Resultados terapéuticos a corto plazo de la infiltración con toxina botulínica ante el fracaso del tratamiento convencional de 7 pacientes con epicondilitis
Short-term outcome of a-botulinum toxin infiltration in 7 epicondylitis patients in whom conventional treatment failed
B Villamayor-Blanco a, MJ Misa-Agustiño a, MT Jorge-Mora a, A López-Castro a, I López-Pesado a, FJ Jorge-Barreiro a
a Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
a Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
Palabras Clave
epicondilitis, toxina botulínica tipo A, dolor en codo, rehabilitación.Keywords
epicondylitis, botulinum toxin type A, painful elbow, rehabilitation.Resumen
Introducción. La epicondilitis es un trastorno que cursa con dolor en la inserción proximal del músculo extensor radial corto del carpo. El tratamiento habitual se basa en reposo y medidas farmacológicas, fisioterapia, infiltraciones con corticoides y uso de ortesis. Cuando fracasa el tratamiento conservador, disponemos de la alternativa quirúrgica. El objetivo es evaluar la respuesta de los pacientes con epicondilitis rebeldes a tratamiento conservador con toxina botulínica tipo A (TB-A). Material y métodos. Realizamos un estudio prospectivo con 7 pacientes diagnosticados de epicondilitis, con un tiempo de evolución mínimo de 4 meses, en los que fracasó el tratamiento conservador. Antes de tomar una decisión quirúrgica, se les aplicó una única infiltración de TB-A, entre 25 y 50 UI de Botox¿. Se recogen como variables: dosis aplicada, dolor a la palpación y con la maniobra de extensión resistida de la muñeca y efectos secundarios. Resultados. Obtuvimos una mejoría importante del dolor en todos los pacientes tras 1 mes de la aplicación de TB-A. La paresia de la musculatura extensora del carpo apareció en las 2 primeras semanas con una resolución completa entre los 2-8 primeros meses posinfiltración. Conclusión. El tratamiento de la epicondilitis resistente a tratamiento conservador mediante la aplicación de TB-A es un tratamiento eficaz, que mejora en todos los casos la sintomatología clínica.Abstract
Introduction. Epicondylitis is a disorder that causes pain in the proximal insertion of the extensor carpi radialis brevis muscle. The most common treatment is rest and pharmacological measures, physical therapy, infiltrations with corticoids and orthosis. Surgery can be alternatively used when conservative treatments fail. The objective is assess the response of patients with persistent epicondylitis to botulinum toxin A (TB-A). Materials and methods. A prospective study was carried out with 7 patients diagnosed with epicondylitis (a minimum of 4 months prior to the research), who had failed in their response to conservative treatments. Prior to a surgical decision, each of them was applied a single application of TB-A (25-50 U of Botox¿).Variables included: dose amount, pain following palpation and pain following resisted wrist extension maneuvers and secondary effects. Results. All patients experienced important improvement. Paresis in forearm muscles appeared in the first two weeks with complete resolution 2-8 months after infiltration. Conclusion. The treatment of epicondylitis resistant to conservative treatments through TB-A application constitutes effective treatment with clinical pictures improvement in all cases.Artículo
INTRODUCCIÓNLa epicondilitis lateral o codo de tenista es una patología que cursa con dolor en la inserción proximal del músculo extensor radial corto del carpo1.Es un proceso frecuente, con una prevalencia del 1-3 %2. Es la causa más frecuente de dolor en el codo. La edad de aparición característica suele ser entre los 35 y los 40 años y aparece en igual proporción en ambos sexos.
Su patrón histológico presenta degeneración tisular con fibroblastos e hiperplasia microvascular, por lo que también se denomina tendinosis lateral de codo3,4.
En su etiología el factor más importante es el sobreuso. Está directamente relacionada con la intensidad y la duración de actividades en las que se realiza la extensión de la muñeca y los dedos y los movimientos de supinación5. Otras causas son de tipo traumático, debidas a microtraumas repetidos, o por factores constitucionales, en pacientes con tendencia a desarrollar tendinosis4.
