones bronquiales. Estos cambios son más relevantes cuanto más cercano es el abordaje quirúrgico del diafragma¹⁰. Además, la función ciliar, la producción de surfactante pulmonar y la función macrofágica de la mucosa respiratoria están también alteradas en el postoperatorio, con lo que decrece la eficacia de la tos y se incrementan los riesgos asociados de la retención de secreciones bronquiales.
La administración de mucolítico en los sujetos con bronquitis crónica está cuestionada. Sin embargo, Poole y Black¹⁴, en una revisión sistemática de la acción de los mucolíticos en pacientes con bronquitis crónica o EPOC, concluyen que se asocian con una pequeña disminución de las exacerbaciones agudas y una reducción algo mayor en el número total de días de discapacidad; sin embargo, la evidencia de utilidad de los mucolíticos por vía aerosólica es aún más limitada¹⁵. Utilizando sulfonato de mercapto-etano (mesna) por vía aerosólica, manteniendo las proporciones con el disolvente para conservar la osmolaridad recomendada y con la exclusión de los pacientes asmáticos o con antecedentes de hiperreactividad bronquial no hemos hallado efectos adversos en nuestra serie. Por otro lado, la aplicación de espirometría incentivada es aún motivo de controversias. Gosselink et al¹⁶, en pacientes sometidos a cirugía torácica por cáncer de pulmón y cirugía de esófago, encuentran que el añadir espirometría incentivada a la fisioterapia respiratoria (ejercicios respiratorios, huffing y tos) no reduce el número de complicaciones ni la estancia hospitalaria. Respecto a la eficacia de la fisioterapia respiratoria en el paciente quirúrgico, la situación es semejante. Pasquina et al¹⁷ no hallan beneficios en la aplicación de un programa de fisioterapia respiratoria en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Mackay et al¹⁸ no encuentran una reducción en la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía abdominal al añadir ejercicios de respiraciones profundas y técnicas de aclaramiento de secreciones bronquiales a la práctica de movilizaciones precoces. Una reciente revisión sistemática sobre la aplicación de fisioterapia respiratoria en la prevención de complicaciones pulmonares tras la cirugía abdominal halla escasos estudios que evidencien la eficacia de la profilaxis con fisioterapia respiratoria¹⁹. Estos autores concluyen que el uso rutinario de fisioterapia respiratoria en la cirugía abdominal no parece justificado. Sin embargo, Varela et al²⁰, en una serie de pacientes sometidos a cirugía resectiva, hallan una reducción en la incidencia de atelectasias postoperatorias sin un mayor coste económico. Recientemente Gómez et al²¹, en un estudio prospectivo en el que incluyeron a 30 pacientes afectos de EPOC descartados inicialmente para cirugía de resección por presentar una alteración importante de la función pulmonar, pudieron rescatar para la cirugía a un número elevado de pacientes (80 %) con un programa intensivo farmacológico y de fisioterapia respiratoria.
Por otro lado, la prevención antes, durante y después del acto quirúrgico disminuye claramente el riesgo de CPP, si bien es difícil establecer con qué peso actúa cada una de las estrategias posibles²². Con frecuencia iniciar pautas de fisioterapia respiratoria antes de la intervención no es posible, bien por el carácter urgente de la operación, como por la falta de acceso a ellas o simplemente porque no es ésta una demanda habitual por parte del equipo quirúrgico. Es en el ámbito postoperatorio o incluso tras aparecer una complicación respiratoria cuando se genera la demanda de medidas no farmacológicas que puedan ayudar a la mejoría clínica como tratamiento adyuvante al meramente médico.
El objetivo fundamental del protocolo ha sido poder dar una asistencia rehabilitadora adecuada a todos los pacientes que ingresaron para ser sometidos a cirugía abdominal. Para el éxito de un protocolo de estas características se requiere la colaboración del equipo quirúrgico y del personal de enfermería del área quirúrgica. Aquellos pacientes con riesgo moderado-alto tuvieron una estancia hospitalaria más larga que los de riesgo previsto bajo y con un porcentaje de complicaciones mayor, lo que indica que es el grupo que precisa de mayores atenciones rehabilitadoras. Con la aplicación del presente protocolo, el servicio de rehabilitación solo debió atender al 14,7 % de la población estudiada, mientras que el restante 85,3 % fue atendido de manera protocolizada por parte de la enfermería de la planta de hospitalización quirúrgica, sin que la incidencia de complicaciones aumentara.
Limitaciones del estudioEl presente estudio presenta una limitación al tratarse de un estudio de cohorte e incluir un número de pacientes relativamente bajo. No se ha incluido un grupo control por cuestiones éticas, ya que existen evidencias de que el tratamiento no farmacológico es útil para reducir los riesgos de complicaciones pulmonares postoperatorias.
CONCLUSIONESLa aplicación de un protocolo para la prevención de las complicaciones pulmonares postoperatorias permite racionalizar los recursos humanos y materiales de un programa de rehabilitación respiratoria en el paciente quirúrgico sometido a cirugía abdominal. Aquellos pacientes etiquetados de riesgo moderado o alto para la presentación de CPP presentan una estancia hospitalaria mayor, con una tendencia a complicarse más. Por este motivo, este grupo de pacientes es en el que el Servicio de Rehabilitación debe invertir más recursos para su tratamiento. Sin embargo, sería necesario reclutar un mayor número de pacientes para obtener datos más concluyentes.
AGRADECIMIENTOSA los fisioterapeutas de la unidad de rehabilitación cardiorrespiratoria, Miquel Arenas y Cecilio Gallardo, por el interés y preocupación mostrada en el trabajo diario con estos pacientes.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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