El curso clínico suele ser autolimitado, pero en ocasiones persiste meses o incluso años.
El diagnóstico requiere la presencia de tres criterios: dolor localizado en la cara externa del codo, sensibilidad dolorosa a la presión en la región epicondílea y dolor con la extensión resistida de la muñeca.
El tratamiento habitual se basa en reposo y medidas farmacológicas, fisioterapia6-9, infiltraciones con corticoides, uso de ortesis y, cuando fracasa el tratamiento conservador, disponemos de la alternativa quirúrgica10-12.
La toxina botulínica tipo A (TB-A) es una neurotoxina de uso habitual en la práctica clínica13,14 en el tratamiento de la espasticidad focal15,16. Produce un bloqueo selectivo de las terminaciones periféricas colinérgicas en la unión neuromuscular y, como consecuencia de éste, se produce debilidad en el músculo infiltrado7. Está constituida por dos cadenas: una pesada, que la dota de especificidad al unirse a receptores de membrana presináptica de las neuronas colinérgicas, y una ligera, responsable de la acción de la neurotoxina al bloquear la exocitosis de acetilcolina mediada por calcio17,18.
Nuestro objetivo es evaluar la respuesta de los pacientes con epicondilitis que no responden al tratamiento habitual mediante la aplicación de TB-A.
MATERIAL Y MÉTODOSDiseño del estudioSe llevó a cabo un estudio prospectivo observacional de pacientes diagnosticados de epicondilitis a los que se les aplicó TB-A ante el fracaso de las distintas formas de tratamiento habitual.
Lugar de realizaciónConsulta hospitalaria del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación de nuestro hospital.
PacientesEl estudio fue llevado a cabo sobre 7 pacientes ambulatorios tratados de forma consecutiva por epicondilitis desde enero de 2005 hasta febrero de 2007.
Los criterios de inclusión de los pacientes del estudio fueron: edad superior a 18 años, pacientes diagnosticados de epicondilitis, tiempo de evolución mínimo de 4 meses, aplicación de 3 o más tratamientos habituales que obtuvieron únicamente mejoría parcial y estudio radiográfico de codo sin anomalías. El tratamiento habitual aplicado fue: reposo y medidas farmacológicas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), fisioterapia (aplicación de ultrasonidos y masaje profundo), infiltración con corticoides y uso de ortesis. Consideramos mejoría parcial un descenso de 2 puntos o menos en la escala visual analógica (EVA) de valoración del dolor.
Los criterios de exclusión fueron: reacción de hipersensibilidad a la toxina botulínica, coexistencia de enfermedades neuromusculares debilitantes, embarazo y lactancia, alteraciones radiográficas en el codo y cirugía previa de codo. Al inicio del estudio excluimos a uno de los pacientes por antecedente de fractura de olécranon intervenida mediante fijación interna 7 años antes, por lo que los pacientes incluidos en el estudio fueron 7.
Técnica y tratamiento aplicadoSe inyectó TB-A en el músculo extensor radial corto del carpo o segundo radial externo. La localización del punto de punción se realizó según referencias anatómicas, aproximadamente 4 cm distal al epicóndilo (fig. 1).
Fig. 1.—Aplicación de toxina botulínica tipo A en el músculo segundo radial externo o extensor radial corto del carpo. Se aplica distalmente a 4 cm de la inserción de este músculo en el epicóndilo.
Recogida de datosLos datos recogidos en los pacientes fueron: la edad, el sexo, ocupaciones laborales, el tiempo de evolución, lateralidad y tratamientos previos utilizados.
Otros datos fueron la dosis de TB-A aplicada, el balance articular de codo, el dolor a la palpación y con las maniobras y los efectos secundarios.
Medida de resultadosLa dosis de TB-A utilizada la medimos en UI, tras la dilución del contenido de la ampolla de TB-A en suero fisiológico.
El dolor a la palpación y con las maniobras lo determinamos mediante la aplicación de la EVA desde 0, que sería la ausencia de dolor, hasta 10, que sería el máximo dolor. Determinamos su valor antes de la aplicación de TB-A y un mes tras su aplicación.
El efecto secundario presente en los pacientes fue la paresia del tercer dedo de la mano, donde lo que medimos fue el tiempo de recuperación de la paresia.
RESULTADOSDe los 7 pacientes estudiados, 4 eran mujeres y 3 hombres, con edades comprendidas entre los 41 y los 60 años, y la edad media fue de 47 años. En un único paciente la afectación fue en el lado izquierdo, aunque en todos ellos el derecho era el lado dominante.
Todos los pacientes presentaban un factor etiológico de sobreuso relacionado con su actividad laboral (albañil, celador, dependienta comercial, etc.) y no relacionado con la práctica deportiva.
El tiempo de evolución medio fue de 7,2 meses, con un tiempo mínimo de evolución de 4 meses y máximo de 1 año.
En todos los pacientes habían fracasado previamente las alternativas de terapia habitual empleadas realizadas en el propio hospital. En todos ellos se realizó un abordaje rehabilitador que consistió en tratamiento mediante AINE y reposo. El reposo se aplicó entendido como la modificación o eliminación de actividades que causasen síntomas, pero no como reposo absoluto. La fisioterapia se centró en la aplicación de ultrasonidos en la región epicondílea y TENS durante 20 sesiones a cada paciente, con una duración de 20 minutos, realizada en nuestro Servicio. El uso de ortesis (en 5 de los 7 pacientes), de tipo brazalete, colocada en el extremo proximal del antebrazo, únicamente se recomendó durante los periodos de actividad. De los 7 pacientes, 2 recibieron una única infiltración de 1 cc de corticoide (Celestote®) y 1 cc de anestésico (mepivacaína 2 %) sin ningún resultado; 3 pacientes recibieron 2 infiltraciones de corticoide consiguiéndose una mejoría parcial (descenso de 2 puntos o menos en la EVA de valoración del dolor); y otros 2 pacientes no recibieron infiltración, en uno de los casos contraindicada por su patología de diabetes mellitus de base, de difícil control.
La dosis media aplicada de TB-A fue de 43,5 UI. En 5 de los 7 pacientes se administraron 50 UI y en los otros 2 casos restantes 25 UI y 30 UI, respectivamente (por menor volumen muscular antebraquial). En todos los pacientes se realizó una única aplicación.
El balance articular del codo era completo en todos los casos y simétrico con la articulación de codo contralateral.
El dolor a la palpación y el dolor con la maniobra de extensión resistida de la muñeca variaron de una forma paralela en todos los pacientes. Ambos tipos de dolor mejoraron en todos los casos tras 1 mes de la infiltración. Partiendo de un valor medio de la EVA de 6,2, se obtuvo tras 1 mes de la infiltración un valor medio de la EVA de 2. De los 7 pacientes, en 2 se consiguió una remisión completa del dolor (fig. 2). Como único efecto secundario encontramos la presencia de una paresia de tercer dedo de la mano, presente en todos los pacientes. En todos ellos comenzó durante las 2 primeras semanas posinfiltración y se consiguió una recuperación completa en un tiempo medio de 4 meses.
DISCUSIÓNLa epicondilitis es un trastorno que se deriva con frecuencia a los Servicios de Rehabilitación para valoración y tratamiento, previo a la opción quirúrgica. Ésta es la última opción en el tratamiento de la epicondilitis crónica, obteniéndose buenos resultados10-12.
Los tratamientos recomendados para este trastorno son múltiples y muy pocos presentan una evidencia de su eficacia. Algunos autores7 no recomiendan la utilización de electroterapia, laserterapia ni ultrasonoterapia, por no existir evidencias claras sobre el beneficio. En un trabajo realizado sobre los diversos enfoques terapéuticos en la epicondilitis valorado mediante termografía de contacto23, se concluyó que la técnica más útil era la de las infiltraciones locales con corticoide más anestésico (remisión en el 68 % de los pacientes). Cuando se asociaba con la aplicación de láser o de ultrasonidos, las remisiones llegaban hasta el 80 %. Fló-rez-García et al6 describieron la utilidad de los ejercicios excéntricos en la revisión que llevaron a cabo de programas de ejercicios en epicondilitis. La aplicación de las ondas de choque como una alternativa en el tratamiento de la epicondilitis es controvertida y existen detractores que hablan de la ineficacia de la misma24. Boddeker y Haake9realizaron una revisión en la que concluían que existían múltiples problemas metodológicos en la gran mayoría de las publicaciones, por lo que resultaba difícil realizar estudios comparativos y extraer conclusiones.
Fig. 2.—Dolor a la palpación. Mediante la escala visual analógica (EVA) valoramos el dolor a la palpación en cada uno de los 7 pacientes antes de la aplicación de toxina botulínica tipo A (TB-A) (inicial) y tras 1 mes de la aplicación de TB-A (final).
Existen pocos estudios sobre la aplicación de TB-A en la epicondilitis. En el año 1997 Morré et al19presentaron el primer trabajo en este campo. Se trataba de un estudio prospectivo observacional con 14 pacientes. En el año 2001 estos autores presentaron un trabajo más extenso, prospectivo aleatorizado11, donde comparaban la eficacia de la aplicación de TB-A frente al tratamiento quirúrgico en un total de 40 pacientes. En los últimos años se han presentado estudios de tipo aleatorizado, doble ciego, que comparan la aplicación de TB-A con placebo: uno de ellos se realizó en Hong-Kong (Wong et al21) con 60 pacientes y un último trabajo, publicado recientemente y multicéntrico con 130 pacientes, se realizó en Alemania (Placzek et al20).
Los criterios de selección de pacientes empleados en todos los casos coinciden con los empleados en nuestro estudio, excepto el equipo de trabajo de HongKong21 que excluyó a aquellos pacientes que habían recibido infiltraciones previas mediante tratamiento corticoideo.
En España se emplean 2 preparados comerciales de TB-A: Botox¿ (Allergan) y Dysport¿ (Ipsen Pharma). Cada ampolla de la primera contiene 100 UI y cada ampolla de la segunda 500 UI, con una equivalencia aproximada de 1:3. En este estudio se ha utilizado Bo-tox¿ con una dosis media de 43,5 UI, coincidiendo con los estudios en los que también se emplea11,19,22. En los casos en los que se emplea Dysport®20,21, la dosis media es de 60 UI, lo que resulta ser una dosis algo inferior a la equivalente en el otro preparado, pero la eficacia es similar en todos los casos11,19-22.
En este estudio se ha aplicado una única inyección de TB-A, coincidiendo con otros estudios20-22. Únicamente el equipo de Noruega (Keizer et al11 y Morré et al19) aplicaba una segunda inyección en los casos en los que tras 6 semanas de la infiltración no estaba presente la paresia del tercer dedo de la mano. Esto indicaba que la dosis aplicada de TB-A era insuficiente o que la infiltración no se había puesto en el sitio exacto. Este efecto secundario es el único que aparece y debe estar presente en todos los pacientes11,19-22. Se presenta durante las 2 primeras semanas tras la aplicación de TB-A y se resuelve de forma completa en torno a las 18 semanas20. En nuestro estudio desapareció a los 4 meses como media.
En relación a la remisión del dolor, la totalidad de los pacientes refirieron una disminución del dolor11,19-22. Los autores del estudio que comparó la opción quirúrgica con la aplicación de TB-A11concluyeron que los resultados eran equiparables en ambos casos, ya que obtuvieron una recuperación excelente en torno al 85 % de los pacientes en ambos casos a los 2 años.
Los resultados de nuestro estudio son limitados debido al número de pacientes incluidos (7) y a la valoración de la respuesta obtenida únicamente a corto plazo, por lo que es necesaria la realización de estudios más amplios sobre el tema.
CONCLUSIONESEl tratamiento de la epicondilitis resistente a tratamiento conservador mediante la aplicación de TB-A es un tratamiento eficaz a corto plazo que mejora en todos los casos la sintomatología clínica.
Es necesaria la ampliación de los estudios realizados hasta el momento para confirmar los resultados.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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